成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南.pdf

成人 ICU 患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南【该指南由美国重症医学院（ACCM），美国重症医学会（SCCM）、美国健康体系药学家协会（ASHP）支持完成。该指南得到美国胸科医师学院（ACCP）的认可，得到美国呼吸治疗学会（AARC）的支持，得到新西兰重症医学会（NZICS）的审稿。翻译者：同济大学附属第十人民医院重症医学科张翔宇、高成金、庄育刚、钱巧慧、王启星、李从烨目的：目的：修订 CCM2002 年发布的“成年重症患者持续镇静、镇痛指南”。方法：方法：ACCM 组成了来自于多专业、多机构的 20 人特别工作组，其中包括制定指南、成年重症患者疼痛、躁动、镇静、谵妄处理与相关结果的专家。该特别工作组分为 4 个亚组，通过电话会议、电子通讯密切合作 6 年。亚组负责提出相关临床问题，运用 Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation method 的方法，回顾、评价、总结文献，产生临床描述与推荐意见。通过专业图书馆人员和联机文献工具(Refworks)数据库软件，他们建立了网络版电子数据库，通过 8 个临床收索引擎，得到成人 ICU 患者关于疼痛与止痛，躁动与镇静，谵妄与相关结果的 19,000 篇文献。该组也采用心理测量分析来评价和比较疼痛、躁动/镇静、谵妄评估工具。该特别工作组的所有成员被允许回顾文献支持每一天陈述和推荐意见，并向亚组提供反馈意见。应用命名组技术和改良 Delphi 方法，并由工作组成员通过电子测评无记名投票的方法，对所有陈述和推荐意见达成工作组共识。所有投票均在 2010 年 12 月完成。在此之后与本指南发布之前所发表的相关研究在文本中得到引述。每一项陈述的依据质量分为高（A）、中（B）、低/很低（C）；推荐意见的强度分为强（1）、弱（2），以及支持（+）与反对（-）某种干预。一项强的推荐意见（包括支持与反对）表明这种干预的有利效果明确超过了其不良效果（风险、负担、代价），或反之。对于所有的强的推荐意见，在全文中均使用“我们推荐”的措辞。一项弱的推荐意见（包括支持与反对），表明该干预的有利效果与不良效果之间的权衡不太明确。对于所有的弱的推荐意见，在全文中均使用“我们建议”的措辞。对于缺乏足够依据的、或工作组尚不能达成共识的，使用“无推荐意见（0）”。专家意见共识并替代依据缺乏。如果工作组是相关研究的共同作者，使用一致的方法来说明可能存在利益冲突。本指南的建立没有任何商业的资助。结论：结论：这些指南为预防和治疗重症患者的疼痛、躁动、谵妄建立完整的、循证的、以患者为中心的规范提供了路线图（Crit Care Med 2013;41:263306）。关键词：关键词：agitation;analgesia;critical care medicine;delirium;evidence-based medicine;GRADE;guidelines;intensive care;outcomes;pain;protocols;sedation。陈述与推荐意见：陈述与推荐意见：1.疼痛与止痛a.疼痛的发病率i.成年内科、外科、创伤 ICU 患者常规经历疼痛，包括休息与常规ICU 治疗的时间（B）ii.疼痛在成年心外科很常见，治疗不当；女性心外科术后比男性经历更多的疼痛（B）iii.手术疼痛在成人 ICU 常见（B）b.疼痛评估i.我们推荐对于成人 ICU 所有患者常规检测疼痛（+1B）ii.行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）对于内科、术后、创伤（脑外伤除外）不能自己表达的、运动功能完好、行为可以观察到的成人 ICU 患者是最适当与可靠的行为疼痛评分来监测疼痛。对于其他 ICU 应用这些评分，以及翻译成英文、法文以外的语言，则需要进一步的真实度测评（B）iii.我们不建议在成人 ICU 患者单用生命体征（或包括生命体征的观察疼痛评分）检测疼痛（-2C）iv.我们建议生命体征可以作为这些患者开始进一步检测疼痛的线索（+2C）c.疼痛的治疗i.我们推荐在成人 ICU 拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）ii.我们建议在其他的介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）iv.