ERCP诊治指南(2010版).pdf

E R C P 诊治指南(2 0 1 0 版)(一)中华医学会消化内镜分会E R C P 学组自从1 9 6 8 年内镜下逆行胆胰管造影术(e n d o s c o p i cl e t-r o g r a d ec h o l a n g l o p a n c r e a t o g r a p h y，E R C P)问世以来，尤其是1 9 7 4 年内镜下乳头括约肌切开术(e n d o s c o p i cs p h i n c t e r o t o-m y，E S T)的临床应用，E R C P 已成为临床诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。我国E R C P 技术起步于1 9 7 0 年代，经过几代内镜工作者的不懈努力，目前已日益成熟和普及。为规范E R C P 操作，促进我国消化内镜技术的健康发展，中华医学会消化内镜分会E R C P 学组制定了E R C P 诊治指南，指南是遵照循证医学的原则，参考了大量国内外文献及专家经验，结合国内各地的实际情况而制定，并将随着E R C P 技术的发展不断更新完善。总论一、疗效与风险1 经过数十年的发展，E R C P 已成为较为成熟的微创介入技术，是临床处理胆胰疾病的重要手段。对于有经验的操作者，经乳头胆管插管的成功率在9 5 以上，清除胆总管结石的成功率在9 0 以上，缓解梗阻性黄疸的成功率可在8 5 以上。2 E R C P 是一项具有一定风险的侵入性操作，与操作有关的并发症并不罕见，常见的并发症有E R C P 术后胰腺炎(p o s t E R C Pp a n c r e a t i t i s，P E P)、胆管炎脓毒血症、消化道出血和肠穿孔等，其发生情况见表1。3 E R C P 并发症的相关因素较多，一些与患者有关的因素将增加E R C P E S T 的风险，如女性、年轻患者、胆红素正常、胆管不扩张、可疑O d d i 括约肌功能障碍(s p h i n c t e ro fO d d id y s f u n c t i o n，S O D)、有P E P 史、消化道重建术后、乳头旁憩室、肝硬化、凝血功能异常、免疫抑制、晚期肿瘤、肝门部胆管恶性梗阻、重症胰腺炎、肝肾功能严重受损、其他心肺合并症等。与操作有关的危险因素包括反复胰腺插管造影、乳头预切开、乳头气囊扩张、胰管括约肌切开、副乳头切开、括约肌测压等。4 E R C P 操作者应慎重权衡患者的利益与风险，严格掌握操作适应证，避免不必要的E R C P，采取必要的防范措施，D O I：1 0 3 7 6 0 e m a j i a a n 1 0 0 7-5 2 3 2 2 0 1 0 0 3 0 0 1执笔者：2 0 0 4 3 8 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科(胡冰)；沈阳军区总医院内窥镜科(麻树人)；第二军医大学长海医院消化科(李兆申)通信作者：胡冰，E m a i i：d r h u b i n g y a h o o c n一“3 标准与规范表lE R C P 相关并发症及死亡的发生情况最大限度地降低风险。二、条件与准入1 E R C P 应该限于有合法资质的医疗单位中开展，医院应设有消化内科、普通外科肝胆外科、麻醉科重症监护室、放射影像科、以及设施齐备的内镜室，E R C P 的工作需要多学科相互协同完成，建议建立多学科合作机制。2 开展E R C P 工作的单位应保持一定数量的工作量，开展例数过少不利于技术水平的提高和工作经验的积累，会增加操作的风险，年平均完成E R C P 的例数不宜少于1 0 0 例(次)。3 实施E R C P 的操作室应设施完备，具备性能良好的X线机，并应具备合乎要求的放射防护措施。操作室内应配备心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备，有供氧和吸引装置，并备有规定的急救药品和器材。4 E R C P 使用的器械应该俱全，最基本的设备包括：十二指肠镜；导丝、造影导管、乳头切开刀、取石器、碎石器、气囊、扩张探条、扩张气囊、引流管、支架等；内镜专用的高频电发生器、注射针、止血夹等。所有器械应符合灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损的器械应有备用品。