慢性咳嗽的诊断及治疗.pdf

维普资讯 http:/ l 知识篇 职业 性咳嗽 l其他(AC E I 诱导性咳嗽、习惯 性 某一种临床表现并不能排除患者会对P N D S 特异 性 或心 理性咳嗽)等等 治疗发生 良好反应。对于非鼻窦 炎引起的P NDS 诱 2 1感染后咳嗽 导性咳嗽，第一代抗组胺药物加减充血剂是最有效 感染后咳嗽的诊断主要是 临床诊断和排 除性诊 的治疗方 案。新一代的非镇静类抗组胺 药物对普通 断。当患者主诉咳嗽发生于 呼吸道感染后而胸部 X 感冒引起的急性咳嗽和非变应性疾病继发P NDS 所 线片正常 时应考虑 此诊断。感染后 咳嗽可最终缓 诱发 的咳嗽无效。对非组胺介导的P ND S 诱导性咳 解，有 时需短期 口服皮质类固醇激素。吸入皮质类 嗽应选用第一 代抗组胺药物。固醇激素 或异丙托胺亦可缓解咳嗽。感染病原体大 2 4 胃食管反流性疾病(G a S t r o e s o p h a g e a l R e f l u x 多不 能分离鉴定，成人中常见致病原有：肺炎支原Di s e a s e，GERD)体，TW AR组肺炎衣原体，i g日咳杆菌等；婴幼 GE RD，P ND S 和哮喘是成人和儿童慢性咳嗽的 儿 中沙眼衣原体，解脲支原体，巨细胞病毒，卡 氏 最常 见的3 种病 因。虽然GERD可因误吸导致咳嗽，肺囊虫可能是导致持续性咳嗽的病 因。然而胸部X线片正常的患者导致咳嗽的主要机制是 2 2哮喘 迷走神经介导的远端食管气 管支气管反射。在 在 哮喘相关性咳嗽的前瞻性描述性研究 中，咳 GE RD诱导的咳嗽中，7 5 不伴有 胃肠道症状。咳 嗽作为哮喘唯一症状 的占6 5 5 7 ，这称为咳 嗽反 流 自身循环的存在，使任何原 因引起的咳 嗽变异性哮喘。慢性咳 嗽患者气道 高反应性提示咳 嗽均可进一 步加剧反流，因此治疗 时应注意打破此 嗽变异性哮喘存在，若抗哮喘药物治疗后咳嗽消失 循环。2 4 4、时食管 p H监测是 G E R D的最敏感和特 则可确 诊咳嗽变异性哮喘。若患者证实有肺 功能下 异 的检查，不仅可 以检测反流发生的持续时间和频 降并具有 F E V1 的可逆 性(1 5)，可确诊哮喘。治 率，还可确定咳嗽和反流发作 的时间关系，若二者 疗以皮 质类固醇的应用最为有效。症状严 重者可给 发作的时间关系存在，即使反流参数正常亦可确定 予皮质类 固醇激素 口服继之吸入治疗；或单纯吸入 反流为咳嗽的病 因。当怀疑 GE RD为咳嗽病因，而 治疗并联台 p 受体激动剂吸入以缓解急性期症状。2 4 小时食管内 p H检测不可行 时，可行经验治疗。在吸入皮质类固醇激素 6 8 周 内通常见不到最显 经验治疗通常用于 以下情况：(1)患者有明显 著症状改善作用。咳嗽一旦 缓解可撤除皮质类固醇 的上 消化道症状支持G E R D；(2)无 胃肠道症状，激素。咳嗽常会复发，尤其是 由免疫复合物诱 发的 胸片 正常，未 服用 ACEI药物，不吸烟，可排 除 咳嗽变异性哮喘患者再次接触变应原 时。停用皮质P ND S 和哮喘患者。值得注意的是，经验治疗失败 类固醇激素和咳嗽复发 间隔时间不定，有 时咳嗽不 并不能排除G E R D为咳嗽病 因，因为经验治疗可能 冉复发。强度不够或给药失败，此时尽可 能进行GE RD的客 2 3后鼻道分泌物 下滴综合征(P o s t Na s a l D r i p 观检查。GERD 引发 的慢性咳嗽经药物治疗可使 y n d r o me，P ND S)7 O l 0 0的患者 咳嗽缓解，平均缓解 时间为 P ND S 单 独或伴随其他状 况出现是 引起慢性咳 1 6 1 1 7 9；3。药物治疗失败者，抗反流手术治疗有 嗽的最常见病 因之一。针对 P N D S 特异 性治疗 的 良 效。G E R D的治疗应注意 以下几点：(1)药物治疗 好反应是判断P ND S 存在和作为咳嗽病 因的关键步 应结合饮食控制和生活方式调整；(2)H 受体阻滞 骤。P NDS的诊 断很大程度上依 赖于患者的主观症 剂单独治疗可能无效；(3)患者症状在药物 强化治 状和感觉。P N D S性症状和体征，故判 断 疗(包括饮食和生活方式调整)，H，受体阻滞剂及 P ND S 作 为诱发咳嗽的病 因，不能仅靠病史 和物理 胃肠动力激动剂应用 2-3 个月后才有所改善；(4)检查，P NDS诱导性咳嗽的诊 断需要排除诊 断，结 药物强化治疗包括质子泵抑制剂治疗失败后，抗 反 合临床表现、辅助检查和治疗反应综合 判定。