儿童社区获得性肺炎管理指南_试行_上_.pdf

中华儿科杂志年月第卷第期,娜,标准方案指南儿童社区获得性肺炎管理指南试行上中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会年月目录前言社区获得性肺炎的定义指南的证据水平和推荐等级病原学临床特征放射学诊断评估实验室检查严重度评估治疗疫苗预防小结指南要点提示及其循证水平附件相关实验室检查方法附件常用抗微生物药物的剂量和用法指南执笔者和参与审定人员参考文献炎,是相对于医院内肺炎,或称卿,而言的。该定义强调肺炎,而不是通常泛指的“下 呼吸道感染”。是肺实质和或 肺间质部位的急性感染,引起机体不 同程度缺氧和感染中毒症状,通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性哆音和管状呼吸音等呼吸道征象,并有胸部线的异常改变。本指南不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎是在院外发生 的、又有与住院关联的时间概念其包括部分患儿肺炎发生在社区,但发病在医院,也即人院时处于肺炎潜伏期 内的肺炎原本健康的儿童,这是出于病原学评估的考虑,一个有免疫抑制的患儿,其病原学评估应参照病原学。研究病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素,如果已使用过抗生素,常见病原菌可能被抑制或杀灭,造成病原学的假阴性。指南的证据水平和推荐等级前言根据循证医学,的要求,本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为、,而推荐的等级按高低排列分别是、一、一、和,供儿科医师参考表。文中未标明证据者均按等级对待。中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会于年和年分别制定了小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南的上、下部分“,这是从学术团体的角度出发,规范小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用 的一个指导性文件。该指南下部分的主要 内容是小儿肺炎抗生素的合理使用,但小儿肺炎还涉及病原学、临床特征、病情严重度评估和住院指征、一般治疗和对症治疗、抗病原微生物治疗以及肺炎的预防等,这同样值得关注,也巫待规范。为此,我们在循证基础上充分讨论并制定了本指南。表证据分级水平和指南推荐等级研究设计状况证据水平推荐等级多中心同质及其高质量的近期一项或多项严格设计的,但未综合一项或多项前瞻性研究一项或多项回顾性研究专家观点的正式综合非正式的专家观点或其他资料注为随机对照研究为系统综述社区获得性肺炎定义病原学社区获得性肺炎,是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎,包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在人院后潜伏期内发病的肺通信作者陆权,刃上海交通大学附属儿童医院呼吸科卿一石常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等,此外还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒如汉坦病毒等、细菌如嗜肺军团菌等又称为非典型肺炎病原,以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原。由于真菌及原虫感染的特殊性,本指南不作叙述。一、病原学概述病毒病原占有重要地位,尤其在婴幼儿起始阶段。常见有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒,还有麻疹病毒、巨细胞病毒、病毒、单纯疤疹病毒、水痘带状疙疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占小儿病原的一【,病毒病原的重要性随年龄增长而下降,注意并警惕新发病毒、变异病 毒造成的可能,如 人 类 偏 肺 病 毒、病毒、人禽流感病毒等。细菌病原儿童血细菌培养阳性率仅巧,不合理地使用抗生素使我国小儿血培养阳性率更低。加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术,因此较难估算细菌病原所 占的比例。细菌病原在发展中国家更是重要,常见细菌病原包括肺炎链球菌。尸,、流感嗜血杆菌月 乞理胡,主要是型,其他型和不定型流感 嗜血杆菌较少 见、金黄色葡萄球菌。,和卡它莫拉菌以诚,此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。