所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）v.我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）vi.我们推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）vii.我们推荐对于腹部主动脉瘤术后患者应用胸段硬膜外麻醉/镇痛（+1B）viii.对于腹部主动脉瘤术后患者的止痛，应用腰段硬膜外麻醉，还是肠外阿片类药物，我们没有任何推荐意见，因为对此人群腰段硬膜外麻醉比较肠外阿片类药物缺乏更佳的受益（0，A）ix.对于胸部或非血管腹部手术后患者应用胸段硬膜外止痛治疗，我们没有推荐意见，因为对此类患者，止痛的用药方式之间的依据不充分并存在着相互矛盾（0，B）x.我们建议对于创伤性肋骨骨折患者应用胸段硬膜外止痛（+2B）xi.对于内科 ICU 患者，使用轴索/局部止痛，还是使用全身止疼，我们没有推荐意见，因为对此类患者人群缺乏依据（0,No Evidence）2.躁动与镇静a.镇静深度与临床结局i.在成人 ICU 患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短 ICU 住院天数LOS）(B）ii.保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B）iii.对于此类患者，镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清楚（C）iv.我们推荐在成人 ICU 患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）b.监测镇静深度与脑功能i.Richmond 躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人 ICU 患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）ii.我们不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉诱发电位AEPs,脑电双频指数BIS,麻醉趋势指数NI,病人状态指数PSI,状态熵SE）在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监测方法，因为这些监测是主观镇静监测系统的不恰当的替代（-1B）iii.我们建议在应用肌松药物的成人 ICU 患者使用客观脑功能监测（如：AEPs,BIS,NI,PSI,或 SE）作为补充，因为在这些患者，主观镇静监测无法取得（+2B）iv.我们推荐脑电图(EEG)监测在已知的或可疑的成人 ICU 癫痫患者用于无抽搐性癫痫活动，或应用于颅内压升高的成人 ICU 患者滴定电抑制药物治疗以达到爆发抑制（+1A）c.镇静药物的选择i.我们建议在机械通气的成人 ICU 患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于非苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）3.谵妄a.与谵妄相关的结局i.谵妄与成人 ICU 死亡率增加有关（A）ii.谵妄与成人 ICU 患者住 ICU 时间与住院时间延长有关（A）iii.谵妄与成人 ICU 患者住 ICU 后认知障碍有关（B）b.i.我们推荐在成人 ICU 患者常规监测谵妄（+1B）ii.ICU 混淆检测方法（CAM-ICU）和 ICU 谵妄筛查表（ICUSC）在成人 ICU 是最真实和可靠的的谵妄监测工具（A）iii.在成人 ICU 临床实践中常规监测谵妄是可行的（B）c.谵妄危险因素i.4 项基线危险因素与 ICU 发生谵妄有显著正相关：已经存在的痴呆、高血压和/或酗酒病史、入院时病情高度危重(B)ii.昏迷时 ICU 患者发生谵妄的独立危险因素（B）iii.关于应用阿片类药物与发生谵妄的相关性存在相互矛盾的数据（B）iv.苯二氮卓类药物应用可能是成人 ICU 患者发生谵妄的危险因素（B）v.关于丙泊酚应用于成人 ICU 发生谵妄的相关性目前依据不充分（C）vi.对于有风险发生谵妄的成人 ICU 机械通气治疗患者，应用经脉输注右美托咪定与输注苯二氮卓类药物相比，可能与谵妄发生率较低有关（B）d.谵妄预防i.我们推荐在成人 ICU 患者在可行时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B）ii.