成人癌痛临床实践指南.pdf

1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/ 指南解读 NCCN成人癌痛临床实践指南解读200003 上海 上海长征医院肿瘤科 王杰军,李 睿【摘 要】通读新版NCCN成人癌痛临床实践指南可以发现,该指南为最大程度改善癌痛患者的生活质量、提高癌痛疗效做了细致全面的阐述。强调了患者的主观感受在癌痛治疗过程中的指引作用,注重心理社会支持。在临床操作上,突出了全面疼痛评估与治疗过程中反复评估的重要性,强调短效阿片药物的滴定治疗在疼痛控制中的重要地位,更加重视不良反应的预防、关注综合治疗的重要作用等。从总体上说,新版指南与旧版指南的基本原则一致,但是内容更加细化和全面,具有较强的临床指导性。【关键词】癌痛;治疗;指南中图分类号:R73015;R73016 文献标识码:A 文章编号:1009-0460(2009)01-0080-04NCCN clin ical practice guideline:Adult cancer pa in 2008WANG Jie2jun,L I Rui.Departm ent of Oncology,Changzheng Hospital,Shanghai200003,China【Abstract】NCCN Clinical Practice Guideline2Adult Cancer Pain 2008 aims to improve quality of life in adult cancer pain pa2tients and enhance efficacy of pain management.This guideline pays close attention to patientsexperience during treatment,highlightspsychosocial support in pain treat mentprocedure.In clinicalpracticing,the guideline lays emphasison comprehensive pain assessmentand reevaluate in management of cancer pain,stresses the importance of titration using short2acting opioid,makesmuch of preventivemeasures of adverse effects of opioids,describes values ofmultiple interventions.Overall,the new guideline has a consistent principleas previous edition,while the new one ismore operative,comprehensive than before.【KeyW ords】Cancer pain;Therapy;Guildline 美国国立综合癌症网公布了2008年NCCN成人癌症疼痛治疗指南。该指南由NCCN成人癌痛专家组制订,在癌痛治疗的多个领域提出了独树一帜的观点。在新的指南中,既有对既往癌痛指南的继承,也融合了在癌痛临床实践领域的新进展和新认识。该指南的基本原则体现了患者的主观感受在癌痛控制过程的指引作用,重视癌痛控制过程中评估和再评估对提高癌痛控制效果的重要意义,强调在控制癌痛的临床实践中应当做到:(1)疼痛强度必须量化;(2)必须进行正规全面的疼痛评估;(3)必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估;(4)必须提供社会心理支持;(5)并且必须向患者提供有关的教育材料。1 新版指南的基本特点在该指南中提到世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南,是癌痛治疗的优秀教育工具,但同时也指出WHO三阶梯原则在临床实践中存在不足,因为癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。比较WHO三阶梯镇痛原则和NCCN指南,可以发现它们存在着不同。WHO三阶梯镇痛强调:按阶梯给药、尽量口服给药、按时给药、给药个体化和注意具体细节等原则。而NC2CN成人癌痛指南除了强调上述原则以外,还针对临床实践中的问题,进行了细化:弱化了二阶梯治疗,强调了短效阿片类药物在癌痛滴定治疗中的地位。可以发现,WHO三阶梯镇痛原则和NCCN指南之间是一般与特殊、整体与个体、简单与复杂的关系。相比较新旧两版的NCCN成人癌痛临床实践指南,可以发现新版指南更多的强调了全面疼痛评估与治疗过程中反复评估的重要性,更多的关注患者生活质量,更多的注重不良反应的预防,针对神经病08 临床肿瘤学杂志2009年1月第14卷第1期 Chinese ClinicalOncology,Jan.2009,Vol.14,No.1 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/理性疼痛,其部分治疗药物的剂量和给药方式做了调整。比如,在“全面再评估”和“每次随访时评估”部分,均加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标”,在“专科会诊”部分,加入“精神关怀”,体现了癌痛治疗更多的注重患者生活质量的改善,包括生理功能和心理状态。此外,在“阿片类药物的不良反应”部分,加入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征”等内容,扩大了对阿片类药物临床应用不良反应的注意范围。