是出生后各年龄期小儿的首位病原菌习,主要见于个月一岁小儿,而肠杆菌属、族链球菌、多见于个月以内小婴儿,。要注意结核分枝杆菌作为小儿病原的可能。肺炎支原体材如叩哪,、肺炎衣原体哪“,、沙眼衣原体了她,和嗜肺军团菌彭。刀夕,是小儿的重要病原,其中前两者多见于学龄期和青少年感染“一川,近年有报道岁以下儿童感染并不少见一。是一岁儿童常见病原,占一以上。文献 报道感染率一不等一“,每隔一年可发生次地区性流行”一是个月以内尤其个月以内小儿的常见病原 之 一,而多 见于岁以上,占病原,廿是引起重症的独立病原或混合病原 之,。混合感染儿童混合感染率为一,年龄越小,混合感染的几率越高,。叫对个科医学中心有关病毒和细菌血清病原学研究结果显示双病毒或双细菌感染各 占一,细菌和病毒混合感染 占一。二、影响病原检测结果的因素年龄与季节年龄是小儿病原诊断最好的提示【,不同年龄组病原情况参见表检测技术的敏感性和特异性,判定标准的非同一性地域、年代、环境和社会经济研究期间同时存在某种病原的流行等。三、一翻病例无法作出病原学诊断表不同年龄组病原情况,川年 龄常见病原少见病原出生一细菌大肠埃希菌族链球菌细菌厌氧菌族链球菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌病毒单纯疙疹病毒巨细胞病毒周一月龄细菌肺炎链球菌大肠埃希菌沙眼衣原体病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒,流感病毒腺病毒细菌百日咳杆菌非发酵革兰阴性菌型和不定型流感嗜血杆菌卡它莫拉菌金黄色葡萄球菌病毒巨细胞病毒人类偏肺病毒月龄一岁细菌肺炎链球菌型流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体病毒呼吸道合胞病毒鼻病毒副流感病毒,流感病毒 警惕人禽流感病毒腺病毒细菌卡它莫拉菌结核分枝杆菌奈瑟脑膜炎球菌金黄色葡萄球菌病毒水痘一带状疙疹病毒人类偏肺病毒冠状病毒警惕病毒岁一青少年细菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体细菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌结核分枝杆菌金黄色葡萄球菌病毒鼻病毒流感病毒警惕人禽流感病毒副流感病毒病毒腺病毒呼吸道合胞病毒水痘一带状疙疹病毒冠状病毒 警惕病毒检测技术的改进有可能改变这种状况,两项大样本多病原联合检测资料 中,明确病原者分别达和。就我国目前小儿管理现状,我们仍提倡多病原学联合检测,明确病原是合理使用抗生素的基础。质床特征患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。一、征象诊断价值发热发热是小儿的重要症状筋一【,高热 腋温伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快除外因哭吵、发热等所致者 应视为病情严重。吸气性凹陷和或呼吸频率增快对岁的儿童呼吸增快的判定标准个月次面一个月次而个月次而。在所有临床征象中,呼吸增快对放射学已诊断肺 炎的患儿有 最高的敏感 性与特 异性对岁以下肺炎患儿还有助于提示肺炎严重度次而与低氧血症的相关敏感性、特异性。同样也需除外因发热或哭吵等因素对的影响。对于岁以上的小儿,呼吸增快及胸部吸气性凹陷提示肺炎并不敏感,而肺部湿哆音和管状呼吸音却有较高敏感性和特异性。呼吸困难以呼吸 困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强 丁。一年的一项搜索研究显示,肉眼观察到的体征值一临床诊断价值高于听诊所获值。喘鸣喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助田仁。约支原体 肺炎可 出现 喘 鸣 症状,且多见于年长儿,因此无胸部影像包括胸片 证据支持的支原体肺炎可能与哮喘病相混淆。二、临床征象对病原学的提示细菌性下呼吸道感染特征【腋温呼吸增快存在胸壁吸气性凹陷可有两肺干湿哆音,几乎没有喘鸣症状,如有喘鸣者应首先考虑是病毒或感染所致或伴有基础性疾病临床体征和胸线片简称胸片 呈肺实变征象,而不是肺不张征象尤其要注意可能并存其他病原感染。肺炎链球菌性肺炎,病初不一定有咳嗽,一旦有细胞溶解、组织碎屑排人气道,则可出现咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快,甚者呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等,要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克。