中山大学第一附属医院黄疸课件.pdf

新生儿黄疸新生儿黄疸新生儿黄疸新生儿黄疸中山大学附属第一医院儿科陈玮琪中山大学附属第一医院儿科陈玮琪思考题思考题1.生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别1.生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别2.G-6PD缺陷症的临床特点与诊断2.G-6PD缺陷症的临床特点与诊断3.病理性黄疸的常见病因3.病理性黄疸的常见病因4.新生儿溶血症的诊断与鉴别诊断4.新生儿溶血症的诊断与鉴别诊断5.新生儿溶血症的治疗原则5.新生儿溶血症的治疗原则6.胆红素脑病的临床表现及防治6.胆红素脑病的临床表现及防治新生儿黄疸(neonatal jaundice)是因胆红素(大部分为末结合胆红素)在体内积聚而引起，其原因复杂，有生理性和病理性之分；部分病理性黄疸可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病是因胆红素(大部分为末结合胆红素)在体内积聚而引起，其原因复杂，有生理性和病理性之分；部分病理性黄疸可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病。胆红素代谢血红蛋白血红素胆绿素珠蛋白血红素氧合酶胆绿素还原酶（细胞微粒体）（胞浆）内质网胆红素+血浆白蛋白Y和Z蛋白肝+葡萄醛酸转移酶胆红素粪葡萄糖醛酸-胆红素胆红素胆色素原-葡苷酸酶肠肝循环新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点1.胆红素生成较多1.胆红素生成较多2.转运胆红素的能力不足2.转运胆红素的能力不足 酸中毒;白蛋白酸中毒;白蛋白量不足。量不足。3.肝功能发育未完善3.肝功能发育未完善 Y、Z蛋白含量低；Y、Z蛋白含量低；葡萄糖醛酸转移酶活性低；排泄结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶活性低；排泄结合胆红素的功能差。的功能差。4.肠肝循环的特性4.肠肝循环的特性新生儿黄疸的分类新生儿黄疸的分类生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸生理性与病理性黄疸的鉴别生理性与病理性黄疸的鉴别生理性病理性生理性病理性黄疸出现生后23天出现生后24小时时间血胆红素6mg/dl黄疸出现生后23天出现生后24小时时间血胆红素6mg/dl黄疸程度足月儿足月儿 12.9mg/dl早产儿早产儿 15mg/dl 黄疸程度足月儿足月儿 12.9mg/dl早产儿早产儿 15mg/dl 胆红素慢 5mg/dl/天上升速度胆红素慢 5mg/dl/天上升速度血清结 2mg/dl合胆红素血清结 2mg/dl合胆红素黄疸持续710天长，24周或进时间行性加重黄疸持续710天长，24周或进时间行性加重病理性黄疸的主要原因病理性黄疸的主要原因胆红素生成过多胆红素生成过多肝功能摄取和(或)结合胆红素功能低下肝功能摄取和(或)结合胆红素功能低下胆汁排泄障碍：胆汁排泄障碍：结合胆红素增高红细胞增多症血管外溶血同族免疫性溶血红细胞增多症血管外溶血同族免疫性溶血胆红素生成过多胆红素生成过多感染肠肝循环增加血红蛋白病红细胞膜异常缺氧感染肠肝循环增加血红蛋白病红细胞膜异常缺氧肝功能摄取和(或)肝功能摄取和(或)Crigler-Najjar综合征、Gilbert综合征Crigler-Najjar综合征、Gilbert综合征结合胆红素功能低结合胆红素功能低Lucey-Driscoll综合征Lucey-Driscoll综合征下下药物其他新生儿肝炎药物其他新生儿肝炎胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍先天性代谢缺陷病Dubin-Johson综合征胆管阻塞先天性代谢缺陷病Dubin-Johson综合征胆管阻塞胆红素生成胆红素生成胆红素生成胆红素生成过过过过多多多多?红细胞增多症红细胞增多症?血管外溶血血管外溶血：头颅血肿、颅内出血、?同族免疫性溶血同族免疫性溶血：ABO溶血、Rh溶血ABO溶血、Rh溶血?感染感染：细菌、病毒、螺旋体、支原体、原虫?肠肝循环增加肠肝循环增加：肠道闭锁、幽门肥厚、巨结肠、饥饿胎粪排泄延迟。母乳性黄疸母乳性黄疸?血红蛋白病血红蛋白病：地中海贫血?红细胞膜异常红细胞膜异常：G-6-PD缺陷G-6-PD缺陷母乳性黄疸母乳性黄疸非溶血性未结合胆红素高;一般状态良好，黄疸于生后38天出现，6 12周后下降。