诊断学详细教案.doc

第一篇 常见症状了解以下概念 症状、体征、症状学症状（symptom）:患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态表现体征:（sign）医师或其他人能客观检查到的改变症状学（symptomatology）:研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的作用根据诊断学研究所集体备课要求，我们讲授10个常见症状。 第一节 发热（fever）正常体温的调控正常体温: 36-37 24小时波动1发热 机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时,体温升高超过正常范围，为发热发生机制 1. 致热源(pyrogen)分外源性致热源|：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢。因为大分子物质不能通过血脑屏障。内源性致热源：有称白细胞致热源。通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，1）通过垂体内分泌因素，使代谢增加； 2）通过运动神经使骨骼肌阵缩，是产热增加； 3）通过交感神经，使皮肤血管及竖毛肌收缩，散热减少。 2. 非致热源(nonpyrogen)病因分类- 1.感染性发热(infective fever)2.非感染性发热(noninfective)无菌性坏死物质的吸收抗原抗体反应内分泌代谢障碍皮肤散热少体温调节中枢功能障碍自主神经功能紊乱发热分度 低热 37.3-38 中等热度 38.1-39高热 39.1-41 超高热 41以上发热的临床过程及特点分三阶段-体温上升期 包括两种方式高热期体温下降期 两种方式热型(用图讲解) 本节的重点，要掌握各种热型的特点及临床意义。1.稽留热(continued fever)：体温恒定在3940以上达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1，常见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2.驰张热(remittent fever)：有称败血症热型。体温常在39以上，24小时波动范围大于2，但都在正常范围以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。3间歇热(intermittent fever)：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎。4波状热(undulant fever)：体温逐渐升达39或以上，数天后，又逐渐 降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次。见于布鲁菌病。5回归热(recurrent fever)： 体温骤升达39或以上，持续数天后又迅速降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。见于回归热、霍奇金病、周期热。6不规则热(irregular fever)伴随症状-1寒战2结膜充血3单纯疱疹4淋巴结肿大5肝脾肿大6出血7关节肿痛8皮疹第二节 水肿（edema）人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀为水肿发生机制 毛细血管静水压 组织压血浆胶体渗透压 组织胶体渗透压产生水肿的几项主要因素-钠水潴留 毛细血管滤过压毛细血管通透性血浆胶体渗透压淋巴回流受阻 病因与临床表现-1 心源性水肿(cardiac edema) 右心衰引起起，可见下垂部位水肿， 还可有颈静脉怒张、肝大、胸腹水2 肾源性水肿 (renal edema) 早期晨起眼睑颜面水肿，以后全肿，尿改变，高血压及肾功能损害3肝源性水肿 (hepatic edema) 主要表现为腹水，肝功能损害及门静脉高压4营养不良性水肿(nutritional edema)水肿从足部开始逐步蔓延全身5 其他原因 粘液性水肿 药物性水肿 经前期紧张综合征 特发性水肿 局部性水肿 丝虫病 血栓性静脉炎 第三节 咯血（hemoptysis）喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出为咯血呕血与咯血的鉴别表 咯血 呕血 病因 出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 酸碱反应 黑便出血后痰性状病因与发病机制1支气管疾病2肺部疾病3心血管疾病4血液病，急性传染病、血管炎及子宫内膜异位症临床表现-1年龄2咯血量 判断小量、中等量、大量咯血。3颜色性状 有些疾病有典型的血痰颜色性状第六节胸痛（chest pain）简单介绍病因-1胸壁疾病2心血管疾病3呼吸系统疾病4纵隔疾病5膈下脓肿、脾梗塞以上各种因素刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动（肋间神经、支配心脏及主动脉的交感神经、支配气管、支气管的迷走神经、膈神经）大脑皮质痛觉中枢引起的疼痛各有特点第四节 发绀(cyanosis)亦称为紫绀，指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈青紫色，临床以口唇、鼻尖、甲床、耳垂等处明显病因及临床表现一 血液中还原血红蛋白增多1中心性发绀 掌握发绀特点，注意与周围性发绀的鉴别。 