我们不推荐在成人 ICU 患者使用预防性谵妄药物治疗方案，因为在此类患者没有明确的依据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间（0，C）iii.我们不推荐在成人 ICU 患者使用药物与非药物的联合预防谵妄的方案，因为这些没有显示谵妄发生率的降低（0，C）iv.我们不建议在成人 ICU 患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄（-2C）v.关于在成人 ICU 患者使用右美托咪定预防谵妄，我们没有推荐意见，因为在此类患者的真实性尚没有较强的证据（0，C）e.谵妄的治疗i.在成人 ICU 患者使用氟哌啶醇治疗，没有发表的证据显示能够缩短谵妄的持续时间（No Evidence）ii.非典型抗精神病药物可能缩短成人 ICU 患者谵妄的持续时间（C）iii.我们不推荐在成人 ICU 患者使用卡巴拉汀缩短谵妄的持续时间（-1B）由于这些指南最后得到发表，我们在理解成人 ICU 对收入到 ICU 的患者如何提供生理和心理的舒适有了显著地进步（1）。在成人 ICU 检测疼痛、镇静、躁动和谵妄的真实可靠地床边检测工具的建立，使得临床工作者能够更好的处理患者，并能够评价与非药物和药物干预相关的结局的相关性（2,3）。我们扩展了临床常用治疗 ICU 患者疼痛、躁动、谵妄（PAD）用药的临床药学知识，增加了我们对于长期暴露于这些药物的的短期与长期的后果的鉴别（4-6）。我们懂得了这些药物的用药方法和滴定方法与用药选择一样将会影响到治疗的结局（7-16）。在大多数 ICU 患者，通过轻度镇静保证患者舒适的安全有效的策略与临床治疗结局的改善有关（9-13,16-20）保持重症患者没有疼痛、躁动、谵妄经常会与其他临床治疗目标相矛盾，比如保持终末器官灌注和功能并维持心肺功能稳定（21,22）。治疗目标可能因为不断增加的“循证”集束和临床路径而变得进一步复杂化，其中部分已经广泛被管理机构与付费方所采用（23-30）。最后，在全世界不同地区，文化、哲学、实践规范、可用人力与资源、等方面存在着巨大的差异，造成推广语应用循证实践具有挑战性（31-36）。本实践指南的目的是推荐处理 PAD 最佳的实践，以改善成人 ICU 临床结局。我们对相关已发表的依据实行一种严格的、客观的、透明的、不带偏倚的评价。我们对证据的价值与 ICU 患者、家属、医务工作者、付费者、管理机构的偏好，iv.我们不建议在有显著尖端扭转性室速风险的患者（即：基线QT 间期延长，患者同时应用已知延长 QT 间期的药物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病药物（-2C）v.我们建议在成人 ICU 的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）4.处理疼痛、躁动、谵妄并改善 ICU 治疗结局的策略a.对于机械通气的成人 ICU 患者常规实行每日唤醒和较浅目标镇静水平，我们对此二项均推荐（+1B）b.我们建议在成人 ICU 机械通气的患者实行镇静先镇痛（+2B）c.我们推荐在成人 ICU 通过改善患者环境，降低光、噪声、集中病人处理活动、减少夜间刺激，等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（+1C）d.在成人 ICU 机械通气的患者，是否使用特定的通气模式，我们没有推荐意见。对于这种干预的真实性没有充分的依据（No Evidence）e.我们推荐多学科的 ICU 团队的工作人员培训、预先印制的或计算机化的规范和医嘱表格、保证质量的 ICU 查房清单，来辅助成人 ICU 疼痛、躁动、谵妄处理指南或规范的应用（+1B）以及重要的 ICU 临床结局进行了平衡，并建立了可供床边应用的陈述与推荐意见。这些指南的范畴包括了成人内科、外科、创伤 ICU 的插管与非插管的 PAD 患者的短期和长期的处理。这些指南对于手术止痛和镇静的问题仅作简单的说明，这些问题在美国麻醉医师学会清醒镇静指南（37）中有详细的描述。美国重症医学院（ACCM）近期建立了另外的小儿 ICU 患者的镇痛与镇静指南。本指南更侧重强调了对 PAD 监测工具的心理测评，包括对 ICU 患者 PAD 的药物与非药物处理方式，同时也更注重对谵妄的预防、诊断和治疗，反应了我们在重症患者的该种疾病过程理解的进步。本指南试图帮助临床工作者处理 PAD 时采取更完整的的治疗方法。