男性乳腺癌新进展.pdf

经处理后一般可以再通。3.5 恶性胸水,需胸腔内给药者,在胸水引流量少于50ml/d时,可经深静脉导管给予抗癌药物,常用药物为顺铂,可减缓胸水生长,腔内给药后夹管,管外口用肝素帽封闭,并将深静脉导管用胶布固定于胸壁。嘱患者尽量改变体位,使药物和胸膜广泛接触,6h后开放引流5,对使用抗癌药物者,要注意观察药物反应,监测血常规,同时给予水化、利尿、止呕等治疗。3.6 穿刺点护理:每日用1%碘伏对穿刺点进行消毒,更换敷贴,保持清洁,并注意观察穿刺点部位皮肤有无红肿、分泌物等。3.7 拔管护理:患者经引流后,胸痛、胸闷、气促症状减轻或消除,24h无胸腔积液流出,B超证实无胸水后可拔管。拔管后,穿刺点用无菌棉签按压45min,1%碘伏消毒,覆盖敷料。4 讨 论胸腔积液为呼吸内科常见病,常规胸腔穿刺抽液每周23次。反复穿刺可增加患者痛苦,容易导致穿刺部位感染、皮肤溃破以及并发气胸、胸膜反应,甚至肺水肿,有穿刺导致死亡的可能性。尤其是恶性胸腔积液胸水生长速度快,患者耐受差,情绪不稳定,而需要穿刺次数多。而深静脉导管引流有以下优点:操作简便易行,操作时间短,一般510min可完成操作;减少反复穿刺带来的痛苦;减少反复穿刺过程中的风险,尤其是常规抽液过程中,随着胸水量的减少,肺复张,针头容易刺伤胸膜及肺组织而诱发气胸的危险;减少患者的经济负担;可采用多种体位,有利于胸腔积液完全引流;而且在胸水完全引流后仍然能够进行胸腔内注药;通过调节胸腔积液的引流量,控制引流速度,避免过多、过快引流引起的复张性肺水肿;深静脉导管由特殊硅胶材料制成,柔软无刺激性,患者感觉舒适,并可随意转动体位,不引起疼痛,负压引流器体积小,携带方便,不影响活动和睡眠,有利于患者的自我护理。所以值得临床推广应用。但因置管时操作复杂,留置引流管时间较长,因而对护理人员有更高的要求,故护理特别重要。参考文献:1 尤黎明.内科护理学M.人民卫生出版社,2004.110.2 左泽兰,赵秀英.癌症及骨髓抑制病儿长期中心静脉置管的护理J.中华护理杂志,2000,35(9):531.3 叶任高,陆再英.内科学M.第6版.北京:人民卫生出版社,2004.109.4 魏长春,刘彦秀,董秋兰,等.大量胸水不排液方法的临床分析 J.中国防痨杂志,2002,24(2):26.5 廖健敏,吴敏秀.中心静脉导管作胸腔置管引流术治疗胸腔积液的护理 J.护士进修杂志,2006,21(8):752.文献综述文章编号:1006-6233(2008)04-0479-04男性乳腺癌新进展李润生(广东省化州市第二人民医院普外科,广东 化州 525100)关键词:乳腺癌;男 性;新进展中图分类号:R737.9 文献标识码:B 男性乳腺癌较少见,其发病情况、临床特点与女性乳腺癌不甚相同,一般早期发现率较女性低,而误诊率较女性高,这可能与男性患者缺乏警惕或医患双方未予应有重视有关,且发现时临床分期较晚,淋巴结转移率高,预后一般较差。现对男性乳腺癌的临床研究进展综述如下:1 发病机制自400年前Acracus首次报道乳腺癌也可发生于974第14卷 第4期2008年4月河 北 医 学HEBEIMED I CI NEVol.13,No.4Apr.,2008男性1 至今,发病机理尚不十分清楚,多数学者认为主要机理是内分泌异常,与内源性雌二醇、孕酮、睾酮的水平密切相关。ER(雌激素受体)和PR(孕激素受体)的表达水平与男性乳腺发育、乳腺癌有很大关系2,且明显高于女性乳腺癌患者。