中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.pdf

中华神经科杂志2010 年 2 月第 43 卷第 2 期 Chin J Neurol,February 2010,Vol.43,No.2 中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组 孙世光孙世光 整理整理 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的 60%80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2 周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于 2002 年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005 年初经卫生部批准在全国开始推广，2007 年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第 1 版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第 1 版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第 1 版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。一、修订原则 1在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第 1 版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。2对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至 2009 年 11 月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。3推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如 A 级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。4对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）1推荐强度（分 4 级，级最强，级最弱）：级：基于 A 级证据或专家高度一致的共识；级：基于 B 级证据和专家共识；级：基于 C 级证据和专家共识；级：基于 D 级证据和专家共识。2治疗措施的证据等级（分 4 级，A 级最高，D 级最低）：A 级：多个随机对照试验（RCT）的 Meta 分析或系统评价；多个 RCT 或 1 个样本量足够的 RCT（高质量）；B 级：至少 1 个较高质 山东中医药大学第二附属医院药剂科临床药学室临床中药师， 中华神经科杂志2010 年 2 月第 43 卷第 2 期 Chin J Neurol,February 2010,Vol.43,No.2 量的 RCT；C 级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。3诊断措施的证据等级（分 4 级，A 级最高，D 级最低）：A 级：多个或 1 个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）；B 级：至少 1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）；C 级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D 级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。I 院前处理院前处理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。二、现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：处理气道、呼吸和循环问题；心脏观察；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖。应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（能 24h 进行急诊 CT 检查）。推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐）。近有条件的医院（级推荐）。急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。一、诊断 1病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查（见中相关内容）。2诊断和评估步骤：（1）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查（见中相关内容）。（2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT 或 MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺中华神经科杂志2010 年 2 月第 43 卷第 2 期 Chin J Neurol,February 2010,Vol.43,No.2 血性脑卒中的诊断。（3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在 45 或 6h 内，有无溶栓适应证（见中相关内容）。二、处理 应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等（见中相关内容）。推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后 60 min内完成脑内完成脑 CT 等评估并做出治疗决定（级推荐）。等评估并做出治疗决定（级推荐）。