慢性咳嗽的诊治进展.pdf

国外医学 呼吸系统分册年第卷第期慢性咳嗽的诊治进展第三军医大学新桥医院重庆肖贞良综述孙耕耘审校摘要慢性咳嗽的病因复杂多样,后鼻道分泌物下滴、胃食管返流、咳嗽变异性哮喘等是其常见原因。治疗包括特异性和非特异性两部分,促嗽治疗的 目的在于增加咳嗽的有效性。关键词慢性咳嗽,特异性治疗 非特异性治疗 促嗽疗法慢性阵嗽是指几周以上的持续或反复发作性咳嗽”。咳嗽作为人体的一种保护性反射,可将呼吸道内的分泌物,或从外界进入气道内的异物排出体外但如果咳嗽过于严重或频繁,以致影响日常生活和工作,则失去其保护意义。兹将近年来有关慢性咳嗽的诊治进展作一简要综述。病因诊断及特异性治疗慢性咳嗽最常见的病因有后鼻道分泌物下滴、咳嗽变异性哮喘、胃食管返流和慢性支气管炎。较少见的病因有肺癌、左心功能不全、结节病、精神因素等,其诊治随病因而异。特异性治疗系指针对病因或病理生理机制进行治疗。后鼻道分泌物下滴,后鼻道分泌物下滴综合征引起的慢性咳嗽在临床上极为常见。慢性过敏性、非过敏性和血管运动性鼻炎,鼻咽部的急性炎症,副鼻窦炎等均可引起卿。患者常表现为喉部发痒、疼痛,咳嗽,咳粘液脓性痰。部分患者喉部有分泌物流动感。咽 后壁可见结节状淋巴滤泡。引起咳嗽是由于分泌物刺激咽喉部的咳嗽反射感受器。的治疗随病因不同而异。为,但部分患者经 过年左右疗效可能逐步降低,因此有人将手术初期的疗效归功于术后戒酒和控制体重。激光辅助悬奎垂胯咽成形术,即采用激光切除部分 悬奎垂和软胯组织,年代美国已普及。但对睡眠相关性疾病的疗效尚缺乏充分依据,美国睡眠疾病学会不主张作为打奸和睡眠呼吸暂停的常规治疗。此外这些手术可能使部分无呼吸暂停的患者发生呼吸暂停,或伴有打蔚的呼吸暂停转变为无打靳的呼吸暂停。因此仍主张应首先选用一治疗,无效再考虑手术。无呼吸暂停的打蔚者术前则更应慎重权衡手术利弊。参考文献,叱妞,一价卜,讨,一的,仁吕幻月,吧,俪,以,声,叩,国外医学 呼吸系统分册年第卷第期慢性鼻炎需口服长效抗组胺药如特 非那丁等,局部用血管收缩剂或行脱敏治疗。必要时可加用皮质醇气雾剂经鼻吸入治疗。爵鼻窦炎需用抗生素和 血管收缩剂如麻黄素滴鼻液,疗 程至少周。胃食 管返流,慢性咳嗽可以是的唯一临床表现。约占慢性咳嗽的。食管远端粘膜有咳嗽反射感受器,当受到胃反流物刺激时,即可引起咳嗽。胃酸和胃蛋白酶的刺激均可引起咳嗽。后者单用受体拮杭剂疗效欠佳,食管酸灌注叩一试验常不能诱发 咳嗽肠,。小时食管值侧定是诊断最有价值的方法即。由于的发生呈间、断性,结果 可以出现假阴性。故对正常,临床又高度 怀疑的 患者,可行诊断性治疗。的处理以抗返 流治疗为主。抗返流饮食 指高蛋 白低脂肪饮食,一日三餐平卧或睡前禁食小时忌食 饮巧克力、咖啡和酒等。药物十、十一酶抑制剂奥美拉哇治疗有效,但用量大,疗程 长。此外,可口服受体拮抗剂和胃复安。其它措施戒烟、平卧时取头高脚低位等经周以上抗返流治疗无效者,诊断可能有误。必要时行纤支镜检查,以确定是否有误吸。咳嗽变异性哮喘以往常认为哮喘均应有喘息。后来发规部分患者仅表现 为 咳嗽而 并无喘息,支气管扩张剂治疗有效,称为咳嗽变异性哮喘。此类患者多数可逐渐发展成典型哮喘。咳嗽变异性哮喘以干咳为主,双肺无哮鸣音。上呼吸道感染、季节性过敏、运动等可使咳嗽加重。峰流量和,可正常。气道反应性常明显增高。抗生素和止咳药物治疗无效。发病机制与气道炎症和支气管平滑肌收缩刺激咳嗽反射感受器有关。也有认为仅系气道炎症引起,并无 明显的平滑 肌 痉挛们。