成人ICU患者身体约束临床实践指南.pdf

909ChinJEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.1000110271:0006746000210000中华急危重症护理杂志2 0 2 3年10 月第4卷第10 期指南与标准成人ICU患者身体约束临床实践指南浙江大学医学院附属第二医院中华护理学会急诊护理专业委员会中华护理学会重症护理专业委员会复旦大学循证护理中心（执笔：崔念奇张玉萍周英凤孙红金静芬）【摘要】目的为形成适合中国本土化情况的成人ICU患者身体约束临床实践指南。方法基于指南整合方法学CAN-IMPLEMENT,通过整合现有高质量指南与系统评价证据，由多学科专家采用推荐分级的评价、制订与评估和德尔菲法在最佳证据的基础上对推荐意见达成共识。结果针对成人ICU患者身体约束中的11个关键临床问题，在8 部指南和7 1篇系统评价提供的证据基础上，形成了15条推荐意见。结论该指南为以临床护士为主的实践者进行ICU身体约束管理与缩减提供了参考依据。【关键词】身体约束；重症监护病房；临床实践指南；循证护理学Clinical practice guidelines for physical restraints among adults patients in intensive care units/The SecondAffiliated Hospital Zhejiang University School of Medicine,Emergency Nursing Committee of ChineseNursing Association,Intensive Care Committee of Chinese Nursing Association,Fudan University Centre forEvidence-based Nursing(Writing Committee:CUI Nianqi,ZHANG Yuping,ZHOU Yingfeng,SUN Hong,JINJingfen)AbstractObjectiveTo construct physical restraint clinical practice guidelines which it is appropriate to useamong adult patients admitted into intensive care units(ICU)with Chinese context.Methods Based on the CAN-IMPLEMENTapproach,which integrated existing high-quality clinical practice guidelines and systematic reviewevidence,amultidisciplinaryteamof expertstused Grades of Recommendation,Assessment,Development,andEvaluation(CRADE),and Delphi method to achieve a consensuson the recommendations.Results15recommendations were developed for 11 critical clinical questions related to physical restraint reduction based on 8clinical practice guidelines and 71 systematic reviews.Conclusion This guideline provides evidence in physicalrestraint management and minimization in ICU for practitioners focusing on nurses.KeywordsPhysical Restraints;Intensive Care Units;Clinical Practice Guideline;Evidence-Based Nursing身体约束是指使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和（或）触及自己身体的某部位。尽管缩减身体约束的使用已基本达成共识，但ICU身体约束的使用率仍然居高不下，研究显示，我国成人ICU患者身体约束使用率为38.8%6 1.2%。诸多研究显示，身体约束相关临床实践指南（以下简称指南)的缺乏是身体约束缩减的重要障碍因素，应形成适合我国国情的ICU身体约束指南。