腹腔镜前列腺癌根治术治疗早期前列腺癌.pdf

腹腔镜前列腺癌根治术治疗早期前列腺癌高新 邱剑光 蔡育彬 周祥福 洪良庆 !摘要 目的#探讨腹腔镜前列腺癌根治术 治疗早期前列腺癌的疗效 方法#对 例 分期 期的前列腺癌患者 行腹腔镜下经腹途径 术 将 例按时间顺序分前 后两组 统计两组的手术时间 出血量 围手术期并发症 提出预防和处理并发症的措施 结果#例手术均获成功 前 后两组平均手术时间分别为 和 平均出血量 和 在前组 早期 发生耻骨后静脉丛损伤导致大出血 例 术中分离损伤膀胱 例 直肠损伤 例 术后出现尿外渗 例 出现膀胱尿道吻合口狭窄 例 后组 例出现尿外渗和 例直肠损伤 例术后 周拔除尿管排尿通畅 术后复查 值小于 结论#随着术式的改进和并发症的减少 已成为我们治疗早期前列腺癌的标准术式之一!关键词 前列腺肿瘤 生殖泌尿外科手术 腹腔镜 !中图分类号 !文献标识码 !文章编号 腹腔镜前列腺癌根治术 是国外近年来治疗前列腺癌发展起来的新技术 与开放手术比较其优点是损伤小 解剖结构清楚 但对腹腔镜操作技术要求很高 在开展 术早期如何改进术式 缩短手术时间 减少手术 并 发 症 是 成 功 开 展 术的关键 年 月 年 月 我们对 例早期前列腺癌患者采用 治疗 并对前组 例 年 月以前 和后组 例 年 月以后 患者的手术疗效进行比较 现报告如下 资料与方法 临床资料本组 例患者 年龄 岁 平均 岁 因排尿困难或反复肉眼血尿收治入院 平均 前列腺体积 平均 患者均行 超引导下前列腺系统穿刺活检 病理检查证实为早期前列腺癌 评分均 盆腔 和 及全身骨扫描未见前列腺外转移病灶 淋巴结未受侵犯 中山大学第三附属医院泌尿外科!广州#分期 例 例 例 例术前曾接受开放性前列腺切除术 例行 术后 例作过去势手术 常规检查患者心 肺 肝脏和肾功能 重点评估患者的心 肺功能 对有相关疾病作相应内科处理 手术方法均行气管插管麻醉 作颈内静脉插管补液并监测中心静脉压 左桡动脉测压 术中定期监测血液 分压 若压力超过 加大麻醉机潮气量 患者取仰卧位 肩部放置软垫 肩托固定 两腿张开 以便术中可以在尿道或直肠操作 监视器置于患者两腿之间 手术按改进的 法进行 建立气腹后 下腹放置 个 通路 左右麦氏点和耻骨上缘上 指正中分别放置 个 脐下缘和右麦氏点与肚脐之间中点分别放置 放入 腹腔镜 患者改头低脚高位 约 切开直肠膀胱最下方腹膜反折层 找到输精 临床泌尿外科杂志 年 月第 卷第 期管 在其外下方寻找精囊并游离 仅留其基底部不作游离 提起双侧精囊及输精管 纵形切开狄氏筋膜 将前列腺后壁与直肠分离 膀胱内注入 生理盐水 在两侧脐皱襞内 膀胱轮廓前缘作倒 形切口 切断脐正中韧带 进入膀胱前 耻骨后间隙 小心地分离耻骨前列腺韧带 双极电凝止血 缝扎阴茎背血管复合体 用剪刀在膀胱与前列腺交界处垂直剪开膀胱颈 显露前列腺尿道 切开尿道前壁 拉出尿管并往前上牵拉 剪开尿道后壁及下方的狄氏筋膜 将已游离的精囊和输精管残端拉出 暴露出膀胱后间隙 图 用双极电凝止血 横断前列腺血管蒂 保留前列腺后外侧的海绵体神经血管束 在已缝扎的背血管复合体下方 用弯剪锐性分离尿道前壁 切开尿道前 后壁 紧贴前列腺游离 切断附着在前列腺尖部附近的直肠尿道肌 将前列腺完全游离 用 可吸收缝线间断缝合后尿道和膀胱颈 图 最后两针在 点和 点处缝合 但不立即打结 插入 两腔 尿管 确定位置正确后 再将这两针打结 尿管气囊充水 在膀胱内注水 以检查吻合口是否紧密 包皮缝合 针 打结 妥善固定尿管 经 置入自制拾物袋 张开后将前列腺装入 收紧袋口 将腹内压下降到 检查手术创面有无静脉出血 从左下腹最下方的戳口置腹腔引流管 引流管作皮肤固定 拔除右侧 适当扩大切口 将前列腺连同精囊一起取出 拔除其他 缝合切口 后组 中作了部分技术改进 对骨盆腔狭小的病例 使用双极电凝钳或 处理耻骨后血管复合体 切开膀胱颈后壁 用组织钳提起膀胱颈后壁 往近端方向游离膀胱颈 以减少尿道与膀胱颈吻合时的张力 做尿道与膀胱颈后壁缝合时 第 针吻合一定要将尿道与膀胱颈靠拢 然后做间断缝合吻合尿道和膀胱颈 术后注意观察患者腹部情况 