盆腔炎的抗生素合理化应用.pdf

但诊断性腹腔镜检查用于鉴别盆腔炎性疾病和其他因素引起的慢性盆腔疼痛的最大局限性在于,术中发现的病理改变常被认定是引发症状的病因,而事实上并非一定如此。根据病理所见,患者常常被诊断为子宫内膜异位症或粘连,并认定为致痛原因,而更多时候因为活检组织取材的局限性,盆腔炎性疾病引起组织炎性改变和子宫内膜异位症引起组织炎性改变的相似性,常导致诊断为子宫内膜异位症引起的慢性盆腔疼痛,而忽略慢性盆腔炎性疾病的诊断3,5。在对慢性盆腔疼痛患者进行局部麻醉下腹腔镜检查过程中,发展起一种镜下触痛检查技术(conscious pain map2ping),以全面揭示整个盆腔的病变1,426。采用这种技术可对盆腔进行系统地检查,主要部位以标准方式探查,其中包括子宫底、前后陷窝、直肠、双侧子宫骶骨韧带、双侧卵巢、圆韧带、输卵管、盆腔壁、大肠、小肠和可疑点的探查。发现的任何病变如子宫内膜异位、粘连、瘢痕也要同时探查5。探查时要不断询问患者的疼痛情况,怀疑有病变的部位给予局麻(1%利多卡因3mL表面涂布),并进行疼痛等级测定。此方法较一般的直视观察或阴道检查更为准确。“意识到疼痛探查”在大多数慢性盆腔疼痛患者中可显示出明确的“疼痛灶分布图”。如果诱发性疼痛与实际症状之间的疼痛性质相同,则对于疾病的诊断非常重要。而一些患者未能诱发出疼痛或疼痛不明显,这种情况主要发生在慢性盆腔炎性疾病和输卵管结扎的患者。另有一些患者疼痛部位很局限,“疼痛灶分布图”也只有局部表现,而病理改变却较广泛粘连,这种粘连多为盆腔炎性疾病及早期的子宫内膜异位症所致526。参 考 文 献1Moise G,Capodice JL,W infree CJ.Treatment of chronic pelvicpain in men and women J.Expert Rev Neurother,2007,7(5):507252012Latthe P,MigniniL,Gray R,et al.Factorspredisposingwomento chronic pelvic pain:systematic review J.BMJ,2006,332(7544):749275513 Samraj GP,Kuritzky L,Curry RW.Chronic pelvic pain inwomen:evaluation and management in primary careJ.ComprTher,2005,31(1):2823914Dick ML.Chronic pelvic pain in women:assessment and man2agementJ.Aust Fam Physician,2004,33(12):971297615 Howard FM.Chronic pelvic pain in women J.Am J ManagCare,2001,7(10):10012101116 陈百成,张静.慢性盆腔疼痛M.北京:人民卫生出版社,2003:26722941(2007-12-18收稿)文章编号:1005-2216(2008)04-0259-03盆腔炎的抗生素合理化应用生秀杰,陈敦金关键词:子宫附件炎;抗生素keywords:adnexitis;antibiotic中图分类号:R71 文献标志码:C作者单位:广州医学院第三附属医院 广州市妇产科研究所,广东 广州510150电子信箱: 盆腔炎性疾病(PI D)是指女性上生殖道感染引起的一组疾病,主要包括子宫内膜炎(endometritis)、输卵管炎(sal2pingitis)、输卵管卵巢脓肿(tubo2ovarian abscess,TOA)、盆腔结缔组织炎(parametritis)和盆腔腹膜炎(peritonitis),是妇科的常见病,通常可局限于一个部位,也可同时累及几个部位,其中最常见的是输卵管炎。PI D多发生在性活跃期、有月经的妇女,而初潮前、绝经后或未婚者很少发生。PI D可有急性与慢性两种临床表现。PI D有可能引起弥漫性腹膜炎、败血症以致感染性休克等严重后果;也可是由于急性炎症治疗不彻底、治疗不当或患者体质差使病程迁延所致,常伴有盆腔粘连、慢性盆腔疼痛、不孕及异位妊娠和肝周围炎(Fitz2Hugh2Curtis综合征)等后遗症。