慢性咳嗽的诊断进展.pdf

!海南医学!年第#卷第#$期文章编号!$%&(%#!%!$%&%&%(综述不明原因的慢性咳嗽简称慢性咳嗽#通常是指咳嗽时间超过周#以咳嗽为唯一症状或主要症状#)线胸片无明显病变者$近年来#欧美%日本等国家相继制订了&咳嗽诊断和治疗指南#将咳嗽按时间分为(种类型(急性咳嗽)*(周*%亚急性咳嗽)(+周*和慢性咳嗽)!周*$按病因咳嗽可分为两大类#其中一类为各种肺部基础疾病引起的慢性咳嗽#如慢性阻塞性肺疾病#支气管扩张症%气管一支气管癌%弥漫性间质性肺疾病%免疫性和血管炎症等,另一类为未见明显肺部基础病变的慢性咳嗽#如鼻后滴漏综合症)+,-.*%嗜酸粒细胞支气管炎)/0*%咳嗽变异性哮喘)123*%胃食管返流性疾病)4/5-*和药物诱导性咳嗽等$现将未见明显肺部基础病变的慢性咳嗽近年来在诊断方面的进展#简要综述如下$慢性咳嗽的诊断流程具体步骤为()$*询问病史和体检$特别要询问环境情况#是否服用血管紧张素转换酶抑制剂和咳嗽前是否有感冒%上呼吸道感染病史等$)6*胸部)线检查$慢性咳嗽者要常规作)线胸片检查$拟排除肺部其他病变$)(*肺功能检查$根据病情可选择做通气功能%支气管舒张试验和支气管激发试验$)7*痰液检查$以诊断嗜酸性粒细胞支气管炎等$)8*鼻窦)线片或19检查以及鼻咽镜检查$主要诊断鼻炎%鼻窦炎$)*67:食管+;值监测$拟诊胃食管返流性咳嗽时可做此检查$)!*怀疑变应性咳嗽者#可行过敏原皮试%血清*若各项检查均正常#在排除上述器质性病变诱发的咳嗽后#才可考虑心理性咳嗽的诊断?&$6慢性咳嗽的常见原因6A&咳嗽变异性哮喘)123*(123是一种特殊类型#以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现#哮喘的主要病理变化为气道慢性非特异型炎症#进而引起支气管平滑肌痉挛%气道粘膜水肿与肥厚%粘液分泌增多等,123的病理变化是以支气管粘膜肿胀为主#所以表现以咳嗽为主(123主要使大气道狭窄#由于大气道咳嗽受体极为丰富#故表现以咳嗽为主#而典型的支气管哮喘者其炎症既作用于大气道#又作用于周围气道#故除产生咳嗽外尚出现喘息%气急等症状?6$123其气道中嗜酸性粒细胞)/B.*的比例多高于健康人#痰中/B.增多可以作为哮喘气道炎症的一个特性指标$但哮喘可以不伴有嗜酸性粒细胞炎症$一组对76例慢性咳嗽患者痰诱导的研究 中 表 明(67例123患 者 中 有66例)&A!C*/B.增高#提示/B.是123发作的主要效应细胞#而其发病机制有待进一步研究$据统计123约占慢性咳嗽病因的6C#占哮喘患者的!C+$C$如 果 得 不 到 及 时 有 效 的 治 疗#7%C的123患者将在6年内发展为典型哮喘$本研究中#7$例初筛不能确诊的患者#有67例为123#占8A8C)67D7&*#其中66例/B.增高#占增高患者的C)66D68*$因此#当遇到不明原因咳嗽(周以上#尤其是/B.增高的患者#应高度怀疑123?($咳嗽亦是儿科最常见的呼吸道疾病的症状之一#由于病因复杂而诊断困难#部分小儿慢性咳嗽无法作出病因和解剖部位的诊断$近年由开封医科大学承担的全国儿童哮喘调查的结果令人震惊#在普查中发现123的误诊率高达8C?7$6A6鼻后滴漏综合症)+,-.*+,-.是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后或咽喉部%或反流入声门及气管%导致以咳嗽为主要表现的综合症$除了咳嗽症状外#患者通常诉咽喉部有滴漏感%口咽粘液附着%频繁清嗓%咽部不适或鼻痒%鼻塞%流涕%打喷嚏等$通常发病前有上呼吸道疾病史$引起+,-.