卒中单卒中单元元 卒中单元（stroke unit）是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane 系统评价（纳入 23 个试验，4911 例患者）已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见：推荐意见：收收治脑卒中患者的医院应尽可能治脑卒中患者的医院应尽可能建立建立卒中单卒中单元元，所所有急性缺血性脑卒中患者应尽有急性缺血性脑卒中患者应尽早、早、尽可能尽可能收入收入卒中单卒中单元元（级推荐，（级推荐，A 级级证据证据）或或神经内神经内科科病病房房（级推荐）（级推荐）接受接受治疗。治疗。急性急性期期诊断诊断与与治疗治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。（一）病史和体征 1病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。3可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（2）美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of health Stroke Scale，NIHSS），是目前国际上最常用量表。（3）斯堪地那维亚脑卒中量表（Scandina。ianStroke Scale SSS）。（二）脑病变与血管病变检查 1脑病变检查：（1）平扫 CT：急诊平扫 CT 可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式 CT：灌注 CT 可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。（3）标准 MRI：标准 MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死中华神经科杂志2010 年 2 月第 43 卷第 2 期 Chin J Neurol,February 2010,Vol.43,No.2 方面明显优于平扫 CT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。（4）多模式 MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI 在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准 MRI 更敏感。PWI 可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配（PWI 显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。梯度回波序列可发现 CT 不能昱示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。2血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT 血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD 可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA 和 CTA 可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以 DSA 为参考标准，MRA 发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为 70%100%。MRA 可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。DSA 的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。（三）实验室及影像检查选择 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：平扫脑 CT 或 MRI；血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；氧饱和度；胸部 X 线检查。部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析（若怀疑缺氧）；腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而 CT 未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。（四）诊断 急性缺血性脑卒中的诊断可根据：（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；（4）脑 CT 或 MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑 CT 或 MRI 有责任梗死病灶。（五）病因分型 中华神经科杂志2010 年 2 月第 43 卷第 2 期 Chin J Neurol,February 2010,Vol.43,No.2 对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用 TOAST 病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等 5 型。（六）诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下 5 个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑 CT 或 MRI 检查排除出血性脑卒中。（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（5）病因分型？参考 TOAST 标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。推荐意见：（推荐意见：（1）对）对所所有疑似脑卒中患者应进行有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫头颅平扫 CT 或或 MRI 检查检查（级推荐）。（级推荐）。（2）在在溶栓溶栓等治疗前，应进行等治疗前，应进行头颅平扫头颅平扫 CT 检查检查（级推荐）。（级推荐）。