胃癌疑难病例.pdf

石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 1/25 胃癌疑难病例 胃癌疑难病例（石家庄平安医院内部资料）胃癌是起源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，其发病部位包括贲门、胃体、幽门。胃癌在癌症病死率中排列第二位，我国亦为胃癌高发国家之一。男性的发病率和死亡率高于女性，男女之比约为 2:1，发病年龄以中老年居多。胃癌的发生主要与环境和饮食、幽门螺杆菌感染、遗传因素、癌前状态，包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡等疾病和肠型化生、异型增生等因素有关。早期的胃癌多没有症状，或者仅有一些非特异性消化道症状。进展期胃癌可出现上腹痛，常同时伴有纳差、厌食、体重减轻，且常有早饱感及软弱无力。若胃癌发生并发症或转移时，可出现其他的一些特殊症状，例如贲门癌累及食管下段时可出现吞咽困难，并发幽门梗阻时可见恶心呕吐，溃疡型胃癌出血时可引起呕血或者黑便继之出现贫血，转移至肝脏引起右上腹痛、黄疸和/或发热等症状，临床表现各不相同。胃癌可以通过血常规、便常规、X 线钡餐等检查来判断，肿瘤血清学检查，如血清癌胚抗原等可作为参考，并且对监测胃癌术后情况有价值。但是内经检查结合粘膜活检，是目前最可靠的诊断手段。石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 2/25 在中医文献中没有胃癌的病名，但类似的记载多见于胃反、反胃、噎膈、积聚、胃脘痛等疾病的范畴中。中医认为本病主要是由于外感六淫、内伤七情、饮食失调、正气不足等原因引起。胃癌的病变在脾胃，并与肝肾两脏密切相关。若因六淫外侵，七情受困，或饮食所伤，或素体不足，均致脾胃运化失常。肝主疏泄，肝郁气滞，影响脾胃气机的升降；疾病日久，脾肾阳虚，无法腐熟水谷，均致饮食停留。而气滞血瘀、痰湿内阻，是本病的主要病因病理特点。治疗上，西医主要是通过手术治疗、内镜下治疗、化学治疗以及生长抑素、COX-2 抑制剂等治疗方法来根除或者抑制胃癌生长。中医学仍是根据患者的症状、体征，通过整体观念、辨证论治思想的指导，四诊合参，调整阴阳，分清寒热虚实，以扶正祛邪，达到治疗目的。我院除了采取常规放化疗、手术治疗治疗外，还应用超声刀、免疫疗法、激光微波治疗、胃镜下注药治疗以及内生场热疗等特色疗法，能够明显提高医疗质量，提高患者的生存率，并且能够减少其他治疗所引起的副作用等，体现出了综合治疗对胃癌的优势。石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 3/25 病例一 病例一 间断胃脘不适 8 个月（贲门胃腺癌）间断胃脘不适 8 个月（贲门胃腺癌）一、病例的基本情况和治疗难点介绍 一、病例的基本情况和治疗难点介绍 白锁柱，男，59 岁，初诊时间：2004 年 12 月 17 日，病案号 27880（一）主诉（一）主诉 间断胃脘不适 8 个月（二）病史（二）病史 患者缘于 8 个月前无明显诱因出现胃脘部不适，间断服用吗丁啉等药物无好转，并逐渐有加重。1 周前于河北医科大学中医院行胃镜检查示：胃癌累及贲门；取病理示：胃体少许腺癌组织（低分化），刷片找到癌细胞；未进行特殊治疗，今为求系统诊治入住我院。既往体健，吸烟史 30 余年，每日 20 支。饮酒少量。（三）入院查体（三）入院查体 T 36.4 P 60 次/分 R 19 次/分 BP 120/70mmHg 神清，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹按压不适，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿。舌质红，苔微黄，脉细。