医疗质量与医疗安全管理制度汇编样本.docx

医疗质量和医疗安全管理制度医教科工作职责2医疗质量管理措施3病历质量管理措施9医疗质量连续改善方案15医疗质量管理奖惩措施19医疗纠纷防范方法21病历书写要求24病案管理制度27医疗差错、事故管理制度30感染管理科工作职责31院内感染管理制度32医院感染管理实施细则34院内感染病例上报制度36ICU医院感染管理制度37手术室医院感染管理制度38洗衣房医院感染管理制度40输血科(血库)医院感染管理制度41内窥镜室医院感染管理制度42口腔科医院感染管理制度43消毒供给室医院感染管理制度44法定传染病管理要求45法定传染病、慢性非传染性疾病汇报制度46病区及门、急诊健康教育规范47医院各类报卡工作要求47检诊制度49处方制度50医嘱制度52相关电脑医嘱处理要求53病例讨论制度53会诊制度55医患沟通制度57入、出院工作制度61转院、转科制度62住院医师(士)12小时留院制度62病人谈话制度63值班交接班制度64首诊负责制度65三级查房制度66医疗查对对制度67手术审批制度69术前准备管理制度70术后质量管理制度71新技术准入制度72输血管理制度72加强住院病人管理若干要求73抗生素使用管理制度74病房药品管理制度76手术室管理制度79麻醉科工作制度83重症监护室(ICU)管理制度85医教科工作职责1、在院长领导下，具体负责临床科室及医技科室医疗质量和医疗安全管理，负责全院医学继续教育。2、确定相关医疗业务发展计划，经院长同意后，组织实施，并定时督促检验、总结汇报。3、帮助业务院长定时召集医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病历质量管理委员会、医疗事故处理小组会议及科主任会议，研究相关问题，监督、检验、实施会议决定。4、深入科室立即了解和掌握危重病人及特殊病人情况，负责组织重大手术及危重病人会诊、讨论、诊疗、抢救、上报等工作。5、修订全院统一医疗规章制度，督促实施，定时检验，努力降低医疗差错，杜绝事故，认真把好医疗质量关。6、对医院医疗纠纷进行调查，组织讨论及申请医疗事故判定，并依据医疗事故处理措施，提出处理意见，上报院长同意后实施。7、负责组织实施院外医疗保健点及临时性院外医疗任务等项工作(包含人员调配、物品、器械配置及医疗工作管理)。8、督促检验全院药品、医疗器械供给、使用和管理工作。9、负责全院医务人员业务培训和技术考评，负责住院医师规范化培训和各级各类医务人员医学继续教育、晋升晋级、科研论文管理。10、制订医院进修计划，安排来院进修医生临床实践，具体办理进修事宜，组织进修医生业务学习(讲课)，监督检验各科室对进修医生培训情况。11、接待并立即处理住院病人及亲属来信、来访和投诉。12、负责联络安排院外会诊。指导对外联络办事务工作。13、负责社保、农保和医疗保险等事务工作协调管理。14、负责协调干部医疗保健工作，按要求办理医疗证，定时检验干部保健工作情况，参与干部保健对外协调等项工作，负责向上级单位汇报病情等项工作。16、搜集、整理本科室文件，做好档案预立卷工作。医疗质量管理措施 为加强医院医疗质量管理，规范医务人员医疗服务行为，保障医疗安全，依据国家相关法律法规，制订本措施。一、医疗质量管理组织机构医院设置院、科二级医疗质量管理组织，全方面加强医疗质量管理，连续改善医疗质量，保障医疗安全。（一）医疗质量管理委员会：主任委员：院长副主任委员：业务院长委员：医教科长、护理部主任、院办主任、人事科长、信息科主任、总务科长、各科主任及相关教授。医疗质量管理委员会工作职责：1、在院长领导下，负责全院医疗质量管理工作，根据国家医疗质量管理相关要求，制订医疗质量管理制度并组织实施；2、定时召开医疗质量分析会，组织开展全院医疗质量监测、预警、分析、考评、评定和反馈工作，连续医疗质量改善；3、制订医院医疗质量连续改善计划、实施方案并组织实施；4、制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；5、加强对医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范培训，不停提升医护人员医疗质量意识。6、办公室设在医教科，具体负责日常医疗质量管理工作，组织实施医疗质量管理委员会各项决定；制订医疗质量管理具体计划，监督、检验、落实各项管理方法。（二）科室医疗质量质控小组：由35人组成.组长：科主任副组长：护士长组员：资深医师、资深护士科室医疗质量质控小组工作职责：1、在医疗质量管理委员会领导下，负责本科室医疗质量全方面管理和医疗安全管理工作。2、依据医院医疗质量管理措施，制订本科室医疗质量管理具体任务和实施方案，负责自查、监督、评定、分析。连续本科室医疗质量改善。