青光眼睫状体炎综合征的临床表现与治疗.pdf

眼科2 0 0 4 年第1 3 卷第3 期O p h t h a l m o lc H N，2 0 0 4，V D l1 3，N o 31 8 9青光眼睫状体炎综合征的临床表现与治疗翟文娟综述郑日忠审校(天津市眼科医院，天津3 0 0 0 4 0)摘要：青光眼睫状体炎综合征是一种少见的葡萄膜炎，迄今发病机制不清，相关因素有房水动力学改变、炎症或房水中前列腺素升高等。临床表现为单眼复发性睫状体炎伴眼压升高，视力正常或出现轻度视物模糊，多数不出现视野和视盘改变。糖皮质激素和非甾族抗炎剂可有效控制炎症；首选药物控制眼压，严重者口服碳酸酐酶抑制剂。如果眼压持续升高或出现青光眼改变时。可考虑手术治疗。该病预后不一，反复发作者可导致视野改变或视力障碍。关键词：青光眼睫状体炎综合征；继发青光眼；葡萄膜炎；综述文献中图分类号：R 7 7 3 3文献标识码：A文章编号：1 0 0 4 4 4 6 9(2 0 0 4)0 3 0 1 8 9 0 3青光眼睫状体炎综合征(g l a u m a b c y c l i t i cs y n d r o m e)简称青睫综合征，由P o S n e r 和S c h k)S s m a n 于1 9 4 8 年首次报道，故又称P O s n e r s c h】o S s m a n综合征，其特征为单眼复发性轻度睫状体炎伴眼压升高，房角开放 1，2 I。由于此病发病机制尚不明确，近年来研究表明可能与炎症反应或房水中前列腺素升高有关 2 _ 4 。现就其临床表现、发病机制及治疗等做一简要综述。1 历史背景1 9 2 9 年，T e r r i e n 等首先描述7 例同时患有葡萄膜炎和青光眼的患者 2|。随后K r a u p a 在1 9 3 5 年报告4 例单眼复发性葡萄膜炎和青光眼病例 2|。1 9 4 8年P o s n e r 和S c h l 删n 对此病进行了详细描述，认为它是一种继发于眼部炎症的开角型青光眼，并由此而命名。2 流行病学青一睫综合征是一少见的葡萄膜炎，S i m m o n S等【4J 发现约占葡萄膜炎患者的4 1。P a i v o 力S a l 兮H i e t a n e n 等J 发现芬兰人群中年发病率和患病率分别为0 4 1 0 万和1 9 1 0 万。多见于2 0 5 0 岁的中青年人，偶见儿童发病，极少见于6 0 岁以上老人【6J。多为单眼发病，或双眼交替发病，很少同时累及双眼。男多于女，无明显种族倾向。3 临床表现收稿日期：2 0 0 3 0 7 2 83 1 症状与体征典型临床表现为单眼反复发作的轻度非肉芽肿性睫状体炎，发作时眼压明显升高，可达4 0 7 0 m m k，持续3 1 0 天 3 。部分患者可无自觉症状或仅有轻度不适、视物模糊或虹视，眼部常无充血或有轻度睫状充血，发作时可见到少量角膜后沉着物，多位于角膜下方，数日后消失；眼压过高时可出现角膜水肿。眼压升高常与炎症程度或自觉症状不成比例 3|。复发眼的角膜内皮细胞密度明显低于健康眼，发作1 2 次者与对照眼无差异 7 8 J。发作时可无或有轻微房水闪光，瞳孔轻度散大，对光反应正常或迟钝。从不发生虹膜后粘连或周边前粘连，可出现虹膜异色【3 。发作早期眼底表现为神经纤维层缺损，但生理凹陷不扩大；反复发作后，神经纤维层缺失宽度扩大，视盘周围神经纤维层呈弥漫性变薄 3|。3 2 视功能视力一般正常，多数患者无视野及视盘改变 3，5 I。但J 印等 9 发现有2 6 4 的患者在反复发作后出现青光眼改变，提示本病不是一种良性疾病。因此，应仔细检查视盘及视野，以确定是否有青光眼损害。3 3 房角检查及房水流畅系数发作时前房深，房角开放；房水流畅系数较低，但缓解期恢复正常，激发试验常为阴性 1 0 。3 4 荧光素血管造影检查虹膜血管造影发现间歇期血管充盈与未受累眼无显著差异；发作期可出现不同程度的虹膜阶段性缺血，瞳孔缘血管渗漏 1 0 l。万方数据1 9 0眼科2 0 0 4 年第1 3 卷第3 期O p h t h a l m o lC H N，2 0 0 4，V o l1 3，N o 33 5 电生理检查视网膜电图发现在高眼压时短波长光刺激的视锥细胞(S c o n e)反应敏感度下降1 1 1J。急性期b 波选择陛降低，缓解期b 波恢复；说明在高眼压期间Sc o n e 通路比长波长和中波长(L 一n e M c o n e)通路更容易损伤；眼压升高时，S c o n e 通路受到抑制 1 1 。不可逆的b 波振幅降低提示患者尽管没有视野改变，已存在亚临床视网膜功能障碍。3 6 共焦激光断层扫描检查P e d e r S o n 等 1 2 报道仅有一例患者在缓解期出现视杯改变。