葡萄球菌性肺炎,川其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分,发热、中毒症状明显。易在短时间内形成肺脓肿,早期胸片征象少、而后期胸片的多形性则是其特征可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。目前,在我国城市婴儿葡萄球菌性肺炎已少见,但在基层、经济卫生水平较差的地区,本病仍时有发生,它也可以是年长儿流行性感冒的合并症。同样要警惕超抗原反应所致的休克。流感嗜血杆菌性肺炎年龄分布以婴幼儿为主,我国未将疫苗列人计划免疫,故性肺炎仍是常见的细菌性肺炎之一。起病较缓,常有痉挛性咳嗽或喘鸣,全身症状重、中毒症状明显,小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等,胸片可示粟粒状阴影【。常继发于流行性感冒。大肠杆菌性肺炎困见于新生儿或小婴儿,多为双侧支气管肺炎,全身症状极重,常并发败血症及休克,体温与脉率不成比例,常有脓胸但肺脓肿少见,这有别于金葡菌肺炎。百日咳肺炎可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎,也可以并发或继发其他病原肺炎川,尚有部分病例系痉咳后的吸人性肺炎,吕。病毒性下呼吸道感染特征多见于婴幼儿喘鸣症状常见腋温一般明显胸壁吸气性凹陷肺部多有过度充气体征正常或加快胸片示肺部过度充气,患儿存在斑片状肺不张,严重者可出现大叶肺不张。支原体下呼吸道感染特征多见于学龄期儿童多有咳嗽、发热,部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部锣音胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。沙眼衣原体肺炎川新生儿沙眼衣原体肺炎近年有增多,患儿常有非特异的断续咳嗽,细湿哆音比喘鸣多见,胸片有浸润阴影。有特征意义的是的病例在新生儿期有眼部勃稠分泌物病史【。无发热或仅有低热,部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。放射学诊断评估一、拍摄胸线片的指征对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸片,给个月一岁急性下呼吸道感染患儿拍摄胸片并不能影响转归。根据临床征象考虑的患儿应予以摄胸片,后前位或前后位 无法直立摄片者 胸片是必须的。有研究表明岁以下患儿伴高热、外周 血 白细胞护、全身他处无明确感染病灶,也无肺炎临床体征者,若予以摄胸片,证实肺炎者约占。但也有研究表明月龄以下的幼婴,如有发热和呼吸增快,胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为和若缺少呼吸增快而仅有发热婴儿只有胸片呈异常。由此可以认为,当存在呼吸困难征象时,对发热婴儿拍摄胸 片 的价值更大,。肺段实变的胸片特征往往不易与肺段不张相区分,后者见于约毛细支气管炎患儿叫。当急性毛细支气管炎患儿病情恶化、考虑对其做气管插管、有心肺基础疾病者应予以摄胸片。感染者引起大叶或肺段实变较年长儿多见,二、胸线检查所见与临床诊断的一致性中华儿科杂志年月第卷第期,娜,临床已确诊肺炎而胸片无异常者是极少的,这提示患儿发热和呼吸增快表现先于胸片典型实变出现。反之,有一些患儿仅有异常胸 片所见却无发热或无呼 吸增快对普通胸片未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎者、胸片难以明确肺炎部位和范围者和需同时了解有无纵隔内病变或鉴别诊断所必须等情况下,胸部检查可以提供更多的信息。虽然儿科医生之间以及儿科医生与放射科医生之间对同一胸片放射学特征的评价是有差异的,但在除外肺不张、肺梗塞、肺出血等之后,对胸片实变诊断肺炎多是一致认可的。肺内病变呈叶性、大灶性分布者,诊断细菌性肺炎或非典型微生物肺炎的特异性高嘟。胸部侧位片和胸部扫描不宜列为常规。三、胸线征象与病原学关系根据胸部线征象区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的,胸片不能鉴别不同病原的肺炎 口【。肺炎胸片所见无固定模式间质浸润、小叶浸润、大叶实变、肺门淋巴结肿大等,均可能单独或同时存在,还可 出现胸腔渗液等。对同一肺炎胸片判断是病毒性还是细菌性难以一致,并且这种读片与血清病毒抗体滴度和细菌培养结果相比,也均存在明显的假阴性错误,因此胸片征象对肺炎患儿的病原学提示性较差,单纯依靠胸 片无助于治疗决策。四、胸片的随访目前我国小非重症住 院比率较高,而平均住院日仅一左右,对这部分患儿不必强调胸片复查,肺炎的吸收、胸片阴影的消散、炎症肺组织的修复是有一个过程 的。