肺功能室工作制度.doc

贵阳医学院第二附属医院肺功能室工作制度呼吸科2011年度目 录1、肺功能测定的临床应用32、肺功能检查的临床应用和科研意义73、肺功能检测在外科领域的应用104、肺功能检查的常见并发症与危急症处理145、康讯肺功能工作站操作规程166、肺功能测试流程177、肺功能室的设置、物品配置和人员职责228、肺功能室的消毒和交叉感染防控259、肺功能测定受试者准备及测定标准2910、肺功能检查的质量控制31肺功能测定的临床应用肺脏的呼吸功能是维持人体生命的重要环节。呼吸功能包括肺容量、通气、换气、呼吸动力学，血液运输、呼吸节律控制及通气调节等。目前在气道反应性、呼吸肌肉（膈肌）功能、睡眠呼吸生理、运动呼吸生理、核素肺通气灌注功能检测等方面的研究取得了较大的发展，本文将重点讨论与临床关系最为密切的肺通气功能及换气功能。1肺容量肺容量：是呼吸道与肺泡的总容量，反映外呼吸的空间，具有静态解剖意义。常用指标包括：潮气量（VT）、补吸气量（IRV）、补呼气量（ERV）、残气量（RV）、深吸气量（IC）、肺活量（VC）、功能残气量（FRC）和肺总量（TLC）。胸肺部疾患引起呼吸生理的改变常表现为肺容量的变化。2肺通气量肺通气量为单位时间进出肺的气量，显示时间与容量的关系，并与呼吸幅度、用力大小有关，是一个较好的反映肺通气功能的动态指标。常用指标包括：每分钟通气量（VE）、肺泡通气量（VA）、最大自主通气量（MVV）、气速指数（AVI）、通气储量百分比（VR）、用力呼气量（FEV）等，其中以用力呼气量最为常用。用力呼气量是指用力呼气时容量随时间变化的关系。其主要指标有：（1）用力肺活量（FVC）：指最大吸气至TLC位后以最大的努力、最快的速度呼气至RV位的呼出气量。（2）第1秒用力呼气量（FEV1）：指最大吸气至TLC位后1秒内的最快速呼气量，既是容量测定，也是一秒之内的平均流速测定，是肺功能受损的主要指标。（3）1秒率（FEV1/FVC或FEV1/VC）：判断气道阻塞的重要指标。（4）最大呼气中期流量（MMEF）：指用力呼气2575肺活量时的平均流速，是判断气道阻塞（尤为小气道病变）的主要指标。流量与容积的关系见流量-容积曲线，常用指标：（1）最高呼气流速（PEF）：用力呼气时的最高流速，是反映气道通畅性及呼吸肌肉力量的一个重要指标，与FEV1呈高度直线相关。（2）用力呼气25肺活量的瞬间流速（FEF25）：反映呼气早期的流速指标。（3）用力呼气50肺活量的瞬间流速（FEF50）：反映呼气中期的流速指标。（4）用力呼气75肺活量的瞬间流速（FEF75）：反映呼气末期的流速指标。后两者的下降反映有气道阻塞或小气道病变等。呼吸中枢及其支配神经通路、呼吸肌肉功能（主要为膈肌）、气道通畅性、肺顺应性及胸廓顺应性是否正常是影响肺通气功能的主要因素。3肺换气功能3.1弥散功能弥散功能是肺换气功能的重要组成部分及主要测定指标。肺内气体的弥散能力由呼吸膜两侧的气体分压差、气体的溶解度、气体的弥散距离和弥散面积所决定。目前临床上主要应用一氧化碳（CO）进行弥散测定，多用一口气法。3.3常用指标（1）肺一氧化碳弥散量（DLCO）：指CO气体在单位时间（1min）及单位压力差（1mmHg，0.133kPa）条件下所能转移的量（ml），是反映弥散功能的主要指标。（2）一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值（DLCO/VA）。（3）一氧化碳弥散量与血红蛋白的比值（DLCO/Hb）。3.2血气分析血气分析是肺功能的一项重要指标，引起肺通气或和换气功能下降的任何因素都可能引起血气分析的异常，而血气分析异常则说明病者的呼吸功能已处于失代偿状态，血气分析常与酸碱平衡一并分析。4临床肺功能评价与应用肺功能检查通常包括通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能，临床上开展较为广泛的是肺的通气功能及弥散功能检查，其它一些辅助检查如支气管舒张试验，支气管激发试验等亦较常用。肺功能测定中应注意影响因素和质量控制。