3、树立全方面、全过程质量意识，督促本科室医护人员严格根据卫生法律法规、医疗操作常规依法行医，为病人提供最好医疗服务。 4、定时召开科室医疗质量分析会，将每个月科室医疗质量自查结果上报医教科，并依据实际制订整改方法，连续改善本科室医疗质量管理工作。二、医疗质量保障方法1、加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤人道主义精神，坚持“以病人为中心”，尊重患者权利，推行防病治病、救死扶伤、保护人民健康神圣职责。2、教育医务人员恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和医院医疗质量管理制度要求，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。 3、根据核准登记诊疗科目执业。由依法取得执业资质医务人员开展诊疗活动；根据相关法律法规、规范、标准要求，使用经同意药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。4、医务人员应该遵照临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等相关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全关键制度，做到合理检验、合理用药、合理诊疗。5、加强药剂科建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面作用。临床诊疗、预防和诊疗疾病用药遵照安全、有效、经济合理用药标准，尊重患者对药品使用知情权。5、加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，连续改善护理质量。6、加强医技科室质量管理，建立覆盖检验、检验全过程质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检验检验结果互认。7、完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配置，优化门急诊服务步骤，确保门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考评科室和医务人员关键内容。8、加强医院感染管理，严格实施消毒隔离、手卫生、抗菌药品合理使用和医院感染监测等要求，建立医院感染风险监测、预警和多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识培训和教育，严格实施医院感染暴发汇报制度。9、加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、正确、立即、完整、规范。10、医务人员开展诊疗活动，应该遵照患者知情同意标准，尊重患者自主选择权和隐私权，并对患者隐私保密。11、医院开展中医医疗服务，应该符合国家相关中医诊疗、技术、药事等管理相关要求，加强中医医疗质量管理。三、医疗质量连续改善1、建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程医疗质量管理和控制工作制度。严格根据卫生计生行政部门和质控组织相关医疗质量管理控制工作相关要求，主动配合质控组织开展工作，促进医疗质量连续改善。根据相关要求，向卫生计生行政部门或质控组织立即、正确地报送本院医疗质量安全相关数据信息。2、加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展计划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和结果转化，提升专科临床服务能力和水平。3当加强单病种质量管理和控制工作，建立本院单病种管理指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。4、制订满意度监测指标并不停完善，定时开展患者和职员满意度监测，努力改善患者就医体验和职员执业感受。5、开展全过程成本正确管理，加强成本核实、过程控制、细节管理和量化分析，不停优化投入产出比，努力提升医疗资源利用效率。6、对各科室医疗质量管理情况进行现场检验和抽查，建立医院医疗质量内部公告制度，对各科室医疗质量关键指标完成情况给予内部公告。7、加强电子病历医院信息平台建设，提升医院信息化工作规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理和控制需要，充足利用信息化手段开展医疗质量管理和控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。