（3）应进行上述血）应进行上述血液液学学、凝、凝血血功功能和能和生生化检查化检查（级推荐）。（级推荐）。（4）所所有脑卒中患者应进行有脑卒中患者应进行心电图检查心电图检查（级推荐）。（级推荐）。（5）用用神经神经功功能缺能缺损量表损量表评估病评估病情程度情程度（级推荐）。（级推荐）。（6）应进行血管病）应进行血管病变检查变检查（级推荐），（级推荐），但但在症状出现在症状出现 6h 内，内，不过不过分分强调此类检查强调此类检查。（。（7）根据根据上述上述规范规范的诊断的诊断流程流程进行诊断（级推荐）。进行诊断（级推荐）。二、一般处理 目前对一般处理的高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下。（一）吸氧与呼吸支持（1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于 92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。（二）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后 24h 内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。（三）体温控制（1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温38的患者应给予退热措施。（四）血压控制 1高血压：约 70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后 24h 内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h 后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药中华神经科杂志2010 年 2 月第 43 卷第 2 期 Chin J Neurol,February 2010,Vol.43,No.2 及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约 1 4%的患者收缩压220 mmhg（l mmhg=0.133 kPa），56%的患者舒张压120 mmhg。2低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。推荐意见：（推荐意见：（1）准备溶栓准备溶栓者，应者，应使收缩压使收缩压180 mmhg、舒张压、舒张压15；48h 内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）。F血小板计数低于 100109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H，妊娠。I不合作。4）静脉溶栓的监护及处理：A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B定期进行神经功能评估，第 1 小时内 30 min 1 次，以后每小时 1次，直至 24h；C如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑 CT 检查；D 定期监测血压，最初 2h 内 15 min 1 次，随后 6h 内 30 min 1 次，以后每小时 1 次，直至 24h；E 如收缩压180 mmhg 或舒张压100 mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑 CT。（2）动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验（n=121）显示，对发病后 6h 内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组 90 d 时改良 Rankin中华神经科杂志2010 年 2 月第 43 卷第 2 期 Chin J Neurol,February 2010,Vol.43,No.2 量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义，有待更多临床试验证实。目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。推荐意见：（推荐意见：（1）对缺血性脑卒中）对缺血性脑卒中发发病病 3h 内（级推荐，内（级推荐，A 级级证据证据）和）和 34.5h（级推荐，（级推荐，B级级证据证据）的患者，应）的患者，应根据根据适适应应证严证严格筛选格筛选患者，尽快患者，尽快静脉静脉给给予予 rtPA 溶栓溶栓治疗。治疗。使用使用方法方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂最大剂量量为为 90 mg）静脉静脉滴注滴注，其其中中 10%在在最初最初 1 min 内内静脉静脉推推注注，其余其余持续持续滴注滴注 th，用用药药期期间间及及用用药药 24h 内应内应如如前述前述严密严密监护监护患者（级推荐，患者（级推荐，A 级级证据证据）。（）。（2）发发病病 6h 内的缺血性脑内的缺血性脑卒中患者，卒中患者，如如不不能能使用使用 rtPA 可可考考虑静脉虑静脉给给予予尿激尿激酶酶，应，应根据根据适适应应证严证严格选格选择择患者。患者。使用使用方法方法：尿尿激激酶酶 100 万万150 万万 IU，溶溶于于生生理理盐水盐水 100200 ml，持续静脉持续静脉滴注滴注 30 min，用用药药期期间间应应如如前述前述严严密密监护监护患者（级推荐，患者（级推荐，B 级级证据证据）。（）。（3）可对）可对其其他他溶栓溶栓药物药物进行进行研究研究，不不推荐在推荐在研究以研究以外外使用使用（级推荐，级推荐，C 级级证据证据）。（）。（4）发发病病 6h 内内由由大大脑中脑中动脉动脉闭塞导致闭塞导致的的严重严重脑卒中脑卒中且且不不适适合合静脉溶栓静脉溶栓的患的患者，经者，经过严过严格选格选择择后可在有条件的医院进行后可在有条件的医院进行动脉溶栓动脉溶栓（级推荐，（级推荐，B 级级证据证据）。（）。（5）发发病病 24h 内内由由后后循环循环动脉动脉闭塞导致闭塞导致的的严重严重脑卒中脑卒中且且不不适适合合静脉溶栓静脉溶栓的患者，经的患者，经过严过严格选格选择择后可在有条件的单后可在有条件的单位位进进行行动脉溶栓动脉溶栓（级推荐，（级推荐，C 级级证据证据）。