（四）辅助检查（四）辅助检查 石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 4/25 血常规：白细胞(WBC)6.3X109L，血红蛋白(Hb)149gL，血小板(PLT)218X109L；尿常规：BLD+-；便常规：潜血阴性，余正常；肝功能：正常；肾功能：正常；胸片示：心肺膈未见异常；心电图示：窦性心律，正常心电图；上消化道造影示：钡剂于食管下段充盈不良，粘膜不规则，充盈缺损，贲门管壁变硬，胃底小弯侧可见一钡斑。考虑贲门癌波及食管下段胃底。（五）病例特点（五）病例特点 5.1 中年男性。5.2 间断胃脘不适。5.3 上消化道造影示：钡剂于食管下段充盈不良，粘膜不规则，充盈缺损，贲门管壁变硬，胃底小弯侧可见一钡斑。考虑 贲门癌波及食管下段胃底。5.4 胃镜示：胃癌累及贲门，病理示：胃体少许腺癌组织（低 分化），刷片找到癌细胞。（六）入院诊断（六）入院诊断 西医诊断：贲门胃腺癌 石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 5/25 中医诊断：胃脘痛(脾胃不和)二、治疗经过 二、治疗经过 1.患者入院后结合其病史、症状、体征及相关检查，诊断明确，给予 1 号乾坤胶囊、胃痛灵胶囊、奥美拉唑、再生胶囊及吗丁啉口服，予 CO60 外放疗 5000CGY，铱-192 腔内放疗 2 次，放疗同时予顺铂 10mg增敏 10 天。期间坚持口服扶正抗癌中药，本病中医辨证为脾胃不和型，治以健脾和胃，理气降逆为原则，予中药：降逆 1 号、健胃 1 号、活血 3 号、消瘤 1 号、川贝、乌贼骨、八月扎、佛手；用药 1 周后胃脘不适较前减轻，进食增多。第 11 天患者出现腹胀，无腹泻，无恶心、呕吐，调整中药如下：降逆 1 号、健胃 1 号、活血 3 号、川贝、消瘤 1 号、扶正 1 号、乌贼骨、八月扎、佛手、香附、乌药。此方服用 12 付后患者不适症状消失。放疗期间患者出现吞咽疼痛，调整中药健脾和胃，清热解毒利咽，方药如下：降逆 1 号、健胃 1 号、活血 3 号、消瘤 1 号、扶正 1 号、扶正 3 号、健胃 2 号、川贝、乌贼骨、佛手、灵仙、急性子、山豆根、公英、八月扎、砂仁，用药后症状好转，进食顺利，无胃脘部不适，共住院 43 天出院。2.患者于 2005 年 3 月 10 日因间断后背不适疼痛第 2 次入院巩固治疗。复查上消化道造影示：口服钡剂原病变处管壁僵硬，扩张受限，钡剂通过可；其上段食管未见扩张；胃充盈可，管壁完整，未见充盈石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 6/25 缺损及龛影，十二指肠未见异常。与 2005 年 1 月 17 日片相比好转。并复查血常规：白细胞(WBC)5.0X109L，血红蛋白(Hb)129gL，血小板(PLT)128X109L；便常规：潜血阴性；给予 1 号乾坤胶囊口服，予生物制剂静点，LFP 方案化疗 1 疗程，同时应用中药，辩证为肝胃不和，气虚血瘀，药用：扶正 1 号、活血 3 号、消瘤 1 号、补血 1号、降逆 1 号、威灵仙、急性子、山豆根、川贝、乌贼骨、元胡、川楝子；患者共住院 15 天，无胃脘不适及腰背部疼痛，进食顺畅，病情稳定后出院。3.患者于 2005 年 9 月 6 日因进食牛肉后出现食入即吐等症状入院，考虑为食物梗阻，予提高免疫、抗癌、抑酸药物静点，并予青霉素及小量激素静点，经用药后第 3 天即可进软食通畅，再次复查上消化道造影示：原病变处管壁僵硬，扩张受限，钡剂通过尚可；其上段食管未见扩张，胃大小、形态、位置未见异常；未见明显龛影及充盈缺损；十二指肠球部及余各段未见明显异常；考虑贲门胃底癌放疗后改变。病情稳定后，患者带 1 号乾坤胶囊及中药出院继续治疗。目前患者病情稳定，生命体征平稳，无明显不适症状，病变处未进展。