停喂母乳35天后，黄疸下降有助于诊断；病因:可能为母乳内-葡萄糖醛酸酶活性过高，使未结合胆红素在肠道生成增加而引起黄疸非溶血性未结合胆红素高;一般状态良好，黄疸于生后38天出现，6 12周后下降。停喂母乳35天后，黄疸下降有助于诊断；病因:可能为母乳内-葡萄糖醛酸酶活性过高，使未结合胆红素在肠道生成增加而引起黄疸。红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺陷红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺陷在我国南方多见，核黄疸发生率高。在我国南方多见，核黄疸发生率高。性联不完全显性遗传性疾病性联不完全显性遗传性疾病病理生理：因先天性部分或全部红细胞之6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)不足或缺乏，不能提供足够的还原性辅酶II(NADPH)，致谷胱苷肽还原酶活性受阻，使氧化型谷胱苷肽难转变成还原型谷胱苷肽，不能维持红细胞膜的稳定性，易（特别在氧化过程增强时）发生红细胞破坏和溶血。病理生理：因先天性部分或全部红细胞之6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)不足或缺乏，不能提供足够的还原性辅酶II(NADPH)，致谷胱苷肽还原酶活性受阻，使氧化型谷胱苷肽难转变成还原型谷胱苷肽，不能维持红细胞膜的稳定性，易（特别在氧化过程增强时）发生红细胞破坏和溶血。接 上接 上G-6-PD缺陷G-6-PD缺陷诱因：感染缺氧、药物、早产。诱因：感染缺氧、药物、早产。表现：轻重不等的溶血和黄疸。黄疸出现时间多是生后24天，重者可发生核黄疸。严重者见酱油色血红蛋白尿。表现：轻重不等的溶血和黄疸。黄疸出现时间多是生后24天，重者可发生核黄疸。严重者见酱油色血红蛋白尿。实验室检查实验室检查溶血征象(Hb下降、网织红增多、红细胞大小不等及碎片、胆红素增高)。抗人球蛋白试验阴性。红细胞高铁蛋白还原试验阳性；G-6-PD酶活力测定13NBT单位。溶血征象(Hb下降、网织红增多、红细胞大小不等及碎片、胆红素增高)。抗人球蛋白试验阴性。红细胞高铁蛋白还原试验阳性；G-6-PD酶活力测定13NBT单位。(接上接上G-6-PD缺陷症G-6-PD缺陷症)防治防治婚检和孕检筛查婚检和孕检筛查已发生黄疸患儿，尽早给予包括光疗在内的相应处理；有血红蛋白尿者注意碱化尿液；溶血急重达到换血标准者即予换血已发生黄疸患儿，尽早给予包括光疗在内的相应处理；有血红蛋白尿者注意碱化尿液；溶血急重达到换血标准者即予换血。肝功能肝功能肝功能肝功能摄取和摄取和摄取和摄取和(或或或或)结合胆红素功能低下结合胆红素功能低下结合胆红素功能低下结合胆红素功能低下?缺氧缺氧?Crigler-Najjar综合征Crigler-Najjar综合征：先天性葡萄醛酰转移酶缺乏症?Gilbert综合征Gilbert综合征?Lucey-Driscoll综合征Lucey-Driscoll综合征：家族性暂时性新生儿黄疸?药物药物：磺胺、VitK磺胺、VitK3 3?其他其他：先天性甲状腺功能低下、先天愚形先天性甲状腺功能低下、先天愚形胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍?新生儿肝炎新生儿肝炎?先天性代谢缺陷病先天性代谢缺陷病：半乳糖血症、酪氨酸血症?Dubin-Johson综合征Dubin-Johson综合征：先天性非溶血性结合胆红素增高症?胆管阻塞胆管阻塞：先天性胆道闭锁、胆汁粘稠综合征新生儿肝炎新生儿肝炎在宫内由病毒感染所致，以巨细胞病毒最常见。在宫内由病毒感染所致，以巨细胞病毒最常见。感染途径:经胎盘或通过产道娩出时。感染途径:经胎盘或通过产道娩出时。常在生后l3周或更晚出现黄疸。常在生后l3周或更晚出现黄疸。厌食、呕吐、肝轻至中度增大，粪便色浅或灰白，尿色深黄。厌食、呕吐、肝轻至中度增大，粪便色浅或灰白，尿色深黄。胆道闭锁胆道闭锁先天性胆道发育障碍，分肝内和肝外闭锁，多由宫内病毒感染所致。先天性胆道发育障碍，分肝内和肝外闭锁，多由宫内病毒感染所致。生后2周始显黄疸并进行性加重，粪色由浅黄转为白色，肝进行性增大，边硬而光滑，3个月后可逐渐发展至肝硬化。生后2周始显黄疸并进行性加重，粪色由浅黄转为白色，肝进行性增大，边硬而光滑，3个月后可逐渐发展至肝硬化。肝功改变以结合胆红素增高为主肝功改变以结合胆红素增高为主。