8、做好医疗质量管理实施情况评定，对搜集医疗质量信息进行立即分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在问题立即采取有效干预方法，并评定干预效果，促进医疗质量连续改善。四、医疗安全风险防范1、建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、统计和汇报相关制度，并作为医疗机构连续改善医疗质量关键基础工作。 2、建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测汇报制度，并根据国家相关要求向相关部门汇报。3、提升医疗安全意识，建立医疗安全和风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作步骤，加强医疗质量关键部门和关键步骤安全和风险管理，落实患者安全目标。4制订防范、处理医疗纠纷预案，预防、降低医疗纠纷发生。完善投诉管理，立即化解和妥善处理医疗纠纷。病历质量管理措施病历不仅真实反应患者病情,也直接反应医院医疗质量、技术水平和管理水平，是医疗、科研、教学基础资料，更是发生医疗争议判定法律责任关键依据。书写完整而规范病历，是培养临床医师临床思维能力基础方法，是提升临床医师业务水平关键路径。病历书写质量优劣不仅是考评临床医师实际工作能力客观检验标准之一，也是评价医院综合水平关键指标。为深入规范医疗行为，不停提升病历书写质量，依据卫生行政部门相关制度和规范，结合我院实际，制订本措施。一、病历质量管理组织机构医院设置院、科二级病历质量管理组织，实施病历全过程质量控制。（一）病案质量管理委员会：主任委员：院长副主任委员：业务院长委员：各科主任及相关教授、医教科长、护理部主任、病案室质控医师、医务科干事病案质量管理委员会工作职责：1、在院长领导下，负责全院病历质量管理工作，制订全院病历质量管理措施，制订和修改病历质控考评指标。2、开展全员质量教育，不停提升医护人员质量意识。3、组织、监督、检验、评定、落实各项病历管理制度和方法，依据检验结果有针对性地制订改善、奖惩方法并监督实施；确保病历甲级率大于90%，消除丙级病历。4、定时召开病历质量分析会，立即总结，连续改善；指导科室病历质控小组开展病历质量管理工作，每十二个月举行一次全院医生病历质量评选展览，表彰优异，鞭策后进。5、办公室设在医教科，具体负责日常病历质量管理工作，组织实施病案质量管理委员会各项决定；制订病历质量管理具体计划，监督、检验、落实各项管理方法。（二）科室病历质控小组：由35人组成.组长：科主任组员：资深医师、护士长病历质控医师：科室设病历质控医师一名，由资深医师担任。科室病历质控小组工作职责：1、在病案质量管理委员会领导下，负责本科室病历全方面质量管理和病历安全管理工作。2、依据医院病历质量管理措施，制订本科室病历质量管理具体任务和实施方案，负责自查、监督、评定、修改本科室病历，并做好病历归档工作。3、树立全方面、全过程质量意识，负责本科室医护人员病历书写规范培训和病历书写内涵质量提升。4、定时召开科室质量分析会，将每个月科室病历质量自查结果上报医务科，并依据实际制订整改方法，连续改善本科室病历质量管理工作。二、病历质量控制网络构建医院、职能科室、临床科室、个人四级病历质量控制网络，强化病历基础质量、步骤质量、终末质量管理；不停提升病历内涵质量，促进病历管理网络化、程式化。（一）临床医师一级病历质量控制网即个人自我质控网。临床医师（包含轮转医师、实习医师、进修医师）是病历直接书写者，是病历质量基础确保，是病历书写质量第一责任人。所以，要切实提升病历质量意识；严格根据浙江省病历书写规范认真书写病历；对所书写病历进行自评、自控；加强病历书写规范和技能学习，不停提升病历书写水平，把好病历书写关。（二）科室病历质量控制网科室病历质控小组是病历质量管理最基础、最关键组织，是病历质量根本确保。科主任是病历质量第一责任人，科主任是本学科本专业技术权威，对本科病历内在质量评价更含有针对性和权威性，能够有效提升病历内涵质量。病历质控医师是科室步骤质控第一责任人，是运行病历质量管理者。运行病历是病历形成过程，是步骤质控关键。病历质控小组应常常性地自检、自查、自控本科病历质量，不停提升本科室各级医师质量意识、责任心和病历内涵质量书写水平。对出科病历，科主任和病历质控医师应认真审阅、修改并签字，确保不合格病历不出科，严格把好病历出科关。对返修病历，病历质控医师应督促、指导临床医师立即修改、在要求时间内返还。如科室病历质控医师变动，科主任应指派临时责任人并立即通报医务科。