肺功能结果的判断应结合临床病史、体检及其它辅助检查（如胸部影像学、纤维支气管镜等）综合分析，对临床能提供极有价值信息或依据，孤立地以肺功能检查作出临床诊断乃至病情判断，则其价值有限，单就肺功能而言，应作出是否在正常范围，异常的类型，异常的程度等判断，并相应提出可能的病因或病变部位。若曾作过多次肺功能检查，还应作出肺功能变化趋向的判断。4.1肺功能检查的意义，适应证及禁忌证4.1.1肺功能检查的意义：早期检出肺、气道病变；疾病功能及病变部位诊断；评估疾患的病情及预后；评定药物等临床疗效；鉴别呼吸困难的原因；评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力；危重病人的监护。4.1.2适应证：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病、其他损害肺功能的疾病、胸腹部外科手术术前评估、呼吸困难原因的鉴别等。4.1.3禁忌证：近周内有大咯血、气胸、巨大肺大泡且不准备手术治疗、心功能不稳定者慎作需用力呼气的肺功能检查、喉头或声带水肿。4.2肺功能正常值肺功能结果的判断是将所测结果与肺功能正常预计值比较，预计值与年龄、身高、体重、性别等因素密切相关，不同种族、性别、年龄、身高、体重的人群，其肺功能正常值各不相同，职业不同（如运动员、强体力劳动者等）肺功能正常值亦有所差异。因此在作肺功能评价时我们应选择条件相同的正常参考值作比较。肺功能检查结果在正常预计值的95可信限范围内的即为正常，部分预计值无提供95可信限，则用其预计值百分率表示，如FEV1，FVC的正常范围为预计值20，PEF、MVV的正常范围为预计值25，FEF2575，FEF50，FEF75的正常范围为预计值35，但有许多作者报道预计值百分率与正常值的95可信限之间差异较大，尤为年龄较大及身材较高者。4.3肺功能障碍的评价4.3.1肺容量改变肺组织切除可直接损害肺容量，TLC，VC，RV，FRC等下降，其中以VC在临床上最常用，因其常与有功能的肺组织的切除量呈比例下降，且测定简便，其它引起肺实质损害的病变（如肺炎、肺部巨大占位性病变等），支气管病变（单侧主支气管或叶、段支气管完全性阻塞），胸腔病变（胸腔大量积液、胸膜广泛增厚硬化等），均可引起肺容量的减少，肺间质性病变（如肺间质纤维化、间质性肺炎等）使肺弹性回缩力增高亦可致TLC，VC，FRC，RV等减少；而肺气肿等使肺弹性回缩力下降的疾病则TLC，RV，FRC等增高。4.3.2通气功能障碍通气功能障碍的类型：临床上通气功能障碍包括阻塞性通气功能障碍、限制性通气障碍及混合性通气障碍。4.3.2.1阻塞性通气功能障碍：是指由于气道阻塞引起的通气障碍，主要表现为FEV1及其与FVC的比值FEV1/FVC的显著下降，低于70或较正常预计值减少8以上。流速容量曲线的特征性改变为呼气相降支向容量轴的凹陷，凹陷愈明显者气道阻塞愈重。引起气道阻塞的病变常见有COPD、哮喘等。特殊类型的通气功能障碍如下。（1）小气道病变：小气道是指吸气末管径2mm的支气管，是许多慢性疾病早期的病变部位，时间容量曲线的MMEF及流速-容量曲线的FEF50，FEF75均有显著下降，但FVC，FEV1及FEV1/FVC比值尚在正常范围。呼气流速的改变是目前小气道功能检测中最常用而简便的方法。小气道病变是气道阻塞的早期表现，其病变部分是可逆的，常见于慢性阻塞性肺部疾病早期、哮喘或吸烟者。（2）上气道梗阻（UAO）：是阻塞性通气障碍的一种特殊类型，上气道是指气管隆突以上的气道，气管异物、肿瘤、肉芽肿、淀粉样变、气管内膜结核、喉头水肿、声门狭窄等均可发生UAO。依位于胸廓入口以内或胸外的上气道梗阻部分可分为胸内型或胸外型，依梗阻时受吸气或呼气流速的影响与否可分为固定型或可变型。可变胸内型UAO表现为呼气流速受限呈平台样改变，FEF50/FIF50比值1。当UAO病变部位较广泛或因病变部位较僵硬，气流受限不受呼吸相的影响时，则为固定型UAO，吸、呼气流速均显著受限而呈平台样改变，FEF50/FIF50比值接近1。