下列情况之一者应强调复查胸片所有肺叶不张的患儿应接受胸线检查的全程随访和观察有圆形病灶的患儿,以确保不漏诊儿童肺部肿瘤症状持续者应随访胸片。但对急性无并发症患儿无复查胸片的价值,届时患儿往往已无症状。炎剧期等【。脉搏血氧饱和度测定死亡的危险性随低氧血症程度的加重而增加,脉搏血氧饱和度的测定提供了非侵人性检测动脉氧合的手段,因此国外学者推荐对每一位住院患儿均必须检测脉搏血氧饱和度,这在我国 目前尚难普及,但有条件的医院尤其对重症患儿应做此项检测一,也可做动脉血气分析。血清尿素和电解质对重症和有脱水征的患儿应检测血清尿素和电解质,以评估水电解质失衡状态。患儿可以存在抗利尿激素异常分泌,有研究显示,患儿人院时存在低钠血症,其中的低钠血症系过度分泌致稀释性低钠血症,治疗要点是限制水分摄人而不是补充钠盐,日。二、特异性病原微生物检测详见附件。严重度评估一、严重度评估,侧病情程度可从轻症直至威胁生命。国内目前将病情分类的标准简化为有无呼吸系统以外受累作为依据,有者为重度肺炎、无者为轻度肺炎,这种分类的标准有欠科学重度肺炎可以仅合并低氧血症、尚未累及其他系统,而轻度肺炎也可以伴有呼吸系统以外的症状,例如呕吐、腹泻等。世纪年代重度肺炎标准是确诊肺炎患儿出现胸壁吸气性凹陷,如果同时再出现中心性紫纷就要考虑极重度肺炎。根据这种严重度的分类,基层医生能及早将重度、极重度肺炎从大量轻度患儿中识别出来,予以住院或转上级医院治疗。英国胸科学会观点,结合我 国实际情况,拟定严重度评估标准如下表。表不同年龄期小儿病情严重度评估年龄期婴幼儿轻度腋温呼吸增快,但次而实验室检查卿给一、一般检查患儿可常规检测外周血 白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及反应蛋 白,也可检测红细胞沉降率、前降钙素等,但使用这些指标 明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低,多项研究洲表明关键是难以得出一个判断的折点标准,而有些病毒,特别是腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染,也可以导致急相反应标记物升高川。要结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去分析判断,也可以将首次检测值作为基线参考值与复查检测值比较。在确诊肺炎的患儿,值升高可作为病情进展的参考,如活动性肺结核、肺正常进食年长儿腋温呼吸增快,但次重度腋温办次而除外发热、哭吵等因素影响胸壁吸气性凹陷,鼻扇、紫给、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟拒食腋温“次除外发热、吵等因素影响鼻扇、紫呼吸呻吟无脱水征象有脱水征象二、住院指征收住院的关键指征是低氧血症。参考英国胸科学会、南非胸科学会、侧和文献侧观点,结合我国实际情况,拟定下列指征。具备项者就可收住院呼吸空气条件下,蕊海平面或蕊高原 或有中心性紫纷呼吸空气条件下,幸次婴儿,妻次中华儿科杂志年月第卷第期,娜,年长儿,除外发热、哭吵等因素的影响呼吸困难 胸壁吸气性凹陷、鼻扇间歇性呼吸暂停,呼吸呻吟持续高热一不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不 良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者拒食或并有脱水征家庭不能提供恰当充分的观察和监护,或个月龄以下患儿。三、收住或转至的指征具备下列项者吸人氧浓度,蕊海平面或高原,休克和或 意识障碍呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象,伴或不伴升高反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。治疗一、一般治疗中若干问题选择何级医院诊治轻度可以在 门诊家中治疗,由社区乡镇医疗中心管理【。要注意定期随访,有条件地区可以推广家庭随诊制度,但同时应 向家长宣教护理、病情观察,治疗无效、高热持续不退,或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、青紫等,必须及时转诊治疗仁。重度应收住院治疗,选择区县级及以上医院。住院标准包括转人标准详见病情评估节。氧疗患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧,而缺氧者可以无青紫。吸氧指征海平面、呼吸空气条件下,簇,城。如以中心性青紫作为吸氧的提示,应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟、拒食和妻次等征象,侧,并应注意有无严重贫血、有无变性血红蛋 白血症以及外周循环等情况给氧方法可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法,无证据支持哪一种方法为优,姗。