Mayo医院3 111例男性乳腺癌病人的检测分析表明,大部分肿瘤标本ER(91%)、PR(96%)、AR(雄激素受体)(95%)和bcl-2(94%)阳性,小部分标本周期蛋白D1(58%)、M I B-1(38%)、HER-2/neu(29%)和p53(21%)阳性。Young4 发 现 编 码 细 胞 色 素P450c172酶 的CYR17基因的多态性增加男性乳腺癌的患病危险性,而该酶与雌激素合成密切相关。Poukka等5 报道在一些男性乳腺癌中发现AR锌指区的点突变,这些突变削弱了AR和小核环脂蛋白的相互作用,使AR对后者的转录活性作用不敏感,从而影响体内雄激素功能发挥,增加乳腺癌患病风险。前列腺癌患者在睾丸切除术后长期应用雌激素治疗可发生乳腺癌。老年男性睾酮水平较青壮年时期明显减少,加之肝脏代谢功能减弱,体内雌激素水平相对提高,这也是男性乳腺癌的危险因素。此外,本病还与放射性损伤、睾丸损伤、Klinefelter综合征(先天性睾丸发育不全症)、肝病、家族史、癌基因等因素有关。BRCA16 和BRCA2(分别定位于染色体17q1213和13q)和家族性乳腺癌有关,在男性BRCA2基因突变将导致5%的患病风险。端粒酶7 通过合成端粒DNA阻止端粒丢失,使细胞获得无限增殖能力,是肿瘤细胞永生化的重要条件,在癌前病变中即有表达,早于乳癌形态学变化。10号染色体有缺失且与tensin同源的磷酸酯酶基因PTEN8 的表达水平与肿瘤组织学分级和临床分期呈负相关。2 临床特点男性乳腺癌发病率随年龄增大而增加,高峰年龄为5266岁,迟于女性约10年9,国内报告中位年龄55岁10,国外报告为63岁,30岁和40岁前发病率分别为1%和6%。国内统计男性乳腺癌约占全部乳腺癌的1.0%1.2%11,12,占国内男性恶性肿瘤总数的0.71%1.08%11,常为单侧,左侧:右侧一般为1.151.2:112。国外男性乳腺癌患者约占男性恶性肿瘤总数的0.3%1.5%。最常见病理类型为浸润性导管癌13,小叶原位癌、浸润性小叶癌罕见。首发症状以乳晕下及其周围无痛性肿块为最常见,常单侧,左侧稍多于右侧,肿块体积常较小(直径约0.5cm6.5cm不等),边界不清,质地较硬,生长缓慢,由于男性乳腺退化,常累及乳头和乳晕处皮肤,产生乳头湿疹、凹陷、退缩、溃疡,且乳头和乳晕下有丰富的淋巴管网,易早期侵犯胸肌及区域淋巴结,可与皮肤胸肌粘连,预后一般较女性乳腺癌为差。3 诊断与鉴别诊断男性乳腺发现边界不清、质地较硬的肿块均应首先考虑乳腺癌的可能。如肿块与皮肤粘连并有乳头回缩、溃疡等,应仔细检查腋窝、锁骨上下窝有无淋巴结肿大。男性乳腺癌的临床分期与女性相同,参照TNM分期。由于男性乳腺的生理解剖特点及低发病率,致使医患警惕性差,往往确诊时已多为晚期,因此应引起高度重视,力争早诊早治。乳腺肿块穿刺活检简单快速,确诊率较高;X线片主要表现为不规则肿块阴影9,多远离乳头呈偏心位,边缘不规则呈毛刺状伸展,密度不均,肿块内或外部多有数量不等、分布不均的微细钙化点;红外热像图、B超、CT及生物、生化标志物、免疫组化诊断技术的应用等对提高诊断率有一定帮助。近年来,前哨淋巴结活检(SNB)14 成为早期诊断乳癌转移的一大热点,细胞角蛋白CK19较常规病理切片更能准确诊断前哨淋巴结的转移状态。乳癌组织内微血管生长程度15 与肿瘤的生长和转移关系密切,微血管密度可作为其诊断及预后评估指标之一。