（3）单侧（左或右）主支气管完全阻塞：肺功能可表现如限制性通气障碍，肺容量VC（FVC）、TLC等显著下降，应与引起限制性障碍的其他疾病鉴别。（4）单侧主支气管不完全性阻塞：流速容量曲线表现为双蝶型改变，呼吸双相后期均有流量受限。此类型病者的呼气相曲线易与一般的阻塞性通气障碍混淆，应结合吸气相改变及临床资料分析。4.3.2.2限制性通气障碍是指肺容量减少，扩张受限引起的通气障碍，以TLC下降为主要指标，VC，RV减少。常见于胸或胸膜病变、肺间质病变等。4.3.2.3混合性通气障碍：兼有阻塞性及限制性二种表现。通气功能损害程度：应在评估通气功能损害性质的基础上，进一步评估肺通气功能障碍的程度。（1）轻度损害：FEV170正常预计值；（2）中度损害：60预计值FEV170预计值；（3）中重度损害：50预计值FEV160预计值；（4）重度损害：35预计值FEV150预计值；（5）极重度损害：FEV1正常预计值的95可信限（或80预计值）。轻度损害：在7960预计值之间；中度损害：在5940预计值之间；重度损害：40预计值。引起弥散面积减少，弥散距离增加及通气-血流不均的疾病均可导致弥散能力下降，如肺切除或毁损肺，慢性阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、结节病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、严重贫血等。5支气管舒张试验对于已有阻塞性通气障碍的病人，为了了解其阻塞的气道的可逆程度，即是否可恢复至正常或接近正常，可作支气管舒张剂吸入试验，常用吸入药物为2激动剂，如沙丁胺醇、特布他林等。肺功能改变率=（吸药后值-吸药前值）/吸药前值100。舒张试验判断标准：阳性：FVC或FEV1增加率15，绝对值增加0.2L。阴性：达不到上述标准。舒张试验阳性说明气道阻塞是因气道痉挛所致，经用舒张药物治疗可以缓解，对临床治疗有重要指导意义。阴性可能有三种原因：（1）气道阻塞是不可逆的；（2）病者对该种舒张药物不敏感，但其它舒张药物（如茶碱等）仍可能有效；（3）病者在做舒张试验前已使用了支气管舒张剂，痉挛的气道已得到部分缓解或已达到病者的最好值，此时再作舒张试验可能表现为阴性结果。因此，作舒张试验前4小时内应停用激动剂吸入，12小时内停用普通剂型的茶碱或激动剂口服，24小时内停用长效或缓释剂型的舒张药物。6气道反应性测定支气管激发试验气道反应性是指特异性或非特异性刺激物作用于气道引起的气道平滑肌痉挛收缩的反应。当这种反应过易过强或过早出现，则称为气道高反应性（BHR）。BHR主要见于哮喘，也可见于急慢性支气管炎、过敏性鼻炎等疾病，BHR是哮喘最典型的病理生理特征之一，它与哮喘的严重程度，症状发作频度、防治疗效观察等有密切关系。支气管激发试验通过吸入激发剂刺激气道平滑肌，观察肺通气功能的改变。BHR依使FEV1下降20的累积吸入激发药物（组胺）剂量PD20FEV1可分为四级：（1）15）。最高呼气流速的变异也随着病情的好转而减少，或恶化而增大。因此监测PEFR可准确反映哮喘的病情严重程度和变化趋势。由于PEFR监测常需连续多天监测，故需病人配合及掌握测定的方法。方法：利用微型呼气流速仪测定最高呼气流速（PEF）及其变异率（PEFR），可于每天早晚各测定1次，或每天测定4次（600，1200，1800，2400），每次最少吹PEF三下，记录最高值。PEFR的计算：PEFR2（PEF最高值PEF最低值）/（PEF最高值PEF最低值）100。PEF的最高值和最低值可取同一天的数值，为日内PEFR，或取1周内的最高值和最低值，为周内PEFR。当哮喘病情较重时，PEF绝对值及PEFR可能均较小，但随着病情的好转，PEF可能增大，而PEFR也可能随之增大，故周内变异有时能较全面的反映哮喘病的真实情况。结果判断：PEFR15，气道可逆性改变程度较高，提示支气管哮喘。PEFR15，需排除仪器的故障和病者能否很好的掌握测定技术的因素。8肺功能检测项目的选择及结果判断肺功能检查项目繁多，但临床上最为常用的是通气及换气功能的检查，可对大多数肺部疾病作出诊断，选择肺功能检查项目时，应做到有的放矢，选择相应的项目检查。