1 引起盆腔炎性疾病的主要致病菌引起PI D的病原体通常分为内源性和外源性,内源性病原体为来自原寄居于阴道内的菌群,主要包括需氧菌(葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等)及厌氧菌(消化链球菌、消化球菌及脆弱类杆菌等);外源性病原体包括沙眼衣原体、淋病奈瑟菌及支原体等。多数PI D患者是由外源性致病菌从外生殖器上行感染造成的,外源性致病菌引起的上皮损伤往往又导致内源性致病菌的入侵122。因此PI D通常是内、外源病原体混合感染而致,并常有需氧菌及厌氧菌同时感染。文献报道在美国沙眼衣原体和淋病奈瑟菌是引起PI D的主要致病菌324。国内尚缺乏大样本的报道,郑钟洁等5检测200例PI D患者中淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体和细菌性阴道病(BV)的感染率分别为10%、26%、4715%和39%。陈磊等6对70例急性PI D患者进行宫颈和宫腔分泌物培养,常见的检出细菌是大肠埃希菌和表皮葡萄球菌,各占2414%,淋病奈瑟菌只检测3例,阳性2例,衣原体检测1例,阳性1例。可见临床上应高度重视PI D患者外源性病原体的检测。另外,淋病奈瑟菌、衣原体感染常常合并肝周围炎:20世纪30年代初,国外学者Curtis在淋病奈瑟菌感染的PI D患者中,发现肝脏表面与腹壁之间有纤维性粘连(小提琴琴弦样外观),既之学者952中国实用妇科与产科杂志2008年4月 第24卷 第4期Fitz2Hugh发现急性淋病奈瑟菌性腹膜炎患者常出现右上腹部疼痛,因此将PI D合并肝包膜炎症而无肝实质损害称为Fitz2Hugh2Curtis综合征。常表现为右上腹部疼痛,以吸气时为重,肝包膜上有脓性或纤维状渗出物,早期在肝包膜与前腹壁腹膜间形成疏松粘连,晚期形成许多琴弦样粘连。20世纪80年代人们发现沙眼衣原体也是导致该综合征的常见致病微生物。一般通过典型的临床表现,腹部CT等辅助检查常可诊断,近年来由于腹腔镜的广泛应用,诊断此综合征的患者越来越多。2 治疗PI D常用抗生素的作用特点211 青霉素类 青霉素是最早用于治疗PI D的抗生素,主要适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、淋病奈瑟菌及对青霉素类敏感的金黄色葡萄球菌等G+球菌所致感染。广谱青霉素类如氨苄西林和阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广,对部分G-杆菌亦有效。青霉素类对支原体和衣原体无效。近年来由于青霉素类药物耐药性升高,目前已少选用。212 头孢菌素 头孢菌素是目前应用最多的治疗PI D的抗生素,不同类型的头孢菌素的作用范围不同。第1代主要用于治疗G+球菌的感染;第2代头孢菌素对G+球菌的活性与第1代相仿或略差,但增加了对部分G-杆菌的作用;第3代头孢菌素对G-杆菌具有强大抗菌作用,但对G+菌的作用降低,其中头孢他啶和头孢哌酮还对铜绿假单胞菌具有高度活性;第4代头孢菌素常用者为头孢吡肟,它对G-杆菌作用与第3代头孢菌素大致相仿,同时加强了对G+球菌的作用。头孢菌素对病毒、支原体、衣原体等引起的感染无治疗作用。213 氟喹诺酮类药物 氟喹诺酮类是一种广谱的抗菌药物,其中环丙沙星对G-杆菌作用较强,左氧氟沙星对G+菌有较强的作用。近年来研制的新品种如加替沙星和莫西沙星对厌氧菌也有作用。同时氟喹诺酮类药物对衣原体、支原体也有疗效,但需要注意的是,近年来氟喹诺酮类药物的耐药性明显升高。214 氨基糖苷类抗生素 氨基糖苷类抗生素主要对G-杆菌和葡萄球菌属有效,尤其对绿脓杆菌有效。215 克林霉素 克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金黄色葡萄球菌所致的感染;常与氨基糖苷类抗生素联合应用。216 四环素类 多西环素(强力霉素)和米诺环素(美满霉素)是广谱,主要用于G+菌、支原体、衣原体感染治疗。217 硝基咪唑类药物 包括甲硝唑、替硝唑、奥硝唑,主要用于控制厌氧菌的感染。常与需氧菌抗菌药物联合应用。3 盆腔炎性疾病抗生素使用原则PI D治疗原则是以抗生素药物抗感染治疗为主,必要时行手术治疗。