新生儿溶血病新生儿溶血病(hemolytic disease of the newborn)一一.病因和病理生理病因和病理生理母子血型ABO不合(85)和或Rh不合(14)母子血型ABO不合(85)和或Rh不合(14)ABO不合：有6种，OA，OB，AB，AAB，BA，BAB。ABO不合：有6种，OA，OB，AB，AAB，BA，BAB。Rh不合：主要为Rh阴性(dd)Rh阳性(dD)(DD)，其他cC，Cc,eE，Ee，等Rh不合：主要为Rh阴性(dd)Rh阳性(dD)(DD)，其他cC，Cc,eE，Ee，等发病链的6个环节发病链的6个环节：子母血型不合子血进入母体(或输血，接触血型物质)刺激免疫系统产生抗体(IgG)通过胎盘进入胎儿足量抗体吸附于红细胞激活补体和K细胞参与攻击红细胞发生溶血子母血型不合子血进入母体(或输血，接触血型物质)刺激免疫系统产生抗体(IgG)通过胎盘进入胎儿足量抗体吸附于红细胞激活补体和K细胞参与攻击红细胞发生溶血二二.临床表现临床表现(一)黄疸血清胆红素以末结合型为主，恢复期会因胆汁淤积出现结合胆红素升高。(一)黄疸血清胆红素以末结合型为主，恢复期会因胆汁淤积出现结合胆红素升高。(二)贫血(二)贫血(三)肝脾肿大(三)肝脾肿大三、并发症三、并发症胆红素脑病胆红素脑病胆红素的脑损害原因胆红素脑病的临床表现胆红素的脑损害原因胆红素脑病的临床表现1.胆红素的脑损害.胆红素的脑损害胆红素聚集在神经细胞膜结合达饱和状态后，沉着于线粒体，阻止线粒体氧化磷酸化过程(脱偶联)，抑制神经细胞突触Na胆红素聚集在神经细胞膜结合达饱和状态后，沉着于线粒体，阻止线粒体氧化磷酸化过程(脱偶联)，抑制神经细胞突触Na-K-K-ATP酶、Ca-ATP酶、Ca22-Mg-Mg2+2+-ATP酶、蛋白辅酶A和C，引起细胞肿胀，固缩、崩解及被吞噬，神经胶质增生，同时也阻滞脑细胞膜电位传导(如听觉传导和视觉传导）-ATP酶、蛋白辅酶A和C，引起细胞肿胀，固缩、崩解及被吞噬，神经胶质增生，同时也阻滞脑细胞膜电位传导(如听觉传导和视觉传导）。2.胆红素脑病的临床表现胆红素脑病的临床表现在生后2在生后27天，早产儿多见。常随着黄疸加重逐渐出现神经系统症状，警告期:嗜睡、喂养困难、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等；痉挛期：双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、哭叫、惊厥，常伴有发热；恢复期：症状逐渐恢复，肌张力恢复正常，后遗症期：核黄疸四联症（手足徐动症、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不全）及智力障碍。7天，早产儿多见。常随着黄疸加重逐渐出现神经系统症状，警告期:嗜睡、喂养困难、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等；痉挛期：双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、呕吐、哭叫、惊厥，常伴有发热；恢复期：症状逐渐恢复，肌张力恢复正常，后遗症期：核黄疸四联症（手足徐动症、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不全）及智力障碍。胆红素脑病临床症状分期表胆红素脑病临床症状分期表分期症状时限警告期分期症状时限警告期黄疸明显加深约1224小时新生儿期嗜唾、肌张力、减退吸吮反射弱痉挛期发热约1224小时痉挛或弛缓呼吸衰竭症恢复期上述症状消退约2周2个月后后遗症期相对永久性锥体外系神经异常黄疸明显加深约1224小时新生儿期嗜唾、肌张力、减退吸吮反射弱痉挛期发热约1224小时痉挛或弛缓呼吸衰竭症恢复期上述症状消退约2周2个月后后遗症期相对永久性锥体外系神经异常三三.实验室检查实验室检查(一)产前检查(一)产前检查：查孕妇及丈夫血型如疑Rh或ABO血型不和，应行下列检查：1.孕妇血抗体测定：Rh血型不和于孕16周始；ABO血型不和于孕2830周始，隔24周重复1次，抗体效价上升提示胎儿可能受累。2.羊水检查测定胆红素。3.B超检查胎儿有否水肿。查孕妇及丈夫血型如疑Rh或ABO血型不和，应行下列检查：1.孕妇血抗体测定：Rh血型不和于孕16周始；ABO血型不和于孕2830周始，隔24周重复1次，抗体效价上升提示胎儿可能受累。2.羊水检查测定胆红素。3.B超检查胎儿有否水肿。(二)产后检查(二)产后检查：1.母、婴血型测定1.