抗凋亡基因bag-116在乳癌组织中高表达,与肿瘤的临床分期、病理分型无关,可作为早期诊断的生物标记。值得注意的是,乳癌早期诊断不能完全依靠先进仪器的应用,物理检查及自我检查是非常有效和重要的。男性乳腺癌诊断并不困难,临床上须与以下疾病相鉴别,并参照有无睾丸、肝脏、肾上腺及垂体疾病,进行综合分析。男性乳腺发育症:常见,好发于青年男性,常为双侧,界清,质韧,多能活动,且乳腺均匀增大,可有胀痛、压痛。X线片主要表现为乳晕下区三角形或锥形致密阴影9,无明显肿块影,一般无钙化17。男性乳腺良性肿块:较少见,包括纤维瘤、脂肪瘤、乳头状瘤等。男性乳腺肉瘤:较少见,凡怀疑有此肿瘤者,均应手术切除,并做病理确诊。4 治 疗男性乳腺癌病人特点年龄大,病程长,转移率高,预后差,因此合理治疗尤为重要。4.1 手术治疗:一经诊断,应早期行规范性手术切除,术式应根据病理分型、临床分期、病人状况及医生经验来选用。男性乳腺组织少,肿瘤易侵犯胸大肌,易向腋窝淋巴结及内乳淋巴结转移。资料显示18改良根治术和根治术患者5年生存率分别为72.7%、75.9%,两者无显著差异,故对于未侵犯胸大肌的患者首选改良根治术,术后辅以放疗、化疗、内分泌治疗等。4.2 放射治疗:较多资料表明早期腋淋巴结无转移时可能已有内乳淋巴结转移,故对早期患者也可放疗。有腋淋巴结转移者术后辅助放疗,采用Co60或直线加084第14卷 第4期2008年4月河 北 医 学HEBEIMED I CI NEVol.14,No.4Apr.,2008速器,照射同侧腋窝、锁骨上下区及内乳区,治疗量为50Gy55Gy/4周 5周19。部分病例加照胸廓内淋巴结区,单纯乳房切除术或改良根治术后加照患侧胸前壁区。晚期患者可术前放疗,待局部情况改善再行手术。4.3 化学药物治疗:化疗药物主要为5-氟脲嘧啶、环磷酰胺、氨甲喋啶、噻替哌等,传统方式为术后化疗,常用CMF、CEF方案,共施6周期。围手术期或放疗之前应用化疗为新辅助方式,经临床验证可控制体内已存在的微小转移灶,减少术中扩散及术后复发。术中采用加入5-Fu的蒸馏水冲洗、浸泡术野20,可减少术野肿瘤细胞的种植。近年应用紫杉醇21 诱导微管蛋白聚合,使细胞有丝分裂时不能形成纺锤丝牵动染色体向两极移动,最终抑制细胞分裂,对晚期或复发患者有独特疗效,临床应用剂量一般在135210mg/m2。Herceptin(何塞亭)22是一种以癌基因为靶的人化单克隆抗体类药物,可单独或联合应用,通过直接干扰化疗药诱导的DNA损害的修复来实现对许多化疗药细胞毒性的增强作用23,对HER-2/Cer-bB-2阳性的转移性乳腺癌有较好疗效,能显著提高生存率且患者耐受良好。4.4 内分泌治疗:雌激素受体阳性者主要选用三苯氧胺,有效率达50%80%13。如发生骨转移,可采用氨基导眠能(AG)加肾上腺皮质激素24,其疗效与双侧肾上腺切除效果相同,双磷酸盐(如骨膦)25 可减少破骨因子的释放,减低微转移乳腺癌细胞的骨附着,有辅助疗效。晚期或复发转移患者可手术切除双侧睾丸,有效率达50%60%18。男性乳腺癌的内分泌依赖性较女性强,患者行睾丸切除术后的有效率和有效持续时间是女性患者行卵巢切除术的2倍。如再次复发,行肾上腺或脑垂体切除亦有较高的缓解率18。4.5 免疫治疗:乳腺癌术后可辅以干扰素等进行免疫治疗,有一定疗效。4.6 电化学治疗:采用双排电极或多电极设置治疗晚期或复发患者,达到不手术而切除肿瘤的效果,5年生存率达59.6%26。