三、评析 三、评析 本例患者早期症状不太典型，仅以间断胃脘不适为主要症状，经上消化道造影及胃镜和病理检查后，诊断为贲门胃腺癌。初始未进行特殊治疗，到我院后予外放疗与内放疗结合应用，并以扶正驱邪并用石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 7/25 的中医药配合治疗，故中西医二者结合治疗，中医药固本，外放疗与内放疗相结合、整体与局部治疗结合，疗效持久，并提高患者免疫力。同时中药抗癌疗效已得到公认，加之我院自制 1 号乾坤胶囊，为患者院外巩固治疗提供保障。且拥有激光微波治疗、内生场热疗等独特的治疗方法，能够延长患者生存期，提高生活质量，保障患者的生命安全。石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 8/25 病例二 病例二 进食后上腹胀满不适(贲门胃腺癌)进食后上腹胀满不适(贲门胃腺癌)一、病例介绍 一、病例介绍 曹福英，男性，57 岁。初诊时间 2002 年 7 月 8 日。病案号 23212（一）主诉（一）主诉 进食后上腹胀满不适 1 年余（二）病史（二）病史 患者缘于 1 年前无明显诱因出现进食后上腹胀满不适，伴疼痛，为钝痛，每次持续约 1 小时，无放射痛。同时伴有嗳气，偶有上腹部烧灼感，无泛酸、恶心、呕吐等，无黑便。曾口服“斯达舒”未见好转。于当地口服中药（具体药物及剂量不详）治疗，病情无改善。1周前于省四院行胃镜检查示：贲门胃体小弯前侧后壁可见溃疡状新生物，边缘隆起，边界清楚，病变长约 5-6cm，上界至齿状线 1cm。病理示：腺癌。为进一步诊治就诊于我院。既往体健。吸烟史 20 余年，每日 20 余支。（三）入院查体（三）入院查体 T 36.8 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 95/60mmHg 神清，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 9/25 肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿。（四）辅助检查（四）辅助检查 血常规：白细胞(WBC)6.0X109L，血红蛋白(Hb)98gL，血小板(PLT)233X109L；便常规：潜血阴性，余正常；肝功能：正常；肾功能：正常；心电图示：窦性心律 正常心电图；腹腔彩超：未见异常；胸片：未见异常；上消化道造影示：食管吞钡于下段受阻，管腔充盈缺损狭窄，管壁破坏，粘膜中断，胃泡内可见到软组织块影，胃底充盈欠佳，胃体大小弯充盈好，幽门及十二指肠无明显异常改变；胃镜及病理示：贲门胃腺癌。（五）病例特点（五）病例特点 5.1 中年男性，57 岁。5.2 以进食后上腹胀满不适为主要症状。5.3 上消化道造影示：食管吞钡于下段受阻，管腔充盈缺损狭 窄，管壁破坏，粘膜中断，胃泡内可见到软组织块影，胃 底充盈欠佳，胃体大小弯充盈好，幽门及十二指肠无明显 石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 10/25 异常改变。5.4 胃镜及病理示：贲门胃腺癌。（六）入院诊断（六）入院诊断 西医诊断：贲门胃腺癌 中医诊断：胃脘痛(脾虚血瘀)二、治疗经过 二、治疗经过 1.患者入院后给予 LFP 方案化疗 1 个疗程，治疗过程顺利，无明显骨髓抑制等副作用出现。在此期间结合铱-192 腔内放疗 cGy/6 次，并配合应用抑酸、止吐治疗。中医上结合患者症状、体征、舌脉，病人病程时间较长，缠绵难愈，导致正气亏虚，加之久病入络入血，综合辩证为脾虚血瘀证，中药用药为：当归、生地、赤芍、三七粉、白芨、泽泻、猪苓、甘草、薏米、止痉散、云苓、乌药、山药等以益气健脾、养血活血。用药数天后，患者上腹不适减轻，但疼痛缓解不明显，且又出现胸骨后疼痛，故调整中药如下：云苓、党参、乌药、薏米、乌贼骨、甘草、半夏、葛根、山楂、内金、白芨、威灵仙、二叶葎、急性子、八月札、元胡、消瘤 1 号、扶正 1 号。