5 E R C P 需要由有合法资质的医生、助手及护士团队协同完成，团队中应有高级技术职务的医生，须由主治医师职称以上、经过正规培训的人员主持工作。建议根据E R C P 操作的难易程度，实施分级操作(见表2)。6 E R C P 的主要操作者及其助手必须接受过规范化的专业技术培训，在他人指导下完成至少1 0 0 例E R C P、3 0 例E S T，选择性插管成功率达8 0 以上者，方可独立或主持操作。为保持和提高操作技能，操作者应每年完成不少于4 0例次的E R C P，还应经常参加有关的学术活动，以不断更新万方数据一1 1 4 一专业知识。表2E R C P 常见操作的难度分级分级胆道操作胰腺操作三、术前准备1 知情同意：实施E R C P 前，操作医生或主要助手应向患者和(或)家属详细讲解E R C P 操作的必要性、可能的结果以及存在的风险，并由患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书。知情同意书不宜过于笼统，而应明确表述E R C P可能发生的并发症(见附录)。2 凝血功能检查：拟行E S T 的患者术前必须行血小板计数、凝血酶原时间或国际标准化比值(I N R)检测，检查时间不宜超过E R C P 前7 2h，指标异常可能增加E S T 后出血的风险，应予以纠正。长期抗凝治疗的患者，在行E S T 前应考虑调整有关药物，如服用阿司匹林、非甾类抗炎药(N S A I D)者，应停药5-7d；服用其他抗血小板凝聚药物(如c l o p i d o g r e l、t i c l o p i d i n e 等)，应停药7 1 0d；服用华法林者，可改用低分子肝素或普通肝素；内镜治疗后再酌情恢复。3 预防性抗生素应用：没有必要对所有拟行E R C P 患者常规术前应用抗生素，但有以下情况之一者，应考虑预防性应用抗生素：已发生胆道感影脓毒血症，肝门部肿瘤，器官移植免疫抑制患者，胰腺假性囊肿的介入治疗，原发性硬化性胆管炎，有中一高度风险的心脏疾病患者。建议应用广谱抗生素，抗菌谱需涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌。4 预防胰腺炎药物：目前尚未证实某种药物具有确实的预防P E P 作用。5 镇静与监护：术前应对患者的病情及全身状况做全面评估，结合单位的实际条件，决定采用的镇静或麻醉方式。患者常规采用俯卧位或部分左倾俯卧位，特殊情况下可采用左侧卧位或仰卧位。建立较粗的静脉通路以利给药，给予鼻导管持续吸氧。麻醉药物的使用必须遵循相关规定，实施深度镇静或静脉麻醉时须有麻醉专业资质的医生在场，并负责操作过程中的麻醉管理与监护。操作过程中，患者应给予心电、血压、脉搏及氧饱和度等实时监测。6 术前讨论：疑难患者建议进行术前讨论，最好有多学科人员参与，制订切实的诊治预案，并详细书写讨论记录。四、术后处理I 操作报告及影像资料：操作完毕后，主要操作者或助手应及时书写操作报告，需详细描述检查过程中的发现、影像特点及其影像诊断；全面叙述所采取的治疗方法、步骤及其初步结果；如有必要，还需介绍操作中出现的异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。操作者应及时为经治医生提供完整的书面报告及影像资料。医疗文书及影像资料应按规定存档管理。2 复苏与观察：采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏，建议在专设的复苏区由专人照看，密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复。患者转出前应交待相应注意事项。3 并发症的防治：操作后第一个2 4h 是并发症最易发生的时段，应密切观察症状及体征变化。检查当日应禁食水、静脉补液，以后根据病情逐步恢复饮食。术后3h 及次晨验血常规、血淀粉酶脂肪酶，以后根据情况决定是否延长观察期；发生胰腺炎或P E P 高风险者给予抗胰腺炎药物(如生长抑素类似物和胰酶抑制剂等)。如有明显腹痛，怀疑胰腺炎或胃肠穿孔的病例，应给予胃肠减压，并及时行胸腹透视、腹部超声和(或)C T 检查，以尽早明确诊断并给以相应处理。