胃壁增厚性病变的CT检查及诊断.pdf

胃壁增厚性病变的CT检查及诊断李健丁山西医科大学第一医院放射科0 3(XX)l胃壁增厚是多数胃部病变主要的甚至是唯一的C T表现,从胃壁增厚人手,分析胃部病变,在CT诊断中有重要意义。1胃壁增厚性病变的检查技术基础正确的检查方法是诊断胃壁增厚性病变的基础,主要包括服用对比剂的种类、服用量、服用时间,以及低张药物、增强扫描、体位改变的合理应用。(一)对比剂种类:对比剂的合理选择,对病变的良好显 示和观察有重 要影响。根据密 度的不同,分为低密度(气体和脂类液体)、等密度(水)和高密度(有机碘水溶液)三类,每种对比剂有其相对的优缺点和适应症。高密度对比剂,有利于区分组织,观察胃肠道的走行,但在 胃的专项检查中,有正常胃壁和病变显示欠佳,易产生伪影等缺点。水能很好显示 胃壁,且简便、安全、有效、费用低。气体扩张胃腔及对比良好,能准确反映管壁的厚度,易于三维重建,但有时易产生伪影,影响腔内细节 的显 示,耐受性相对较差。脂类对 胃肠道壁显示较好,但易形成脂液平面,耐受性差,费用高。多数研究 与经验显示,水作为对比剂综合效果最好,为理想的胃口服对比剂。(二)对比剂服用量、时间、体位胃内对比剂的多少,决定了胃的扩张程度,是胃C T检查成功的关键。“扩张不充分的胃”,胃壁常明显增厚,容易误诊,不宜行测量并作为正常胃壁 厚度的标 准。有研究认为“胃适度或 中等度扩张”,是精确测 量胃壁的前提,认为口服对比剂(水)50 0一80 0耐 可满足此要求。也有研究认为“充分扩张的胃”,胃壁线清楚均一,可在不同的个体取得较恒定的结果,故可得出正常胃壁厚度的标准。我们的研究和经验认 为,适度和充分扩张均难用量来准确控制,只要在患者能耐受的情况 下,40喝适 当足量为止,且时间控制在上床前巧分 钟内,齐J量范围60 0一120 0耐,同时适当利用“水往低处流”的原理改变体位,则 胃各部显示满意,对比良好,易于诊断。故严格地区分适度与充分扩张很难有实践意义。(三)低张药物的应用和增强扫描在C T检查时使用低张药物,可减少胃肠道运动伪影和肠管蠕动移位,有利于管腔充分扩张,故如无禁忌症,都应使用低张药物。但在实践中,并非胃的专项检查的腹部CT扫描,发现了大量的胃部病变,加上其它因素,故大范围应用低张药物就成为不可避免的现实困难,有研究认为,在胃的充分扩张状态下,低张药物的应用与否,正常胃壁厚度无明显区别,我们的研究和经验也证实了这一观点。增强扫描无疑有利于病灶的显示和观察,多数研究表明,螺旋C T三期增强扫描,有较高的病灶检出率和T NM分期的准确性,尤其对T分期的诊断具有特别的重要意义。2胃壁厚度的判断(一)正常胃壁厚度、形态及强化表现CT上胃壁的正常厚度形态判别时,要求胃腔“适度”或充分“扩张”。文献中因各家采用的方法不同,厚度正常范围不一。一般有以下几种观点:l)正常胃壁厚度在5以下,胃窦较胃体部稍厚;2)认为胃体部胃壁厚度o.3c m时,胃窦部和胃食管连接区o.sc m时均可视为异常;3)通常胃壁厚为2一5,若胃适度扩张,厚度大于ICm考虑为异常。正常形态:根据我们的研究观察,结合文献报道,正常胃壁形态是 l)连续均质线条样;2)外基底膜连续光整;3)有时粘膜面表现为毛刷状、等间距梳齿状、规整车辙状,粘膜皱璧间可夹杂多少不等的小气泡。