用药后上腹部疼痛消失，偶有胸骨后疼痛，但较前减轻，复查上消化道造影示：食管吞钡通过尚可，病变部位管壁较前光整，管腔较前扩张，但胃底充盈缺损，本片与原石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 11/25 片比较病变好转。患者病情好转后出院，共住院 47 天。2.患者出院后病情一直平稳，之后又四次入院巩固治疗，复查上消化道造影示：食管吞钡通过尚可，病变处管壁较前光整，但胃底充盈欠规则，可见到不规则充盈缺损，本片较前片病变好转。血常规：白细胞(WBC)7.5X109L，血红蛋白(Hb)125gL，血小板(PLT)97X109L；便常规：潜血阴性；分别给予 LFP 方案、CLF 方案、MLF 方案化疗，1 号乾坤胶囊口服，并继续予上述中药服用，随症加减变化，加用苦参、枳实、佩兰、瓜蒌、黄芪、女贞子、赤芍、冬凌草、半枝莲、天龙、僵蚕、三棱等药物治疗，病情平稳出院。3.之后患者因进食困难，进流食梗阻再次入院，在我院行贲门扩张术，且行 MDF 方案化疗 1 疗程，予 1 号乾坤胶囊口服，病情好转，可进软食。4.患者于 2003-11-22 复查上消化道造影显示：贲门癌侵及食管下段胃底，病变较前进展。遂再次入院巩固治疗，行 MFE 方案化疗 1疗程，并继续口服上述中药汤剂及 1 号乾坤胶囊，经治疗后患者可进半流食，无梗阻及疼痛。患者病情一直平稳。三、评析 三、评析 本例患者病例特点比较典型，以进软食不利及间断上腹疼痛为主要症状，上消化道造影及胃镜、病理均能明确诊断。患者患病时间较长，久病患者瘀血阻内，久之导致正气亏虚，致石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 12/25 正虚邪实之证，正气存内邪不可干，因此一方面活血化瘀消瘤以祛邪，另一方面益气健脾以扶正，攻补兼施，既能使邪气外出，又能不使患者正气益虚而加重，且能促使邪气透发。调整机体整体状态，阴阳平衡，患者应用后病情明显好转，未发生正虚邪恋等证。胃癌在中医中可以分为肝胃不和、脾胃虚寒、瘀毒内阻、胃热伤阴、气血双亏、痰湿蕴结等多种类型，但是在实际应用中往往不是单一证型单纯出现，而是几种证型并存或是虚实并见，寒热错杂，因此临床治疗时应去伪存真，辨清证型虚实寒热，四诊合参，以对患者作出正确的诊断治疗。石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 13/25 病案三 病案三 贲门癌术后 1 个月（贲门腺癌术后）贲门癌术后 1 个月（贲门腺癌术后）一、病例的基本情况和治疗难点介绍 一、病例的基本情况和治疗难点介绍 王凤英，女性，60 岁。初诊时间 2006 年 4 月 25 日。病案号 01279(一)(一)主诉 主诉 贲门癌术后 1 个月（二）病史（二）病史 患者缘于 1 个月前因右上腹疼痛于河北省人民医院行胃镜检查示：贲门癌，病理示：腺癌。至河北医科大学第四医院行贲门癌切除食管胃弓下吻合术，术后病理：腺癌侵及周围软组织，上残（-），下残（-），淋巴结：贲门 0/2，胃左 0/2。术后恢复可，未行其他特殊治疗，右上腹疼痛消失，食欲差，泛酸，乏力。既往体健。（三）入院查体（三）入院查体 T（体温）36.4 P（脉搏）76 次/分 R（呼吸）20 次/分 BP（血压）105/75mmHg 神清，浅表淋巴结未触及肿大。沿左侧第肋可见长约 30cm 手术疤痕，愈合良好。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿。舌红苔薄白，脉细。