（）。（6）溶栓溶栓患者的患者的抗抗血血小板小板或或特殊特殊情况情况下下溶栓溶栓后后还还需需抗抗凝凝治疗治疗者，应推者，应推迟迟到到溶栓溶栓 24h 后后开始开始（级推荐，（级推荐，B 级级证据证据）。）。2抗血小板：大样本试验（中国急性脑卒中试验验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中后 48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。一个预试验提示轻型脑梗死或 TIA 患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件但差异无统计学意义。目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本 RCT 报道。推荐意见：（推荐意见：（1）对）对于于不不符合符合溶栓溶栓适适应应证证且无且无禁忌禁忌证证的缺血性脑卒中患者应在的缺血性脑卒中患者应在发发病后尽病后尽早早给给予予口服口服阿司匹林阿司匹林 150300 mg/d（级推荐，（级推荐，A 级级证据证据）。急性）。急性期期后可后可改改为为预防预防剂剂量量（50150 mg/d），），详详见见二二级级预防预防指南。（指南。（2）溶栓溶栓治疗者，治疗者，阿司匹林阿司匹林等等抗抗血血小板小板药物药物应在应在溶栓溶栓 24h 后后开始开始使用使用（级（级推荐，推荐，B 级级证据证据）。（）。（3）对）对不不能能耐耐受受阿司匹林阿司匹林者，可者，可考考虑虑选选用用氯吡氯吡格格雷雷等等抗抗血血小板小板治疗（级推荐，治疗（级推荐，C 级级证据证据）。）。3抗凝：急性期抗凝治疗虽已应用 50 多年，但一直存在争议。Cochrane 系统评价纳入 24 个RCT 共 23 748 例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其Meta 分析显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的残疾率亦无明显下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所中华神经科杂志2010 年 2 月第 43 卷第 2 期 Chin J Neurol,February 2010,Vol.43,No.2 抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎一基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3h 内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组 90 d 时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂，如阿加曲班（argatroban），与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全。推荐意见：（推荐意见：（1）对）对大大多数多数急性缺血性脑卒中患者，急性缺血性脑卒中患者，不不推荐推荐无选无选择择地地早期早期进行进行抗抗凝凝治疗（级治疗（级推荐，推荐，A 级级证据证据）。（）。（2）关关于于少数特殊少数特殊患者的患者的抗抗凝凝治疗，可在治疗，可在谨慎谨慎评估评估风险风险、效、效益比益比后后慎重慎重选选择择（级推荐，级推荐，D 级级证据证据）。（）。（3）特殊特殊情况情况下下溶栓溶栓后后还还需需抗抗凝凝治疗的患者，应在治疗的患者，应在 24h 后后使用使用抗抗凝凝剂剂（级（级推荐，推荐，B 级级证据证据）。）。4降降纤纤：很多研究显示很多研究显示脑脑梗死梗死急性急性期期血血浆纤维蛋白浆纤维蛋白原原和血和血液液黏滞黏滞度增高度增高，蛇毒蛇毒酶制酶制剂剂可可显著显著降降低低血血浆纤维蛋白浆纤维蛋白原原，并有，并有轻轻度溶栓度溶栓和和抑制抑制血血栓栓形形成的成的作作用用。（1）降纤酶（defibrase）：2000 年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（n=2244）显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病 6h 内效果更佳，但纤维蛋白原降至13 g/L以下时增加了出血倾向。2005 年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入 1053 例发病 12h 内的患者。结果显示治疗组 3 个月结局优于对照组，3 个月病死率较对照组轻度增高。治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加。（2）巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究比较了 6h 内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义。（3）安克洛酶（ancrod）：安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂，目前已有 6 个随机对照试验纳入 2404 例患者，但结果尚不一致。（4）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，有待研究。推荐意见：对推荐意见：对不不适适合合溶栓溶栓并经并经过严过严格筛选格筛选的脑的脑梗死梗死患者，患者，特别是特别是高高纤维蛋白纤维蛋白血症者可血症者可选选用降用降纤纤治疗（级推荐，治疗（级推荐，B 级级证据证据）。）。5扩容：对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分 RCT 支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价（纳入 18 项 RCT）显示，脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。推荐意见：（推荐意见：（1）对）对一般一般缺血性脑卒中患者，缺血性脑卒中患者，不不推荐推荐扩容扩容（级推荐，（级推荐，B 级级证据证据）。（）。