（三）病案室三级病历质量控制网病案室设置专职病案质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查，对全院病历归档前进行抽检并全方面评审，每个月检验结果汇总上报医务科，对发觉资料缺失、书写缺点等内在、外在质量问题，下达病历返修单，通知临床医师限期修改和纠正。对返修回来病历进行复审，把好病历归档关。（四）院级四级病历质量控制网病案质量管理委员会是对全院病历全方面全过程质控关键点，具体工作由医务科、门（急）诊部负责实施，关键抓病历基础质量、步骤质量和终末质量控制。把好病历质量控制关。1、基础质量控制：医务科对实习医师、进修医师、轮转医师进行岗前培训，使之了解医院相关规章制度，掌握病历书写基础规范，并进行考评，把好病历书写准入关。依据住院医师规范化培训要求，住院医师三年完成住院病历最少50份（特殊科室住院床位医师按实际工作情况决定），每份病历要求自我评分，必需自己登记完成病历住院号，一式两份，一份自己保留（便于自己晋升、晋级用），一份每个月上交医务科，便于医务科抽查复核。2、步骤质量控制：医务科、门（急）诊部每个月深入科室定时和不定时地抽检各科住院病历和门（急）诊病历，抽检病历时每个科室不少于2份，门（急）诊每个科室不少于2份；医务科定时监控科室病历质控小组病历质量管理工作质量，并做出评价。3、终末质量控制：医务科每个月组织相关科室质控医师对出院病历归档前进行抽检，配合病案质量监控医师，把好病历归档关。医务科为医院专门病历质量管理部门，对病历检验中存在问题进行分析、总结，提出整改方法，并立即反馈给科室病历质控小组，落实整改，引认为戒，避免问题再现，使病质量稳定地保持在良好水平。每十二个月举行一次病案展览，并组织召开全院医师病历质量分析会，总结整年病历质量管理工作。病案质量优劣和晋升、晋职、聘用相结合。三、病历质量检验方法病历质量检验纳入科室量化考评指标管理，并和科室奖金分配和医师晋升职称挂钩。医务科每个月采取定时和不定时考评相结合，将考评结果给予公告和立案。（一）病历质量目标：各科室病历甲级率90%；杜绝丙级病历。（二）病历检验内容及标准：依据浙江省病历书写规范、住院病历评分表和门（急）诊病历质量考评标准。（三）计分方法：总分缺项分=应得分；应得分扣分=实得分；实得分应得分100%得分率。（四）评分方法：根据评分所占百分比计算,得分率90%为甲级病历; 90%80%为乙级病历,80%为丙级病历.四、病历质量奖惩措施（一）奖励：每个月评出优异归档病历(95分)书写医师进行奖励并公告；病历等级住院医师质控医师质控组长优异300元200元260元（二）处罚：每个月对病历检验中发觉乙级、丙级病历进行处罚并公告：1、运行病历：病历等级住院医师质控医师质控组长乙级150元150元100元丙级300元300元200元2、归档病历：病历等级住院医师质控医师质控组长乙级260元200元150元丙级500元400元300元3、归档病历抽检每三个月同一住院医师查到2份乙级病历或1份丙级病历，给该住院医师暂停手术权和处方权，并扣罚该科室30天平均奖金，离岗培训到医务科学习浙江省病历书写规范不超出30天，并负责抽查评审40份归档病历，经考评合格后方可恢复临床工作。如该住院医师在本季度内一份优异病历可抵扣一份乙级病历。此项处罚按季度实施。4、各科病历质控医师在接到病历返修单后督促临床医师在要求时间内取回各自问题病历，返回科室问题病历（已复印病历除外），必需在7天内按要求修改完成并立即归档，延迟归档每份病历扣款50元。5、对住院医师在任现职期间所书写病历累计出现8份乙级病历或2份丙级病历者将延缓一轮职称晋升。对屡教不改者，报院部给和对应行政处分。6、出院病历一周内完成各类书写并归档。超出一周未上交每份病历扣款50元。医疗质量连续改善方案医疗质量是医院管理关键。优质医疗质量肯定产生良好社会效益和经济效益。为确保我院在医疗市场竞争中保持可连续、友好发展，降低医疗纠纷，杜绝医疗事故。特此制订全程医疗质量控制方案，确保医疗质量连续改善，不停提升。一、指导思想（一）、实施全方面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包含门诊医疗、病房医疗和部分病区外医疗活动全程质量控制步骤和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门日常工作，实施动态监控并和科室目标责任制结合，确保质控方法落实。（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不停修订完善质量考评体系、考评标准。（三）、强化多种医疗关键制度实施力度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度、查对制度、值班和交接班制度等医疗质量关键制度，将每个医务人员个体医疗行为最大限地引导到正确诊疗方案中。