的常见疾病为慢性鼻炎)过敏性和非过敏性*%慢性鼻窦炎$在鼻腔%鼻窦炎症性疾病时#鼻及鼻窦粘膜具有同下呼吸道相似的炎症反应#它的感觉神经末梢含有气道刺激感觉神经#增加咳嗽反射敏感性#产生咳嗽的神经肽和神经递质$鼻和鼻窦的分泌物滴入咽部或呼吸道#刺激此处咳嗽感受器#产生冲动#通过神经反射使咳嗽反射处于超敏状态?8$慢性咳嗽的诊断进展郑永咏!尹帆!杨应存云南省昆明市延安医院!云南昆明8%8&#中图分类号!577&A8文献标识码!3作者简介(郑永咏)&(E$*#女#云南省昆明市人#副主任医师#学士$!-!海南医学!年第#卷第#$期诊断依据#$%发作性或持续性咳嗽&$%有鼻炎鼻窦炎慢性咽炎等病史&$&%鼻后滴漏感咽部异物感及咽后壁粘液附着感&经常需清喉(可伴鼻塞(流涕及咽痒&$%查体见咽后壁滤泡增生(鹅卵石样观&$(%鼻窦片或鼻窦)*示鼻窦粘膜增厚(窦腔模糊不清或有液平面&$+%特异型治疗有效,+-)%.&胃食管返流性咳嗽$/01)%/01)是因胃酸和其他胃内容物返流进食管(导致以慢性咳嗽为主要临床表现(超过周以上(胸部2线检查正常的慢性咳嗽,!-(/01)也有人称为*胃食管返流相关咳嗽+(是慢性咳嗽常见的病因之一(约占慢性咳嗽的$34$%#4)慢性咳嗽可以是/01)的唯一临床表现(约(#4$!(4的患者可无胸骨后烧灼感,反酸症状-当出现胃烧灼返酸胸骨后疼痛等临床症状和$或%组织病理学的改变时(也被称为胃食管返流性病$/015%,-目前的诊断方法如下#%6&67钡餐检查#钡餐检查是诊断胃食管返流$/81%简单易行的方法之一(如果观察到钡剂从胃往食管的运动可以考虑诊断/81-但是(约 的正常人也可以观察到吞钡后的返流-%:&:%胃镜检查胃镜检查是发现食管粘膜病理改变(证明存在与/81有关的侵蚀性食道最直接的证据-约+34有胸骨后烧灼感反酸等症状的患者在胃镜检查时肉眼能发现食道粘膜的损害(胃镜获得的病理学结果(可以帮助确定是否有返流造成的病理损害-但胃镜检查不能确定咳嗽是否与反流有关-因为不是所有/81均能导致慢性咳嗽,;-%:&:&%值监测%值监测是诊断/01)最敏感和特异性最好的方法(其阳性和阴性的诊断可靠性分别达;9和7#9-通过食管=电极记录食道反流与发生咳嗽的关系-检查方法为#在局部麻醉后径鼻腔将=监测电极置于食管下段括约肌之上(?处(连续监测%-多数受试者可以照常进行日常的活动(不影响进食睡眠等-监测要记录和计算出以下参数#%A的次数(反流时间B(CD的次数(最长返流时间(体位与反流的关系等-监测结果以5EEEFGEH总积分表示$!$%6!为阳性%(同时计算返流与咳嗽的症状相关概率$IJ=%(IJ=!(9为阳性,73-%6嗜酸性粒细胞性支气管炎$0K%7;年(/CLFMD等描述了一组患者的特征#慢性咳嗽$病程超过&周%(无痰或晨咳少许粘痰(无哮喘 呼吸困难咯血胸膜炎等病史(肺功能正常(峰流速$=0N%变异正常(乙酰胆碱激发试验阴性$有部分患者处于正常范围的高值%(支气管舒张试验阴性(痰中08I计数明显增高$O.77($#.(;%(吸入二丙酸倍氯米松$#!P(每天%次%周后咳嗽完全消失-因此(提出了0K的诊断-0K是引起慢性咳嗽的一个重要原因(国外文献报告大约占慢性咳嗽的7#4$%#4-广州呼吸疾病研究所的一项研究资料提示(0K引起的慢性咳嗽占慢性咳嗽比例高达%4,77-0K的诊断标准#$7%有慢性咳嗽病史(抗菌药物治疗无效(特应性干咳(偶晨咳少量粘痰(并无其他阳性症状和体征-$%2线胸片正常肺功能正常-$&%诱导痰08I计数B#.