（2）对）对于于低低血血压或压或脑血脑血流流低低灌灌注注所所致致的急性脑的急性脑梗死梗死如如分分水岭梗死水岭梗死可可考考虑虑扩容扩容治疗，治疗，但但应应注注意可能意可能加加重重脑脑水肿水肿、心功心功能能衰竭衰竭等并等并发发症。症。此类此类患者患者不不推荐推荐使用使用扩扩血管治疗（级推荐，血管治疗（级推荐，C 级级证据证据）。）。中华神经科杂志2010 年 2 月第 43 卷第 2 期 Chin J Neurol,February 2010,Vol.43,No.2 6扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量 RCT 证据，需要开展更多临床试验。推荐意见：对推荐意见：对一般一般缺血性脑卒中患者，缺血性脑卒中患者，不不推荐推荐扩扩血管治疗（级推荐，血管治疗（级推荐，B 级级证据证据）。）。（二）神经保护 理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂的临床研究情况如下：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和 NXY059 等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。关于镁剂的一项 RCT 研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率较对照组无明显降低。另一项脑卒中后早期使用镁剂的试验（FASTMAG）正在进行。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全；胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验都显示差异无统计学意义，但 Meta 分析（4个试验共 1372 例患者）提示：脑卒中后 24h 内口服胞二磷胆碱的患者 3 个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。cerebrolysin 是一种有神经营养和神经保护作用的药物，国外随机双盲安慰剂对照试验提示其安全并改善预后。毗拉西坦的临床试验结果不一致，目前尚无最后结论。推荐意见：神经推荐意见：神经保保护剂护剂的疗的疗效与效与安安全全性性尚尚需开需开展更多展更多高高质质量量临床试验临床试验进进一一步步证证实实（级推荐，（级推荐，B 级级证据证据）。）。（三）其他疗法 1丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的 I 类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。2人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个 I 类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。3高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的 RCT 证实。（四）中医中药 1中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入 191 项临床试验，涉及 21 种中成药共 189 项临床试验（19180 例患者）的 Meta 分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。中华神经科杂志2010 年 2 月第 43 卷第 2 期 Chin J Neurol,February 2010,Vol.43,No.2 2针刺：目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验，但研究质量参差不齐，结果不一致。Cochrane 系统评价共纳入 14 项 RCT（共 1208 例患者），Meta 分析显示，与对照组相比，针刺组随访期末的死亡或残疾人数降低，差异达统计学意义的临界值（P=005），神经功能缺损评分显著改善。但针刺与假针刺进行比较的试验未能重复以上效果。推荐意见：中成推荐意见：中成药药和和针刺针刺治疗急性脑治疗急性脑梗死梗死的疗的疗效效尚尚需需更多更多高高质质量量 RCT 进进一一步步证证实实。建建议议根据根据具体具体情况情况结结合合患者意患者意愿愿决定决定是是否否选选用用针刺针刺（级推荐，（级推荐，B 级级证据证据）或或中成中成药药治疗（级推荐，治疗（级推荐，C 级级证据证据）。）。四、急性期并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高 严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。推荐意见：（推荐意见：（1）卧卧床床，避免避免和处理和处理引起引起颅颅内内压增高压增高的的因素因素，如如头头颈部颈部过度过度扭曲扭曲、激激动、用动、用力力、发发热热、癫痫癫痫、呼吸道呼吸道不不通畅通畅、咳嗽咳嗽、便秘便秘等（级推荐）。（等（级推荐）。（2）可）可使用使用甘露醇甘露醇静脉静脉滴注滴注（级推荐，（级推荐，C 级级证据证据）；必必要要时时也也可可用用甘油果甘油果糖糖或或呋呋塞塞米米等（级推荐，等（级推荐，B 级级证据证据）。（）。（3）对）对于发于发病病 48h 内，内，60 岁岁以以下下的的恶恶性性大大脑中脑中动脉动脉梗死梗死伴严重颅伴严重颅内内压增高、压增高、内内科科治疗治疗不不满满意意且无且无禁忌禁忌证证者，可者，可请请脑脑外外科科会会诊诊考考虑虑是是否否行行减减压压术术（级推荐，（级推荐，A 级级证据证据）。（）。（4）对）对压压迫迫脑脑干干的的大大面面积积小小脑脑梗死梗死患者可患者可请请脑脑外外科科会诊会诊协助协助处理（级推荐，处理（级推荐，C 级级证据证据）。）。（二）出血转化 脑梗死出血转化发生率为 8.5%30%，其中有症状的为 1.5%5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于 70 岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差异并无统计学意义，目前尚缺乏对其处理的研究证据：也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物（抗凝和抗血小板）的高质量研究证据。