但一部高质量指南的制订，往往需要01:10.5761/J.1ssh.2090-7440.2025.10.008基金项目：中华护理学会2 0 19年度科研课题（ZHKY201913）；浙江大学博士研究生学术新星培养计划项目（2 0 2 0 59）作者单位：310 0 0 9杭州市浙江大学医学院附属第二医院护理部（崔念奇，张玉萍，金静芬)；复旦大学护理学院（周英凤）；北京协和医院组织处（孙红）通信作者：金静芬，E-mail:崔念奇：男，博士，讲师，E-mail：c u i n i a n q i k m m u.e d u.c n2023-05-05收稿数十至数百人参与，耗时1 2 年，花费上百万美元经过初步检索，目前国外已经存在与身体约束管理相关的指南，而由于不同国家或地区间存在文化、社会背景、资源、种族及利益相关人群价值观与偏好等因素的不同，现有指南的推荐意见可能无法直接在当地环境进行应用，需根据当地具体环境对其进行恰当的修改。因此，“指南整合（guideline adaptation）应运而生。指南整合是指采用系统的方法使用和(或)修订在一定环境下制订出的指南，以使其可以应用于其他环境中。本研究指南基于指南整合方法学CAN-IMPLEMENT,通过引进国外高质量指南，以相关系统评价作为补充，在证据的基础上形成推荐意见，并根据我国利益相关人群的价值观与偏好，由多学科专家确定推荐意见的方向与强度，最终形成适合我国成人ICU患者的身体约束指南，弥补我国该领域指南的缺乏，以期为以临床护士为主的实践者进行成人ICU患者身体约束管理和缩减提供参考依据910ChinEmergCritCare Nurs,October 2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3年10 月第4卷第10 期指南与标准1指南简介1.1指南目标本指南的主要目的是形成适合我国本土情境的成人ICU患者身体约束指南，为以临床护士为主的实践者进行成人ICU患者身体约束管理和缩减提供参考依据。1.2指南目标人群本指南适用于我国各级医疗机构中由于各种原因被收治人ICU进行治疗与护理的成人患者，不包括在人ICU前存在基础精神疾病（如精神分裂症)的患者,以及在ICU接受姑息治疗的患者。1.3指南使用人群本指南使用人群主要为在我国各级医疗机构中从事与ICU身体约束管理相关的临床护士；同时适用于ICU及护理部护理管理者、ICU医生、呼吸治疗师、康复治疗师等医疗卫生从业人员1.4指南适用场所本指南适用于我国各级医疗机构的ICU。1.5利益冲突声明本指南整合过程中，未与任何营利性组织或机构产生任何实际或潜在的利益关系和冲突。参与本指南整合过程的所有工作组成员均声明不存在利益冲突。1.6指南更新计划指南更新的程度取决于查找到的新证据，本指南计划5年更新1次2指南整合过程成人ICU患者身体约束临床实践指南整合过程及证据讨论请扫描文末二维码查看3推荐意见3.1建议医疗机构实施支持身体约束最小化的制度和流程（良好实践声明）包括正式通过身体约束最小化的理念声明；成立由身体约束缩减实践相关人员组成的委员会/工作组/团队；构建预防/缩减身体约束使用的策略；构建身体约束高风险患者早期识别体系；提供身体约束决策工具；提供缩减身体约束使用相关的设备或用品；解决ICU患者身体约束相关护理问题（如：坠床/非计划性拔管/谱妄）；促进身体约束替代疗法或有效干预措施的共享；促进护士和多学科团队其他成员的沟通与咨询；保证护理人力资源配置；监测身体约束的使用情况；促进身体约束缩减措施的持续质量改进。3.2推荐医疗机构制订具有针对性、多元的身体约束最小化培训方案（极低到低质量证据，强推荐包括身体约束类型及负性影响；护士在身体约束合理使用中的责任；患者不安全行为的评估及常见危险因素；与患者/患者家属/患者替代决策者的沟通技巧；治疗性护患关系；多学科合作；身体约束预防、替代疗法、降级和危机管理知识；伦理决策；护理方法（如：创伤知情护理）；身体约束相关法律法规；身体约束监测与记录3.3建议护士从患者入院开始通过临床经验和有效的评估工具，持续动态评估ICU患者使用身体约束相关的风险因素（良好实践声明）包括高龄、身体依赖性、失禁或排泄相关问题、干扰或拔出医疗器械（气管插管、引流管、鼻胃管及静脉输液导管）、跌倒或坠床、急性意识改变、躁动状态或躁动行为、多重用药等3.4建议护士进行全面的护理评估，确定ICU患者不安全行为的潜在原因，以促进身体约束替代疗法对其中可逆和可治疗原因的早期干预（良好实践声明）包括评估患者需求及不安全行为发生的原因、患者的精神状态、患者与不安全行为相关的生理、心理及环境因素、患者用药情况3.5建议护士与多学科团队合作，实施多元的干预措施以预防对有身体约束风险的ICU患者实施身体约束（良好实践声明）3.6建议护士与多学科团队、ICU患者/患者家属/患者替代决策者合