缺少 流手术 的外科治疗可能有效。C ONT IN UING MEDI CAL EDU CAT I ON Vo120+No 2 维普资讯 http:/ 知识篇 2 5慢性支气管炎 咳嗽是慢性支气管炎的最常见特征，由于刺激 物吸入、气道炎症 粘液高分泌、粘液纤毛清除作 用减弱导致和诱发。咳嗽的治疗主要为祛痰和去除 环境刺激 因素，尤其应戒烟 以减轻气道炎症。异丙 托胺可减轻咳嗽和气道分泌物的分泌。应避免非特 异性镇咳治疗。粘液溶解剂疗效亦不确切。皮质类 固醇类药物和抗生素对于减轻 COP D 急性加重的 患者的咳嗽有效。2 6 支气管扩张症 在项前瞻性研究中发现，支气管扩张症 占慢 性咳嗽病 因的 4 。诊断依靠相应的临床病史，胸 部 X线片，高分辨率胸部 C T扫描和特异性治疗反 应性来确定。治疗可应用胸 部物理治疗；促进粘液 纤毛清除的药物应用；全 身抗生素治疗。抗生素雾 化治疗对支气管扩张和囊性纤维化患者有效。2。7支气管源性肿瘤 支气 管 源 性肿瘤 是 慢 性 咳 嗽的 非 常 见病 因(O 2 )。常见于吸烟或既往吸烟患者和有使支 气管源性肿瘤危险性增加的职业环境暴露史患者。鉴别支气管源性肿瘤为慢性咳嗽病因的首要检查为 胸部 X线片。痰脱落细胞学，支气管镜检查。胸部 X线最为重要，研究显示其阳性预测值为 3 6 3 8 ，阴性预测值为 1 0 0。若胸部 X线显示支气 管源性肿瘤或肺 实质炎症存在，则行支气管镜检有 5 O 8 9 的阳性预 测值，1 0 0 阴性预测值。若 胸部 X线显示支气管源性肿瘤 或肺实质炎症存在，则行支气管镜检有5 O 8 9 的阳性预测值，1 0 0 阴性预测值。非吸烟患者若胸部X线正常或仅有稳 定的瘢痕，则支气管源性肿瘤可能不是咳嗽病 因，应首先寻找其他原因。流行病学研究显示：可疑患 者群体中咳嗽首次发作，持续数月不缓解，或咳嗽 性质改变，则提示支气 管源性肿瘤 此时若戒烟 4 周咳嗽仍无缓解则即使胸部X线正常亦应行痰脱落 细胞学检查和支气管镜检。2 8血管 紧张素酶抑制剂(AC E I)类药物诱导性 咳嗽 AC EI 类药物诱导性咳嗽是典型的干咳，伴有 继续医学教育第2 O 卷第2 捌 喉部刺激性，针刺样感觉或痒感。此类咳嗽的发生 学习提纲 是这类药物的共同特点，与药物剂量无关。咳嗽发 法 厦 其流 程 生于首 次服用 A CEI 药物 的几小 时到数周或数月 2熟 悉咳 嗽 分类 厦其 内。有 A C E I 诱 导性咳 嗽病史 的患者再 次应用 AC E I，咳嗽复发的中位时间为 1 9 天(1 7 2 O 天)，缓解时间为2 6 天(2 4 2 7 5 天)，由于没有实验室 检查可 以预测 患者是 否会发生 AC E I 类诱导性 咳 嗽，故任何服用 AC EI 类药物患者发生咳嗽时均应 考虑此诊断。由于 AC E I 诱导性咳嗽出现的时间不 定，患者可于服用 AC E I 前伴有其他源性咳嗽，只 有当其他诱 因去除后方能判定为 AC E I 诱 导性咳 嗽。无论 咳嗽在服用 AC E I 类药物多久后 出现，均 可停用 AC E I 以确定诊断，AC E I 类药物诱导性咳 嗽将于停药 4周后 消失或减轻。虽然口服舒林 酸，吲哚美辛，硝苯地平，吡他考胺和吸入色甘酸钠可 使部分患者症 状缓解，但AC E I 类药物诱导性咳嗽 的确定性治疗是停用药物。2 9习惯性和心理性咳嗽 习惯性和心理性咳嗽属于排除性诊断。此类诊 断少见于儿童，成人更为罕 见。儿科文献 报道此类咳嗽可有犬 吠和雁鸣的特 征，但在成人这些特征存在与 否并不具有诊 断意 义。暗示疗法，心理咨询和精神干预可作为 j 性 咳嗽患者的短期镇咳治疗。2 1 O慢性肺间质性疾病 慢性肺间质性疾病是慢性咳嗽的少见病因。此 类咳嗽的治疗建立在潜在疾病状态 的治疗基础上。若针对肺 间质疾病治疗后 咳嗽仍持续存在，在给予 非特异性镇咳药物治疗前应考虑是否合并有其他常 见的引起慢性咳嗽的病因。3 咳嗽的诊断方法及其流 程 3 1胸部 X线片检查：胸部 X线片检查有 助于不 同病因的鉴别诊断。吸烟或 AC E I 诱导性咳嗽可于 戒烟或停服 AC E I 药物 4 周后改善或消失。胸部 X 线片正常患者在戒烟 或停服药物4 周前不需其他附 加检查。其他药物(如呋喃妥因，口服油剂，滴鼻 剂，眼药水)引发 的咳嗽不 同于 AC E I 类诱导性咳 维普资讯 http:/ 知识篇 嗽，常有胸部X线片 表现异常。