注意气道分泌物的堵塞会影响吸氧效果。常规给氧方法仍难以纠正 的低氧血症可使用无创正压通气给氧。对氧疗患儿应至少每小时监测次体温、脉率、呼吸频率和。液体疗法陇洲轻度患儿不需常规静脉补液,饮水和摄食可以保证液体人量因呼吸困难或全身衰弱或难以喂食和吞咽者或频繁咳嗽伴呕吐以及有可能误吸者可经鼻胃管乳汁喂养,注意小婴儿经鼻胃管可能影响呼吸明,必须应用者选择尽可能小号的胃管“口【。少量多次喂食可以减轻对呼吸的影响一对不能进食者需予液体疗法,总液量为基础代谢正常需要量【。监测血清电解质,要辨认异常分泌致稀释性低钠血症的可能,并予以纠正液体种类一葡萄糖溶液与生理盐水比例为一,补液速度应该是匀速,控制在以下患儿同时有中度以上脱水者,补液总量可先按脱水分度推荐量的一给予,含钠溶液同样应酌减。胸部物理治疗氏洲无证据支持胸部物理治疗对住院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效,胸部拍击和头低位引流在危重患儿并不适宜似【,但定期更换体位仍是有益的。不推荐常规呼吸道湿化疗法,吸氧尤其氧流量口时应注意吸入氧的加温湿化。糖皮质激素治疗患儿无常规使用糖皮质激素的指征,更不能将糖皮质激素作为“退热剂”仁。下列情况时可以短疗程一使用糖皮质激素喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者 中毒症状明显的重症肺炎,例如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者注须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素,有急性肺损伤或全身炎性反应综合征者胸腔短期有较大量渗出者肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。糖皮质激素剂量 泼尼松 泼尼松龙甲泼尼龙一彭或琉拍酸氢化可的松一彭或地塞米松一酬。二、抗病原微生物治疗患儿抗病原微生物疗法包括使用指征、选择药物和剂量、使用途径和方法、疗程和药物联合治疗、药物对机体不良作用以及用药依从性等,这一切也构成了合理使用的原则。此外,还涉及常见病原微生物的耐药现状、支原体及衣原体病原学地位和常见病毒病原治疗等。指征抗生素治疗应 限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等,单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征的,但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。抗生素治疗多始于经验疗法,但各级医生处方更多的是习惯性驱使,下列抗生素选择是基于近年国内外指南推荐。我国幅员辽阔,各地细菌病原构成和耐药可能会有不同,且各地经济水平、药源供应差别较大,因此抗生素推荐是原则性的。抗生素选择中的几个具体问题病原治疗还是经验治疗正确诊断、尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。但是,无论发达国家或发展中国家,初始治疗均是经验性的,不能因等待病原学检测 而延误治疗。经验选择抗生素的依据除个人经验外,更重要 的中华儿科杂志年月第卷第期,是文献资料的经验总结,尤其是和中的经验推荐,而不是盲目的习惯性地使用抗生素。选择依据是的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗生素一机体一致病菌三者关系,择优选取最适宜的、有效而安全的抗生素,要兼顾个体特点。经验选择抗生素要考虑能覆盖最常见病原菌,包括、等,州。选择日内酞胺类还是大环 内酷类抗生素刊这两大类抗生素是儿童最常用的。首选哪一类应根据年龄及其可能的优势病原个月以下小儿有沙眼衣原体性肺炎可能,而岁以上者肺炎、肺炎比率较高,故均可首选大环内醋类,尤其是新一代大环内醋类,其抗菌谱广,可以覆盖大部分小儿病原菌。对个月一岁尤其重症患儿时,必须考虑病原菌是对大环内醋类高度耐药一,可首选大剂量阿莫西林或头抱菌素详见下述。根据抗菌药物临床应用指导原则,氨基糖昔类抗生素有明显耳、肾毒性,小儿者应尽量避免使用。喳诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响,应避免用于岁以下的未成年人。四环素类抗生素引起牙齿黄染及牙釉质发育不良,不可用于岁以下患儿。阿奇霉素静脉制剂在我 国小儿丹治疗中有过度使用现象,根据年版中华人民共和 国药典 临床用药须知吕,所示个月小儿,阿奇霉素疗效和安全性 尚无确立,应慎用。阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重过敏反应,其静脉制剂在小儿的使用应该严格控制。所有患儿在选择抗生素时应排除肺结核的可能性,高度怀疑者可给予抗结核药物的诊断性治疗。关于对治疗结局 的影响洲青霉素不敏感肺炎链球菌尤其对治疗结局究竟有无影响,文献中大部分资料均认为只要使用适当剂量的青霉素或阿莫西林依然有效。美国所儿童医学中心例肺炎资料 病原学诊断基于血培养或胸水培养阳性,其中青霉素中介占,占,头抱噬肠 中介株,耐药株,这些患儿门诊或住院期间大部分均接受头抱菌素静脉治疗,结果显示敏感株和耐药株的治疗结局无差异吕。另一项研究比较例一甘和例一,使用内酞胺类包括青霉素、阿莫西林、氨节西林等治疗,结果同样提示并未对结局产生 不利影响。由此,美国耐药肺炎链球菌治疗工作组叮认为工,值一岁的对治疗结局无不利影响,但青 霉素剂量必 须 加 大 为万万,分成一次给予,阿莫西林则为一扩对值酬的肺炎、重症和或败血症者,可选用头抱曲松或头抱唆肪等第代头抱菌素,甚至万古霉素。对结局 的影响或许是复杂的,疾病的转归取决于诸多因素,其本身的严重度就足可影响治疗结局。抗生素的选择“,践,侧明确的病原,才能使抗生素疗法针对性强、治疗效果好、治疗费用低。但是,针对具体每一位患儿,初始治疗均是经验性选择抗生素。有效和安全是选择抗生素的首要原则。轻度可在门诊治疗,可以口服抗生素治疗,不强调抗生素联合使用,过多考虑病原菌耐药是不必要 的。对一月龄患儿 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌,可以首选大环内醋类抗生素,如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。对月龄一岁患儿除病毒外,主要病原是、和,首选口服阿莫西林,剂量加大至一岁,也可选择阿莫西林 克拉维酸剂型、头抱经氨节、头抱克洛、头抱丙烯、头抱地尼等。如怀疑早期肺炎,应优先考虑口服头抱地尼。我国对大环内醋类抗生素高度耐药,克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择仁。对岁一岁患儿主要病原除、外,非典型微生物病原学地位突出,可以首选大环内醋类口服,岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰,应疑及感染所致,可联合阿莫西林口服,剂量为一岁。重度应该住院治疗,初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法,多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗生素能覆盖、和要考虑和病原。要考虑病原菌耐药,例如耐药以为主、产内酞胺酶致耐药在社区中主要是甲氧西林敏感的金葡菌、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌。由此我们可以首选下列方案之一,胃肠道外给药阿莫西林 克拉维酸或氨节西林 舒巴坦头抱吠辛或头抱曲松或头抱唾肠怀疑肺炎,选择苯哇青霉素或氯哇青霉素,万古霉素不作首选【考虑合并有或肺炎,可以联合使用大环内醋类十头抱曲松头抱唆肠那。目标治疗病原菌一旦明确,选择抗生素就是针对该病原【。肺炎链球菌首选青霉素,首选大剂量青霉素或阿莫西林,首选头抱曲松、头抱唆肪、万古霉素。流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌首选阿莫西林 克拉维酸、氨节西林 舒巴坦,备选第一代头抱菌素或新一代大环内醋类。葡萄球菌、首选苯哇青霉素、氯哩青霉素,备选第一代头抱菌素。、首选万古霉素或联用利福平。肠杆菌科细菌 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等不产菌首选头抱他吮、头抱呱酮、替卡西林 克拉维酸、呱拉西林三哇巴坦等,产菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产酶者可首选头抱毗厉。铜绿假单胞菌 轻度者首选头抱呱酮舒巴坦、头抱他陡、头抱毗肪、呱拉西林 三哇巴坦等 危重者宜抗生素联合治疗,可选择第代头饱菌素或碳青霉烯类联合氟哇诺酮或丁胺卡那,鉴于药物可能引起不 良反应,使用前应告知家长、征得其同意并签署知情同意书。族链球菌 首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨节西林。厌氧菌 首选青霉素联用克林霉素或甲硝哩,或阿莫西林、氨节西林。单核细胞增多性李司特菌 首选阿莫西林、氨节西林。嗜肺军团菌首选大环内醋类,可联用利福平。