有胆道梗阻、感染或有中-高度感染风险的患者应常规给予抗生素治疗；应保持胆道引流管通畅，如果胆系引流不完全、黄疸消退不显著或发生胆管炎时，应考虑尽早再次内镜介入或行经皮肝穿刺介入。注意观察呕吐物及粪便性状，一旦怀疑上消化道出血，条件许可应及时行内镜检查，寻找出血原因并给予止血处理，内镜处理无效时应考虑放射介入或手术治疗。4 鼻胆管的管理：引流管应体外固定，以防脱出；需观察并记录引流胆汁量及性状。如取石后留置的引流，待术后恢复正常，造影证实无残留结石可择期拔管；如结石尚未取净，应安排第2 次内镜取石或建议手术治疗。因胆管梗阻留置的引流管，通常为短期I 临时性引流，可择期接受手术，如近期无手术计划，条件许可建议更换为支架内引流。5 胆道支架的处理：应根据患者的具体病情和支架治疗的目的决定留置支架的时间；嘱咐患者留意支架在位及通畅情况，一旦出现不明原因的发热、黄疸等时，应首先考虑支架失效(阻塞或移位)，及时接受检查，必要时重新置入支架。6 胰管支架的处理：为预防P E P 而放置的胰管支架不宜留置过长时间，建议操作后2 周内去除。其他原因留置的胰管支架，应根据具体情况决定支架的留置时间，以及是否万方数据需去除或更换(详见胰腺疾病部分)。胆总管结石的E R C P 诊治一、胆总管结石的诊断1 临床表现：典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸(C h a r c o t 三联征)，严重者还可有血压下降及神经精神症状(R e r i d s 五联征)；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛、或肌紧张，有时可见M u r p h y 征(+)；在发作间期可能没有明显的症状或体征；少数患者始终没有明显症状。2 实验室检查：在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞的升高；肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、1 谷氨酰转酞酶及血清转氨酶可有不同程度的升高；有重症胆管炎的患者，电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指标可以正常。3 腹部超声：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是E R C P 前不可缺少的一线影像诊断手段；但经腹壁超声检查往往不能清晰显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在3 0 以上，容易将胆管内气体误诊为结石，同时不能提示胆管下段是否存在狭窄，因此，仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施E R C P 治疗，建议进一步接受其他影像检查。4 C T：诊断胆管结石的特异性为8 4 1 0 0，敏感性6 5 9 3；可作为二线的影像诊断手段，用于超声检查阴性的患者，或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。5 M R I M R C P：断层M 砒检查有与C T 类似的敏感性和特异性；M R C P 可更直观清晰地显示胆、胰管的病变，对3i n I n 的结石具有较高的诊断率。M R C P 对于E R C P 前判断病情、掌握适应证与禁忌证具有较高的参考价值。6 超声内镜：E U S 诊断胆总管结石的敏感性为8 4 一1 0 0。特异性为9 6 一1 0 0，有与诊断性E R C P 类似，其对胆管内微小结石诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未明确诊断的患者。7 E R C P：诊断胆管结石敏感性在7 9 一1 0 0，特异性8 7 一1 0 0。由于E R C P 具有一定的创伤性和风险，患者往往需要住院，费用较高，还需承担操作失败及并发症的风险，因而原则上不建议实施单纯诊断性E R C P。8 胆管结石的诊断：有可疑症彬体征的患者，通过一线、二线检查逐步确立诊断，进而制定治疗方案(图1)；怀疑胆管结石的病例建议采用创伤小且诊断率较高的影像检查，如M R C P 或E U S，不建议实施诊断性E R C P；如条件许可，建议E R C P 前常规接受M R C P 检查。