P ND S，哮喘，GERD 胸部X线片多正常，而支气管原性肿瘤、结节病 或 支气管扩张症则常有异常胸片表现。除疑诊P N D S 的非抽烟年轻人、妊娠妇女、ACE I 诱 导性咳嗽患 者以外，其余慢性咳嗽患者均应于 治疗前行胸部X 线片 的检查 3 2纤维支气管镜检查：(1)非常规检查，利用率 仅 5 ，多用于胸部 X线片出现异 常提示肺炎性或 恶 性疾病 时(2)胸部X线片 正常但经针对P ND S、AC EI 诱导性咳嗽、哮喘、GERD治疗后，咳嗽仍 持 续存在 时亦可行纤 支镜检查。3 3 鼻旁窦 CT扫描：尽管鼻旁窦 C T扫描似乎 比 鼻窦四位 X片更容易发现影像学变化，但其是否 明 显增加诊断敏感性 尚需进一 步研究证实，目前并不 推荐其作为评价鼻窦 炎的常规检查。在P N D S 患者 的病 因中，干咳者鼻窦炎占 3 O；有痰者(2 4小 时痰量大于 3 0 m1)鼻窦炎 占6 0。因此 P ND S有 痰患者治疗 开始 前应常规给予 鼻窦 四位 X 摄影检 查。3 4哮喘 的诊断：怀疑哮喘为咳嗽病因时，不能仅 靠 临床病史和物理检查，推荐肺功能、支气管舒张 试验、支气管激发试验和峰流速的测定。3 5 GE RD的诊断：GE RD的诊 断学试验仅在无上 消化道症状患者中为首选，患者主诉返酸、烧心并 具有周期性的症状，提示 GE RD的存在。2 4 小 时食 管 p H监测是诊断 GE RD性咳嗽的最具有诊断意 义 图 1 咳嗽诊断流程图 的检查。传统评价指数正常或监测未发现可疑的反 流诱导性咳嗽并不 能判定为正常，以免被误 导。3 6 食道钡餐造影：尽管食道钡餐造影较 2 4小时 食道 内p H监测在诊 断GE RD性咳嗽时敏感性和特 异性低，但在某些情 况下，如 胃内p H接近正常食 道 内 p H 时、pH监测未发现异常，而食道钡餐造 影有 时则可发 现反流的存在。3 7 非侵 入性心血管检查：左 心衰导致 的肺充血 及神经肌肉疾病导致吞 咽功能下降所致误吸在慢性 咳嗽的病 因中3 ，这些情况下应及早给予非侵 入性心血管检 查和食道钡餐造影，或其他常见病因 去除后，咳嗽仍顽固存在 时亦应给予上述检查。3 8诊断性冶疗：尽管诊断学检查可推测慢性咳嗽 的病因，但最终诊断需依靠特异性治疗使咳嗽消失 确定。有一种 以上病因时应注意增加相应的特异性 治疗。怀疑 P N D S、哮喘、G E R D为慢性 咳嗽病因，但支气管激发试验和食管 2 4小时 p H 监测不可行 时，应考虑经验治疗，尤其是对于非吸烟，未服用 ACE I，胸部 X线片正常患者。P NDS和哮喘患者 通常于 1 周 内，GE RD于 1 3 个月内对经验治疗 出 现治疗反应。评价经验治疗疗效 时应注意以下几点：(1)患 者咳嗽可 能有一种以上 的原 因和诱因；(2)部分有 效的治疗加用其他 治疗 的同时应继 续应用；(3)哮 喘患者吸入给药可使咳嗽恶化；(4)H 受体拮抗剂 疗效不 等，新型的非镇静类抗组胺药物对非组胺介 导的PNDS性咳嗽治疗 无效；(5)GE RD诱导性咳 嗽药物 治疗需 23月方有症状 改善，56月咳嗽 方能消失；(6)对 G E RD诱导性咳嗽，H，受体拮 抗剂单独治疗常不能奏效；(7)大多 药物治疗对 GE RD诱导性咳嗽无效时，可在监测 2 4小时食管 内p H下，给予适 当的外科手术治疗。咳嗽诊断流程 推荐如 图 1。参考 文献 1 I r vi n RS，Bo u l e t LP，Cl o u t i e r MM。e t a 1 Ma n a gi ng c o ugh as a d e f e ns e me c ha ni s m a nd a s a s ympt om：a c o ns e n s u s pa ne l r ep or t of t he A me r i c a n Co l l e ge o f CONTI NUI NG MEDI C AL EDU CATI ON V o1 20 No 2 维普资讯 http:/ 知识篇 2 4 5 6 7 Ch e s t P h y s i c i a n s J】C h e s t，1 9 9 8，l 1 4(s u p p 1)1 3 3 S l l l 8l S Ru do i ph C，M a z ur L，Li p t a k G，e t a 1 Gui d e l i n e s f o r e v a l u a