百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体首选大环 内醋类,岁以上可选择多西环素。抗生素剂量、用药途径民,叫抗生素剂量详见附件。患儿口服抗生素是有效而安全的。大样本研究令人信服地证明,口服阿莫西林与肌注青霉素治疗,一的评估结果比较无显著差别州,而胃肠道外用药医疗费用明显高于口服。对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者,可考虑胃肠道外抗生素疗法。目前国内儿科普遍存在过多、过度地选择静脉给药,其中相当压力来自家长【。要注意抗生素血清浓度和感染组织部位浓度,儿科普遍存在次静脉使用日内酞胺类抗生素尤其在门诊,这是不妥当的,不符合内酚胺类抗生素的药效学一,因为该类抗生素是时间依赖性抗生素,为了达到最高细菌清除率,为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的以上,就必须每使用次。内酞胺类抗生素除头抱曲松半衰期达一、可以每日次用药外,其余的半衰期均仅一,必须每一用药次。抗生素疗程,卯抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后一,要充分考虑机体的免疫功能,要完整地评估组织修复能力,而不是单一依赖抗生素治疗、无原则地延长其疗程。病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均 影 响疗程,一般肺炎疗程一,肺炎、肺炎左右,而肺炎疗程宜延长至一,革兰阴性肠杆菌肺炎疗程,铜绿假单胞肺炎约需一,肺炎、肺炎疗程平均一,个别须更长,嗜肺军团菌肺炎一。应根据个体差异而确定其疗程。抗生素疗效评估初始治疗后应作病情和疗效评估,重点观察体温的下降,全身症状包括烦躁、气急等症状的改善,而升高的外周血白细胞和反应蛋白的下降常常滞后,胸片肺部病灶的吸收更需时日,因此不能作为抗生素疗效评估的主要依据。初始治疗症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效,届时应重新评估肺炎的诊断,确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或抗生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药也要考虑特殊病原体感染的可能性,如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺饱子菌等以及患儿存在免疫低下或免疫缺陷可能 最后要警惕有无医源性感染灶存在于体内。要审慎调整抗菌药物,强调因人而异,有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查一。关于抗生素序贯疗法一抗生素序贯疗法,在治疗方面有良好的推广前景,是指在感染初期阶段经胃肠道外主要是静脉途径 给予一抗生素,待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素。实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换。在我国当前,可以减少日次静脉滴注日内酞胺类抗生素除头抱曲松外的不妥 当用法 也是一种顺应医疗市场的举措,可以降低医疗费用。注意改口服治疗的同时可以考虑出院并家庭治疗【。病毒性肺炎的病因治疗一,支持疗法、对症疗法和加强护理等在病毒性的治疗中仍居重要地位,特异性病毒病因治疗显得滞后,有肯定疗效的抗病毒药物也较少。本节重点介绍流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒等的病因治疗。中医药治疗病毒性有广阔领域,本指南限于篇幅不作涉及。流感病毒金 刚烷胺和金刚乙胺肠一叫是膜蛋白离子通道 阻滞剂,仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量岁,最大剂量不超过岁,分次口服,疗程一金刚乙胺在儿童无足够使用经验。这类药物可引起中枢神经系统副作用,如焦虑、头晕、共济失调等,高浓度时还可致幻觉和惊厥,毒副作用及近年出现的耐药问题使其在儿科的应用受到限制。扎那米韦而和奥斯他韦。一,伪是神经氨酸酶的抑制剂,对甲型、乙型流感病毒均有效。我国批准奥斯他韦可用于流感病毒的病原治疗。儿童口服奥斯他韦酬次,每天次,连服。强调在发病后一内用药,否则疗效不佳。儿童口服奥斯他韦耐受性好,最常见的副反应是轻度恶心和呕吐,要警惕可能引起的精神障碍等不 良反应。呼吸道合胞病毒三氮哇核昔,病毒哇治疗重症感染的有效给药途径是雾化吸人,国外推荐 。一川口以岁浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化吸人,每天持续给药至少,疗程一,可以缓解喘憋,降低病毒排泄量。