母、婴血型测定2.溶血检查：溶血时红细胞、血红蛋白下降，网织红细胞、有核红细胞增高，血清未结合胆红素升高。2.溶血检查：溶血时红细胞、血红蛋白下降，网织红细胞、有核红细胞增高，血清未结合胆红素升高。3.致敏红细胞和血型抗体测定:3.致敏红细胞和血型抗体测定:婴儿血清学检查（分娩后34天内进行）：婴儿血清学检查（分娩后34天内进行）：红细胞直接抗人球蛋白试验阳性者可确诊 Rh溶血病，ABO溶血病可行改良Coomb红细胞直接抗人球蛋白试验阳性者可确诊 Rh溶血病，ABO溶血病可行改良Coombs试验。s试验。抗体释放试验:诊断溶血病的可靠方法。抗体释放试验:诊断溶血病的可靠方法。游离抗体测定:证实血清中有抗体存在，不能作为确诊依据游离抗体测定:证实血清中有抗体存在，不能作为确诊依据。产妇血清学检查（分娩后714天内进行）：产妇血清学检查（分娩后714天内进行）：血清中抗A(或抗B)IgG抗体血清中抗A(或抗B)IgG抗体部分中和抗人球蛋白试验部分中和抗人球蛋白试验溶血素试验溶血素试验以上任何一项阳性均可作为ABO溶血病诊断的参考以上任何一项阳性均可作为ABO溶血病诊断的参考四四.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断:病史、临床表现、实验室检查诊断:病史、临床表现、实验室检查鉴别诊断：鉴别诊断：1.先天性肾病1.先天性肾病2新生儿贫血2新生儿贫血3生理性黄疸3生理性黄疸五五.治疗治疗(一)产前处理(一)产前处理1.提前分娩:1.提前分娩:2.血浆置换:2.血浆置换:3.宫内输血:3.宫内输血:4.预防性用药:预产期前12周口服苯巴比妥90mg日4.预防性用药:预产期前12周口服苯巴比妥90mg日(二)新生儿处理(二)新生儿处理重点重点:降低胆红素，防止胆红素脑病降低胆红素，防止胆红素脑病1降低血清胆红素含量1降低血清胆红素含量(1)光照疗法：光照原理;蓝光照射的疗效最好;指征；注意事项:两眼应用黑色眼罩保护，以免视网膜受损；保护会阴部;不显性失水增加，核黄素破坏加速，故应适量补充；副作用:发热、腹泻、皮疹，偶见青铜症。(1)光照疗法：光照原理;蓝光照射的疗效最好;指征；注意事项:两眼应用黑色眼罩保护，以免视网膜受损；保护会阴部;不显性失水增加，核黄素破坏加速，故应适量补充；副作用:发热、腹泻、皮疹，偶见青铜症。照蓝光(2)换血疗法：作用指征；方法：血液的选择；换血量；途径换血疗法：作用指征；方法：血液的选择；换血量；途径2药物治疗2药物治疗供给白蛋白，可输血浆25ml次、或白蛋白1gkg，以增加胆红素与 白蛋白的联结，减少胆红素脑病的发生；供给白蛋白，可输血浆25ml次、或白蛋白1gkg，以增加胆红素与 白蛋白的联结，减少胆红素脑病的发生；纠正酸中毒，应用5碳酸氢钠3 5ml/kg，有利于胆红素与白蛋白结合；纠正酸中毒，应用5碳酸氢钠3 5ml/kg，有利于胆红素与白蛋白结合；肝酶诱导剂，常用苯巴比妥每日5mgkg，分2次肝酶诱导剂，常用苯巴比妥每日5mgkg，分2次口服，共4 5日，口服，共4 5日，3其他治疗3其他治疗：及时纠正缺氧，防止低血糖、低体温，禁用磺胺异恶唑和磺胺苯吡唑等药物及时纠正缺氧，防止低血糖、低体温，禁用磺胺异恶唑和磺胺苯吡唑等药物3其他治疗：及时纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭，防止低血糖、低体温、，禁用磺胺异恶唑和磺胺苯吡唑等药物3其他治疗：及时纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭，防止低血糖、低体温、，禁用磺胺异恶唑和磺胺苯吡唑等药物六.预防六.预防Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72小时内，Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72小时内，应尽早肌注抗RhD IgG 300g，以避免被应尽早肌注抗RhD IgG 300g，以避免被致敏；下次妊娠29周时再肌注300g，效果致敏；下次妊娠29周时再肌注300g，效果更好。更好。对Rh阴性妇女的流产者，产前出血、羊对Rh阴性妇女的流产者，产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，肌注膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，肌注同样剂量。同样剂量。