临床工作者应该根据个体化患者的具体病情和当地医疗体系的可用资源来采用本指南的相关内容，而并想成为取代性的或应用的绝对条款。方法：方法：该 ACCM 20 个多学科成员构成的特别工作组，其中包括 PAD 治疗专家，被制定修订 2002 版的“重症患者持续应用镇痛镇静临床指南”（1）。亚学组被指定四个亚课题组的其中之一，四个亚课题组：疼痛与镇痛、躁动与镇静、谵妄、相关临床结局。每个亚学组建立相关的临床问题和相关结局，查找、回顾、评价文献，形成陈述和推荐意见，起草各自负责的章节。为了辅助文献回顾，亚学组建立了广泛的相关关键词清单，由一位专业图书馆家（C.K.,University of Cincinnati）扩展并组织该关键词清单，建立相应的医学主题标目（MeSH）术语（数码附件表 1.http:/ Refworks 软件（Bethesda,MD）创建电子网络版的、具有密码保护的数据库。所有的搜索包括了 8 个数据库：PubMed,MEDLINE,Cochrane Database of Systematic Reviews,Cochrane Central Register of Controlled Trials,CINAHL,Scopus,ISI Web of Science,and the International Pharmaceutical Abstracts。搜索参数包括已发表的（或已录用的），文稿仅为英文的关于成年的（18 岁），起始于 1999 年 12 月（2002 版指南的搜索界限），至 2010 年12 月。30 例患者以下的研究、评述、叙述性综述、病例报告、动物实验或离体实验、读者来信被排除在外。在此时间界限以外，每二周自动搜索一次，直至2012 年 7 月的文献被整合到本指南中，但是，2010 年 12 月之后发表的研究没有纳入到依据回顾和投票环节中。2002 版指南的参考文献也纳入到该数据库中，在必要时进行了 1999 年 12 月之前发表的目标搜索。超过 19,000 篇文献最终纳入到该 Refworks 数据库中。本 2012 版指南的陈述与推荐意见是应用“推荐分级、检测、建立与评价”（GRADE）方法学建立起来的，这是证据质量分级与临床实践推荐意见强度分级(http:/www.gradeworkinggroup.org)的结构体系（38-40）。亚学组成员与GRADE 工作组成员一同工作（R.J.,D.C.,H.S.,G.G.），把所有临床问题表达成“描述性的”或“可实施的”术语。他们运用“人群、干预、比较、结局”的格式构建可实施的问题，并把每项干预的与临床结局的关系为临床决策分为关键、重要、不重要。只有重要的和关键的结局纳入到证据回顾，只有关键的结局纳入到建立推荐意见。亚学组成员从数据库中搜索相关的文献，并将相应的 PDF 文件上传至该组以辅助回顾。二个亚学组成员独立完成概括出每一项研究的 GRADE 概况，并评价该证据的质量。根据研究的设计与特定的研究特征，这些可导致回顾者降低或提高该证据的质量（表 1），证据的质量被判定为高（level A）,中（level B）,低/很低（level C）。如果关于一项结局的多项研究显示不同的结果，并且对于该已经存在的课题没有已经发表的系统回顾，则由一名 GRADE 工作组成员对该相关问题进行荟萃分析（R.J.）。表 1.影响证据质量的因素a 亚学组全体回顾每个问题的证据概况，运用名义群体决策技术，确定证据的总体质量（描述性与可实施性的问题都是），推荐意见的强度（仅对可实施性问题），并起草证据总结，请其他工作组成员审阅。根据证据的质量，以及包涵所有关键结局的风险与收益，推荐意见的强度定义为强（1）或弱（2）,并有支持（+）与反对（-）某项干预（表 2）（41,42）。由于缺乏证据，或缺乏亚学组成员共识，也会作出无推荐意见（0）。当证据不能支持推荐意见时，仅仅基于专家意见的共识陈述不会被采用。支持（+1）或反对（-1）某一项干预的强的推荐意见暗示工作组成员的大多数相信此项干预的益处明显超过其风险（反之亦然），并且患者与义务人员的大多数会继续选择这种作法（或相反）。对证据水证据水平平证据证据质量质量证据类型证据类型定义定义A高高质量 RCT进一步研究不容易改变我们对效果评估的信心B中有明显局限性的RCT（降级）b，或高质OS（升级）c进一步研究容易对我们在效果评估的信心产生重大影响，并可能改变评估C低OS进一步研究很容易对我们在效果评估的信心产生重大影响，并很可能改变评估RCT=随机对照研究;OS=观察性研究 a:Adapted from Guyatt et al(40)b:有明显局限性的 RCTs:1)研 究设计的局限性(计划、实施的偏倚);2)结果的不稳定;3)非直接的证据;4)结果不精确;5)高度可能的报告偏倚c:高质量 OS:1)大级别治疗效果;2)剂量-反应相关性的证据;3)貌似可信的偏倚会降低表面治疗效果的级别某项干预弱的支持（+2）或反对（-2）推荐意见暗示该项干预的益处很可能超过其风险（反之亦然），但是工作组成员对此的权衡并不很确信，是因为证据的质量低，或者益处与风险的权衡很接近。