（四）、科室质控小组有计划、有针对性地进行干预，对多原因影响或多项诊疗活动协同作用质量问题，进行专门调研，并制订全方面干预方法。二、科室质控小组职责以下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其它相关人员3-5人组成。（2）、结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任落实到个人，和绩效工资挂钩。（3）、定时组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）按时参与医疗质控办公室会议，反应问题。搜集和本科室相关医疗质量问题，提出整改方法。 三、强化个人管理是实现医疗质量控制源动力医务人员自我管理在医疗活动过程中极其关键，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。在质控过程中，尤其要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等关键制度，确保医疗质量控制正确实施。对各级医生要求分述以下：1、门诊医师（1）严格实施首诊医师负责制和会诊制度。（2）问询病史具体、物理检验认真，要有初步诊疗。（3）门诊病历书写完整、规范、正确。（4）合理检验，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊疗未明确者，接诊医师应：a.提议专科就诊；b.请上级医师诊治；c.收住入院。（9）第三次就诊诊疗仍未明确者，接诊医师应：a.收住入院；b.患者拒绝住院需推行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方法：车送或陪护。质量指标：（1）根据门诊医生开出住院单为依据，统计每个医生门诊诊疗和最终诊疗符合率；（2）根据天天出诊各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）百分比进行统计，并做好平时统计积累。2、病房住病医师（1）病人入院30分钟内进行问诊、体格检验并作出初步处理。（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师汇报。（3）按要求时间完成病历书写（一般病人二十四小时、危重病人6小时内完成；首次病程统计当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）二十四小时内完成血、尿、粪化验，并依据病情立即完成肝、肾功效、胸片和其它所需专科检验。（6）按专科诊疗常规制订完善诊疗计划。（7）对所管病人，天天必需上、下午各巡诊一次。（8）按要求时间及要求完成病程统计（抢救统计、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊诊疗、病人家眷谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体统计）。（9）对所管病人病情改变应立即向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离要求，严格无菌操作，预防医院感染病例发生。若有医院感染病例，立即填表汇报。（11）病人出院时须经上级医师同意，开出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师（1）立即对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必需指导。（2）新入院一般病人要在二十四小时内进行首次查房。除对病史和查体补充外，查房内容要求有：诊疗及诊疗依据；必需判别诊疗；诊疗标准；诊治中注意事项。（3）新入院急、危、重病人随时检验、处理，并向上级医师汇报病情。（4）立即检验、修改下级医师书写病历，把好病历书写质量关，按要求立即署名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应立即举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊疗不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按要求正确分级使用抗菌药品和专科用药。（8）手术和介入诊疗前亲自检验病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密手术方案并实施。