对于PI D治疗的关键是选用敏感、有效的抗生素,最好根据药物敏感试验选择药物。临床上一旦诊断为PI D后即应进行病原体的检查,包括需氧菌、厌氧菌及特殊致病菌的培养及药物敏感试验,寻找特异的致病菌并根据结果选择敏感的抗生素。由于PI D以上行性感染常见,因而常取宫颈分泌物进行培养,如能行腹腔镜检查或后穹隆穿刺直接取盆腔积液或脓汁培养则可获得更可靠的资料。但因临床上考虑PI D后即应马上开始治疗,而且相当一部分病例无法获得阳性的病原体检查结果,甚至有些基层医院并无培养条件,因此临床上治疗往往根据经验选择抗生素。抗生素应用的原则有:(1)及时:及时有效的抗生素治疗可清除病原体,改善症状及体征,减少后遗症的发生,因为能否预防远期并发症的发生与是否及时、足量、合理应用抗生素有关,所以PI D一经诊断,即应开始治疗。(2)广谱,联合用药:由于PI D的病原体多为需氧菌、厌氧菌及支原体、衣原体的混合感染,需氧菌及厌氧菌又有G-及G+之分,则所选的抗生素应广谱覆盖这些常见PI D致病菌,尤其是要覆盖厌氧菌,故临床上常需联合用药。(3)及时评价疗效并足疗程治疗:抗生素用药后48h应评价治疗效果,有效应继续应用,并给予足疗程,抗生素治疗应达2周。若无效应及时调整用药类型及用药途径。(4)个体化治疗:选择治疗方案应综合考虑其有效性、费用、患者依从性、药物过敏史、肝肾功能状况和既往用药等情况。4PI D抗生素应用方案的选择国内目前尚无有关PI D抗生素治疗的规范,美国疾病与预防控制中心(CDC)根据大量临床研究资料分析,于2006年再次修订PI D诊疗规范4,7。规范对于急性及亚急性临床表现的PI D建议静脉联合使用抗生素,对于症状轻者可选择非静脉用药,推荐方案见本期美国疾病与预防控制中心2006版盆腔炎性疾病诊治指南解读 。PI D看似简单,实际是一个复杂的问题,如致病菌是什么,需要如何选择、如何搭配抗生素,如何早期发现、及时治疗PI D,如何减少后遗症的发生都是摆在妇产科医生面前急需解决的问题。5PI D治疗中存在的问题PI D是常见的妇科疾病,由于其致病菌比较复杂,常常由于对其认识不足而导致治疗不当。一方面表现为抗生素选择不合理,搭配不当:不了解PI D致病菌的特点,随意搭配抗菌药物,如抗菌谱重叠或不能覆盖致病菌的菌种,造成过度治疗,药物浪费或效果不佳。抗菌药物之间相互作用表现为协同、相加、无关和拮抗4种关系,联合应用抗菌药物应掌握适应证,注意不同药物之间的作用,争取协同联合,避免拮抗作用;另一方面表现为治疗不及时,不彻底:轻度症状者没有引起足够重视,没有得到及时治疗,致使病程迁延,另有部分患者症状缓解后即停药,没有彻底清除病原体,也导致病程迁延,反复发作;再者是用药方法不当:选择合适的抗菌药物,不等于取得安全、有效的治疗效果,给药方法不当也会直接影响疗效,不同药物应根据其半衰期不同而选用不同的给药间歇,以维持有效的血药浓度。062中国实用妇科与产科杂志2008年4月 第24卷 第4期参 考 文 献1Haggerty CL,Ness RB.Epidemiology,pathogenesis and treat2ment of pelvic inflammatory diseaseJ.Expert Rev Anti InfectTher,2006,4(2):235224712 Ross J.Pelvic inflammatory diseaseJ.BMJ,2001,322:658265913Newman LM,Moran JS,Workowski KA.Update on themanage2ment of gonorrhea in adults in the United StatesJ.Clin InfectDis,2007,44(Suppl 3):84210114Walker CK,W iesenfeld HC.Antibiotic therapy for acute pelvicinflammatory disease:the 2006 Centers for Disease Control andPrevention sexually transmitted diseases treatment guidelinesJ.Clin InfectDis,2007,44(Suppl 3):111212215 郑钟洁,侯庆昌,朱效科,等.