以此为基础，多数人可能会继续这种作法（或相反），但相当多的患者和医务人员会选择其他的替代处理方法（40,43,44）。在全部这些指南中，对于所有强的推荐意见，表达为“我们推荐”，对于所有弱的推荐意见，表达为“我们建议”。表 2.影响推荐意见强度的因素aa:引自 Guyatt et al(40)工作组应用改良的 Delphi 方法，用匿名投票的体制，达成所有陈述与推荐意见的共识（41,45）。特别工作组成员以匿名的方式，运用在线电子测评工具（E-Survey,http:/,Scottsdale,AZ），审阅了亚学组的GRADE 证据总结，陈述和推荐意见，投票和评语。推荐意见的强度共识定义为：支持某种干预的推荐意见（或相比较的）需要至少全体工作组成员 50%的投票支持，并且小于 20%的投票反对；如果不能达成该投票阈值，结果则产生出“无推荐意见”。对于一向推荐意见是“强的”而不是“弱的”，则需要至少70%的投票支持强烈推荐，否则就成为弱的推荐意见。这种达成共识的方法是由GRADE 工作组提出的，并被 2008 脓毒症指南专家组采用，以保证在产生指南推荐意见时的公正、透明、匿名（46,47）。投票结果和评语此后被总结并分发给PAD 指南特别工作组所有成员审阅。当一轮投票不能产生组共识，将开启附加的头论与第二轮和/或第三轮投票。对于所有问题的投票在 2010 年 12 月完成。对每项陈述和推荐意见的最后投票计数的分布与工作组成员的评语总结在附件数码目录 2（http:/ 心理测量分析心理测量分析该指南中包括的陈述与推荐意见是关于很多床边行为检测工具的，这些工具用于：1）检测与评价疼痛，2）检测镇静的深度与躁动的程度，3）在不能明确沟通的成人重症患者检测谵妄。目前，一种心理测量特性的比较评估（即：可靠性与真实性）以及这些工具在 ICU 患者应用的可行性，尚未见报道。评分可靠性是指用一种评分反复不断复制疼痛、镇静、谵妄计分（测试-再测试可靠性），或由不同的评估人计分（评估人之间可靠性）（48）。真实性是指可以根据测试或评分得出结论（即：一种谵妄检测工具是否真的能够检测出谵妄？）（49）。内容、标准、判别分析验证是真实性检测的特定策略。一项评估工具在指定的环境中用于特定的目的和人群时既是可靠的也是有效的（48，49）。可行性指的是临床医生可以很容易的在临床环境中用这些量表进于特定项目的测量。（例如，在 ICU）专责小组对用于重症监护室成人患者疼痛行为测量量表的心理测量学特性进行评估和对照，并将他们的分析方法与之前发表过的相比较（50）。相似的得分系统不适用于镇静作用和谵妄程度的心理学特性的比较评估，它有不同于疼痛测量的验证方法。根据三个心里测试专家（D.S,C.J，C.W.）项目组开发了类似评分系统用于镇静作用和谵妄测量的评估和比较（48）。疼痛，镇静和谵妄程度的心理测量学特性评价是基于：1）项目选择和内容验证，2）可靠性，3）真实性，4）可行性，5）对患者实施结果的相关性和影响。心理测量的原始数据的排列，疼痛量表是 0 到 25 分，镇静量表是 0 到 18 分，谵妄量表是 0 到 21 分。每个评分标准都用加权分来调整分数的变化以便于结果的解释，从而得到一个这三个领域总的加权分是从 0 到 20.这三个心理测量得分系统的每一个系统的细节部分都被总结用于补充数字内容 3（http：/ 15 分到 20 分的标准具有很好的心理测量学特性，12 分到 14.9 分的有一些可具有温和的心理测量学特性，10 分到11.9 分有可接受的心理测量学特性，这还需要进一步的研究验证，0 到 9.9 分具有很少的心理测量学特性或不可接受的结果。具有温和及很好的心里测量学特性的量表标准（即加权分=12）被认为是用在成年 ICU 患者身上具有很明显的真实性和可靠性的测量标准。类似于用等级系统评估的量表标准，每一个标准评估证据的质量都是用类别评估的，进行修改改编成心理分析标准。对所有研究进展进行综述，所有的量表标准都是由两个评论者独立计分。疼痛和焦虑疼痛和焦虑ICU 患者疼痛发生率：国际疼痛研究协会定义疼痛为“一个不愉快的感觉和与实际的或潜在的组织损伤相关的情绪体验，或就针对这样的损伤进行的描述”（51）。