常规肺功能检查时一般先做通气功能检查，若通气功能正常，需排除气道高反应性时可作支气管激发试验；若通气功能异常，为阻塞性病变，可作支气管舒张试验，若阳性则气道阻塞是可逆的（如哮喘）；或作残气量测定，若RVTLC增高，再作弥散功能测定，弥散功能减退者可判断为阻塞性肺气肿，若弥散能力正常考虑肺过度充气（如哮喘病等）；若通气功能异常为限制性改变，作弥散功能测定，弥散能力正常可考虑肺外病变（如胸腔积液、胸廓畸形等），弥散能力下降则为肺间质或肺实质病变（如弥漫性肺间质纤维化、毁损肺、大叶性肺炎等）。肺功能检查的临床应用和科研意义肺功能检查作为客观的检查指标，通过不同的检查方法，从不同的侧面全方位地分析相应的呼吸生理和病理改变，更是呼吸疾病诊治应用和科学研究必不可少的技术和方法。一、对肺、气道疾病的早期诊断人体的呼吸功能有巨大的代偿能力，在疾病的早期由于机体的代偿作用，往往没有临床显著的不适。同时，大多数的疾病其发展是缓慢进行的，人体能够逐渐对其适应，也因而不易引起患者的重视。例如很多吸烟患者可能有数年、数十年甚至更长的慢性咳嗽、咳痰的症状，虽然他们会认识到这是吸烟引起的症状，但由于还没有影响到他的生活质量，因而常常得不到重视。引起患者对呼吸道疾病最大关注的临床症状主要是气促或称呼吸困难。但是呼吸困难大多数是在呼吸功能损害到一定程度后才出现的。如图20-1所示，肺功能损害早期，以气促指数为参数的呼吸困难评分并没有明显增加，但随着肺功能损害程度的日益加重，当损害达到一定的阈值时，患者才会感觉到呼吸困难。而这时肺功能的损害已经是旷日持久了，大部分患者的肺功能可能已经减损了3050或更多。更为重要的是，一旦患者出现呼吸困难后，肺功能只要轻微的继续下降，就会导致非常明显的气促加重，如图20-1示气促程度呈指数型上升。肺功能损害越重，则其呼吸困难越重、生活质量也越差，其恢复的可能性就越小。因此，应在疾病的早期，即在肺功能损害的早期，出现呼吸困难等症状以前及时地发现和治疗，预防疾病的不可逆进展。图20-1 肺功能损害与呼吸困难的关系图又如支气管哮喘（包括咳嗽变异型哮喘），在疾病的早期，其喘息症状不甚明显，有些患者可能只是反复地出现咳嗽，或有咳痰、胸闷。临床上这些患者也常常被误诊为支气管炎。但如及时地对这些患者进行支气管激发试验，了解其气道对刺激的反应性，如气道反应性明显增高，这对支气管哮喘的诊断可能有决定性的意义我国支气管哮喘防治指南中也特别指出对临床症状不典型的哮喘患者，可通过支气管激发试验进行鉴别。俗话说，“病从浅中医”、“小洞不补，大洞难缝”。我们应该积极地倡导对呼吸系统疾病的早期诊断和早期治疗，而肺功能检查就是早期诊断的最重要的检查方法之一。二、 诊断病变部位临床上对有咳嗽、气短。呼吸困难的患者，常常轻易地做出气管炎、哮喘等疾病的诊断，但实际病情却并不一定如此。确切的呼吸道病变部位可通过胸部X线片、胸部CT、纤维支气管镜、鼻咽镜检查等做出诊断，但胸部X线片敏感性差、胸部CT检查费用较高，受试者一般不易接受，而纤维支气管镜、鼻咽镜等检查是侵人性检查，有一定的创伤性，也不易为患者所接受。肺功能检查作为筛查项目可弥补这些缺点。通过流量-容积曲线检查，能够简便快速地对是否合并有气流受限以及气流受限发生的病变部位加以诊断，当流量-容积曲线的吸气相出现平台样改变，往往提示是胸外型的上气道阻塞，病变位于胸廓入口以上的气道到声门之间；而流量-容积曲线的呼气相出现平台样改变，则提示是胸内型的上气道阻塞，病变位于胸廓入口以下的气道至气管隆嵴之间；流量-容积曲线显示吸气相和呼气相的后期均出现流量受限，呈双蝶型改变，则提示病变位于单侧主支气管，并导致该主支气管的不完全阻塞（阻塞程度已经超过该主支气管横截面的1/2）。流量-容积曲线呈呼气相高位小平台样改变，但通气功能正常，则提示病变部位可能在上呼吸道（主要是指鼻咽部）。我们在临床上经肺功能检查已多次发现和纠正临床误诊、漏诊，当然，在肺功能检查提示有气道阻塞后，需要进一步的检查以明确诊断。 三、鉴别呼吸困难的原因呼吸困难是一种症状，常常是胸肺疾病患者的一个主诉。但是引起呼吸困难的疾病却有很多。