二、病例选择1 E R C P 不能作为一线的诊断手段，应尽量避免行单纯诊断性E R C P；l 临床怀疑胆管结石、但无任何影像学证据者，应慎行E R C P；建议E R C P 只用于治疗已经确诊的胆总管结一1 1 5 一石病例，实施结石的清除或胆管引流。2 患者已确诊胆总管结石，不论有无症状，如无特别禁忌，原则上应限期处理；可选用E R C P、腹腔镜手术、开腹手术等方法进行治疗，应根据患者的病情、单位的技术条件和操作者的经验综合考虑，选择最有利于患者的治疗方式。建议建立多学科讨论机制，制定适合患者的治疗方案。3 单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌一般首先考虑E R C W E s T 胆管取石。4 胆总管结石合并胆囊结石的患者，可考虑3 种方式处理：E R C P 胆管取石+腹腔镜胆囊切除，腹腔镜下胆囊切除及胆道探查手术，开腹胆囊切除加胆道探查手术；可视患者及治疗单位的具体情况决定。5 胆总管结石患者，如胆囊仍在位且无结石、胆囊功能基本正常者，应尽量采用保留O d d i 括约肌功能的方式处理。6 胆总管结石，患者有T 型管在位时，原则上首先考虑经T 管窦道应用胆道镜取石。7 胆总管结石伴急性胆管炎不是E R C P 的禁忌证，应在积极支持治疗的基础上尽早内镜介入；可行E s T 取石，也可先留置鼻胆管或支架进行胆道减压引流，待病情稳定后再作进一步处理。8 原发性肝内胆管结石，原则上不是E R C P 适应证。肝内胆管多个分支内存在大量结石，尤其是合并肝管狭窄者，E R C P 常无法解除肝管狭窄及完全清除结石，一般不宜行E S T。肝内外胆管结石，如果肝内结石无法清除，应慎行E S T取石，除非肝外胆管结石已造成胆管梗l 堑感染。9 胆总管下段存在较长的狭窄，尤其是胰腺段胆管狭窄，即使行E S T 或狭窄扩张后仍无法解除狭窄，往往难以清除结石，且容易结石复发，此类病例不适合E R C P 取石。l O 先天性胆总管囊肿合并结石，一般不建议单纯行E s T 取石。1 1 急性胆源性胰腺炎(a c u t eb i l i a r yp a n e 删i t i s，A B P)，如果符合重症指标，或伴有胆管炎或梗阻性黄疸，应尽早(1 0m m)扩张前，建议先行小到中等的乳头括约肌切开。有助于胆管开口的有效扩张，并减少P E P 的发生。3 取石：D o r m i a 取石网篮和球形气囊是最常用的取石工具，前者一般用于取出中小结石，后者多用于较小结石及碎片的清除。取石应遵循“先下后上”、“先小后大”的原则，逐一取出结石，避免一次套取过多结石引起嵌顿。将结石拖出乳头时避免暴力外拉，而是通过“向下”弯曲内镜头端、推入并右旋镜身，使用力方向与胆管轴向一致，有利于结石的取出。取石后可用气囊进行肝内外胆管的探查，“清扫”及堵塞造影，以免遗漏结石：4 支架治疗：对于内镜下难以清除的胆总管结石病例，尤其是高龄、不适合手术的患者，可在胆管内留置塑料支架，有助于引流胆汁、控制感染、减少发作频度，起到一定的姑息性治疗作用，部分较疏松的结石还有可能逐步缩小。长期留置的支架一旦发生阻塞需及时更换。5 鼻胆管引流的应用：是一种临时性引流措施，主要适用于已存在胆管化脓性感染、结石尚未取净需要再次内镜介入或手术治疗、怀疑尚有结石残留或担心发生胆道感染的病例。6 胰管支架的应用：短期留置胰管支架有助于预防P E P，或减轻胰腺炎的严重程度。对于高风险的病例，如插管困难、采用预切开进入胆管、气囊扩张乳头、或S O D 患者等，如条件许可，建议预防性短期留置胰管支架。三、困难情况的处理1 预切开：预切开是在常规插管方法不能成功进入胆管时采用的非常手段。对于有经验的操作者，预切开可以提高E R C P 的成功率，但该操作的风险较高，容易引起术后胰腺炎、出血、十二指肠穿孔等严重并发症，应谨慎采用。预切开应由受过良好训练的经验丰富的医生实施，并仅限于具有绝对E R C P 适应证的患者采用。预切开的方法有多种，需根据具体情况和操作者的经验选用。乳头插管困难时的操作流程见图2。2 机械碎石：较大的结石需用机械碎石网篮将结石粉碎后取出。操作医生及其助手应熟悉碎石器的构造及使用方法，应急碎石是在取石篮嵌顿时使用的非常手段，开展E R-c P 取石的单位需配备性能良好的常规碎石器和应急碎石设备。