这个定义突出了疼痛本身的特性，并表明只有当人们自己亲身经历的时候才能描述呈现出来。大部分危重患者他们在 ICU 里面的时候可能都将会经历疼痛（52），并且也都认为疼痛是紧张的主要来源。（53-56）。然而，由于意识水平的改变，或使用机械通气仪器，或高剂量的镇静药物亦或者神经肌肉阻断剂（57），许多危重患者可能都无法描述他们自己的疼痛（或口头表达或用其他方式符号等）。然而，能够可靠的评估患者的疼痛是有效的治疗疼痛的基础。国际疼痛研究协会也称“无法进行口头沟通的患者并不能否定他正在经历痛苦的可能性和需要适当的缓解疼痛的治疗”（58）。因此，临床医生必须能够使用适应于患者沟通能力减弱的评估方法可靠地检测疼痛。在这种情况下，只要他们的运动功能是完好的，临床医生应考虑患者的行为反应作为疼痛的替代测量措施（59）。首先要考虑的是危重成年患者疼痛的检测、量化和管理，这也已经成为科研课题研究了 20 多年（60）。尽管如此，在内科和外科 ICU 患者中重度疼痛的发生率仍达 50%或更高（61，62）。除了经历休息时疼痛和相关手术、创伤、烧伤、或癌症的疼痛（61）,患者也经历手术相关性疼痛（6370）。这在由卫生保健政策和研究代理机构在 20 年前发表在急性疼痛管理上的第一个实践指南中提出并强调过（71）。手术相关性疼痛是普遍存在的,手术相关性疼痛的不充分治疗过程给许多 ICU 患者留下一个重要的问题（68）。疼痛未能减轻所造成的生理和心理的负面后果在 ICU 患者是显著和持久的。多年来 ICU 患者已经认定将疼痛列为他们最关心的和睡眠不足的主要原因（72）。最近，对已出 ICU 但仍在住院的患者的研究显示 82%（n=75）（56）的患者记得在 ICU 期间经历气管插管的疼痛与不适，有 77%（n=93）的患者记得中度到重度疼痛的经历（73）。从 ICU 出来一周以后，82%（n=120）的心脏手术患者叙述说疼痛是在 ICU 住院期间最普遍的令人不快的记忆，6 个月以后，仍有38%的患者认为疼痛是他们在 ICU 里的最不快的回忆（74）。Granja 和他的同事们（75）指出在 ICU 住院 6 个月后 17%（n=313）的患者记得经历剧痛，18%的患者存在高风险发展创伤后应激障碍（PTSD）。Schelling 和他的同事们（25）对曾因急性呼吸窘迫综合征在 ICU 接受过治疗的 80 例患者进行了一项长期随访（中位数，4 年）调查研究。和正常对照组相比，在 ICU 期间有过疼痛记忆和其他不愉快的状况的内科和外科患者有较高（38%）的慢性疼痛发生率以及 PTSD 综合症（27%），和较低的健康相关生活质量（21%）。疼痛诱发的压力反应会对 ICU 患者造成不良的后果。循环中儿茶酚胺的增加引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧分压（76）。疼痛引发的其他反应包括代谢亢进导致的高血糖、脂类分解和肌肉分解提供蛋白质基质（77）。高代谢和低氧血症也可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险。疼痛抑制自然杀伤细胞的活性（78，79），免疫系统的一个关键功能，同时减少细胞毒性 T 细胞的数量以及降低噬中性粒细胞的噬菌活性（80）。急性疼痛可能是发展使人衰弱的慢性病，持久的、经常性神经性疼痛的最大的风险因素（81）。在ICU 成年患者为减轻的疼痛普遍存在，并且短期和长期的结果都远非良性。要充分的认识和治疗这些患者的疼痛需要集中大量精力。ICU 患者的疼痛评估:危重患者疼痛的治疗取决于临床医生通过执行一个可重复疼痛评估，并随时间监测患者的反应来确定适当的治疗方法从而干预治疗疼痛的能力。患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。Chanques 和他的同事们（82）对超过 100 例的 ICU 患者进行包含五个疼痛强度的量表评定证明量表的数值形象化的横向放大 010 倍是最有效的和可行的。然而当危重患者不能自述他们自己的疼痛时，临床医生必须使用有组织的、有效的、可靠的，具有可行性的工具来评估患者的疼痛（83）。用一种有效的和可重复的方式常规并反复评估 ICU 患者的疼痛是最基本的。虽然没有能显示疼痛客观存在的显示器，但存在有效的和可靠的床旁疼痛评估工具，这些工具主要集中在把患者的行为作为疼痛存在的指标。尽管行为疼痛评估工具的综述已经发表过，但是对这些评估工具在 ICU 患者身上的发展、验证和应用还需要进一步的探讨（50，84）。