2 强调全面筛查和评估在疼痛筛查方面,需要确定疼痛的强度和性质,进行疼痛评分,针对疼痛评分大于0分的患者,应当进行全面的疼痛评估,包括病史、疼痛史,需要明确每一处疼痛部位的特性:位置、强度(静息时、运动时)、病理生理学特点(躯体性、内脏性、神经病理性)、时间因素(持续性、间断性、爆发性),此外还强调了应当掌握患者的社会心理因素、治疗不充分的危险因素,以及患者的目标/期望和对舒适度/功能方面的需求。完成全面评估后,将患者分为与肿瘤急症无关的疼痛和与肿瘤急症相关的疼痛两种类型,进行分别处理。与肿瘤急症无关的疼痛再进一步分为未使用阿片类药物的患者和使用阿片类药物的患者分别处理。与肿瘤相关的疼痛进一步分为骨折或承重骨骨折先兆、脑转移、硬膜外转移、软脑膜转移、与感染相关的疼痛和脏器穿孔(急腹症)等几大类。针对上述几类情况,应当实施止痛和有针对性的治疗,比如手术、放疗、抗感染和激素治疗等。3 强调短效阿片药物快速滴定和疼痛再评估对于阿片类药物的止痛治疗,新版NCCN指南重视短效阿片药物在未使用阿片药物的未控疼痛患者中的滴定治疗,并且在轻度疼痛(疼痛评分13分)的患者中也开始考虑进行短效阿片药物剂量滴定。指南将重度疼痛(疼痛评分710分)的患者视为疼痛急症患者,要求快速使用短效阿片药物进行滴定。在不同疼痛程度的患者中,均要求在给予止痛滴定治疗后,尽快予以全面的疼痛再评估,以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标。在重度疼痛患者开始快速滴定后,应当在24小时以内完成全面的疼痛再评估。所有患者在接受滴定治疗后,必须根据再评估结果接受后续的镇痛治疗。对于未控制的疼痛的后续治疗,指南非常强调再评估对于治疗所发挥的指导作用。所有接受滴定治疗后疼痛仍然维持在中度以上的患者需要继续进行阿片药物滴定或者再评估阿片类药物滴定疗效,同时应当考虑特殊的疼痛状况以及考虑专科会诊。对于经过滴定治疗,疼痛评分仍然为重度疼痛的,需要对初步诊断进行再评估,并根据上述评估和考虑结果进行后续治疗。阿片类药物剂量达到稳态后,可改用长效制剂维持用药,同时备短效阿片类药物以针对爆发性疼痛进行解救治疗;如需持续应用短效阿片类药物,或按时给药峰浓度期或间隔末期均未理想缓解疼痛,此时需增加缓释剂用量。在治疗过程中,应当提供社会心理支持,并对患者与家属进行宣教。4 阿片类药物的处方、滴定和维持指南指出,阿片类药物的处方、滴定和维持应当注意以下原则:(1)恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量。(2)根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量(按时给药以及按需给药的剂量)计算增加剂量。(3)增加按时以及按需给药的剂量,剂量增加的速度应参照症状的严重程度。(4)当非阿片类药物达到最大量时,如对乙酰氨基酚剂量 4 000mg/d,将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂。(5)如果患者出现难治的不良反应,疼痛评分又4分,考虑阿片止痛药减量25%,然后再评估止痛效果,并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。(6)经过5个半衰期可以达到稳态。对于需要进行维持治疗的患者,维持治疗可以遵循以下原则:(1)对于持续性疼痛,最好按时给阿片药物,同时处方短效药物治疗爆发痛。(2)当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时,考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。(3)对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛,包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛,给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗 尽量使用短效的缓释阿片类药物。(4)如果患者经常需要按需给予阿片类药物,或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛,可增加缓释阿片18 临床肿瘤学杂志2009年1月第14卷第1期 Chinese ClinicalOncology,Jan.2009,Vol.14,No.1 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/类药物的剂量。在阿片类药物的给药途径方面,需要强调应当明确止痛治疗的给药目的是:确保达到有效镇痛,创伤最低、最简便和最安全。指南推荐止痛治疗首选途径仍然是口服给药,经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药推荐用于无法吞咽或有阿片类药物吸收障碍的患者。最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。需要明确的是阿片类转换目的是在镇痛和不良反应之间找到更好的平衡:(1)如果目前使用的阿片类药物不良反应明显,可更换为等效剂量的其他阿片类药物。(2)口服和肠外途径给药之间转换时,必须考虑相对效能,以免造成过量或剂量不足。在需要进行药物转换时,可以遵循以下原则:(1)计算出有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量。(2)计算出新阿片类药物的等效剂量。