石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 14/25 （四）辅助检查（四）辅助检查 血常规：白细胞(WBC)5.9X109L，血红蛋白(Hb)138gL，血小板(PLT)261X109L；便常规：潜血阴性；肝肾功能：正常；血脂四项：总胆固醇 5.86mmol/L，高密度脂蛋白 2.23mmol/L，甘油三脂 0.96mmol/L，低密度脂蛋白 1.64mmol/L。胸片：未见异常；腹腔彩超：未见异常；心电图示：窦性心律，S-T 轻度下移；上消化道造影示：贲门癌术后吻合口及残胃未见明显异常；胃镜显示：贲门癌，病理示：腺癌。（五）病例特点（五）病例特点 5.1 老年女性，发现病程较短。5.2 以右上腹疼痛起病。5.3 胃镜检查示：贲门癌，病理示：腺癌。5.4 至河北医科大学第四医院行贲门癌切除食管胃弓下吻合 术，术后病理：腺癌侵及周围软组织，上残（-），下残 （-），淋巴结：贲门 0/2，胃左 0/2。（六）入院诊断（六）入院诊断 西医诊断：1.贲门腺癌术后。2.高脂血症 石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 15/25 中医诊断：胃脘痛(脾虚血瘀)二、治疗经过二、治疗经过 1.患者入院后给予 1 号乾坤胶囊及再生胶囊、降血脂药物口服，予华蟾素及胸腺肽静点，又因患者有食欲差、泛酸、乏力等症状，故配合应用抑酸药物治疗。并予 FC 方案化疗 1 疗程，过程顺利，无明显骨髓抑制等副反应发生。患者术后体质虚弱，损伤正气，中医辩证为气阴两虚型，治以益气养阴，健脾和胃，药用：黄芪、党参、白术、云苓、复花、赭石、川贝、乌贼骨、桔梗、佛手、砂仁、蜂房、焦三仙、薏米，水煎服，日一剂。用药 5 天后食欲好转，泛酸及乏力减轻，10 天后患者可正常进食，无明显泛酸及乏力，继续给予 FC 方案化疗，配合止吐、补液治疗，并调整上述中药，加用女贞子及旱莲草以养阴生津。患者化疗过程中有轻度消化道反应，无明显骨髓抑制等严重不适，但经用药后反应消失，病情稳定，予以出院，院外继续口服中药汤剂及 1 号乾坤胶囊治疗。2.患者出院后病情平稳，进普食顺利，无其他明显不适，为进一步巩固治疗，于 2006-6-6 开始继续多次住院治疗，两次复查上消化道造影均显示：贲门癌术后吻合口残胃无异常。继续给予 LFC 化疗方案及 1 号乾坤胶囊、再生胶囊、天仙解毒胶囊口服，中医辩证仍属气阴两虚型，治以益气养阴，健脾和胃，继续服用上述中药，并予提高免疫、抗癌、抑酸、止吐药物静点，患者病情稳定。石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 16/25 3.患者于 2007-1-29 后间断三次出现间断性进食梗阻，检查后为贲门癌术后吻合口狭窄，给予贲门术后吻合口扩张术，并予上述药物治疗后，病情好转，进软食通畅。4.之后患者又多次入院巩固治疗，予 LFC、LFP 等化疗方案治疗，进食通畅，无反酸、恶心、呕吐等不适症状，并予天仙解毒胶囊、再生胶囊及益气养阴、理气健脾中药口服，具体方药如下：黄芪、太子参、甘草、薏米、山药、半夏、木香、砂仁、云苓、竹茹、焦三仙、当归、山萸肉、生地、熟地；化疗后予健脾和胃，益气养血、滋阴补阳中药服用，主要用黄芪、太子参、木香、砂仁、甘草、草寇、陈皮、内金、薏米、巴戟天、菟丝子、淫羊藿、鸡血藤，以益气生血扶正，提高机体免疫力；现患者病情稳定，复查上消化道造影示：贲门癌术后吻合口通畅。目前患者生活质量较佳，无特殊不适症状，间断入院巩固治疗。三、评析 三、评析 本患者病例比较特点典型，以右上腹疼痛起病，胃镜及病理显示：贲门腺癌。至河北医科大学第四医院行贲门癌切除食管胃弓下吻合术，术后恢复尚可。综合考虑本病例特点，患者贲门癌术后以周围转移为主，后又间断出现贲门癌术后吻合口狭窄，给予常规化疗治疗，并予贲门术后吻合口扩张术，同时应用抗肿瘤中药，天仙解毒胶囊、再生胶囊抗癌治疗。