#&(诱导痰中嗜酸细胞阳离子蛋白$0)=%量明显增多-$%支气管激发试验阴性(%1)*%肺量计检查和放射核素检查等-以及评估气道炎症和气道反应性的检查(如支气管激发试验(呼出气Q8和呼吸道分泌物细胞因子和炎症介质检查等(但需要掌握指征的合理性和时机选择的适当性-一种观点认为对慢性咳嗽应先进行撒网式的全面检查(然后进行治疗(可能更有针对性避免漏诊和误诊,7&-一项对%+例慢性咳嗽患者的研究表明#在%+例患者中(7;例纤维支气管镜$NK%检查结果正常(例符合支气管炎表现(%例局部色素沉着(例患者在NK检查同时进行微生物检查(7例存在潜在致病微生物(根据细菌培养结果(并不能改善咳嗽症状(对7&例患者的细胞学检查(均未发现抗酸杆菌及癌细胞-提示对胸部2线检查结果正常的慢性咳嗽患者NK检查临床意义不大(无助于慢性咳嗽病因的确认,7-近年来(慢性咳嗽患者还可制作以分为刻度的7#分线(数值越大表示咳嗽程度越严重(7#分为最严重的咳嗽(患者根据咳嗽程度自行划线(由划线部位得出患者咳嗽程度-也可引咳嗽频率监测(咳嗽监测仪可以准确记录患者睡眠期间咳嗽的情况(而不受患者觉醒状态的影响-另外(不仅咳嗽的次数可以记录(而且咳嗽的持续时间密度时相深度等也可以测定(对这些参数进行分析(还有可能对不同咳嗽病因的诊断与鉴别诊断提供依据,7(-随着对慢性咳嗽的重视及研究的不断深入与展开基因工程的研究信息计算机及通讯等技术的进步(临床研究及经济水平和对健康水平要求的提高(对本病的认识及诊疗技术均有了较大的发展-相信在不久的将来(通过大家的共同努力(一定能搞清慢性咳嗽的病因(发病机理及相关因素(对该病做到早期诊断尽早治疗(提高患者的生活质量(延长其生命(这对社会家庭和个人都有重要意义-参考文献7周新.慢性咳嗽的诊断与治疗.中国实用内科杂志R%33+R%+S7TU(V+.%郑逸华R毛娟华R王伟华.咳嗽变异型哮喘+例分析.浙江预防医学R%OO+R7S7TU+V+!.&林隆R张杰R楚辉.痰诱导在慢性咳嗽中的临床应用.首都医科大学学报R%OO+R%!S7TU(+V(.袁壮.要重视儿童慢性咳嗽的诊断和治疗.国际儿科学杂志R%OO+R&S7TU7V%.(冯不麟R欧雪梅.鼻后滴漏综合征与慢性咳嗽.中国实用内科杂志R%OO+R%+S7TU!V;.+楚辉R张杰R林隆.慢性咳嗽的诊断与治疗.首都医科大学学报R%OO+R%!S7TU(%V(.!方子凤.小儿慢性咳嗽!%例临床分析.实用医学杂!.!海南医学!年第#卷第#$期志%&#(%&)*+,*(-陈灏珠主编-反流性食道炎-实用内科学-第*#版-北京,人民卫生出版社.*/&0*/1-2邝贺龄主编-慢性咳嗽-内科疾病鉴别诊断学-北京,人民卫生出版社.2&0*3*-*#王长征-胃食管返流与慢性咳嗽-中国实用内科杂志.&#(.&()*+,*0*4-*苏楠-嗜酸性粒细胞性支气管炎-中国实用内科杂志.&33(.&()*+,20*-*&罗炜.赖克方.陈如冲等-嗜酸性粒细胞性支气管炎患者气道炎症细胞及介质特征的探讨567-中华结核和呼吸杂志.&/.&)2+,(&(0(&2-$4邓伟吾-慢性咳嗽诊断新概念-中国实用内科杂志.&(.&()$+,401-$1鲁德.姬晓青.杨海涛等-纤维支气管镜在评估慢性咳嗽中的临床应用-实用医学杂志.&(.