分肺性发绀、心性混血性发绀。2周围性发绀 掌握发绀特点 分淤血性周围性发绀、缺血性淤血性发绀3混合性发绀。二 血液中存在异常血红蛋白衍化物包括高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症了解紫绀特点第五节 呼吸困难（dyspnea） 指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀、呼吸辅助肌也参与活动，并有呼吸频率、深度与节律的异常病因1呼吸系统疾病 包括气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍。2心血管系统疾病3中毒4 血液病5神经精神因素发生机制及临床表现1 肺源性呼吸困难-吸气性呼吸困难 三凹征呼气性呼吸困难 哮喘混合性呼吸困难 肺梗塞、气胸、胸腔积液2 心源性呼吸困难-左心衰竭 肺淤血致弥散功能障碍肺泡张力高刺激牵张感受器迷走神经呼吸中枢 肺泡弹性降低，肺活量肺循环压力刺激呼吸中枢表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘右心衰竭 体循环淤血 右心房、上腔静脉压力 胸腹水、呼吸运动受限3中毒性呼吸困难-酸中毒 深大呼吸急性感染 呼吸频快药物 呼吸浅慢 潮式呼吸 间停呼吸4神经精神性呼吸困难-脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤：深慢、节律改变癔症：浅数叹气样呼吸：神经官能症5血液病-血氧含量低、呼吸心跳加快第六节 呕血(hematemesis)上消化道疾病（指屈式韧带以上器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆胰）或全身性疾病所致出血，血液经口腔呕出病因-1食管疾病 2 胃、十二指肠疾病 3 肝胆疾病 4胰腺疾病 5 血液病 6急性传染病 7其他主要疾病-消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变临床表现-上腹部不适、恶心、头晕、心慌、低血压、休克伴随症状-上腹部疼痛 肝脾大 黄疸 皮肤粘膜出血 其他 服药史 大面机烧伤 手术史 血容量不足第七节 腹痛(abdominal pain)急性腹痛-1腹腔器官急性炎症 2 空腔器官阻塞扩张3 脏器扭转破裂 4 腹膜炎5 腹腔内血管栓塞 6 腹壁疾病7 胸腔疾病牵涉痛 8 全身疾病致腹痛慢性腹痛-1腹腔脏器慢性炎症 2 空腔脏器张力变化：胃肠痉挛3消化性溃疡 4 脏器扭转、梗阻5 脏器包膜牵张 6 中毒7肿瘤压迫及浸润 8 胃肠神经功能紊乱分类： 内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛：腹部脏器引起的疼痛，经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。问诊要点-腹痛诱因及缓解因素(P,provocative-palliative factors)腹痛性质(Q,quality)腹痛部位(R,region)腹痛严重程度(S,severity)时间特点(T,temporal characteristics)第八节 腹泻(diarrhea)分急性与慢性，超过2个月者为慢性腹泻。病因 1 急性腹泻 （1） 肠道疾病（2） 急性中毒（3） 全身性感染（4） 其他 如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、有些药物等。2 慢性腹泻（1） 消化系统疾病（2） 全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病其它系统疾病如SLE、尿毒症药物副作用神经功能紊乱发生机制-分泌性腹泻渗透性腹泻渗出性腹泻动力性腹泻吸收不良性腹泻临床表现 起病与病程；腹泻次数与粪便性质；与腹痛关系第九节 黄疸(jaundice)由于血清中胆红素升高致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常17.1umol/L胆红素代谢(图示)病因分类-1溶血性黄疸2肝细胞性黄疸3胆汁淤积性黄疸4先天性非溶血性黄疸临床特点1溶血性黄疸：黄疸轻，为浅柠檬色，急、慢性溶血特点； 实验室检查 骨髓增生活跃，非结合胆红素升高为主，尿中尿胆原升高而无胆红素2肝细胞性黄疸：皮肤巩膜浅黄、金黄色，皮肤有时瘙痒实验室检查 结合、非结合胆红素均高，尿中胆红素升高，血清转氨酶升高，肝活检3胆汁淤积性黄疸：皮肤暗黄、黄绿色，皮肤瘙痒明显。