呼吸系统疾病当然是引起呼吸困难的主要疾病，但除此之外，心血管系统疾病、血液系统疾病、药物中毒以及精神情感性异常都会导致呼吸困难的出现，特别是后者近年的发病率在不断增加，其鉴别必须排除患有呼吸功能障碍的疾病。因此，肺功能检查是鉴定呼吸困难是否因呼吸系统疾病所导致的重要检查方法。运动心肺功能检查则对鉴别可能同时合并有心血管疾病和呼吸系统疾病的患者，其呼吸困难的主因是由哪个系统的疾病所引起有所帮助。心血管疾病主要表现为心血管复应异常，而呼吸反应异常则是呼吸系统疾病的主要表现。四、评估疾病的病情严重程度及预后肺功能检查除对呼吸系统疾病的功能状况进行定性分析（如阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍、弥散功能障碍等）外，尚可对疾病损害的程度进行判断。美国胸腔协会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）在2005年的肺功能联合指南中将肺通气功能的损害依第1秒用力呼气容积（FEV1）分为正常、轻度、中度、中重度、重度和极重度六个等级。全球慢性阻塞性肺疾病防治创议（GOLD）2006将COPD分为轻、中、重和极重度四级，其主要依据也是肺通气功能的损害程度。肺功能的损害程度与疾病的严重程度有明确的相关性，并且肺功能的追踪也能反映疾病的严重程度。通气功能的监测对追踪随访疾病韵发展或转归有很大的帮助，特别是呼气峰流量（PEF）的监测对实时监控患者的状况，了解疾病的变化规律有重要的指导价值。 五、评定药物或其他治疗方法的疗效呼吸系统疾病的治疗效果，通过症状的减少、气促的改善、咳嗽的减轻、喘息的缓解等，可以做出评估。但这些指标有些是主观感觉、有些是定性指标，难以量化，因此，寻找一些更加客观公正而准确的方法来评估治疗的效果，进而指导下一步的治疗尤为重要。肺功能检查就是一项客观、准确并可量化的评估方法。如支气管舒张剂有2-受体激动剂、M受体拮抗剂、茶碱类等多种药物。以哪种药物的支气管扩张效能为最强？一项研究采用随机交叉试验方式，以肺功能的改善为主要研究指标，比较了上述3种药物不同顺序叠加的支气管舒张效果，结果显示-受体激动剂的支气管舒张效果最强，M受体拮抗剂的作用次之，而茶碱的支气管舒张作用最弱。因此，通过肺功能检查，可更好地对患者的治疗加以正确的指导。又如部分间质性肺疾病对大剂量糖皮质激素治疗的反应相当好，但另一部分却几乎没有作用。另一方面，大剂量糖皮质激素的应用也可能带来许多不良反应，有些甚至是非常严重的。因此，如何判断是否应该使用糖皮质激素治疗？肺功能检查通过了解治疗前后肺容量的改变，特别是肺弥散功能的改变，能够敏感地反映治疗对肺间质炎症的抑制作用和治疗效果，可以起到很好的指导治疗的作用。目前开展的许多评估哮喘、慢性阻塞性肺疾病、间质性病变等的临床试验，肺功能检查往往作为主要砚究指标或重要指标加以考察。戒烟对呼吸系统疾病的发生发展是否有防治作用？通过肺功能检查也可给出明确的答案。慢性阻塞性肺疾病全球防治指南（GOLD）中提到，戒烟能减少COPD患者的肺功能的年递减率，进而延缓呼吸困难等症状的发生，减少并发症，降低死亡率（图20-2）。 六、评估肺功能对胸腹部手术的耐受力临床上，我们常常遇到一些难题困扰，如原有明显呼吸困难的COPD患者不幸又患上了肺部肿瘤，通过外科手术把肿瘤切除是目前治疗的首要方法。但在原来呼吸困难较为明显的情况下，他能耐受肺叶切除手术吗？能够回答这样问题的，只有通过肺功能检查，了解其肺功能的基础情况和代偿能力后，才能对其对手术的耐受力和可能出现的术后并发症进行比较准确的评估。因此，肺功能检查目前已作为胸肺外科手术术前的必要检查项目，也是其他一些大型手术（如肾移植）等准入项目的必要检查。术前肺功能检查对决定手术方式、手术切除范围、麻醉措施，提高术后生存质量及减少术后胸肺并发症和死亡率均有不可替代的重要作用，是判断手术可行性和决定手术范围的主要依据。选取灵敏度及特异度都高的肺功能检查指标进行综合评估，将有利于国内外医学界胸、腹部外科手术的进一步发展，也是临床呼吸内外科今后工作的重点内容之一。