&)&+,$10$/-$/赖克方-咳嗽严重度界定与咳嗽激发试验-中国实用内科杂志.&(.&)$+,$(-对肝硬化患者肝功能的储备及预后评估是临床医师高度关注#亟待解决的重要课题$由于肝功能是多方面的%影响肝硬化病人预后的因素比较复杂%各种单项指标在判断肝硬化病人预后方面均有一定的临床价值%同时又存在一定的局限性$因此%长期以来人们注重利用多项指标进行综合判别%即把能体现肝功能损害程度的一些主要指标分成不同等级%以判断肝硬化病人的预后$一个好的模型标准应该是指标较少&容易获得%且客观&易于推广$在循证医学方法的指导下%人们通过经验总结&回顾性研究或前瞻性研究对肝脏功能作出了分级&评分或将肝功能量化$本文对肝功能评估体系和肝硬化预后相关因素进行介绍$肝功能评估体系及其演变$-$89:;?ABBC肝功能分级法89:;?ABBC肝功能分级法简称89:;法(是临床上曾经广泛应用的经典分级法%于$2(1年由89:;?ABBC提出以评估肝硬化患者的预后5$7%其方法是根据肝硬化患者的三项临床指标 腹水&神经精神症状和营养状态(及两项肝功能测定血清胆红素和白蛋白(按肝功能损害程度的不同分为D&E&8三级$D组没有黄疸&腹水&肝性脑病%白蛋白正常%营养状态较好%可正常工作)8组为晚期肝病患者%有黄疸&腹水&肝性脑病甚至昏迷%营养状态较差%白蛋白低%呈消耗性)E组介于D&8组之间$并对$&名患者选择性门腔静脉分流术后的病死率进行了回顾性研究%三组的病死率分别为F&2F&/&F$GHIICJ根据该方法分析了!(例酒精性肝硬化病人D&E&8三级的*年存活率分别为!/F&#F&/FK$#L33$(%说明此分级可较好的评价肝功能的储备$该方法的主要缺陷是过于笼统%且易受临床医生主观判断的影响%特别是营养状态一项没有明确指标%难于把握$L&89:;?ABBCKM9改良肝功能计分分级法简称89:;M9法(为了克服89:;?ABBC分级法的缺陷%使其在临床上易于掌握%在判定肝功能 损 害 程 度 及 预 后 上 更 趋 于 准 确%KM9于$2!4年对其进行修改5&7%用凝血酶原时间K=(代替了营养状态%将五项指标按照病情的严重程度分别计为$&4分%每一名患者的五项分值相加%D级/N(分&E级!N2分&8级*#N*/分$在评价4名患者进行门腔静脉分流术后的预后时证实是非常有价值的%D&E&8组的病死率分别为&2F&4F&F$O:;CICPC据此追踪观察*!例肝硬化病人&年的存活率分别为D级2F&E级(F&8级4(FKQ#-#*($89:;?%肝功能分级和肝硬化预后相关因素的研究进展刘路明*!辛俊平&!邓淑玲&*#广东省东莞市塘厦医院!广东东莞/&4!*#$&#广东省深圳市宝安区中医院!广东深圳/*44%关键词肝功能分级)肝硬化)预后因素中图分类号!R/!/-&文献标识码!D作者简介*刘路明*2(1032(%男%广东省东莞市人%主治医师%学士+8&/*-443难于控制重.昏迷差表*89:;肝功能分级法检查项目血清胆红素!SA;TU(血清白蛋白MTU(腹水神经精神症状营养状态D41-&4/无无优级别E41-&N/*-44#N4/容易控制轻良注,积分/N!分为D级VN2分E级V*N*/分为8级+表&89:;M9改良肝功能计分分级法检查项目血清胆红素!SA;WU(血清白蛋白MWU(凝血酶原时间)J+腹水脑病*分41-&4/!4无无&分41-&N/*-44#N4/4N/少W中轻4分&/*-44#&/明显中W重文章编号!()*)+,#!$#*%*4综述!,