保持尿管引流通畅 避免尿外渗 肛门排气后改口服抗生素和抗雄激素药物 术后 拔除腹腔引流管 周拔除导尿管 定期复查血 t 时停用抗雄激素药物 观察排尿状况 尿液外渗至腹腔后 及时冲洗导尿管 保持腹腔引流管的通畅 如果尿管已堵塞无法冲洗通畅 术后 经尿道镜直视下更换尿管 术后出现尿道直肠瘘 若瘘口较大可行乙状结肠造瘘 个月后修补直肠尿道瘘 对于拔管后短期内尿失禁者 嘱定时练习收缩提肛肌 个月后控尿效果仍不满意可行生物反馈治疗 按上法治疗术后 年仍有尿失禁 可考虑其他方法治疗 结果 例手术均获成功 前组和后组平均手术时间分别为 和 平均出血量 和 后组都优于前组 在前组早期 发生耻骨后静脉丛损伤导致大出血 例 术中分离损伤膀胱 例 直肠损伤 例 术后出现尿外渗 例 例术后 值 膀胱镜检查发现为膀胱尿道吻合口狭窄 经定期尿扩后治愈 降至正常 术后 年有 例活动时仍有尿液经尿道流出 须使用尿垫 但每天尿垫使用不超过 块 后组未发生耻骨后静脉丛损伤 仅 例出现尿外渗 例直肠损伤 两组均未出现下肢静脉血栓和心血管并发症 术后 周拔除尿管排尿通畅 复查 值均小于 讨论 报告一组 例 病例 年龄 岁 手术时间 输血 病例选择从早期报道的 扩大到 术后拔除尿管时间 住院时间为 最 长 并 发 症 发 生 率 其中 例 因程度较严重行二次手术 并发症类型为输尿管 膀胱损伤 尿漏 出血及肠道损伤 但同开放手术比较 的围手术期并发症要低于开放手术组 本文 例因属早期 病例 手术时间和并发症要高于 中心的数据 但随着手术操作程度的熟练和手术技术的改进 后组手术时间已缩短至 并发症发生率明显下降 术中出血是本术式的主要并发症 也是手术时间延长的主要原因 为防止术中出血 我们作了如下技术改进 使用好双极电凝钳和超声刀 分离精囊时使用超声刀 最好是超声钩 分离膀胱颈 直肠前壁和前列腺尖时 找到正确的解剖平面 避免渗血过多 用缝线缝扎耻骨后血管复合体 也可用双极电凝钳或 公司 处理 分离膀胱颈在切开膀胱颈前壁后 将气囊尿管气囊内注水 用钳提起尿管 在远端剪断尿管后提拉近端尿管 再切断膀胱颈两侧组织 显露膀胱颈后壁 用剪刀剪开 经后壁切口将两侧精囊拉出 再用 或双极电凝钳电凝前列腺后缘两侧的血管蒂 这种方法分离平面清楚 出血少 不损伤直肠 第 次手术 去势手术或膀胱前列腺炎症增加手术操作难度 易导致前列腺癌根治术中的直肠损伤 对 次手术的患者术前应重视肠道的准备 口服肠道抗生素 术前进流质饮食并行清洁灌肠 术中如果损伤直肠要及时修补 术中避免过度用双极电凝钳对直肠前壁渗血部止血 防止对直肠的电损伤 本文前组有两例因此原因术后 出现尿道直肠瘘 后组病例亦出现 例直肠损伤 该例曾在!下转第 页 碎块即可 但需注意不要残留长条状碎石 无需追求所有结石 粉碎如沙 否则会延长手术时间 增加术后感染的发生机会 本组 例术后重症感染患者 结石体积较大 且由于在手术开展初期经验不足 结石被粉碎成数块后冲出原肾盏 反复寻找结石碎块并一味追求 完美 碎石延长了手术时间 至手术结束前肾盂内出血已较明显 必须加大灌注压力方可获得清晰视野 我们认为这些都是导致术后感染的因素 本组 例患者中仅 例结石未寻及 说明应用输尿管软镜能够对各肾盏进行全面检视 但就碎石成功率而言 下盏结石明显偏低 其主要原因为光纤限制了镜体末端的自由弯曲 本组有 例下盏结石在置入光纤后无法再次寻及结石 另有 例虽仍可窥及结石 但大部分结石位于视野之外 导致碎石失败 另外 随着碎石时间的延长 肾盂 肾盏长期处于急性扩张状态 即使碎石过程中未直接损伤肾盂黏膜 也会导致不同程度的肾盂出血 视野不清 为进一步碎石操作带来困难 造成较大结石碎块残留!本文图 见插页第 页参考文献 孙颖浩 王芝芳 王林辉 等 钬激光治疗泌尿系结石 附 例报告 中华泌尿外科杂志 !收稿日期#!