(3)如果疼痛得到有效控制,减量25%50%以减少不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药。第一个24小时内,充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效,可给予100%的等效镇痛剂量或加量25%。(4)将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分(如常规口服吗啡需每4小时服用1次,即分为6份;吗啡控释制剂每12小时用药1次,即分为2份)。如果临床需要将其他给药途径转换为芬太尼透皮贴剂,应当注意:(1)在使用贴剂前,需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。(2)计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。(3)根据剂量范围换算出每小时毫克数,若每小时剂量大于100mg,则需使用多片贴剂。(4)贴剂的疗效持续时间为72小时,对于有些患者可能只维持48小时。(5)发热、用热灯或电热毯加热等,会加速药物的释放,从而导致给药剂量变化,应尽量避免。(6)同时根据处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物,在最初的824小时可能尤为需要。根据72小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的剂量。当贴剂作用稳定时,仍需继续处方药物治疗爆发痛。在指南中提出目前不推荐用于癌痛的药物包括:丙氧氨酚、哌替啶、混合激动 2 拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。5 阿片类药物的不良反应应当认识到,对便秘以外的阿片类药物的不良反应,患者都会逐渐耐受。但是在临床实践中,应该对患者个体进行多系统评估。可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的不良反应,但是如果不良反应持续存在,可考虑阿片类药物转换。该指南强调针对便秘预防的重要性,不论使用阿片药物滴定治疗或维持治疗,预防便秘的措施应当同时开始。可供选择的预防性用药包括刺激性泻药、大便软化剂等。指南指出,随着阿片类药物加量,治疗便秘的药物也应增加。此外,在阿片类药物给药过程中,增加液体摄入、增加膳食纤维,以及在条件允许的情况下适当锻炼也可以缓解便秘发生。如果出现便秘或便秘持续存在应当进行相应的处理。在新版指南中,增加了呼吸抑制这一阿片类药物不良反应的处理,指南指出应当谨慎使用解救药物,但如果出现呼吸异常或者机型意识障碍,可以考虑纳洛酮处理。针对阿片药物所致的恶心,指南也强调预防的重要性,可以采取的预防措施包括在处方阿片类药物的同时给予止吐药。如果出现恶心或者恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后恶心仍然存在,可进行相应的处理。6 神经病理性疼痛的治疗神经病理性疼痛属于特殊疼痛,其对阿片类药物的反应程度要低于其他病理生理原因所造成的疼痛。在治疗方面,若阿片类药物无法充分缓解,可以选择抗抑郁药、抗惊厥药和局部治疗药物,如果经过合理治疗剂量23周后,疗效仍不理想,需要疼痛专科、麻醉科或神经外科会诊或转诊。7 关于专科会诊寻求非药物治疗是癌痛患者主要的转诊指征,通过物理、介入或认知训练可获得疼痛缓解或集体功能改善。介入科转诊指征:疼痛可能通过神经阻滞得到缓解,无法在能够耐受不良反应的前提下达到充分的镇痛效果。疼痛科转诊指征:由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能。28 临床肿瘤学杂志2009年1月第14卷第1期 Chinese ClinicalOncology,Jan.2009,Vol.14,No.1 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/8 总 结相比较老的版本,新版NCCN成人癌痛临床实践指南做了如下主要调整:严重和中度疼痛部分,“全面再评估”调整为“再评估”,轻微疼痛部分的“全面再评估”则替换为“在每次诊治中根据需要进行再评估”。(1)静脉用药部分,对未使用阿片类药物的患者,起始剂量从“15mg”改为“25mg”。(2)口服给药与静脉给药两种情况下,如疼痛评分未变或增加,处理由“剂量加倍”改为“剂量增加50%100%”。(3)对严重和中度疼痛患者,分别增加“如有指征,对辅助镇痛药物进行再评估”和“继续辅助镇痛药物的滴定”。(4)“面部表情疼痛分级量表”根据新的参考文献予以更换。(5)表格根据“相对于吗啡的等效剂量”进行了修改,并增加了相应的脚注。新增加的内容包括:(1)无语言交流能力患者的疼痛评估。(2)临床操作相关的疼痛与焦虑。(3)疼痛影响的评估量表。(4)对从一种阿片类药物转换为另一种时的指导原则。(5)转换为芬太尼透皮贴剂的选择。(6)阿片类药物副作用处理原则。(7)在阿片类药物副作用处理中,增加了对瘙痒的处理建议。(8)对治疗消化道毒性,新增“如患者发生胃部不适或恶心”和“如患者发生胃肠道消化性溃疡或消化道出血,停用NSA I D”。(9)对治疗心脏毒性,增加“如出现高血压或高血压加重,停用NSA I D”。总之,NCCN新版成人癌痛临床实践指南较旧的版本两版总的原则一致,但是新版内容更细化、更全面、更完善,具备更强的临床指导性。希望通过更多的临床实践,进一步完善和丰富指南内容,为更加细致和全面的控制癌痛提供更好的临床指引。收稿日期:2008-12-1038 临床肿瘤学杂志2009年1月第14卷第1期 Chinese ClinicalOncology,Jan.2009,Vol.14,No.1