术后立即完成术后统计，二十四小时完成手术统计。（9）术后严密观察患者病情改变，并做好术后病人管理工作。（10）负责治愈患者出院审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制订本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检验下级医师实施各项制度和诊疗常规。（3）对新入院一般病人要求48小时内进行首次查房；危重病人最少每日查房1次；病人病情改变应随时查房；每七天组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体补充外，一般病人应有：诊疗及其诊疗依据；判别诊疗；诊疗标准；相关方面新进展。未确诊病人应有：判别诊疗；明确诊疗思绪和方法；确定对应诊疗方法。危重病人应有：目前关键问题；处理关键问题方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必需时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药品和专科用药。7）组织术前和关键诊疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和关键诊疗要亲自参与。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后继续诊疗。（9）审签主治医师审查转科、出院病历。 对护理人员质量要求：科护士长：（1）根据护士长职责组织、协调科室护理人员工作。（2）对新入院患者必需见面两次。（3）组织科护士必需每日查房两次。（4）检验病区主管护士健康教育、基础护理情况。接诊护士：（1）依据患者病情等情况立即安排好床位，做好入院宣传教育工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（3）新入院患者在二十四小时内完成清洁卫生处理工作，负责护士做好病人首次健康教育，同时做好基础护理工作。诊疗护士：（1）依据医生医嘱立即领药、配药，使患者得到立即诊疗。（2）严格实施无菌操作规程，并仔细观察诊疗过程中特殊反应，立即向主管医生和护士长反馈。夜班护士：（1）必需对每位患者立即见面，对未经许可私自离病区患者立即统计。（2）对新入院患者完成一切准备和诊疗工作。（3）按护理文书书写要求内容立即统计护理内容。其它检验、诊疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必需根据科室工作制度实施医疗质量管理奖惩措施为加强医疗质量管理，促进医院医疗质量稳步提升，现对医疗管理各步骤质量控制实施奖惩制度，奖优罚劣，并制订以下奖惩措施：一、奖励：1、对质量管理优异科室和个人实施奖励。2、对病历书写优胜者实施奖励。3、 “三基三严”理论或实践技能考评前五名实施奖励。4、对整年无医疗纠纷、医疗投诉科室实施医疗安全奖。二、处罚：1、运行病历书写存在以下问题单项否决：（1）、首次病程统计未在8小时内完成、住院病历未在二十四小时内完成。（2）、未按要求书写病程统计（病危最少1次/1天；病重最少1次/2天；病情稳定最少1次/3天）。（3）、上级医师查房未在入院48小时内完成；病情危重患者查房未在入院二十四小时内完成。（4）、副主任医师以上医师查房统计未在入院72小时内完成。（5）、二级以上手术、介入手术术前无术前小结。（6）、甲、乙类手术和特殊手术无术前讨论，或手术者未参与为前讨论。（7）、术后二十四小时内未完成手术统计，手术统计中手术者未署名。（8）、术后首次病程统计未在术后立即完成。（9）、无麻醉后随访统计。（10）、特殊检验、特殊诊疗前未签署知情同意书，知情同意书中缺乏患者或家眷及医师署名，在医嘱下达后未立即完成。（11）、已输血病、病历中无输血前常规检验汇报单。（12）、输血诊疗类病历未签署输血同意书。（13）、抢救医嘱和抢救统计不一致。（14）、多种统计中缺乏医师亲笔署名，不得有模拟她人署名。（15）、医疗统计和护理统计内容不一致。（16）、诊疗汇报不符合汇报时限，未由执业医师签发。发觉以上情况每份病历扣50元，由此引发医疗纠纷、赔偿按相关要求处理。2、多种申请检验单出现不规范或缺点，每张扣申请医师5元。3、归档病历相关处罚要求：（1）、出院病历一周内完成各类书写并归档。超出一周未上交每份病历扣款50元。（2）、出院归档病历如出现缺点，由病案室通知科室修改，一周内未立即完善。扣款50元。（3）、发觉归档病历为乙级病历，每份扣书写者260元、质控医师150元、质控组长200元，丙级病历每份扣书写者500元、质控医师300元、质控组长400元。