七、 评估劳动强度及耐受力对重体力劳动者的劳动强度、运动员的运动能力等进行评估，可通过静态的肺功能检查和动态的运动心肺功能检查综合判断。这特别对运动员的发展潜能有很好的预测作用，目前已作为科学选拔运动员的重要参考条件之一。另外，近年来工业粉尘暴露者有所增加，矽肺等职业病的发病率在上升，而工人们维护自身权益的意识在不断增强，要求做工伤和劳动能力鉴定的案例也在增加。伤残等级的判断，其中重要的标准之一就是肺功能的损害程度，甚至可以说肺功能对职业性肺病的鉴定有举足轻重的作用。八、 对危重患者的监护危重患者的监护包括许多方面，如心血管监护、血流动力学监护、肝功能的监护、肾功能的监护等，呼吸监护也是不可或缺的监捩内容，甚或是呼吸系统疾病监护的主要内容。呼吸监护包括呼吸频率、呼吸方式、呼吸节律、呼吸气量、呼吸阻力、胸肺顺应性、呼吸功、呼吸肌电、呼吸机送气压力、血气分析及气体交换能力等诸多内容。通过对这些肺功能参数的监测，可及时和准确地反映患者的呼吸功能状况，进而指导临床治疗方案的设定和调整，以及人工通气的建立或撤离等。综上所述，肺功能检查在临床上的应用是多方面、多层次的。在呼吸系统疾病的诊断、分级和治疗及科学研究中有十分重要的意义。肺功能检测在外科领域的应用一、 胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素正常肺功能取决于胸廓完整，气道通畅，呼吸肌健全，胸廓及肺组织顺应性良好，以及肺组织血流灌注良好。外科手术是创伤性治疗，手术操作本身及术前的麻醉、术后的伤口疼痛等，都会引起患者呼吸生理紊乱、有效肺通气及换气功能下降等肺功能障碍，导致术后出现呼吸系统感染、呼吸功能衰竭及心律失常等并发症，而使患者在围手术期的病死率增加。患者由于个体差异（如年龄、营养状况、体重指数等）、健康状况（有无基础心肺疾病、糖尿病等）及吸烟状况的差异，其对手术的耐受力有所不同。而不同的手术部位、手术方式、切除范围及术程可能对患者造成轻重程度不一的术后并发症。手术后并发症以肺部并发症（PPC）最为常见， PPC的发生率由于判断标准的不统一，国内外报道不一致。临床上常根据手术后出现明显咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，胸部物理检查有肺实变体征或术后有持续3天以上的体温超过38.5并血象升高或痰培养阳性，胸部X线检查有肺不张或肺炎影像或延长机械通气时间者诊断为PPC。Doyle报道胸部及上腹部手术后约2070%患者发生PPC。Ferguson等发现心脏手术后患者PPC的发生率为40%，食道手术后PPC为25%50%。而对有肺部基础疾病的患者进行手术治疗，PPC的发生率要比其它人群高几倍至几十倍，有报道称前者约为70%，后者只有8.2%。腹部手术是外科手术的主体，包括胃肠手术、肝胆手术、胰腺手术、泌尿生殖手术等多种类型。Hall等应用多变量分析研究了1000例剖腹手术后肺部并发症的危险因素，认为手术部位以及手术方式的不同会对术后肺部并发症的发生率有明显的影响，由高到低依次为胃十二指肠（43.2%）、结肠（34.4）、小肠（28.9）、肝胆胰（24.9）、其他（23.5）、阑尾（5）。腹部手术尤其是上腹部手术对术后的肺功能影响显著。另一项研究示腹部手术后PPC为10.3%，而非胸非腹部外科手术PPC仅为0.6%。因而术前的肺功能评估非常重要，目的在于鉴别手术高危患者，根据肺功能损害程度，制定合理的手术方式和围手术期处理方案，以减少术后并发症的发生；对于手术高风险患者，避免手术，选用其它治疗手段，以减少围手术期的死亡率。二、手术对肺功能的影响1、胸部手术对肺功能的影响开胸手术破坏了胸壁风箱式运动的动力平衡并使术侧肺脏处于开放性气胸中，胸内负压所致的肺牵拉扩张作用消失，引起纵隔摆动和反常呼吸，导致有效通气量减少，缺氧和二氧化碳潴留。在术侧肺萎陷时，该侧肺通气量减少而血流灌注未相应减少，通气/血流灌注比值降低。术中损伤大血管出现低血压、低血容量或出血性休克等亦影响通气/血流灌注比值和血液携氧能力。