观察正常胃壁 厚度及形态时,要 注意以下几种情况:l)当胃壁与扫描面呈斜面或平行时,可出现假性增厚,在责门胃底区和胃窦部易出现,变换体位扫描可排除;2)收缩状态的胃窦:与扫描线垂直时呈均匀厚壁环状;与扫描线斜行或平行时,呈对称尖向外的剪刀叶状增厚,动态观察可鉴别;3)胃食管连接处:表现为类椭圆结节状,易误认为肿块。文献报道平 均厚度为0.5 3士0.10 cm,甚至达1.scm。4)责门口部:见局部 胃壁轻度增厚并向腔内隆起,特点是增厚以贵门口为中心是两侧对称。5)胃底向后折叠部:特别是瀑布型胃时,胃底可在胰尾区形成假性肿块。我们的观点是,在注意上述几种情况下,胃壁正常厚度应粗略以5为界。同时注意,在非低张药物状态下,胃食管连接区厚度变异大,常达1.sem左右,少数达Zem,但在l.sem或Zem以下,有时也不能排除病变。正常胃壁增强形态,可表现为2一3层不同强化结构,大部分病例只能显示为胃壁均一强化。(二)胃壁增厚的确定判断胃壁是否增厚应取慎重态度。首先充分考虑检查技术是否恰 当;应排除生理性的胃壁增厚;在不同时相动态观察;测量 胃壁厚度的绝对值是否超出正常界线;观察胃壁厚度的相对增厚,有人认为更有临床实际意义;密切结合增厚胃壁的形态及周围改变、增强变化。总之,确定胃壁增厚,在测量 胃壁绝对值的基础上,应结合多种因素综合分析,切勿简单化。(三)胃壁增厚的基本CT类型:根据我们的观察研究,结合文献报道,将胃壁增厚分为以下几种类型:l)条形或梭形增厚,分为局 限性或弥漫性,见于B om n4、B or n n3型胃癌,胃淋巴瘤,胃溃疡,胃底静脉曲张等。2)肿块形增厚:根据肿块的中心位置,分为腔内、腔外、腔内外,见于Boa x i nl,B。a l i nZ胃癌,淋巴瘤,平滑肌瘤,平滑肌 肉瘤,神经源性肿瘤,胃间质瘤等。3)结节形增厚:分单发结节和多发结节,见于Bon T n1型胃癌,静 脉曲张。4)溃疡型增 厚:良性溃疡表现为浅碟状、规则 胃壁缺损;恶性溃疡中心与扫描层面不同相交时,可表现为火山口状,环堤状,弯向腔内的蟹钳状,中心对比剂周边环堤的圆形影,见于Bon ma n n2,Ba n n3型胃癌,胃溃疡,少数见于胃淋巴瘤。5)不规则形增厚:常见于胃窦部癌。6)珊瑚状增厚:常由于胃粘膜皱装的异常增厚所致,状如高低不等分支状珊瑚,见于 肥厚性胃炎,巨粘膜肥厚症。7)混和型增厚:此型较多见,为条形增厚加上除不规则形增厚 的任何一种。如果按照胃壁由内至外的组织结构划分,我们总结了几个具有相对定性意义的征象:l)粘膜皱璧肥厚征:粘膜皱装的齿梳状、珊瑚状增厚突向胃腔,外基底膜(浆膜)光滑,有时见与浆肌膜间有一细线低密度影,称为粘膜皱装肥厚征,多见于良性炎症性病变,巨粘膜肥厚症。2)粘膜下层水肿征:文献多见报道,表现为粘膜下低密度水肿增厚带,均匀一致,多见于炎症性病变。3)平滑肌性增厚征:平扫时局部胃壁结构缺失,呈一均质的软组织肿块影,增强时见光滑粘膜细线影突向胃腔内,为平滑肌瘤、间质瘤常见征象。4)全层肥厚征:胃壁全层均质条状增厚,内缘凹凸不平,常为癌性浸润征象。我们观点认为,对胃壁增厚直接进行 详细的CT形态观察和分型,较之简单地移植只涉及 内表面的钡餐造影分型,更具有定性诊断意义和鉴别意义。