4、医技科室相关相关处罚要求：（1）、医技科室质控重在汇报正确，如出现漏诊、误诊或丢失标本，每次扣款500元；由此造成医疗纠纷、医疗事故，按相关要求处理。（2）、各类工作（如申请单、化验单、处方、汇报单、药品发放）等步骤工作间衔接，由相关科室工作人员衔接立即质控，如发觉缺点，经查核属实，每次扣相关人员50元，而由此引发医疗纠纷或医疗事故按相关要求处理。医疗纠纷防范方法为提升医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，预防医疗缺点、差错和事故发生，立即有效处理医疗纠纷。依据医疗事故处理条例要求，制订本医疗纠纷防范方法。一、组织机构：成立医疗质量管理委员会，由院长，副院长，医教科长，护理部主任、院办主任、人事科长、信息科主任、总务科长、各科主任及相关教授组成。负责卫生法律、法规培训和医疗技术、职业道德教育，严格实施医疗质量和医疗安全规章制度。成立医疗安全管理委员会，由业务副院长、医务科长、护理部主任、科主任、护士长组成。定时和不定时召开会议，负责对医疗缺点、差错和事故进行分析、论证和定性工作，提出整改意见，修订和完善医疗安全各项制度。成立医疗事件处理小组，由业务副院长、医务科长、护理部主任和保卫科长等组成。受医疗质量管理委员会直接领导，立即受理并处理多种投诉及医疗争议。二、医疗事故防范强化安全医疗教育。每十二个月定时组织全院职员卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训，不定时进行医疗安全质量意识教育，立即传达上级卫生部门相关医疗安全方面文件和各项要求。建立健全各项医疗规章制度。制度是确保医疗质量有章可循关键，尤其是首诊负责制，急诊抢救制度，交接班制度，查对制度，死亡和疑难病例讨论制度，会诊制度，三级查房制度等关键制度。严格实施病历质量管理要求，规范病历保管。要加强对一次性医疗用具，医疗植入物注入管理。落实各科室医疗安全目标管理责任制。各科室成立医疗安全小组，制订对应医疗安全管理制度。定时向医疗服务质量监控办公室汇报医疗缺点，差错、事故或存在不安全原因，分析原因，提出整改方法，立即消除事故隐患。三、医疗事故处理：当发生或发觉医疗过失，医疗事故可能引发医疗争议时，当事者立即向科室负责制人汇报，科室责任人在二十四小时之内向医教科汇报，并立即进行调查核实，并将情况向业务院长或院长汇报。发生医疗事故按要求向卫生行政部门汇报，发生患者死亡可能为二级以上医疗事故，造成3人以上人身损害，应在12小时内向卫生行政部门汇报。已发生或发觉医疗过失行为，当事人在按要求程序上报同时，由科室或院部组织最强技术为量，立即采取有效方法。避免或减轻对患者身体健康损害。发生医疗事故争议时，对疑似输液、输血、注射药品等引发不良反应，相关人员应立即汇报医教科，并组织相关人员会同患者对现场实物封存和启封，需检验，由双方指定检验机构检验。对发生患者死因不明或对死因有异议，应通知患方在要求时间（患者死亡48小时，如含有尸体冻存条件，可延缓7日）内提出尸检申请，拒绝尸检，应让患者家眷签字，如拒绝签字，院方应该如实记载，并统计在场其它证人。凡发生医疗事故争议时，当事人必需将事情具体经过以书面形式陈说，经科室讨论，分析原因，写出定性结论，并以书面形式在2天内交医教科，并提交医疗安全管理委员会讨论，给予责任认定和提出整改方法。凡发生医疗事故争议时，医疗事故处理小组人员要立即到位，首先接待患者或家眷，了解情况，告之处理程序；其次向责任人了解情况，当事人和所在科室责任人务必主动配合。在处理期间，当事人和科室责任人不准请假外出，并有责任在判定会和法院审理时出庭，必需时当事人暂停执业行为。发生较大医疗纠纷时，为维护医院正常秩序，确保医护人员人身和公共财产安全，保卫科相关人员要快速抵达现场，如遇矛盾激化或事态扩大，立即报警，同时向卫生行政部门汇报。四、医疗投诉、医疗纠纷处理程序1、医疗纠纷处理小组接待投诉者，将投诉情况填记录表并通知回复时间（通常一周内），以后向科室责任人了解情况，由责任人写出具体书面说明书（2日内）反馈科室经讨论后由科主任写出书面说明书并给予定性，上交医疗安全管理委员会讨论定性后，由医疗纠纷处理小组通知投诉者。2、处理双方医疗纠纷争议路径：告诉患者或家眷能够经过医患双方协商处理；也能够经过医学会判定后处理;可经过司法路径处理。病历书写要求 病历不仅为医院医教研服务，更是处理医疗纠纷时原始证据、医保医疗保险付费时凭据。病历书写质量不仅是医院加强医疗质量需要，更是面正确是来自广大患者及社会挑剔和法律约束。所以，医务人员必需要重视病历功效、作用和社会价值，树立法律观念，从法律高度来看待，将其作为证据来对待，根据卫生部病历书写基础规范认真书写好病历。