作，针对患者不安全行为的具体因素制订针对性、个性化的干预措施，并对患者意识、情绪、行为和身体功能进行持续动态监测（良好实践声明）3.7建议护士在面对ICU患者不断加剧的不安全行为时，与多学科团队合作实施降级和危机管理方法，并调用适当的资源降低对所有人造成伤害的风险（良好实践声明）3.8建议护士与多学科团队合作，确保在身体约束全程中，最大程度地降低各项操作威胁ICU患者安全和健康的风险（良好实践声明）3.9建议尽可能去除导致ICU患者疼痛的诱因，采用经验证的疼痛评估工具对患者进行疼痛评估，并911ChinJEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3年10 月第4卷第10 期指南与标准实施疼痛管理策略以减少患者身体约束的使用（极低到中质量证据，有条件的推荐）经验证的疼痛评估工具包括对于能够有效沟通的患者应用NRS（Nu me r i c Ra t i n g Sc a l e s）评分量表，对于无法有效沟通但行为可观察患者应用BPS(Behavioral Pain Scale）、BPS-NI（Be h a v i o r a l Pa i nScale in Non-intubated Patients）及 CPOT(（Cr i t i c a l-Care PainObservation Tool)评分量表；疼痛管理策略包括评估驱动的、基于方案的、阶梯式镇痛和镇静，音乐疗法和放松疗法。3.10建议实施呼吸机集束化管理措施和呼吸机脱机方案，缩短机械通气时间以减少患者身体约束的使用（极低到高质量证据，有条件的推荐）呼吸机脱机方案包括实施机控或手动模式的呼吸机脱机方案；使用压力支持通气（5 8 cmH,0，1cmH,0=0.098kPa）的方法进行首次自主呼吸试验；在患者自主呼吸试验期间测量如脑钠肽的相对变化判断患者脱机准备度，拔管后喘鸣高风险患者进行气囊漏气试验判断患者脱机准备度；拔管后实施高流量鼻导管吸氧，存在拔管失败高危因素患者在通过了自主呼吸试验后预防性应用无创通气。呼吸机集束化管理措施包括预防深静脉血栓形成、抬高床头、每天评估拔管准备度、每日使用氯已定进行口腔护理、预防消化性溃疡和每日镇静中断。3.11建议实施多元的非药物干预方案改善ICU患者睡眠，降低患者身体约束的使用（极低到中质量证据，有条件的推荐）包括在夜间使用辅助-控制通气；需要无创通气患者使用无创通气专用呼吸机或标准呼吸机；考虑使用穴位按摩或音乐治疗；减少噪音和光线3.12建议与ICU患者建立治疗性的护患关系，促进患者家属参与护理，实施共享决策以降低患者身体约束的使用（极低到高质量证据，有条件的推荐）包括使用辅助沟通系统与ICU患者进行沟通以了解患者需求与感受；为ICU患者及患者家属实施安宁疗护；实施非限制性探视制度，允许患者家属参与多学科团队查房和患者的基础护理；由医护人员及患者家属共同撰写ICU日记；开展多学科家属会谈；当医护人员与患者家属间出现价值观冲突时，为患者家属提供伦理咨询；由经过培训的ICU医护人员使用结构化的交流方法（如：VALUE记忆法）与患者家属交流；在7 2 h之内为患者家属提供以舒适为治疗目标的医疗信息支持（如：教育计划、信息手册等）；向患者家属提供经验证的多学科共享决策辅助工具。3.13建议对ICU患者开展早期活动和康复锻炼以降低患者身体约束的使用（极低到高质量证据，有条件的推荐）包括床上脚踏车、原地踏步、坐位-站立位转移、肢体活动、主动抗阻运动、程序化物理治疗；常规物理治疗的基础上配合呼吸肌训练；开展早期活动或康复锻炼的最佳时间可能是患者入住ICU机械通气后48 7 2 h；开展早期活动或康复的前提应该是患者心血管、呼吸和神经系统状态稳定3.14建议根据ICU患者器官功能状态实施个体化镇静管理策略以降低患者身体约束的使用（极低到高质量证据，有条件的推荐）包括每日镇静中断和护士主导的浅镇静方案除应激急性期或器官功能不稳定患者）。3.15建议采用经验证的工具对ICU患者谱妄进行预测和评估，并实施多元非药物妄干预方案以降低患者身体约束的使用（极低到中质量证据，有条件的推荐）谱妄预测和评估工具：PRE-DELIRIC（PREd i c-tion of DELIRium in ICU patients)和E-PRE-DELIRIC(Early PREdiction of DELIRium in ICU patients)可能是目前患者入住ICU及人住ICU前2 4h最佳的妄风险预测模型;CAM-ICU(Confusion AssessmentMethod fortheICU)可能是目前最佳的谱妄评估工具；多元非药物谱妄干预方案包括减少或缩短妄的策略（如重新定向、患者家属声音定向、认知刺激、解决脱水/口渴、优化氧合、提供标志/2 4h制时钟/日历、加强探视及患者家属参与、避免转床、音乐治疗），改善疼痛（如无法交流的患者疼痛评估），改善睡眠（如尽量减少光线和噪声），解决营养问题（如确保有义齿的患者佩戴适宜），提高意识水平（如减少镇静），减少制动（如早期活动/康复），以及减少听力和（或）视力受损（如去除耵栓塞、使用助听器或眼镜等设备）。