P a r k 等【”J 发现眼压下降后视杯面积、视杯容积、杯盘比、视杯深度均有缓解，盘缘面积明显增加；所以有效控制眼压可保护视功能。D a r c h u k 等【1 4J 发现发作期间视盘形态和血流有明显改变，但多为一过性，发作过后可恢复正常。3 7 病程本病为一自限性疾病，不经治疗，也可缓解。通常一眼反复发作，很少出现双眼同时发病者。每次发作持续数小时到数周，随着年龄的增加，发作次数逐渐减少旧J。4 发病机制青睫综合征的发病机制不清，可能与下列因素相关。4 1 房水动力学改变及房角发育异常发作时房水外流减少和生成增加是眼压升高的主要原因 15|。R a i t t a 等 1 0 发现患者房角发育异常，房角镜下可见S c h w a l _ b e 线增厚、前移，小梁网异常增宽，小梁网表面有膜样组织存在，虹膜组织前移，巩膜突结构不清，缺少正常的房角隐窝，房角处可见细小不规则血管；电子显微镜下可见小梁网内充满单核细胞或巨噬细胞。虹膜和睫状体炎症可引起房水分泌增加拉J。4 2 交感神经系统异常K r a u p a 等 2 认为本病与交感神经系统异常有关，患者中多有神经衰弱、血管病变或痉挛性胃肠紊乱。这类患者常表现有易神经紧张和反应过度等，病情易在精神紧张时发作；患者中消化道溃疡及胃肠紊乱的发生率明显高于正常人群。R a i t t a 等 1 0 发现发作期虹膜有不同程度的低灌注和瞳孔缘血管渗漏，认为急性发作是由于睫状体血管的自主活动异常所致。N a v e h F l o m a n 等1 1 6 J 还报道一例患者伴有视网膜静脉周围炎，眼压升高可能与血管炎导致的蛋白渗漏或睫状体炎症有关。4 3 过敏与感染T h e。d o r e 等 1 7 发现本病与枯草热过敏或感染有关；D e m a i l l y 等1 1 8J 报道1 3 例患者均有过敏史(哮喘、鼻炎、荨麻疹或接触性皮炎等)，免疫学检查发现溶血性链球菌呈阳性反应。K n o x 等【2 j 发现5 4 6 的患者有枯草热、哮喘和湿疹过敏史。B k h M i c h e l等 1 9 发现患者房水中巨细胞病毒抗体阳性率为6 4，而其它葡萄膜炎阳性率为0 8。Y 锄锄o t o等【2 0 j 从3 例急性期患者的房水中发现了单疱病毒D N A，而水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒和对照组均为阴性，表明单疱病毒感染可引起小梁网炎症，导致房水外流受阻，引起眼压升高。另外，青一睫综合征与单疱病毒性角膜虹膜炎也有多处相似，如眼压升高、细小角膜后沉着物、单眼反复发作、与紧张有关等 驯。4 4 免疫遗传学H i r o s e 等【2 1 发现4 1 的患者H 认B、v 5 4 阳性，对照组为8；表明H L A B w 5 4 可能是其原发遗传因素。4 5 前列腺素M a S u d a 等 2 2 发现在高眼压期间前房内前列腺素(p r o S t a g l a n d i n s，P G)含量明显升高，口服消炎痛后眼压可明显下降。实验表明给兔应用大量P G，可导致血一房水屏障破坏和通透性增加，致使葡萄膜血管扩张，使房水分泌量和蛋白增加，后者又增加了房水排出阻力 3，1 5 。P G 对儿茶酚胺有抑制作用，后者是调节和促进房水排出的重要介质。房水中P G增加，还使小梁网失去正常调节，导致房水流畅系数降低，造成眼压升高【3|。4 6 原发性开角型青光眼的相关因素P b s n e r 等【1J 发现部分患者有开角型青光眼家族史，R a i t t a 等 1 0 随访发现部分患者出现青光眼或可疑青光眼。K a S s 等 2 3 也证实本病与开角型青光眼有关，患者对局部糖皮质激素有高反应性，因此应注意治疗时的眼压情况。5 诊断青睫综合征的主要特点有好发于2 0 5 0 岁，反复发作的单眼轻度睫状体炎，发病时视力一般正常，少数有轻度不适、视物模糊或虹视，发作时眼压明显升高，房角开放。患眼角膜水肿伴少量细小沉着物、瞳孔散大，视野和视盘可正常，用降跟压药及 万方数据眼科2 0 0 4 年第1 3 卷第3 期o p h t h a l m o lC I N，2 0 0 4，V o l1 3，N o 31 9 1局部糖皮质激素疗效明显等2，3|。在诊断时应与开角型青光眼、疱疹性葡萄膜炎或F u c h s 虹膜异色性睫状体炎相鉴别。6 治疗目的是降低眼压和控制炎症，鉴于有可能出现视盘和视野改变，故控制眼压至关重要。6 1 抗炎治疗局部点滴或口服糖皮质激素，可有效控制炎症。由于与前列腺素有关，急性期可试用前列腺素拮抗剂，如局部点滴或口服非甾族抗炎剂 3|。因该病不会出现睫状肌痉挛及虹膜后粘连，故不推荐使用睫状肌麻痹剂1 1 0 。