乙酸 甲胆碱、组胺激发试验有助 于确立诊断。晚近认为,哮喘的发 生与支气管慢性炎症引起的气道反应性增高密切相关,故主张吸入皮质醇和民受体激动剂治疗。长期吸入皮质醇可减轻气道炎症,降低气道反应性,无明显的全身副作用。长效几受体激动剂饥作用能维持小时,可用于治疗夜间发作性哮喘和咳嗽山。上述治疗无效者,可加用氨茶碱和短效皮质醇。一般不用祛痰剂、中枢性止咳药和抗生素治疗。慢性支气管炎慢性支气管炎的治疗原则是抗感染、祛痰、止咳及解痉、平喘、戒烟也书分重要,因烟雾可促进粘液分泌,增加粘液粘滞度,并抑制气道的纤毛活动,降低粘液纤毛清除力幻。不宜选用强止咳药物如可待因,以免抑制中枢及加重气道阻塞,导致病情恶化。慢性支气管炎的气道阻塞呈非可逆性,一般对支气管扩张荆反 应 差。澳化异 丙 托品气溶胶既能扩张支气管又具有外周性止咳作用,疗效优于氏受体激动剂。选择有效抗生素、胸部理疗、体位引流痰液、口服 或静脉滴注氨茶碱均有助子治疗。一般不加用皮质醇。血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽广泛用于治疗高血压和充血性心力衰竭。常用的有卡托普利、依那普利、培噪普利,和赖诺普利等,。自年应用于临床以来,有关其诱发慢性 咳嗽的报道日渐增多。主要表现为慢性持续性千咳,夜间及卧位时加重。多见子女性和非吸烟者。诱导慢性咳嗽的机制尚不明确。可能是活性受到抑制后,体内的缓激肤、物质、组胺、神经肤的积聚和,合成增加引起,。研究表明,该病的发 生还与的基 因型有关,基因 型为者的发生率明显高于基 因型为者,日本人中型比例高,故此病的发生率也高印。干扰前列腺素合成 的药物如消炎痛、苏灵大。可减轻症状。某些患者口服氨茶碱或吸入色甘酸钠也有一定疗效。最有效的措施是停药。国外医学呼吸系统分册年第卷第期其它少见病因肺部肿瘤肺癌 患者可表现为刺激性干咳,系肿瘤浸润支气管 内膜或和肿瘤压 迫支气管导致肺不张所致肚。支气管腺癌可直接刺激气道感受器引起 咳嗽,常不伴胸片异常改变。若患者呈慢性持续性干咳,排除了常见的病因,胸片检查未见异常,则需作胸部和纤支镜检查,以了解是否患肺部肿瘤。落限制性胸肺疾病胸膜、胸壁、隔肌、神肌肉装置的疾病可致肺容积减小,使肺牵张感受器在呼吸运动中受到的刺激减弱,从而诱发干性咳嗽幻。有些间质性疾病如结节病等也可引起 咳嗽,治疗以控制原发病为主。病毒感染后气道高反应性上呼吸道病毒感染引起的咳嗽极为常见,但具有自限性。仅少数患者发展成慢性持续性咳嗽。此类患者气道反应性增高,支气管内膜慢性炎症明显,咳嗽反射感受器的隧值降低”治疗与咳嗽变异性哮喘相似。吸入澳化异丙托品也有效,可能与抑制气道反应性,提高咳嗽反射感受器阑值和降低气道平滑肌张力有关,。误吸进食或饮水过程中出现的咳嗽可能系误吸所致。钡餐检查若发现钡剂进入气道即可明确诊断。治疗主要是改变吞咽习惯,必要时鼻饲饮食。神经受压正常人外耳道存在有咳嗽反射感受器。盯聆、毛发等机械刺激可引起骇 嗽,其信号是沿,神经迷走 神经耳支传入中枢。外耳或中耳疾病有时可压迫神经,弓起难治性咳嗽。主要表现为干咳,可伴有声嘶。目报道因中耳炎手术置管引起难抬性咳 嗽,解除压迫 后症 状 消失,。成人百日咳百日咳是由百日咳杆菌引起的一种呼吸道传染病,多发生于岁以下儿童,婴幼儿尤多。但成人的慢性咳嗽也可能 由百 日咳引起。婴幼儿通过接种疫苗而获得免疫力。成人免疫力降低可能是摧患此病的原因。患者多呈慢性咳嗽,阵发性加重,夜间明显。