上接第 页外院做过耻骨后前列腺切除术和去势术 此次入院前出现尿潴留行膀胱造瘘 虽术前静脉使用抗生素 术中前列腺和膀胱周围解剖结构不清 炎症明显 在从后途径分离前列腺时损伤直肠浆肌层 立即用可吸收线缝合修补 因此 在早期开展 阶段 应严格选择 适应证 不宜选择有多次开放手术史的患者 其次 重视膀胱尿道的吻合质量 特别是膀胱与尿道在 点部位的吻合 在切开膀胱颈后壁时 注意游离一部分膀胱颈后唇 这样能减少膀胱尿道吻合时的张力 便于将膀胱与尿道缝合 减少术后尿外渗的发生率 腹腔镜操作的优点是比开放手术视野清楚和损伤小 在游离前列腺尖过程中 在耻骨前列腺韧带内侧分离前列腺 保留耻骨后血管复合体和部分直肠尿道肌 或酌情将膀胱颈前壁与耻骨后复合体缝合 能有效地防止术后尿失禁的发生 术中重视助手的配合和选择合适的手术设备对提高手术效率亦很重要 助手最好有能独立行腹腔镜肾切除术的经验 在内窥镜下使用器械缝合的技术 术前术者与助手一同制订手术规划或温习手术步骤 有利于术中两者的密切配合 术后保持导尿管引流通畅 选择 质量好的导尿管 术后牵拉导尿管时间不超过 !本文图$见插页第 页参考文献 高新 邱剑光 蔡育彬 等 腹腔镜前列腺根治术 中华泌尿外科杂志 周志耀 戴玉田 郑世广 等 根治性前列腺切除术治疗前列腺癌 中华泌尿外科杂志 !收稿日期#临床泌尿外科杂志 年 月第 卷第 期腹腔镜前列腺癌根治术治疗早期前列腺癌腹腔镜前列腺癌根治术治疗早期前列腺癌作者：高新，邱剑光，蔡育彬，周祥福，洪良庆作者单位：中山大学第三附属医院泌尿外科,广州,510630刊名：临床泌尿外科杂志英文刊名：JOURNAL OF CLINICAL UROLOGY年，卷(期)：2004,19(3)被引用次数：11次 参考文献(4条)参考文献(4条)1.周志耀;戴玉田;郑世广 根治性前列腺切除术治疗前列腺癌期刊论文-中华泌尿外科杂志 1993(03)2.高新;邱剑光;蔡育彬 腹腔镜前列腺癌根治术(附八例报告)期刊论文-中华泌尿外科杂志 2003(02)3.Hodge K K;McNeal J E;Terris M K Random systematic versus directed ultrasound guided transrectalcore biopsies of the prostate 19894.Guillonneau B;Rozet F;Cathelineau X Perioperative complications of laparoscopic radicalprostatectomy:the Montsouris 3-year experience外文期刊 2002 本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.余阎宏.肖民辉.黄杰.张科.杨小华.齐书武.YU Yan-hong.XIAO Min-hui.HUANG Jie.ZHANG Ke.YANG Xiao-hua.QI Shu-wu 自制引导探子在前列腺癌根治术中引导膀胱尿道吻合19例临床效果观察期刊论文-实用医院临床杂志2010,07(4)2.张鑫圣.刘世雄.张旭 腹腔镜下前列腺癌根治术2例临床分析期刊论文-浙江临床医学2007,9(12)3.高新.邱剑光.蔡育彬.周祥福 腹腔镜输尿管成形术治疗先天性梗阻性巨输尿管(附六例报告)期刊论文-中华泌尿外科杂志2003,24(7)4.李腾成.LI Teng-cheng 前列腺癌根治术后并发膀胱尿道吻合口狭窄的病因分析期刊论文-中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）2010,04(4)5.应俊.姚德鸿.YING Jun.YAO De-hong 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腹腔镜离断式肾盂成形术与开放手术之对照研究学位论文硕士 20069.王元林.杨秀书.孙兆林.刘军.张旭 腹腔镜前列腺癌根治术二例报告期刊论文-贵州医药 2005(10)10.张旭.王少刚.叶章群.李宏召.郑涛.马鑫.黄本荣 腹腔镜前列腺癌根治术治疗早期前列腺癌的临床经验(附10例报告)期刊论文-临床泌尿外科杂志 2004(9)11.叶敏 重视前列腺癌根治术中切缘阳性的问题期刊论文-中华泌尿外科杂志 2004(8)本文链接：http:/