实验室检查 结合胆红素升高为主，尿胆原降低，但尿胆红素阳性，大便浅灰色或白陶土样， 胆固醇升高，ALP升高伴随症状-发热：胆管炎、肝脓肿上腹痛：胆结石肝肿大胆囊肿大脾大腹水第十节 血尿(hematuria)离心沉淀后的尿液，镜检下每高倍视野红细胞3个，称为血尿病因-泌尿系疾病 全身性疾病 尿路临近器官病变 药物 功能性血尿 尿三杯试验-第一杯：尿道第三杯：膀胱颈区、三角区或后尿道三 杯：膀胱以上 第十一节 尿频、尿急、尿痛尿频：排尿次数增多尿急：一有尿意即排尿，不能控制尿痛；排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或烧灼感 合称膀胱刺激征 第十二节 意识障碍(disturbance of consciousness)意识障碍指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍病因-1 重症急性感染 2 颅脑非感染性疾病 3 内分泌及代谢障碍：尿毒症、肝性脑病、DM昏迷 4 心血管疾病 5 水、电解质平衡紊乱6 中毒7物理及缺氧性损害临床表现-嗜睡(somnolence)：倦睡，可唤醒并正确回答问题意识模糊(confusion)：能保持简单的精神活动，定向力障碍昏睡(stupor)：近于不醒人事、熟睡、不易唤醒，醒时答非所问昏迷(coma)分轻、中、深度昏迷。谵妄(delirium)：兴奋性升高 意识模糊，定向力丧失，感觉错乱伴随症状-1发热：感染、脑出血2呼吸缓慢：中毒3瞳孔散大：酒精中毒4瞳孔缩小：吗啡、有机磷中毒5心动过缓：颅压增高6高血压：脑血管意外7低血压：休克8皮肤粘膜改变：出血性疾病9脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血，脑膜炎10偏瘫：脑出血、脑梗塞第二篇 问诊（inquiry）病史采集(history taking)-完整性、准确性了解疾病发生、发展情况、诊治经过，既往健康和曾患疾病相当一部分疾病仅通过问诊即可确诊采集病史是诊治疾病的第一步，还可沟通医患关系第一章 问诊的方法和技巧1从礼节性的交谈开始2问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。不要责怪患者3避免暗示性提问和逼问，避免患者随声附和4避免重复提问，使患者信任自己5避免使用有特定意义的医学术语6及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况第二章 问诊的内容一般项目（general data）主诉(chief complaints)-患者感受最主要的痛苦或最明显的症状体征，即本次就诊最主要的原因，尽可能用病人自己的语言 若无症状表现，诊断明确，入院目的明确，可用其他方法记录一般项目主诉现病史(history of present illness)发生、发展、演变、诊治1 起病情况与患病的时间2 主要症状特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素3病因或诱因4病情发展及演变5伴随症状：可起鉴别诊断的作用6 诊治经过7 病程中的一般情况：既往史(past history)既往健康状况、曾患疾病、外伤手术、药物过敏、传染病史及预防接种史系统回顾(review of systems)头颈五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌代谢系统 造血系统 运动系统 神经系统 精神状态个人史(personal history)社会经历 职业 习惯嗜好 不洁性交史 婚姻史(marrital history)月经史(menstrual history)及生育史(childbearing history)家族史(family history) 第三章 特殊情况的问诊技巧1、缄默与忧伤：安抚理解并等待，减慢问诊速度，使患者镇定后继续叙述病史2、焦虑与抑郁：安慰患者，确定表达的方式，避免产生抵触情绪，若怀疑抑郁症，做精神检查 3、多话与唠叨：提问应限定在主要问题上 ，病人提供不相关的内容时巧妙打断，让患者休息，看有无思维奔逸4、愤怒与敌意：坦然理解，不卑不亢，尽量做好解释工作，尽可能避开敏感话题5、多种症状并存：抓住关键把握实质，排除器质性疾病的同时，可考虑精神因素6、文化程度低下语言障碍：翻译7、重危、晚期患者：高度浓缩的病史及体检，初处理，待病情稳定后再详细询问病史。安慰鼓励患者8、残疾人9、老年人10、儿童：小儿由家长或保育人员代述，5岁以上可补充细节 需注意患者惧怕打针吃药而不肯说出实情11、精神疾病患者：从亲属获取病史，注意患者表现，收集患者书信日记第三篇 病历书写病历是临床医疗工作过程的全面记录医疗质量、学术水平的反映医疗、教学和科研工作的基础资料健康保健档案和医疗保险的依据涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据第一章 病历书写的基本要求1 内容要真实2 格式要规范3 描述要精炼、用词要恰当4 书写全面，不可遗漏，不可涂改，注明日期、时间并签全名，以示负责。 