患者术后损伤正气，正气亏虚，机体机能下降，石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 17/25 加之仍有病变及转移灶残留，因此属正虚邪实，虚实夹杂之证，给予扶正祛邪，攻补兼施之治法，中药汤剂一方面扶助正气，提高机体免疫力，不致使攻邪之时更加伤正，机体益虚，另一方面，抗癌消瘤，抑制肿瘤生长，避免病灶继续生长扩散，又能消除化疗过程中产生的副反应，提高患者生活质量。石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 18/25 病案四 病案四 吞咽困难 50 天，化疗后 20 天（胃腺癌化疗后）吞咽困难 50 天，化疗后 20 天（胃腺癌化疗后）一、病例的基本情况和治疗难点介绍 一、病例的基本情况和治疗难点介绍 王小群，男性，55 岁。初诊时间 2004 年 4 月 21 日。病案号 27178（一）主诉（一）主诉 吞咽困难 50 天，化疗后 20 天（二）病史（二）病史 患者缘于 50 天前无明显诱因出现吞咽困难，于当地行上消化道造影示：胃癌；至河北医科大学第二附属医院行胃镜检查诊断为胃癌，病理示：腺癌。后于我院门诊口服中药治疗，于 2004 年 3 月 24 日至3 月 31 日行 MF 方案化疗 1 周，进食顺利，偶有剑突下疼痛，为进一步系统治疗遂入住我院。既往体健。否认吸烟、饮酒史。（三）入院查体（三）入院查体 T（体温）36.8 P（脉搏）72 次/分 R（呼吸）19 次/分 BP（血压）135/85mmHg 神清语利，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌紧张，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 19/25 （四）辅助检查（四）辅助检查 血常规：白细胞(WBC)4.9X109L，血红蛋白(Hb)145gL，血小板(PLT)122X109L；便常规：潜血阴性；肝功能：转氨酶正常，胆红素轻度升高；肾功能：正常；心电图示：窦性心律，电轴右偏；胸片：未见异常；腹腔彩超示：胆总管扩张，余未见异常；上消化道造影示：胃癌。（五）病例特点（五）病例特点 5.1 中年男性，病程较短。5.2 以吞咽困难及剑下疼痛为主要症状。5.3 腹平，腹肌紧张，剑突下压痛。5.4 上消化道造影示：胃癌。胃镜及病理示：胃腺癌。（六）入院诊断（六）入院诊断 西医诊断：胃腺癌化疗后 中医诊断：噎膈、胃脘痛 石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 20/25 二、治疗经过 二、治疗经过 1.患者入院后予 LFAP 方案化疗 1 疗程，化疗过程顺利，无明显骨髓抑制等现象，期间配合应用抑酸、止吐等治疗以减轻化疗的副反应。中医辨证为瘀毒内阻、脾胃虚寒型，给予胃痛灵胶囊口服，中医治以解毒祛瘀、活血止痛、益气健脾和胃，中药应用：仙鹤草、白芨、甘草、白芍、急性子、威灵仙、云苓、薏米、八月扎、元胡、乌贼骨、二叶葎、石见穿、白英、三棱、黄芪、枸杞；用药后病情稳定，症状减轻，进食顺利，剑下疼痛减轻。住院 10 天后出院。2.患者出院后间断服用化疗药物（具体药物及剂量不详），后又出现吞咽困难等症状，并症状逐渐加重，于门诊复查上消化道造影显示：病变复发。于门诊行铱-192 腔内放疗 3 次及替加氟、丝裂霉素输入，1 周前出现又出现剑突下疼痛，患者于 2005 年 5 月 26 日再次入院系统巩固治疗，复查血常规：白细胞(WBC)5.5X109L，血红蛋白(Hb)134gL，血小板(PLT)138X109L；予扶正抗癌中药汤剂口服，治以健脾理气、消瘤止痛，药用：半夏、石见穿、薏米、云苓、白芍、甘草、元胡、川楝子、白英、二叶葎、威灵仙、猫爪草、木香、乌贼骨、白术、党参；予替加氟片口服，及抑酸、抗炎药物静点，予丝裂霉素 8mg 应用及庆大合剂口服，用药后患者剑突下疼痛消失，16 天后病情好转出院。3.