4.7 中医中药治疗:由于人们对中医疗效的偏见和这些年中医界的不景气,中医中药治疗癌症一直被大众所忽视。事实上,中西医结合治疗癌症效率很高。最近,中国中医科学院与美国洽谈合作事项并进一步研制中西医结合治疗癌症的方法与药物。中医治疗癌症和术后、放化疗后中医调节与巩固都有非常好的效果,尤其是术后调理,可有效的增强手术预防化疗疗效,使患者减轻痛苦和早日康复!5 预后及其影响因素腋窝淋巴结转移状况、肿瘤大小对男性乳腺癌的预后有显著影响。Guinee27 收集了参加国际病人资料交流系统的11家癌症中心的男性乳腺癌病例,结果显示:腋窝淋巴结阴性者、13枚阳性者、4枚阳性者的10年生存率分别为84%、44%、14%,5年生存率分别为90%、73%、55%,淋巴结阳性 4枚者死于乳腺癌的危险性是淋巴结阴性者的6.75倍,认为腋窝淋巴结转移状况是最有价值的预后指标。Pivot等28报道男性乳腺癌肿块 5cm的淋巴结阳性率分别为45%、100%,肿块大小与深部肌肉和皮肤乳头受侵有明显关系,肿瘤直径4cm者5年生存率分别为94%、80%、40%。此外,其预后还与肿瘤病理类型、临床分期、生长部位、病程、治疗方式、病人状况(年龄、身体状况、心理素质等)等因素有一定关系19。参考文献:1 Walach N,Themale breast cancerJ.Oncology,1974,29(5):184.2 邵建永,林汉良,侯景辉,等.男性乳腺良恶性病变类固醇激素受体的临床病理研究J.癌症,1996,15(5):332.3 Rayson D.男性乳腺癌的分子标志J.Cancer,1998,83(9):1947-1955.4 Young IE,Kurian K M,Annink C,et al.Apoly2morphism in the CYP17gene is associated withmale breast cancerJ.BrCancer,1999,81(1):141-143.5 PoukkaH,AarnisaloP,SanttiH,et al.Coregulators mall nuclearring fingerprotein(SNURF)enhancesspl-andsteroid receptor-mediated transcriptionby different mechanis msJ.Biol Chem,2000,275(1):571-579.6 肖乾虎,赵俊玲,曾辉.男性乳腺癌的危险因素及其临床特征J.临床外科杂志,2000,8(5):270-271.7 邱晓光,杨福申,许岩丽,等.乳腺组织中端粒酶活性的临床意义J.中国医师杂志,2002,4(1):17-18.8 袁火忠.抑癌基因PTEN在乳腺癌组织中的表达J.实用癌症杂志,2002,17(1):37-39.9 孙燕翔,汪永录.男性乳腺癌24例分析 J.现代诊断与治疗,1997,8(4):240.10 张文兵.男性乳腺癌13例临床分析J.河南肿瘤杂志,2001,14(2):141.11 金小干.27例男性乳腺癌临床分析J.医师进修杂志,1997,20(7):354.12 徐昕,姜淑真,王峰,等.男性乳腺癌15例综合184第14卷 第4期2008年4月河 北 医 学HEBEIMED I CI 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