4局限性与展望指南范围与临床问题界定部分：由于采用回顾性队列研究，同时是基于现有数据库资料数据，部分可能对ICU患者身体约束有影响的变量未被纳人分析，且所有数据来源于1所三级甲等综合医院，样本912ChinEmergCritCareNurs,October 2023,Vol.4,No.10J指南项目组成员名单（按姓氏笔画排序）步研究。未来，研究团队将部分开展进素，选择、裁剪和应用持证据应用和实践系统障碍因素和促进因中的CAN-IMPLEMENT方法。将指南引人临床环境展指南的应用研究，即基于实施论及本研究受研究者时间、人力、物力等资源的限制，未开与偏好进行深度访谈由于时间与资源的限制，未对利益相关人群价值观益相关人群均来自级甲等医本代表性不足可能存在偏倚，同时存在回忆偏倚的可能，且所有利排标准的患情相对较轻，患者疾病的严重程度中，患者为从ICU转出回到普通病房的患者，符合纳据。指南形成部分：利益相关人群价值观与偏好调查近10 年发表的指系统评价证研究制作新的系统评价考虑到证据的时效性，仅纳英文发表的临床实践指南和系统评价，未检索原始据整合部分：由于时间与资源的限制，仅检索了以中察法收集医护人员与身体约束实践的相关资料。证有对ICU患者、患者家属进行深度访谈，也未采用观级甲等综合医院。同时，由于时间与资源的限制，没同样存在，所有参与访谈的医护人员均来源于1所的代表性可能不足。这问题在描述性质性研究中中华急危重症护理杂志2 0 2 3年10 月第4卷第10 期指南与标准声明本指南主要为以临床护士为主的实践者提供成人ICU患者身体约束管理的相关信息和指导，对医疗机构及其工作人员不具有约束力。本指南不能保证所有推荐意见适用于所有临床情境，在使用本指南时，应基于本地实际情况、利益相关人群价值观与偏好以及临床经验进行决策。本指南作者和授权单位对由于使用本指南所造成的损失、伤害不负有任何法律上的责任。指南指导委员会王小燕（患者家属代表），王丽竹（浙江大学医学院附属第二医院），王海燕（浙江大学医学院附属第二医院），王超英（惠者代表），朱祎容（浙江大学医学院附属第二医院），许永安（浙江大学医学院附属第二医院），孙红（副主席/北京协和医院），李立斌（浙江大学医学院附属第二医院），何晓薇（浙江大学图书馆），宋葆云（河南省人民医院），张召才（浙江大学医学院附属第二医院），张茂（浙江大学医学院附属第二医院），金静芬（主席/浙江大学指南制订方法及参考文献详见成人ICU患者身体约束临床实践指南全文，扫描二维码查看。医学院附属第二医院），周英凤（副主席/复旦大学护理学院)，封秀琴（浙江大学医学院附属第二医院），胡颖红（浙江大学医学院附属第二医院），黄晓霞（浙江大学医学院附属第二医院），黄曼（浙江大学医学院附属第二医院），崔巍（浙江大学医学院附属第二医院），鲁海飞（浙江大学医学院附属第二医院），曾妃（浙江大学医学院附属第二医院）秘书组孔张玉萍（浙江大学医学院附属第二医院），崔念奇（浙江大学医学院附属第二医院）证据评价组1李茜（浙江大学医学院附属第二医院)，李瑶（浙江大学医学院附属第二医院）,何晓薇（浙江大学图书馆），张玉萍（浙江大学医学院附属第二医院),唐佳迎（浙江大学医学院附属第二医院)，崔念奇（浙江大学医学院附属第二医院）共识组尹彦玲（河北医科大学第四医院)，甘秀妮（重庆医科大学附属第二医院），成守珍（中山大学附属第一医院)，朱艳萍（东南大学附属中大医院)，庄一渝（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），江智霞（贵州护理职业技术学院），芮曦（北京协和医院），严静（浙江医院），李文涛（大连大学护理学院），李乐之（中南大学湘雅护理学院),李红（福建省立医院),李京辉（昆明市延安医院），李珉（浙江大学医学院附属第二医院)，李洁琼（西安交通大学第一附属医院），李尊柱（北京协和医院），李新霞（内蒙古医科大学附属医院），李黎明（河南省人民医院），张玉侠（复旦大学附属中山医院)，张志刚（兰州大学第一医院)，范宇莹（哈尔滨医科大学护理学院），郝云霞（中国医学科学院阜外医院），涛（吉林大学第一医院），姚惠萍（浙江省人民医院），高玉芳（青岛大学附属医院），黄素芳（华中科技大学同济医学院附属同济医院），曹英（南昌大学第一附属医院)，蒋艳(四川大学华西医院)外审组且于湘友（新疆医科大学第一附属医院），王志稳（北京大学护理学院），朱桂英（患者代表），杨丽娟（山东省立医院），张云芬（患者家属代表），郑一宁（中华护理学会）（本文编辑武瑞）