患者出院后间断服用我院中成药及抑酸、保护胃粘膜药物，3周前出现咽下不利，1 周前复查上消化道造影示：病情进展，随即于石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 21/25 2005-年 10 月 17 日继续入院系统治疗。入院后再次复查上消化道造影示：食管下段管壁僵硬，扩张受限，粘膜中断，钡剂通过受阻，胃底及贲门处及胃大弯上部均见不规则充盈缺损，局部粘膜破坏中断，胃蠕动正常，考虑贲门胃底癌，较 05 年 10 月 10 日片病变略有进展。给予中药汤剂口服，药用：扶正 1 号、消瘤 1 号、活血 3 号、复花、赭石、乌贼骨、香附、八月扎、川楝子、元胡、甘草、半夏；化疗后患者白细胞降低，予利血生片口服以升高白细胞，并予贲门记忆支架置入术，术后予抗炎、止痛药物应用，复查上消化道造影示：支架位置正常；患者进食较前明显顺畅，食量增加，无恶心、反酸等不适，并复查血常规恢复正常，病情稳定后出院。目前患者病情平稳，生活质量提高，定期到医院复查，监测病情变化。三、病历评析 三、病历评析 本病例患者以吞咽困难及剑突下疼痛为主要症状，胃镜及病理显示：胃腺癌；多次行化疗治疗，并配合中成药及中药汤剂口服，患者症状一度完全消失，无明显不适，后因未持续治疗，病变复发。综合考虑此病例特点，西医胃癌的治疗决策和预后是根据胃癌临床分期决定的，同时需参考患者的身体状况和个人意愿，患者的术前状态和合并症是影响治疗抉择和预后的重要因素。早期胃癌和局部进展期胃癌（、期、期 M0）应采取以手术为主的综合治疗：IA 期胃癌（T1N0）可考虑选择粘膜下内镜切除或缩小根治术，术后不需要进行辅助化石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 22/25 疗；IB 期胃癌（T1N1、T2N0）应行标准胃癌根治术，除非具有复发转移的高危因素，术后不需进行辅助化疗；期胃癌（T1N2、T2N1、T3N0）无论 T 和 N 状态，均应行标准的胃癌根治术，可行术后辅助化疗，但尚无公认的标准方案，需要临床研究确定标准的辅助治疗方案，可开展新辅助化疗的研究；A 期胃癌（T2N2,T3N1,T4N0）需根据 T和 N 状态行胃癌根治术，可采用新辅助化疗和辅助化疗或进行相关的临床研究；对于 T4 期胃癌，因有肉眼残留（R1 手术）的患者预后明显差于无残留者，建议联合脏器切除，以获得 R0 切除，并考虑辅助放化疗；B 期胃癌（T3N2）可根据 T 和 N 状态行标准或扩大的胃癌根治术，淋巴结分期为 N2 者行 D3 手术的生存价值尚不明确，可采用新辅助化疗、辅助放疗、辅助放化疗，或开展相关临床研究；期胃癌（T4N12，N3，M1）采用以化疗为主的综合治疗，可采用姑息化疗、放化疗或最佳支持治疗，必要时进行姑息手术治疗。胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，属于中医学的“噎膈”、“反胃”、“瘕”、“积聚”等范畴，对胃癌病因病机的认识，大多数学者认为，胃癌是涉及全身性疾病的局部表现，由于长期饮食不节、情志失调、劳倦内伤及感受外来毒邪，引起脏腑经络失调，出现食积、气滞、血瘀、痰结、邪毒内壅等一系列病理性改变，最终导致积，即形成癌肿。其病理机制主要为本虚标实、虚实夹杂。一般而言，本病早期多以肝胃气郁，热毒蕴结，或痰瘀互结等，而进展期胃石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 23/25 癌则以正虚为主。胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，居恶性肿瘤死因的第二位。外科手术彻底扫除癌灶仍是胃癌治疗的首选方法。但胃癌早期诊断率较低，超过 50%的病例早期症状不明显或不典型，一经诊断，常常已达到局部晚期或发生侵犯腹膜、包围大血管或远处转移而无法手术。