第二章 病历种类、格式、内容一、 住院病历 住院病历 姓名 籍 贯 性别 现住址 年龄 工作单位 民族 入院日期 婚姻 记录日期 职业 病史陈述者及可靠程度 病史主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经生育史家族史 体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压一般状况皮肤粘膜淋巴结头颈胸腹肛门、直肠外生殖器脊柱、四肢神经反射专科情况 实验室及特殊检查 摘要初步诊断 签名二、 入院记录三、 病程记录-23天一记，危重病人随时记 首程格式 患者一般状况，病情变化，检查结果，诊疗记录，上级查房，会诊意见等。四、 会诊记录五、 转科记录六、 出院记录七、 死亡记录八、 其他：术前小结，手术记录，术后记录九、 再入院记录十、 表格病历门诊病历 书写要求-简明扼要、重点突出，病史、体检门诊诊断急诊病人记录就诊时间签名书写内容-初诊：封面 就诊日期 主诉 病史 体检 实验室检查和特殊检查 初步诊断 处理意见 医生签全名复诊：日期、时间 重点记录初诊后病情变化、治疗效果 体检 补充实验室及其他特殊检查 诊断 处理 医生签全名 第四篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章 诊断疾病的步骤1 搜集资料2分析综合资料，形成初步诊断3 验证或修正诊断第二章 临床诊断思维的基本原则1 实事求是，避免主观性、片面性2 一元论原则3 用发病率或疾病谱观点选择诊断的原则 4 首先考虑器质性疾病，然后考虑功能性疾病5 首先考虑可治疗的疾病6简化思维程序的原则临床思维的误区常见误诊、漏诊的原因1 病史资料不完整、不确切2 观察不细致或检验结果误差3先入为主，主观臆断4医学知识不足，缺乏临床经验第三章 临床诊断的种类、内容和格式种类- 直接诊断、排除诊断、鉴别诊断内容-病因诊断；病理解剖诊断；病理生理诊断；疾病的分型与分期；并发症的诊断；伴发疾病的诊断有些疾病诊断困难，可以症状或体征诊断 格式- 风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄心功能级 糖尿病（型） 糖尿病性视网膜病变 龋齿第五篇 检体诊断physical examination基本方法：视inspectiong 触 palpation 叩 percussion 听auscultation 嗅olfactory examination基本原则：1、危重病人先抢救后检查或边抢救边检查。 2、按一定顺序检查。 3、随时复查。 4、集中检查，分开记录。 基本检查法视诊inspectiong：1、一般状况。 2、全身和局部体征。触诊palpation：1、定义和目的：2、准备：3、方法： 浅部触诊法light palpation深部触诊法deep palpation深部滑行触诊法deep slipping palpation双手触诊法bimanual palpation深压触诊法deep press palpation冲击触诊法ballottement叩诊percussion：1、定义和目的： 2、准备：3、方法： 间接叩诊法indirect percussion 直接叩诊法direct percussion4、叩诊音percussion sound： 清音resonance 浊音dullness 鼓音tympany 实音flatness 过清音hyperresonance听诊auscultation：1、定义： 2、方法： 间接听诊法indirect auscultation直接听诊法direct auscultation 3、听诊器stethoscope嗅诊olfactory examination:1、定义： 2、常见的气味： A. 痰恶臭味-支括、肺脓肿。 B. 呕吐物 酸臭味-胃潴留 粪臭味-肠梗阻 酒 味-醉 酒 C. 粪便味 腐败性臭味-消化不良 腥臭味-菌痢 D. 呼吸味 酒 味-醉 酒 蒜 味-有机磷中毒 烂苹果味-糖尿病酮症酸中毒 氨 味-尿毒症 肝腥味-肝昏迷 臭味-口腔感染 一般检查性别sex：年龄age： 生命征vital sign：1、体温temperature： 腋测法: 正 常 36C 37C 低 热 37.3C 38C 中度热 38.1C39C 高 热 39.1C 41C超高热 41C记录方法及热型fever type：常见误差的原因： 2、脉搏pulse rate： 60100次/分 3、呼吸respiration： 1618 次/分 4、血压bolld pressure： 正常 140/90 mmHg （18.6/12.0kPa） 发育与体形发育development：综合判断 常用指标： 头长为身高的1/7 胸围为身高的1/2 两上肢展开等于身高 坐高等于下肢的长度 （成人） 体形habitus： 1、无力型 asthenic type 2、超力型 sthenic type 3、正力型 ortho-sthenic type 发育异常： 巨人症gigantism 侏儒症pituitary dwrfism 呆小症 佝偻病营养nutrition：受食物的摄入、消化、吸收、代谢影响。 分三级：1、良好well 2、中等fairly 3、不良poorly 异常营养状态：1、营养不良malnutrition消瘦ematiation 10%恶病质cachexia2、肥胖obisity 20%单纯型 继发型 肥胖性生殖无能综合征 肾上腺皮质功能亢进 意识状态consciousness：定义：意识清晰：意识障碍disturbance consciousness : 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄语调tone： 声嘶语态voice：指语言的节奏。