通常机械碎石的成功率在8 0 以上，少数情况下结石一1 1 7 一图2 乳头插管困难时的操作流程硬度过高，机械碎石失败，应设法释放结石，建议用其他方法碎石或手术治疗。3 经口胆道镜：经十二指肠镜插入经口胆道镜，在直视下应用液电碎石或激光碎石，主要用于粉碎巨大、坚硬或嵌顿的肝外结石，尤其是机械碎石失败的病例，部分肝内1、2级肝管内结石也可采用该方法清除。4 体外震波碎石：一般是用于巨大、坚硬、不宜或无法接受手术的患者，碎石后再行内镜下取出。其副作用有疼痛、局部血肿形成、血尿和胆管炎等。操作前需留置鼻胆管和预防性应用抗生素。5 溶石治疗：目前直接溶石疗法不推荐为胆管结石的治疗。6 毕式胃切除患者：可采用前视或侧视型内镜进行操作，也可尝试应用气囊型小肠镜，通过胃肠吻合日、经输入襻空肠反向抵到十二指肠，应注意动作轻柔，避免引起肠道损伤。采用较直的导管或特殊设计的器械进行乳头插管，插管方向与正常解剖时相反(5 点方向)，也可借助亲水导丝进入胆管。可先留置胆道支架再用针状刀切开胆管括约肌，也可采用E P B D 扩张胆管开口，然后实施取石碎石操作。毕式胃切除患者行E R C P 时容易发生肠穿孔等严重并发症，应注意防范。参加本指南修订的专家(以姓氏汉语拼音顺序)郭学刚(第四军医大学西京医院消化科)；冀明(首都医科大学附属北京友谊医院消化科)；韩树堂(南京中医药大学附属江苏省中医院消化内镜中心)；郝建宇(北京朝阳医院消化科)；胡冰(第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科)；金震东(第二军医大学长海医院消化科)；李万方数据一1 1 8 一文(天津市人民医院内镜中心)；李兆申(第二军医大学长海医院消化科)；令狐恩强(解放军总医院消化科)；刘枫(第二军医大学长海医院消化科)；麻树人(沈阳军区总医院内窥镜科)；任旭(黑龙江省医院消化病院)；宛新建(上海交通大学附属第一人民医院消化科)；王建承(上海交通大学附属瑞金医院普外科)；徐美东(上海复旦大学附属中山医院普外科)；张庆瑜(天津医科大学总医院消化科)；张附录：澍田(首都医科大学附属北京友谊医院消化科)；张志坚(南京军区福州总医院消化科)；智发朝(南方医科大学南方医院消化科)；朱春兰(黑龙江省医院消化病院)；邹多武(第二军医大学长海医院消化科)(收稿日期：2 0 1 0-0 2-0 9)(本文编辑：唐涌进)姓名性别医院病区术前诊断：XX医院E R C P 手术(操作)知情同意书年龄床号住院号拟行内镜手术方式：操作日期：麻醉选择：口镇静口咽部局麻口静脉麻醉口静脉麻醉+气管插管根据患者的病情及目前诊断，需要实施上述E R C P 手术(操作)。操作者将严格按医护常规实施相关操作。在一般情况下，此操作是安全的和有效的，但本项操作属于侵入性操作，少数患者可能会遇到以下情况：口麻醉意外，麻醉药过敏；口心、肺、脑等器官意外；口造影剂过敏；口因技术困难或患者不合作，胆管胰管插管不成功，或未达到预期的操作目的；口高淀粉酶血症胰腺炎，甚至重症胰腺炎；口消化系(含胆道、胰腺、肝)损伤、出血、穿孔；口胆道胆囊感染、肝脓肿、腹腔感染；口因结石过多大，或存在胆管狭窄，难以取净结石；或虽已尽量取石，仍有部分残留；口取石后胆道胰管结石复发；口支架置入后发生阻塞、移位、消化道损伤、无法取出；口由于各种原因(如疾病的原因)，术后疗效不佳；口术中根据病情需要而采取相应的操作(如括约肌切开、胆胰管引流等)；口其他无法预料的意外；上述情况多数较为轻微，可经保守(药物)治疗控制；少数情况可能较为危重，需要再次内镜介入、放射介入或手术治疗；严重病例甚至有生命危险。一旦发生上述情况，院方将积极予以救治。经医生告知。我已了解上述情况并表示理解。因病情需要，我同意手术(操作)，并承担相应风险。上述谈话记录，如与事实无误，请患者(受托人)阅后签名。本谈话记录经签名后生效。患者受托人签字：与患者关系：经治医生签字：手术医生签字：年年年月日月日月日万方数据ERCP诊治指南(2010版)(一)ERCP诊治指南(2010版)(一)作者：中华医学会消化内镜分会ERCP学组，ERCP Section of Chinese Cociety of DigestiveEndoscopy作者单位：刊名：中华消化内镜杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF DIGESTIVE ENDOSCOPY年，卷(期)：2010，27(3)被引用次数：0次 本文链接：http:/