一个关于疼痛量表的心理测量学特性（即效度和信度）和项目选择过程的详细的、系统的综述可以鼓励临床医生应用这一量表并规范他们在 ICU 患者的使用。最近研究表明实施行为疼痛测量可以改善 ICU 疼痛管理和临床预后，包括更好的使用止痛剂和镇静剂，缩短机械通气的时间和在 ICU 住院的时间（2，3，85）。疼痛的治疗疼痛的治疗阿片类药物是危重病患者疼痛管理中的基本药物，包括芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼（表 3）（62）。对一个患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于很多因素，包括药物的药物代谢动力学和药效动力学特性（52）.对 ICU 患者通常应避免使用派替啶，因为它有潜在的神经毒性作用（52）。一些其他类型的止痛剂或疼痛调节药物，如局部麻醉药（如布比卡因），非甾体类抗炎药（酮咯酸，布洛芬），静脉注射对乙酰氨基酚和抗惊厥药可以辅助药物治疗疼痛以减少阿片类药物的需求（表 4）。然而，作为危重患者疼痛管理的唯一替代药剂它们的安全系数和真实性还没有充分的研究过。从非 ICU 患者研究推测出的药物治疗原则可能并不适用于危重患者的治疗（52）。静脉注射对乙酰氨基酚最近已经批准在美国使用，并且在外科 ICU 患者术后疼痛或者心脏手术后的疼痛时联合阿片类药物应用已被证明是安全和有效的（80，8689）.神经性疼痛，单独应用阿片类药物后治疗不当，具有良好胃肠道吸收功能和胃动力的 ICU 患者可以口服加巴喷丁和卡马西平治疗（90，91）。镇痛药定量的给药方法是另一种可考虑的治疗方式。选择间断还是连续静脉注射的方法依赖于药物的药代动力学，疼痛发生的频率和严重程度，和/或者患者的心理状态（92）。肠道给予阿片类或其他疼痛用药应该仅限于那些具有良好胃肠道吸收功能和胃动力的患者。局部或轴索（脊椎或硬膜外）的方式给药也可能用于选定手术的患者的术后止痛（93，94）。补充说一下，疼痛管理的非药理学干预，比如音乐疗法和放松技巧，也许可以起到减少阿片类药用药和增强镇痛的作用，这些方法成本低，操作简单也很安全。尽管对 ICU 患者疼痛管理的多模式方法曾经有提到过，但是对这些患者进行有效的非药理学干预的实验研究结果几乎没有发表过（52，95）。疼痛一般发生在成人 ICU 患者，不管他们的入院诊断是什么。疼痛会阻止患者配合 ICU 的护理（例如早期动员，脱离机械通气）。因此，临床医生应经常反复评估患者的疼痛和仔细测定止痛药的干预剂量，以防止由于不充足或过度使用止痛剂治疗带来的潜在负面结果。临床医生应对所有的危重患者执行常规和重复的疼痛评估，根据患者自己的叙述或系统的应用行为测量措施。早期识别和治疗疼痛能促进疼痛管理，而不是等待直到疼痛变得更加严重（52）。疼痛和止痛：问题，陈述和建议疼痛和止痛：问题，陈述和建议1.疼痛的发生率a.问：ICU 成年患者在 ICU 内部经历非手术相关性疼痛，如果是这样，那什么事件或者情景与疼痛相关呢？（描述）答：成年内科、外科和外伤的 ICU 患者通常都会经历疼痛，包括休息和常规 ICU 护理的时间（B）。做心脏手术的成年患者疼痛是很普遍的，也是不好治疗的；心脏手术后女性要比男性经历更多的疼痛（B）。理论依据：内科，外科和外伤的 ICU 患者经历剧痛，甚至是在休息的时候（61，63，73）。因此，在任何 ICU 所有的成年患者都应该对疼痛进行评估。休息时疼痛应该被视为一个主要的临床诊断综合症。在心脏手术患者中，疼痛主要和手术，咳嗽，呼吸道护理程序和转移普遍存在的处理不当有关；心脏手术后女性要比男性经历更多的疼痛（73，9698）。因此，心脏手术后患者的活动性疼痛必须得到评估和治疗。疼痛管理应根据患者疼痛的经历进行个体化管理，特别关注女性患者疼痛的发生（97）b.问：成年 ICU 患者经历疼痛的手术过程是什么？（描述）答：成年 ICU 患者的手术相关性疼痛是很普遍的（B）理论依据：与非手术过程相关的疼痛，例如拔除胸部引流管或者伤口护理在成年ICU 患者是广泛存在的（68，99）。一般地中等程度疼痛时，疼痛是受操作之前的疼痛程度和止痛药给药的影响（100）。少于25%的患者在操作过程之前服用止痛药（68）。手术相关性疼痛随年龄而变化（64，66），并且非白种人比白种人变化更大（64，66，68）。由于操作过程的不同，非手术患者和手术患者的手术相关性疼痛是不同的（64，66）。血液动力学变化并不是手术相关性疼痛的有效相关因素（99）。有效信息表明抢先止痛是有益的，但是手术相关性疼痛的危险因素和抢先治疗疼痛的不足之处还不是很清楚2.疼痛评估a.问：疼痛评估在成年 ICU 患者应该常规执行吗？