术中对胸壁、支气管和肺组织的损伤造成呼吸运动减弱；肋骨切除较多或骨折、胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧均可大大限制呼吸运动幅度。挤压或牵拉肺组织过剧，损伤健康肺组织较多，使肺内分泌物或肿瘤组织进入健侧肺，引起播散或增加阻塞。在肺切除手术中，为根治或避免手术并发症常需扩大切除范围，致使部分有功能肺组织亦被切除。肺段切除术后VC和MVV分别下降11.2%和11.6%，肺叶切除术后VC和MVV分别下降23.1%和16.8%；并推测全肺切除对术后肺功能损害更大，使VC、MVV和血氧分压进一步降低。肺组织有效容量的减少，在获得代偿前，FVC会下降；因术后伤口疼痛，患者不敢用力呼吸、咳嗽，引起FVC进一步下降。FVC的明显下降、咳嗽乏力和分泌物潴留，可引起肺不张和肺炎等并发症，从而导致通气灌流比值失衡和肺内分流增加，产生低氧血症和组织氧合水平降低。心脏手术对患者肺功能的影响主要是由于术后疼痛、麻醉、肺及胸廓顺应性减低，其肺功能的改变以限制性通气功能障碍为主。经胸入路施行食管癌手术后，影响了患者肺的膨胀，使胸腔容积下降，术侧膈肌与胸廓完整性被破坏，并损害肋间肌，胸膜粘连等导致了肺的限制性通气障碍。胸腔镜手术的应用是胸心外科90年代的一大进步，用数个小切口连接具有电视影像的内窥镜施行不同的胸腔手术，较传统的开胸手术创伤大为减小，对患者的呼吸生理功能较影响小、出血少、术后疼痛轻、恢复较快，对肺功能的影响相对减少。某些肺部疾患因手术切除病灶亦可改善肺功能，如肺气肿患者行肺容缩术后胸腔内肺内负压可恢复，且过度伸拉的呼吸肌可恢复原长度，收缩效能增加，通气功能明显改善；又如肺大疱患者切除大疱后减少了对周围组织的压迫，肺叶间挤压得以减轻，肺间质内毛细血管床得到恢复，消除相当一部分病理性死腔，使肺内残余气体减少，从而改善通气和换气功能。支气管扩张、肺脓肿等肺部炎症手术切除病灶后，使受压抑的正常肺组织得到舒缓，减少或解除了病区生理性分流，改善了肺功能。2、腹部手术对肺功能的影响上腹部因靠近膈肌，故手术对患者呼吸功能的影响较大，经上腹纵切后，膈肌、胸腹壁肌肉运动受限，切口疼痛，腹带包扎过紧，腹胀等限制腹部运动，使膈肌上升，进而影响胸腔气量。腹部手术后肺功能的改变主要表现为限制性通气障碍，一般最早发生变化的是VC明显下降。Barisione等研究361例上腹部手术患者，发现术后第5天FVC、PEF下降至术前50%，FRC降至术前的70%。Jackson等研究示上腹部手术后VC下降 50%60%，下腹部手术后VC较术前减少 25%30%。FRC下降亦是腹部手术后特征性的呼吸功能改变之一。Ferguson等研究示上腹部手术后FRC下降幅度约为术前的30%，下腹术后为术前的1015%。由于手术操作、创伤、局部渗出、出血、炎症等可剌激腹腔脏器表面的传入神经纤维，经中枢神经系统反射地抑制膈神经，造成术后膈肌功能受损，表现为膈肌内在收缩特性的改变和膈神经反射受到抑制。反射性抑制膈神经可使膈肌主动性吸气性收缩障碍，但呼吸肌的被动性出气运动仍然存在，故造成FRC的下降，而腹部术后肠麻痹持续这一影响。故腹部手术操作范围距离膈肌越远，PPC发生率越低。腹部手术后通气量不足，导致肺内气流量减少，当气道内压力接近肺泡闭合容积时，小气道关闭，肺泡内气体被吸收，肺泡完全萎陷，造成功能性肺组织减少，肺顺应性下降，通气功能紊乱，通气/血流（V/Q）比例失调，出现肺内分流和低氧血症，因而引起术后肺不张、肺炎等PPC。肝脏疾病的病人可同时存在肺功能异常，肝肺综合症病人肺内动静脉分流可引起低氧血症。某些门脉高压病人同时存在肺动脉高压。一般认为上腹部手术后48小时血氧分压（PaO2）下降20%30%，下腹部手术后下降5%10%。腹部手术后换气功能改变多继发于术后肺不张、肺炎等肺并发症。腹腔镜手术创伤小，耗时短，对患者呼吸功能的影响较小，主要为人工气腹造成充气并发症及血CO2吸收后引起腹膜局部或全身酸碱平衡改变。3、其它影响麻醉：在手术过程中亚麻醉剂量或镇痛剂量的麻醉对患者无明显通气抑制作用。随着病人意识消失，开始出现呼吸抑制，其程度因药物种类和剂量而不同。