3常见病变胃壁增厚C r表现:日恶性肿瘤:1.胃癌:早期胃癌胃壁增厚发现较难,增强扫描病灶可明显强化。进展期胃癌 胃壁增厚有以下表现,且常常呈混合型:局限型或弥漫性条形增厚:浆膜面可光滑或不光滑,粘膜面不同程度的凹凸不平是胃癌的特点 之一,平扫密度与正常 胃壁相近,少数粘液腺癌为弥漫性的低密度,印戒细胞癌可看 到弥漫性的点状钙 化。腔内肿块性增厚:孤立隆起增厚,或条形增厚胃壁胃腔 内明显突出的一部分,表面可分叶、结节或菜花状,或伴泼疡。溃疡型增 厚:溃疡可表现 为火山口、蟹钳状,中心对比剂充填圆圈状,以及环堤形成,馈疡所形成的凹陷边缘不规则,底部多不光滑,周边胃壁增厚较明显,并向腔内突出,有时溃疡与粘膜的凹凸不平在鉴别上存在一定难度。粘膜皱装改变:在局部胃壁增厚的基础 上,增粗肥大,并较明显强化。胃壁增厚的伴随征象:胃腔狭窄,胃壁4l僵硬,动态观察无变化。增厚胃壁常异常强化:诊断的重要依据。2.胃恶性淋巴瘤:c r是诊断胃恶性淋巴瘤的一种方便、无创、准确的方法。节段或弥漫性 胃壁增厚是常见征象,厚度常大于Icm,范围广,与正常胃壁逐渐移行,粘膜面大多不规则,壁外轮廓可以光滑、规整或分叶,脂肪层常清晰。常累及 胃的多个部位,胃底和胃体最常见,其次是 胃体和胃窦或三者同时受累。增厚的胃壁所致的梗阻和僵硬少见。有时呈肿块状增厚,表面光滑或伴有大小、深浅不一的溃疡,环堤较均匀规整,周围可见粗大粘膜皱壁。增强后均一强化。3.胃平滑肌肉瘤:C T具有较好的定位定性诊断价值。病灶表现为胃壁软组织肿块状增厚,多位于贵门或胃体,可向腔内、腔外或同时向腔内外突出,多大于scm,中心多见囊变坏死,钙化少见。表面可形成溃疡,大肿块、小溃疡为其特点。肿块可形成穿孔、窦道,对比剂气体进人。肿块与周 围正常胃壁分界可清晰,相邻胃壁厚度正常。当然,其胃壁外转移征象对定性诊断也很有价值。增强后,肿块周边强化显著,可见强化明显、完整的粘膜面抬高。目良性肿瘤:1.平滑肌瘤:CT主要表现为胃部软组织肿块,胃底和体部多见,窦部少见,可向腔 内或腔外突出,或呈哑铃状 同时 向腔内外突 出,多小于5。m,表面光滑或呈分叶状,可有较小溃疡,胃粘膜皱壁可完整存在或略显平坦,与周围正常胃壁分界清楚,内部密度均匀,C T值略高于胃腺癌,偶见小斑点状钙化,增强扫描多强化显著而均匀,延迟1一2分钟达峰值。腔外型平滑肌瘤,增强后见完整强化的粘膜面抬高,强化 的粘膜层与强化的肿块间隐约见一较低密度带的粘膜下层,为粘膜下肿瘤的特点。无周围脏器浸润及转移。2.脂肪瘤:占胃良性肿瘤的2%一3%,发生于粘膜下层,表现为限局性均一脂肪密度肿块,C T值一8 0一12 0Hu,好发于胃窦部,C T能对脂肪瘤作出明确诊断。曰 胃间质瘤:介于良恶性之间,分为良性、潜在恶性和恶性间质瘤,有特征性的免疫组化表现。一般发生于胃的间质瘤良性多于恶性,肯定的恶性指标为浸4 2润及转移,潜在的恶性指标为肿瘤较大(直径大于scm),瘤 内囊变 坏 死及镜下核分裂 相5个/5 0HP F(高倍视野)。胃壁增厚的C T特征为较大类圆形软组织肿块,外向性生长,中心液化坏死,不均匀边缘强化,但不具有特异性,其它肿瘤如平滑肌瘤或神经源性肿瘤亦有相似表现。CT对肿瘤定位、良恶性鉴别有价值,并有一定的提示性诊断、但确诊仍需组织病理学检查。