t i o n a n d t r e a t me n t o f ga s t r o e s o p ha g e a l ref l u x 1 2 i n i nf a n t s a n d c hfld r e n：r e c o mme nd a t i o n s o f t h e No r t h Ame r i c a n So c i e t y f o r Pe di a t r i c Ga s t r o e nt e r o l o gy a n d Nu t r i t i o n【J】J P e d i a t r Ga s t r。e n t e r 0 l Nu t r，2 0 0 1，1 3 3 2(s u p p 1)：S 1 一$3 1 Mc Co o l FDGl o b a l p hys i ol o gy a nd pa t h0 phys i O l 0 g y of c o ugh：A C CP e vi de n c e ba s e d c l i ni c a l pr a c t i c e 1 4 g u i d e l i n e s J】C h e s t，2 0 0 6，1 2 9(s u p p 1)：4 8 S 一 5 3 S I r wi n RSCo mp l i c a t i o n s of c o u gh：ACCP e vi d e nc e b a s e d c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s【J】Ch e st，2 0 0 6，1 5 1 2 9(s u p p 1)：5 4 S 一 5 8 S Pr a t t e r MR Ov e r vi e w o f c ommo n c a uses o f c hr o n i c co ugh：A C CP e vi de nc e bas e d c l i ni ca l pr ac t i c e 1 6 g u i d e l i n e s【J】Ch e s t，2 0 0 6，1 2 9(s u p p 1)：5 9 S 一 6 2 S 中华呼吸病学会 Pr a t t e r MR Chr on i c up p e r a i r wa y c ou gh s yn dr o me s e c o n d a r y t o r h i n o s i n u s d i s e a s e s(p r e v i o u s l y r e f e r r e d 1 7 t 0 a s p o s t n a s a l d r i p s yn d r o me)：ACCP e v i d e n c e b a s e d c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s【J】C h e s t，2 0 0 6，1 2 9(s u p p 1)：6 3 S-7 I S Br i g ht l i n g CE Chr o ni c c ou gh d u e t o no na s t hm a t i c 1 8 e o s in o phi l i c b r o nc h i t i s：A CCP e vi d e n c e-b a se d c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s J】C h e s t，2 0 0 6，1 2 9(s u p p 1)：1 l 6 s一1 2l S 9 Br a m a n SS PO s t i n f e c t i O us c o ugh：A C CP e v i d e n c e-b a sed c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s J】C h e s t，2 0 0 6，2 9(s u p p 1)：1 3 8 S 一1 4 6 S i 0 Di c pi n i ga i t i s PV Chr o nic c o ug h d u e t o a sth m a e v i d e n c e-b a sed c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s J】2 0 0 6，1 2 9(s u p p 1)：7 5 S 一7 9 S 继续医学教育第 2 0 卷第 2 捌 ACCP Che s t，Br a ma n SS。