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。推荐意见：（推荐意见：（1）症状性出血）症状性出血转转化化：停停用用抗抗栓栓治疗等治疗等致致出血出血药物药物（级推荐，（级推荐，C 级级证据证据）；与与抗抗凝凝和和溶栓溶栓相相关关的出血处理的出血处理参参见脑出血指南。（见脑出血指南。（2）何何时时开始开始抗抗凝凝和和抗抗血血小板小板治疗：对治疗：对需需要要抗抗栓栓治疗治疗的患者，可的患者，可于于出血出血转转化化病病情情稳稳定后定后 710 d 开始开始抗抗栓栓治疗治疗；对对于于再再发发血血栓栓风险风险相相对对较较低低或全或全身身情况情况较差较差者，可者，可用用抗抗血血小板小板药物药物代替代替华华法法林林。（三）癫痫 缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为 2%33%，晚期发生率为 3%67%。目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。中华神经科杂志2010 年 2 月第 43 卷第 2 期 Chin J Neurol,February 2010,Vol.43,No.2 推荐意见：（推荐意见：（1）不不推荐推荐预防预防性应性应用用抗抗癫痫癫痫药物药物（级推荐，级推荐，D 级级证据证据）。（）。（2）孤孤立立发发作作 1 次次或或急性急性期期痫痫性性发发作作控控制制后，后，不建不建议议长长期使用期使用抗抗癫痫癫痫药物药物（级推荐，级推荐，D 级级证据证据）。（）。（3）脑卒中后）脑卒中后 23 个月再个月再发发的的癫痫癫痫，建建议议按按癫痫癫痫常常规规治疗，治疗，即即进行进行长长期期药物药物治疗（级推荐）。（治疗（级推荐）。（4）脑卒中后）脑卒中后癫痫癫痫持续持续状状态态，建建议议按按癫痫癫痫持续持续状状态态治疗治疗原原则则处理（级推荐）。处理（级推荐）。（四）吞咽困难 约 50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3 个月时降为 15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。推荐意见：（推荐意见：（1）建建议议于于患者进患者进食食前前采采用用饮饮水试验水试验进行进行吞咽吞咽功功能评估（级推荐，能评估（级推荐，B 级级证据证据）。）。（2）吞咽困难吞咽困难短期短期内内不不能能恢复恢复者者早期早期可可插插鼻胃鼻胃管进管进食食（级推荐，（级推荐，B 级级证据证据），），吞咽困难吞咽困难长长期不期不能能恢复恢复者可行者可行 PEC 进进食食（级推荐，（级推荐，C 级级证据证据）。）。（五）肺炎 约 56%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15%25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。推荐意见：（推荐意见：（l）早期早期评估和处理评估和处理吞咽困难吞咽困难和和误吸问题误吸问题，对意，对意识障碍识障碍患者应患者应特别特别注注意意预防预防肺炎肺炎（级推荐，（级推荐，C 级级证据证据）。（）。（2）疑有）疑有肺炎肺炎的的发发热热患者应患者应给给予予抗抗生生素素治疗，治疗，但不但不推荐推荐预防预防性性使用使用抗抗生生素素（级推荐，（级推荐，B 级级证据证据）。）。（六）排尿障碍与尿路感染 排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间 40%60%中重度脑卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。推荐意见：（推荐意见：（1）建建议议对对排排尿尿障碍障碍进行进行早期早期评估和评估和康康复复治疗，治疗，记录排记录排尿尿日记日记（级推荐，（级推荐，B 级级证据证据）。（）。（2）尿尿失失禁禁者应尽者应尽量量避免避免留置留置尿尿管，可定管，可定时使用时使用便盆便盆或或便壶便壶，白白天每天每 2 小小时时 1 次次，晚晚上上每每4 小小时时 1 次次（级推荐，（级推荐，C 级级证据证据）。（）。（3）尿尿潴留潴留者应者应测测定定膀胱残膀胱残余尿余尿，排排尿尿时时可在可在耻骨耻骨上上施施压压加加强强排排尿尿。必必要要时时可可间间歇歇性性导导尿尿或或留置留置导导尿尿（级推荐，级推荐，D 级级证据证据）。（）。（4）有）有尿尿路感染路感染者应者应给给予予抗抗生生素素治疗，治疗，但不但不推荐推荐预防预防性性使用使用抗抗生生素素（级推荐）。（级推荐）。（七）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞 DVT 的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生 DVT 的比例更高，症状性 DVT 发生率为 2%。DVT 最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究建议按如下意见处理。中华神经科杂志2010 年 2 月第 43 卷第 2 期 Chin J Neurol,February 2010,Vol.43,No.2 推荐意见：（推荐意见：（1）鼓励鼓励患者尽患者尽早早活活动、动、抬抬高高下下肢肢；尽尽量量避免避免 T 肢肢（尤尤其其是是瘫痪侧瘫痪侧）静脉静脉输输液液（级推荐）。（级推荐）。（2）对）对于发于发生生 DVT 及及肺肺栓栓塞塞高高风险风险且无且无禁忌禁忌者，可者，可给给予予低低分分子肝子肝素素或或普普通通肝肝素素，有，有抗抗凝凝禁忌禁忌者者给给予予阿司匹林阿司匹林治疗（级推荐，治疗（级推荐，A 级级证据证据）。（）。（3）可）可联联合加合加压压治疗（治疗（长长筒袜筒袜或或交交替替式式压压迫迫装装置置）和）和药物药物预防预防 DVT，不不推荐推荐常常规规单单独独使用使用加加压压治疗治疗；但但对有对有抗抗栓栓禁忌禁忌的缺血性脑卒中患者，推的缺血性脑卒中患者，推荐单荐单独独应应用用加加压压治疗治疗预防预防 DVT 和和肺肺栓栓塞塞（级推荐，（级推荐，A 级级证据证据）。（）。（4）对）对于无于无抗抗凝凝和和溶栓溶栓禁忌禁忌的的DVT 或或肺肺栓栓塞塞患者，患者，首首先建先建议议肝肝素素抗抗凝凝治疗，症状治疗，症状无无缓解缓解的近的近端端 DVT 或或肺肺栓栓塞塞患者可患者可给给予溶栓予溶栓治治疗（疗（级推荐，级推荐，D 级级证据证据）。）。