依据卫生部病历书写基础规范作以下关键要求：1、 病历书写医务人员应亲自问诊、查体，客观、真实、正确、立即、完整、规范统计病历。2、 病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。3、 病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。4、 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。5、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。6、 病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。一页改动超出3处或一处字数超出5个以上则重新书写。7、 病历应该根据要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本院执业医师审阅、修改并署名。进修医务人员由医教科依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。8、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。9、 对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不含有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法立即签字情况下，可由院长或授权医教科长签字。10、 因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并立即统计。患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或关系人签署同意书。无民事行为能力患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权标准。11、 年纪必需写实足年纪，婴幼儿写日、月龄。必需时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿童”字样。12、 入院统计、再次或数次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。13、 首次病程统计由经治医师或值班医师书写，应该在患者入院8小时内完成，日常病程统计：对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该具体到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。会诊当日、侵入性操作当日和次日，病人出院前1天或当日应有病程统计。14、 主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。每七天必需有一次副高以上医师（或科主任）查房统计。术前须有主刀查房统计（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要求），术后48小时内必需有主刀医师查房统计。15、 交班统计应该在交班前由交班医师书写完成，接班统计应该由接班医师于接班后二十四小时内完成。16、 转科统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外，待病情稳定后补记）转入统计由转入科室医师于患者转入后二十四小时内完成。17、 患者住院时间超出1个月者，由经治医师每个月作病情及诊疗情况总结统计（间段小结）。18、 抢救统计相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记。手术统计应该在术后二十四小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。术后首次病程统计由参与手术医师在患者术后即时完成。19、 出院统计应该在患者出院后二十四小时内完成。死亡统计应该在患者死亡后二十四小时内完成。死亡病例讨论统计在患者死亡一周内完成。病案管理制度1、病案管理1）病案室负责全院病案搜集、整理和保管工作。2）住院患者应有完整病案。病案室应立即回收并注意检验是否完整，同时要填写好索引及中医疾病分类卡片，依序整理，装订成册，编号存档。3）医院医师借阅病案，必需持有介绍信，经医务科同意，在有些人陪同情况下，能够摘录病史或复印。4）公安司法部门需要调阅病案，必需持有介绍信，经医务科同意，在有些人陪同情况下，能够摘录病史或复印。5）患者经医务科同意，能够复印或复制其门诊