Chr o ni c c o u gh d ue t o a c u t e br o n c hi t i s；ACC P e v i d e n c e b a sed c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s J】C h e st，2 0 0 6，1 2 9(s u p p 1)：9 5 S-1 0 3 S Br a ma n S S Chr o ni c c o ug h du e t o c hr o n i c br on c hi s：ACC P e v i d e n c e-b a sed c li n i c a l p r a c t i c e g u i d e li n e s J】C h e s t，2 0 0 6，1 2 9(s u p p 1)：1 0 4 S-l 1 5 S I r w i n RS Chr on i c c ou gh due t o ga s t r 0 e s O pha ge a l r e f l u x d i se a se：ACCP e v i d e nc e-b a s e d c l i n i c a l pr a c t i ce g u i d e l i n e s【J】C h e s t，2 0 0 6，1 2 9(s u p p 1)：8 0 S 一 9 4 S Ro sen M J Chr o ni c c o ugh du e t o br 0 nc hi e c t a s i s：AC C P e v i d e n c e-b a sed c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s J】Ch e s t，2 0 0 6，l 2 9(s u p p 1)：1 2 2 S-1 3 1 S Kv a l e PA Chr o ni c c o u g h d ue t o l un g t u m o r s：ACCP e v i d e n c e-b a s e d c l i n i c a l p r a c t i ce g u i d e l i n e s J】。C h est，2 0 0 6，1 2 9(s u p p 1)：1 4 7 S-1 5 3 S Smi t h Hammo nd CA Go l ds t ei n LB Cough and a s p i r a t i o n o f f o o d a n d l i q ui ds du e t o o r a l-p ha r y ng e a l dys pha gi a!ACCP e vi d e nc e ba s e d c l i ni c a l pr a c t i ce g u i d e l i n e s【J】C h est，2 0 0 6，1 2 9(s u p p 1)：1 5 4 S 一1 6 8 S Br o wn KKChr o nic c o u gh d u e t o c hr o ni c i n t e r sti t i a l p ul mo na r y d i sea ses：A C CP e vi de n c e ba s e d c l i ni c al p r a c t i c e g u i d e l i n e s【J】C h e s t，2 0 0 6，1 2 9(s u p p 1)：l 8 0 S-1 8 5 S Ta r l o S M Co ugh：o c c u p a t i o na l a nd e n v i r on me nt a l c o n s i d e r a t i o ns：ACCP e v i de nc e-ba sed c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s【J】C h e s t，2 0 0 6，1 2 9(s u p p 1)：1 8 6 S 一1 9 6 S【牧稿 日期：2 0 0 6-0 5 2 j】【本文 编辑：张 帆】1 7 维普资讯 http:/