四炎性相关性病变:1.胃部炎症:胃的任何一种炎性或感染性疾病的进展期,尤其慢性或 严重性炎症时,在CT都有可能表现为弥漫性或局限性 胃壁增厚,有些C T酷似胃恶性肿瘤,但不伴有淋巴结肿大,脂肪线消失和邻近脏器浸润。据文献和我们的观察,炎性 胃壁增厚仍有一些相对的特点:范围广泛,厚度较均匀一致,常ICm,与正常胃壁分界不清而逐渐移行。在粘膜层与浆膜层 间可见弥 漫均匀低密度带,强化后更明显(胃壁水肿 征)。有时见增厚的粘膜 皱壁,呈粗厚等间距的齿梳状、车辙状。2.胃溃疡:正确认识胃溃疡的C T征象,对于腹部疾病的诊断和鉴别诊断有重要意义。溃疡形成的胃壁缺损,深浅不一,对比剂充填,底部较平整;溃疡口部可 见环周隆起,不 对称或轻度翻人。溃疡周见增厚的胃壁:特点为 胃壁水肿征,表现为中止于溃疡边缘的粘膜下低密度水肿带。增强扫描示胃壁分层,强化粘膜 中断于胃壁缺损边缘。当溃疡侵及浆膜或浆膜下层时,浆膜外间隙可见水肿造成的低 密度区,也可出现索条影。有时可观察到渐向溃疡靠拢的多个规则的山晴状突起,大弯侧切迹造成的胃壁增厚假象。穿透性溃疡表现为含有对比剂通向胃壁外的窦道或邻近胃的气囊结构。3.巨大 胃粘膜肥厚症:有文献认为C T表现具有特征性:基底部的胃壁厚度正常,浆膜面光整。胃粘膜皱壁明显伸长、增厚、粗大,形态各异呈珊瑚状、指状、脑回状,甚至瘤状。胃体底部大弯侧明显,一般不累及窦部。国静脉曲张:最常见于胃底,增厚胃壁C T主要表现为境界清楚成簇分布的 圆形或管状软组织影,粘膜面明显,胃壁 自然弧度存在,注药后 明显强化,与同层主动脉强化密度一致为其特征性表现。有人将其分为假瘤型,结节型和壁厚型。肝硬化、门脉高压是其有力依据。4胃壁增厚的 良恶性鉴别胃壁增厚性病变多属中晚期病变,增厚胃壁的多种征象并未具有绝对的特异性。在判断胃壁增厚的良、恶性时,应对增厚 的各种表现进行全面考虑,综合分析,并熟知各种病变的增厚特点,这样才能正确判断。具体鉴别见下表。表1胃壁增厚的 良恶性鉴别种类指标良性恶性增厚形态增厚密度增厚程度增厚范围粘膜皱璧粘膜面条形、环形多见粘膜下层水肿征癌性轻,ICm多见多Z cm多见多sem良恶性(粘膜下病变)肿块型多见程度较重条形密实、窦道、液化重,s cm多见多sem分界清或移行多无显示两边多分界清展平侵蚀状凹凸不平,火山口,环堤,蟹钳状光滑,小溃疡强化粘膜线连续或小缺损处中断杂乱破坏连续线状隆起,与肿块浆膜面光滑连续外缘低密度水肿带结节状凹凸不平,毛糙索条影间低密度带肿块状凸起伴或不伴索条影实质强化表现强化不等,无正常强化明显,正常结构破坏均匀或边缘明显强化侵犯转移结构破坏无靶征有峰值略晚有或无表2胃壁粘膜下肿瘤的良恶性鉴别种类指标良性恶性大小sc m轮廓规整,无分叶不规整,有分叶界线清不清内部无坏死液化有坏死液化转移无有总之,在大量 的腹部C T检查 中,发现胃壁增厚,然后由三大传统手段造影、内镜、.活检进行鉴别及定性诊断是很有效的,但有时也不是完全能确诊的。随着经验的积累,设备检查手段的不断改进,CT检查结果不应只满足于“胃壁增厚,建议其它检查”,而应该而且可以对病变进 行定性分析,这样可最大限度地利用C T检查资源,减轻患者痛苦和负担,提高临床综合诊断准确率。43