6 2 降眼压药物治疗首选|3 受体阻断剂或拟肾上腺素药物局部治疗，如噻吗心安、对氨基可乐定(a p r a c h o n i d i n e)、肾上腺素、地匹福林等。H o n g 等 2 4 发现应用1 对氨基可乐定可使眼压降低5 0。O h n o 等 2 5 发现2 卡替洛尔(c a r t e O l 0 1)的疗效也较好。当局部用药不能很好控制眼压时，可口服碳酸酐酶抑制剂；严重者可考虑使用高渗剂。一般不使用缩瞳剂。6 3 手术治疗如果眼压持续升高长达一个月，药物治疗无效，并出现青光眼改变时，需要手术治疗 9|。J a p 等 9 报告有1 7 的患者需行滤过性手术加抗代谢药物治疗。过去认为滤过性手术的效果不佳，近年来认为可很好地控制眼压，但不能预防其复发 2 6|。因此主张一旦发生青光眼改变时，应立即行抗青光眼手术，以保护视功能。D a r c h u k 等 1 4 认为手术应限于眼压明显升高者(相对适应证)和伴有进行性青光眼性视野损害者(绝对适应证)。7 并发症与预后经适当治疗后，多数患者不留并发症，视力不受损；少数患者出现不可逆的视神经损害。常见并发症主要是持续高眼压引起的视神经和视野损害，这种损害可能与潜在伴有的开角型青光眼、眼部长期应用糖皮质激素或炎症反复发作有关 8|。应告知患者此病易反复发作，眼压升高时应密切随访，缓解期应定期进行视野检查，有助于早期发现潜在的开角型青光眼。8 小结青一睫综合征是一种自限性疾病，迄今其发病机制不清；临床病程、发作频率及预后不一，反复发作者可导致视力丧失。需进一步探讨其确切发病机制，并寻找有效的治疗方法以控制其复发。参考文献：1 f)o s n e r A，e ta 1 A r c h O p h t h a l m o l，1 9 4 8，3 9：5 1 7 5 3 5 2 K n o X D T r a n s A m o p h t h a l r r l o lS。c，1 9 8 8，8 6：4 7 3 4 8 9 3 地面蝴J R JA m0 p t o m 触，1 9 9 9，7 0(1 1)：7 1 5 7 2 3 S i m m o n sC A，e ta 1 JA m0 p t o mp 烛o c，1 9 9 3，6 4(6)：3 8 6。3 8 9 P a i 啷l 伊H i e 诅n e nT，e ta 王A c t aO p h t h a l m 0 1 d，1 9 9 7，7 5(1)：7 6 _ 8 1 B 1 l r n s t e i nY，e ta 1 A mJ0 p h t h a l m o l，1 9 9 8，1 2 6：1 3 6 1 3 7 P i l l a iC T，e ta 1 B rJO p h t h a l m o|，2 0 0 0，8 4：1 3 6 7 1 3 7 1 B l D o l【sA M，e ta 1 A u s tNZJo p h t l a】m o l，1 9 8 9，1 7：1 5 7 1 6 4 J a pA，e ta 1 0 p h t h a l m o】嚼r，2 0 0 l，1 0 8：9 1 3 9 1 8 R a i t 协C，e ta 1 觚ho p h t h a l n 幻l，1 9 7 7，9 5：6 0 8 6 1 2 M a e d aH，e ta 1 E y e，2 0 0 1，1 5：1 6 3 1 6 7 P e d e r s o nJ E，e ta 1 A r c h0 p h t h a l r n o l，1 9 8 2，1 0 0：4 2 6 4 3 1 P a r kK H，e ta 1 JG l a u o o m a，1 9 9 8。7：2 2 5 2 2 9 D a r c h u kV，e ta 1 I n t0 p h t h a】m o】，2 0 0 1，2 3：3 7 3 3 7 9 N a g a t a k iS，e ta 1 I n v e s t0 p h t k d m o lV i sS c i，1 9 7 6，1 5：3 6 5 3 7 0 N a v e h-R o m 加N M e t a bP e d i a t r 跏t0 p h t h a l m o】，1 9 8 3。7：8 5 8 8 T h e o d o r e 跗B rJO p h t h a l 啪l，1 9 5 2，3 6：2 0 7 2 1 0【胁i l l yP，e ta 1 JF r0 p h t a l m o l，1 9 8 5，8(1 2)：7 7 3 7 7 7 B k h M i c h dE，e ta 1 I n t0 p h t 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