（可行性的）答：我们建议在所有成年 ICU 患者都例行疼痛监测（+1B）理论依据：成年 ICU 患者的日常疼痛评估和改善他们临床预后相关。疼痛评估，和镇痛药的用量减少，ICU 住院时间缩短（LOS），以及机械通气时间减少有显著相关性（3，62）。疼痛评估对于恰当的治疗是很有必要的，尤其是当疼痛属于综合性疼痛管理协议的一部分时。尽管证据不是很充分，但是对所有 ICU 患者执行常规疼痛评估的强烈建议是适当的，因为这样做利远远大于弊b.问：对那些不能自述的危重成年患者什么是最有效和最可靠的疼痛行为测量措施？（描述）答：行为疼痛量表（BPS）和急救护理疼痛观测工具是监测内科、外科和外伤（脑外伤除外）的成年 ICU 患者疼痛的最有效和可靠的行为疼痛量表，这些患者不能自述，运动和行为能力完整可见。在其他 ICU 患者人群中使用这些量表，并将量表翻译成外国语言，只有法语和英语的测试结果还需要进一步的验证确认（B）理论依据：共有 6 个行为疼痛量表分析：BPS;BPS非气管插管（BPSNI）；COPT;非言语疼痛量表（NVPS），包括初始和修正（NVPSI,NVPSR）；疼痛行为评估工具（PBAT）;和疼痛评估、干预、标记方法（PAIN）。表 5 总结了他们的心理测量分数。观察研究，尽管观察对象数量有限，但对内科、外科和外伤 ICU 患者 BPS（总分数 312）和 CPOT（总分数 08）两个量表的评分者间信度（101109），区分信度（101，102，104，107，109，110），和效标效度（103105，109，110）提供的一致数据表明这两个量表具有良好的心理测量学特性。CPOT 量表得分大于 2 的敏感性为 86%，特异性为 78%，可以预测术后的 ICU 成年患者暴露在伤害性操作过程时经历的重度疼痛（111，112）。调查人员将不能口头表达的 ICU 成年患者经历疼痛的过程和患者休息时作比较，在描述性统计学的基础上对 BPS 量表提出了一个类似的信用评分底线即 BPS 得分大于 5（62）。CPOT 和 BPS 量表可以成功的在ICU 实施以下短期的、标准化培训。规则的使用这些量表可以给ICU 患者带来更好的疼痛管理的方法，并可以改善他们的临床预后（2，3，85）。BPSNI 量表是由 BPS 量表衍生出的，它适用于非气管插管的 ICU 患者（113），但是迄今为止它只被一个仅有30 例患者的小组检测过，还需要进行重复研究来支持它的心理测量学特性。同时也有必要做更多的研究来检验确认 NVPS(114)、NVPS-R(115)、PBAT(116)和 PAIN(117)的心理测量学特性c.问：生命体征应该用于评估成年 ICU 患者的疼痛吗？（可执行性）答：我们不建议在评估 ICU 成年患者疼痛时单独使用生命体征（或包括生命体征的观察疼痛量表）（-2C），但是我们建议生命体征可以作为线索用于进一步评估这些患者的疼痛（+2C）理论依据：为给内科、外科和外伤的 ICU 患者作出疼痛评估的目的，有严重局限性的观察性研究提供不一致的生命体征真实性的证据。当危重患者经历痛苦的过程时生命体征甚至有增加的趋势，这种增加的趋势不是可靠的疼痛预测因子（66，101，105，107，110）。曾有报告说生命体征在疼痛和非疼痛状态时都会增加（109）或者在非疼痛操作过程时保持不变（99）。生命体征与患者自述的疼痛无关，跟行为疼痛测量得分也无关（101，107）。因为生命体征可能会由于疼痛，苦恼或其他因素而发生改变，因此它们可以作为线索用于这些患者进一步的疼痛评估（118）3.疼痛的治疗a.问：ICU 成年患者最先应该治疗的是疼痛相关的手术吗？答：我们建议在 ICU 患者拔除胸腔引流管手术前首先应用止痛剂和/或者非药物干预疗法（例如放松情绪）减轻疼痛（+1C）。我们认为在成年 ICU 患者对于其它类型的入侵和有潜在疼痛的操作过程，预防性镇痛治疗和/或者非药物干预疗法也许是比较可执行的减轻疼痛的治疗方法（+2C）理论依据：我们强烈推荐患者在接受拔除胸腔引流管操作时应先预防性治疗疼痛，包括药理学和非药理学方法。患者在拔除胸腔引流管之前如果给他们静脉注射吗啡、舒缓情绪（119），局部应用伐地考昔（120）、静脉注射舒芬太尼或芬太尼（121）镇痛，他们的疼痛得分可以明显的降低。根据这些研究结果可以得出理想效果多于不良效果。我们可以做出合理的假设：大多数的 ICU 患者会希望他们在接受其他有疼痛的操作治疗之前能预先接受非药物和/或者药物干预处理疼痛b.问：在成年 ICU 患者什么类型的药物可以用来减轻疼痛？（可执行的）答：我们建议对危重患者首选静脉注射阿片类药物治疗非神经性疼痛（+1