也有将浓度提高至耐,每次持续吸人,每天吸人次,疗程一。目前尚无足够循证资料表明该药鼻腔滴人或肌肉注射或静脉滴注是有效的。高中和抗体 滴度的静脉用免疫球 蛋 白,一治疗肺炎一,剂量一岁,次静脉滴注也有推荐用一吸人疗法,酬次,吸而,间歇而再吸人次。由于一系血液制品,存在可能的交叉感染和血容量增加等危险,还可能引起发热和血氧饱和度下降等副作用,加之价格 昂贵,故一般仅用于感染的高危婴幼儿。高危婴幼儿指有严重先天性心脏病包括肺中华儿科杂志年月卷第期,衅,动脉高压、支气管肺发育不 良及其他慢性肺疾病、免疫功能低下或免疫缺陷或正在使用免疫抑制剂的患儿、孕周周的早产儿以及患有其他严重疾病者。单克隆抗体曲“是抗邢的人源单克隆抗体,可以特异性抑制病毒蛋 白抗原位点上的抗原决定簇,阻止病毒融人细胞和合胞体的形成,其抗效应优于一,而且是合成制剂,故不存在血源传播感染的危险性。美国儿科学会推荐对上列高危婴幼儿可给予预 防治疗,剂量为巧盯次,每月次肌注,连用个月,多始于每年月份或月份。巨细胞病毒“,一更昔洛韦,即丙氧鸟普,在体内经病毒胸昔激酶和鸟昔激酶的作用转化为活化的更昔洛韦一一三磷酸,竞争性抑制病毒聚合酶,终止链的延伸。该药是一种抑制剂,尚不能彻底消灭,但其在有感染的细胞内浓度比非感染细胞高倍,因此选择性强而毒副作用相对降低,成为儿童感染的一线用药。小儿肺炎可先作诱导治疗,群次,每小时次,静脉滴注,持续周后再维持治 疗酬次,每周次,持 续个月或留次,每日次,根据病情持续治疗以上。要注意该药的骨髓毒性致粒细胞、血小板减少,当外周血 中性粒细胞成或血小板落时必须停药。腺病毒,”目前尚无特异性治疗。可以试用干扰素、人血 丙种球蛋白和聚肌胞 等。干扰 素剂 量万次,每日次,肌肉注射,连用一。聚肌胞根据不同年龄选择剂量簇个月一岁次,一个月一群次,一岁一盯次,一岁一岁次,妻岁一岁次,隔日次,肌肉注射。重症则可考虑应用人血丙种球蛋 白盯,连用疫苗预防针对的某些常见细菌和病毒病原,目前已有 的疫苗如下一、肺炎链球菌疫苗现有两种类型,即单纯细菌荚膜多糖疫苗和荚膜多糖蛋白结合疫苗。单纯细菌荚膜多糖疫苗有价和价血清型两种,这种疫苗在岁以内的小儿免疫效果差,多用于岁以上人群 吕。荚膜多糖蛋白结合疫苗有较好免疫 原性,对月龄以上的儿童接种后可产生较好保护性抗体反应。目前价结合疫苗包含、血清型,美国、欧洲和大洋洲某些国家已将这种疫苗纳人计划免疫,对性产生很好的预防作用一。近年又研制出价、价和价结合疫苗,涵盖更多的血清型。这类疫苗有种不同载体蛋白,即白喉类毒素,破伤风类毒素竹、基因重组白喉类毒素、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物和白喉类毒素与破伤风类毒素混合物的结合物疫苗。在美国,价肺炎链球菌结合疫苗推荐在生后第、个月龄接种,共次,岁半一岁时加强次。二、型流感嗜血杆菌结合疫苗结合疫苗疫苗的抗原成分是荚膜多糖,目前有种商品疫苗,分别化学结合于白喉类毒素一、破伤风类毒素一、基因重组白喉类毒素一、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物一结合物疫苗。婴幼儿接种程序因为使用种类而有所差别,在美国,推荐免疫程序为 生后个月以内接种针或针仅限一,后在岁半左右加强针。目前全球已有多个国家将该疫苗纳人计划免疫,使用近年的结果显示疾病包括肺炎的发病率在这些国家已明显下降。三、流感病毒疫苗目前在我国使用的流感病毒疫苗有种全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。根据当年全球流感流行毒株型别,推荐下一年流感疫苗所含的亚型,每种疫苗均含有甲型流感病毒个亚型 和乙型流感病毒或其抗原组分。年龄在个月以上者可以接种流感疫苗,在流感流行高峰前一个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护作用。四、其他疫苗与小儿相关的疫苗还有百日咳疫苗,有全细胞型和无细胞型两种,后者更安全、且免疫原性强一。我 国基本上用的是全细胞型并早已列人计划免疫,免疫程序是在生后月龄第次接种,月龄、月龄复种,岁时加强。疫苗接种后百日咳保护抗体仅持续年左右,由此使新生儿、学龄期儿童处于百日咳感染高危状态。其他疫苗如疫苗、腺病毒疫苗、肺炎支原体疫苗、病毒疫苗、人禽流感病毒疫苗等均处于研发阶段,用于临床尚待时日。疫苗的预防接种对减少患病率效果肯定,我国今后同样应该推广接种,发达国家小儿肺炎患病率仅是发展中国家的,发达国家小儿的主要病原是病毒,很重要原因之一是普遍推广接种肺炎链球菌疫苗和型流感嗜血杆菌疫苗,这些经验无疑是可借鉴的。在我国,如能将疫苗和疫苗接种纳人计划免疫,对降低小儿细菌性患病率必将产生积极影响。未完待续收稿日期一一本文编辑江澜