麻醉期间，病人全部或部分丧失知觉，肌肉松弛张力低，因体位改变（卧位）限制了胸廓或膈肌活动，并使肺内血容量增加，导致胸廓和肺的顺应性降低，影响术后肺功能。硬膜外神经阻滞虽胸壁止痛效果较满意，但双侧胸脊神经和交感神经节受不同程度的阻滞，病人呼吸肌张力减退，难以维持有效通气量。全麻操作中亦有多个环节影响肺功能，如机械死腔、装置中管道的弹性、气管内插管的内径和气流阻力，以及呼吸道分泌物排出受限等均可使通气功能发生障碍，气体交换异常。在术后早期，可因术前或麻醉时镇静剂、麻醉药剂量过大，继续有抑制呼吸中枢作用，或麻醉后肌松剂残余效应，亦可降低呼吸运动幅度。疼痛：手术切口疼痛限制患者术后的呼吸运动幅度，怕痛而不敢咳嗽、咯痰，致呼吸道分泌物排出受限等影响术后肺功能的恢复。术后有效的止痛措施能促进患者早期的膈肌运动、咳嗽排痰，减少了肺部感染、肺不张等PPC的发生，增加潮气量达到改善肺功能的作用。三、肺功能对手术风险的评估作用1、术前肺功能评估的研究概况肺功能检测技术用于手术评估已有四十多年历史，虽然在预计手术耐受力及PPC的作用上仍有争议，多数国内外学者认为术前心肺功能检查是可以用来预测PPC和评估患者对手术的耐受力。美国医师大学学报推荐：长期吸烟或呼吸困难的患者行心脏冠脉搭桥或上腹部手术，呼吸困难病因不明或慢性肺疾病患者行脑、颈或下腹部手术，及所有行肺切除手术的患者均应行术前肺功能检测。肺功能测量结果可以作为预测PPC的粗筛，常用的检测方法有肺通气功能、肺弥散功能、肺容量及残气量、运动心肺功能及分侧肺功能等。因为胸腹部外科手术对患者术后肺功能的影响最大，以下所述的手术耐受力评估主要针对胸腹部及耗时长的大型手术操作，对其它手术的术前肺功能评估可适当放宽指针。FEV1和MVV等肺通气功能是最早应用于手术耐受力评估指标，因其测定较为简便，在我国多数医院普及，是较好的初筛检查。它可反映气道阻塞程度及患者的呼吸储备、呼吸肌肉强度和动力水平，其测量值下降预示术后更易并发肺部感染等并发症。但它仅反映通气功能，敏感性及特异性尚不能满足临床所需。动脉血气分析一直是常规术前评价的一部分，Ninan认为运动时血氧失饱和与PPC的发生率及病死率相关，术前PaO245mmHg者增加了PPC的发生，但单一测量值不能否定手术。术前肺弥散功能能反映患者可利用的肺泡膜面积、厚度及肺毛细血管容积，其测量值明显下降者术后发生呼吸衰竭的危险性增加，但它对术后远期生存率的影响尚有争议。Markos认为当DLCO%15Hz和R20150%与术后呼衰发生的相关程度接近于FEV1%140%与术后呼衰的发生密切相关。术后残余肺的功能直接关系到患者是否会发生PPC，故测量将被切除肺组织相对于全肺的功能很重要。对于肺组织的切除，分侧肺功能测定可了解左、右肺叶的肺功能状态。早期作气管插管分侧堵塞左右主支气管分别进行测定，因具有侵入性，且不能进一步明确各肺叶、肺段的肺功能状态，因此临床应用极为有限。放射性核素肺扫描显像的应用较好地解决了这问题，通过吸入放射性核素在肺内的分布反映各肺野（肺叶、肺段）的通气情况（肺通气显影）；或通过注射可经肺呼出的核素显影肺组织的血流灌注分布，代表了肺各区域的肺血管床数量（肺灌注显影），预测术后肺功能计算公式为：FEV1-ppo=术前FEV1术后Q%（Q为切除后余肺占全部肺通气/灌注分布的比例）。因能反映全肺、指定肺叶或肺段肺的形态及功能改变，准确预计肺切除术对肺功能的影响，起到预测术后剩余肺功能和PPC的作用，并具有创伤性小、安全、方便的特点。已逐步代替了其它有创性的分侧肺功能试验，但由于费用昂贵，难以在国内普及，在不能开展该项检查的基层医院，可以用术后肺功能的数学预计公式：术后肺功能（-ppo）=术前肺功能1-（S5.26）/100，其中S为所切除肺的段数。（正常肺具有19个肺段，左和右下叶各有5个肺段，左上叶4个肺段，右上叶3个肺段，右中叶2个肺段，每个肺段约占全肺肺功能的5.26%。）最早应用于临床的运动试验是登楼试验及定时行走距离试验，国外有研究表明6分钟步行距离大于1000步者可耐受胸部手术；Pate等认为一口气能登上3楼（约11米）者可行肺叶切除术，上5楼（约18.4米）者可行全肺切除术。