仅有约 30%50%的胃癌患者可以进行手术切除，约有 60%的根治切除术后病人出现复发或远处转移。而晚期胃癌患者的中位生存期仅为610 个月，总体 5 年生存率仅 30%，期 5 年生存率不到 15%，期长期生存者罕见。为了提高胃癌术后的疗效，手术、放化疗、分子生物免疫及中医药治疗等的综合治疗已成趋势，近 10 年来胃癌的药物治疗也得到长足的进步。但与此同时，肿瘤耐药的情况日益严重，免疫制剂等因素使多数体质虚弱的患者无法按期进行化疗，而中医药在此方面显示出很大的优势。多项试验研究表明，中医药在治疗胃癌上有减轻化疗毒副反应、调节免疫、延长带瘤生存期、提高生存质量等作用。中医药防治胃癌的作用机理主要有以下几个方面：1.抑制肿瘤细胞增殖 2.诱导肿瘤细胞凋亡 3.诱导肿瘤细胞分化 4.抗突变及抗氧化作用 5.抑制肿瘤细胞端粒酶的活性 6.影响肿瘤细胞信号转导 7.调节机体的免疫功能。中医中药不仅能抑制癌细胞 DNA 的合成，抑制癌细胞的分裂，而目还能提高机体免疫功能，间接地抑制肿瘤生长，促进正常细胞生长，石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 24/25 减慢肿瘤的生长速度，改善症状，提高患者的生存质量，延长生存期。活血化疲药尚有抗凝与促纤溶作用，改善肿瘤病人的“高凝状态”，降低血粘度，减少纤维蛋白原。因此，与放射治疗合用可减少纤维形成及血竹闭塞等副作用。活血化疲还能增加血流量，改善微循环，使抗癌药物和机体的免疫活性细胞容易与癌细胞接触，从而提高疗效。部分治疗胃癌的中草药还有直接杀死癌细胞的作用(如藤梨根，水杨梅根等)，对细胞分化增殖较快的肿瘤细胞抑制作用更明显。治疗胃癌的健脾理气药物还具有提高细胞免疫功能，改善蛋白质代谢，调节肠胃消化，吸收代谢的功能，而起到间接营养的作用。在临床上，胃癌患者既表现为正气亏虚的一面，又表现为邪实难去的一面，且癌毒易于积聚、扩散与转移，所以中医在治疗胃癌时，一方面要注重扶正与祛邪相结合，尤其重视脾胃亏虚的调理，使机体机能得到平衡，另一方面要促使机体适应新的内在环境，减轻手术及放、化疗给机体带来的损伤，并且提高和改善机体免疫能力，使肿瘤生长速度减慢，甚至使肿瘤缩小。扶助正气，增强抵抗力是防治胃癌重要措施之一。胃癌属本虚标实之证，正气亏虚是本病发生的基础，因为正气亏虚继而导致脏腑功能失调，产生气滞、痰瘀、寒湿凝聚等，进而导致病邪搏结，留滞不去，结而成积。现代临床上常用手术、化疗、放疗等方法治疗，使患者正气愈加亏虚，这是导致胃癌转移的根本原因。因此，对已发病的胃癌患者，在治疗过程中应注意扶助正气，来防止癌瘤向别处转移。石家庄平安医院肿瘤科 电话：[phone] 网址：http:/ 25/25 胃癌术后有易复发的情况，主要是因为术后正气亏虚，虚而致积，积而益虚，因此，顾护胃气，增强机体抗病能力，是预防复发与转移的关键所在。胃癌是本虚标实之证，因此在治疗时应该攻补兼施，寓祛邪于扶正之中。人体在正气虚弱的情况下，又受六淫、七情、饮食等方面的致病因素长期作用，使机体阴阳失调，正气衰退，不仅体内原有之邪毒不易去除，反而更易受外邪侵袭，为癌症的发生创造了条件。而癌症迅速发展，又更耗伤正气，脏腑功能受损更甚，以致正虚邪实同时并存，病深难愈。临床治疗中，应根据疾病发展的不同时期，邪正盛衰之状况，辩证运用扶正的方法以提高抵抗能力。一般而言，胃癌初期病人机体正气未受较大损害，治当以消瘤为主；中期则正虚邪实并见，正气已现不足，治当攻补兼施；晚期正气虚衰，毒邪暂深，应以扶正祛邪为主。因此中西医结合比单纯西医或单纯中医治疗效果更好。中医药能明显减轻在放疗、化疗中的副反应，并能增强肿瘤对放、化疗的敏感性；中医药在手术应用改善临床症状，为手术创造良好条件，术后应用则可加快术后的康复；中西医结合治疗可使肿瘤患者提高机体抗病能力，较好的抑制癌细胞的增殖、浸润、分化、转移，减轻放、化疗带来副反应的痛苦，提高生存期和生活质量，从而提高远期疗效。