伴咽部刺痛和咳嗽时气短。痰液中不易查到病原菌,诊断主要靠血清学检查。的敏感性为,特异性为写。治疗首选红霉素。磺胺类药物一治疗也有效,但第、代头抱菌素无效,。精神性 咳嗽发生率低,多见于儿童和青少年。凡经各种检查排除器质性疾患者可诊断此病,。治疗措施主要有语言疗法、呼 吸公练、心理 治疗 及松 弛技巧坛秒练等。儿童及青少年的精神性咳嗽具有以下特点干性咳嗽,声音特别响亮,睡眠时消失,止咳治疗无效。原因可能系不想上学或呼吸道疾病后的习惯性咳嗽等。如果采取适当的治疗措施,症状可在一天 内消失。成人精神性咳嗽则可在睡眠时发生,咳嗽持 续 时 间更 长,常需治疗数 周至数月才能见效,”。此外,支气管内膜结核和结石、职业性接触粉尘和刺激性气体、支气管憩室、喉运动障碍等均可引起慢性咳嗽。也有报道肺叶切除术后,手术缝线引起慢性顽固性咳嗽。但临床较少见。非特异性治疗确定慢性咳嗽的病因有困难或针对病因治疗无效时,可用非特异性止咳药物对症治疗。非特异性治疗的主要机制包括改变粘液纤毛因素,如减少粘液产生、降低痰液粘稠度等提高咳 嗽 反 射 阂值降低呼 吸肌的 收缩强度。根据作用于咳嗽反射的不同环节,可将止咳药物分为两类中枢性止咳药作用 于延髓呼吸中枢和孤束核,可提高咳嗽反射的中枢兴奋阐值川“。如 非鸦片 类 药右甲 吗南和抗组 织胺类 药苯海拉明。外周性止咳药作用于外周神经,可阻断牵张感受器,减弱传入信号。如利多卡因气雾剂和口服药退 咳丈王,。由于疗效不佳,常需与祛痰药联用。医用糖锭如喉片、止咳滴剂击。也属 于外周性止咳药,其主要成分有苯佐卡因、峰蜜、樟脑、薄荷脑及调味剂等,国外医学呼吸系统分册年第卷第期慢性支气管炎研究进展中 国医学科学院中国协和 医科大学北京协和 医院黄铁群综述林耀 广审校摘奥慢性支气管炎慢支是一种呼吸道常见病,本文从慢支的病理变化,与气管炎症的关系及气道反应性的特点等方面复习该病当前研究进展,同时还介绍慢支与支气管哮喘的异同,及采用糖皮质徽素治疗的新情况。关锐词俊性支气管炎,气道炎症糖皮质激素慢性 支气管 炎慢支 是一种呼吸道常见痛,它与肺气肿、小气道病等合称慢性阻塞性肺疾病。虽然对慢支的病理变化的研究已有较长历史,但因其病理变化复杂多变,因此其本质至今还不明确,基本上述是依据临床表规来下定义而对于支气管哮喘哮喘的认识近。年来有了突飞猛进的发展,也带来哮喘治疗上的变革,两者 既有密切联 系,又有本质差别。本文就近年来对慢支的病理变化、病理生理和治疗情况,以及与哮喘的异同作一简要论述,旨在提高对慢支的认识。慢京的病理变化由于慢支的病因复杂,其病理变化不完全相同。慢支一般的病理特点为支气管粘膜充血应用广泛,但疗效不肯定。澳促嗽疗法扣幼取。促嗽疗法属于非特异性治疗,目的在于增切咳嗽的有效性,母不一定增加咳嗽的频率。促嗽治疗通过增加气道内气流速度,或改变粘液精稠度,使痰易于咳出。高渗盐水和钠离子通道瞬滞剂氨抓毗咪是 两 种目前认为有效的促漱剂雾佛吸入氨氯毗咪或高渗盐水可显著提高气道的钻液纤毛清除力。一吞酞半耽拭酸能裂解痰液中的枯多糖,雾化吸入有一定的祛瘫作用。目前,慢性 咳嗽的病因诊断和治疗已有一些新突破 研制了一批新的止咳、祛痰药和新剂卑部分药物临床应用有一定疗效。但仍存在下列间题难以明确所有慢性咳嗽的病因有些慢性咳嗽的病因革明确,但对因治疗并不完全有效尚缺乏疗效确切、副作用小的止咳、祛痰药如何解决丰述间题,将是今后人们努力研究的方向。参考文献石,曰,匀,卜,卜吧,成,飞盯,争叮,甘旅,曰,即,司,