震颤麻痹、舞蹈症。运动性失语 感觉性失语面容与表情facial feature and expression：常见的病容：1、急性病容 2、慢性病容 3、贫血面容 4、肝病面容hepatic facies 5、肾病面容nephrotic facies 6、甲亢面容 7、甲减面容 8、二尖瓣面容 mitral facies 9、肢端肥大症面容 macromegaly facies 10、伤寒面容typhoid facies 11、满月面容 moon facies 12苦笑面容 sardonic feature 13、面具面容 masked facies 14、病危面容 critical facies (Hippocrates facies)体位position：1、自主体位 active position 2、被动体位 passive position 3、强迫体位 compulsive position 强迫仰卧位 强迫俯卧位 强迫侧卧位 强迫坐位 orthopnea 强迫蹲位compulsive squtting 强迫停立位 forced standing position辗转体位alternative position 角弓反张 opisthotonos position姿势posture：举止的状态步态gait：异常步态 1、蹒跚步态wadding gait 佝偻病 进行性肌营养不良 2、醉酒步态drinken gait 醉酒 小脑疾患 3、共济失调步态ataxic gait 脊髓病变 4、慌张步态festination gait 震颤麻痹 5、跨阈步态steppage gait 非总神经麻痹 6、剪刀步态scissors gait 脑瘫 截瘫 7、间歇性跛行interminttent claudication 皮肤skin 颜色：异常颜色 1、苍白pallor 休克 贫血 寒冷 雷诺病 血栓闭塞性脉管炎 2、发红redness 发热 饮酒 一氧化碳中毒 真性红细胞增多 3、发绀cyanosis 休克 还原血红蛋白增多 4、黄染 stained yellow 黄疸 （柠檬色、橘黄色、黄绿色） 黄染 胡萝卜素增多和药物 5、色素沉着pigmentation 肾上腺皮质功能减退 妊娠 老年斑 6、色素脱失 笨丙氨酸 洛氨酸 酶 多巴 黑色素 白斑 白癜 白化症湿度moisture与出汗： 多汗 发热 甲抗 佝偻病 盗汗 TB 冷汗 休克 无汗 脱水 尿毒症弹性elasticity：皮疹skin eruption: 斑疹maculae 斑疹伤寒 丹毒 风湿性多形性红斑 玫瑰疹roseolas 圆形斑疹2-3mm 伤寒 副伤寒 丘疹papules 药物疹 湿疹 猩红热 斑丘疹maculopapulae 风疹 湿疹 猩红热 荨麻疹urticaria 蛋白或药物过敏脱屑desquamation 米糠样-麻疹 片状-猩红热 银白色鳞状-银屑病紫癜purpura： 皮肤或粘膜下出血 瘀点petechia 小于2mm 紫癜purpura 3-5mm 瘀斑ecchymosis 大于5 mm 血肿hematoma蜘蛛痣spider angioma和肝掌liver palm： 水肿edema： 凹陷性水肿 轻度 中度 中度 -5-6个病因 粘液性水肿 橡皮肿皮下结节subcutaneous nodules：注意大小、硬度、部位、活动度、压痛。 风湿小结-关节周围 圆 硬 猪绦虫囊蚴病 结节性多动脉炎 Osler小结-蓝或分红色 压痛 指 趾 大小鱼际 感染性心肌炎瘢痕scar： 外伤或病变愈合后新生结缔组织的斑块，有：毛发hair： 个体差异大 病理性毛发脱落： 1、头皮疾病 脂溢性皮炎 2、神经营养障碍 斑秃 3、内分泌疾病 4、理化因素 毛发增多 肾上腺皮质功能亢进 服用激素淋巴结lymph nodes正常淋巴结特点： 1、表浅淋巴结 小 2-5 mm 圆 软 光滑 无粘连 无压痛 不宜触及 2、分群分组 耳后乳突-头皮 胸锁乳突肌 上群-鼻咽 下群-咽喉、气管、甲状腺 锁骨上 左-食管、胃 右-气管、胸膜、肺 颌下-口、牙龈、颊粘膜 刻下-刻下三角、唇、舌 腋窝-躯干上部、乳腺、胸壁 腹股沟-下肢、会阴检查顺序： 耳前、耳后、乳突、枕骨下、颈后三角、颈前三角（颌下刻下）、 锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、帼窝检查方法：肿大淋巴结项目： 部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、皮肤红肿、 疤痕、瘘管。病因及特点： 1、非特异性淋巴结炎：肿大快 柔软 光滑 压痛 无粘连 慢性稍硬 抗生素治疗有效 2、淋巴结结核：颈部多发 稍硬 大小不等 粘连 波动感 瘘管 3、肿瘤转移： 逐渐肿大 硬 韧 光滑 粘连 无压痛 胸部肿瘤-右锁骨上 胃食管肿瘤-左锁骨上 称Virchow淋巴结 4、全身淋巴结肿大： 两组以上肿大 大小不等 无粘连 急、慢性淋巴结炎