盆腔炎病原体研究及其治疗效果观察J.天津医药,2003,31(5):291229316 陈磊,王晓莉,廖秦平,等.急性盆腔炎的致病菌分析及治疗J.中国妇产科临床杂志,2007,8(3):177218017HaggertyCL,NessRB.Newest approaches to treatmentofpelvicinflammatory disease:a review of recent randomized clinical tri2alsJ.Clin InfectDis,2007,44(7):95329601(2007-12-10收稿)文章编号:1005-2216(2008)04-0261-03女性盆腔及生殖器结核特征的再认识高绿芬,罗 新关键词:结核,女性生殖器;盆腔痛keywords:female genital tuberculosis;pelvic pain中图分类号:R71 文献标志码:C作者单位:暨南大学附属第一医院妇产科,广东 广州510630通讯作者:罗新,电子信箱:tluox1261com 女性生殖器结核(female genital tuberculosis,FGTB)是由结核杆菌引起的生殖器炎性病变,又称结核性盆腔炎(pelvic tuberculosis,PTB)。近年来,发病率有上升趋势。由于其症状不典型,容易被临床医生忽略1。FGTB临床表现复杂多样,可为不孕、盆腔疼痛、腹水、月经失调等,甚至与卵巢癌的临床表现相似,即使高度怀疑,确诊仍较困难。月经血的细菌学检查仍被认为是可靠的病原学依据。腹腔镜的应用、结核杆菌的分子生物学检查等可能在未来起重要作用。1 流行病学呈上升趋势自20世纪80年代以来,抗结核药物的应用降低了我国结核发病率。然而都市移民的出现,使得无免疫能力或免疫功能低下的人群或耐药结核病患者增加,加之人类免疫缺陷病毒(H I V)在一定程度上的流行,改变了结核病下降的趋势,使得生殖器结核的发病率维持不降。据世界卫生组织的资料统计:1986-1990年5年间,4115%的发展中国家和25%的发达国家结核病的发生率均有不同程度上升。生殖器结核的发病率在过去10年成倍增加,占肺外结核的1119%,占盆腔炎性疾病的317%,占所有结核病人的1132%,占所有妇产科疾病的0145%,占不孕症患者的412%1510%223。好发年龄在1740岁。8213%FGTB患者年龄在2030岁。FGTB常继发于其他部位,潜伏存在,常见诱因有放置宫内节育器、妊娠、使用免疫抑制剂、化疗等。另据报道感染H I V比无感染人群发病率高3倍。2 基本病理变化复杂FGTB的基本病理变化有3种。可同时存在,也可以一种为主。(1)以渗出为主的病变表现为充血、水肿与白细胞浸润。通常出现在炎症的早期和病灶恶化时,亦可见于浆膜结核。(2)以增生为主的病变则可见大量的单核细胞吞噬并消化结核菌,它们聚集成团,形成结核结节。发生于人体细胞免疫介导占优势时,具有菌量较少,结核结节中不易找到结核菌的特点。(3)以变性坏死为主的病变(干酪样坏死)常发生在渗出和增生的基础上,若机体免疫力下降、菌量过多、变态反应强烈,结核杆菌不被巨噬细胞吞噬而不断繁殖,使细胞混浊肿胀后,发生脂肪变性,溶解碎裂,直至细胞坏死。大体观3种病变对应的临床分型为腹水型、粘连型、干酪型。FGTB是全身血行播散性肺结核的一部分,病程表现为活动期、稳定期、慢性迁延期。活动期是全身粟粒性结核的一部分,病理变化以渗出为主,大体病理为子宫双附件表面、盆腹膜粟粒样结节、腹水。稳定期以增生为主,表现为盆腔粘连,输卵管扭曲变形、管腔堵塞,子宫内膜受损,代以瘢痕组织,粘连变形缩小。慢性迁延期以变性坏死为主。3 临床上不易察觉或临床表现不典型FGTB包括生殖器官受累和盆腔腹膜受累。女性生殖器受累,表现为不孕、月经改变和阴道流血等症状。当累及盆腔腹膜时,症状不典型,可表现为腹水、盆腔包块、腹痛,难以与卵巢囊肿、卵巢恶性肿瘤相鉴别。以往活动期结核患者可有结核菌的中毒表现,如低热、盗汗、乏力、消瘦、全身状况差等。随着抗痨药物的广泛应用、人民生活质量的改善和诊疗技术水平的提高,现代FGTB有以下新的特征:(1)临床症状不典型,即FGTB大多数是慢性炎症,无典型的结核中毒症状。腹胀、腹水和盆腔包块三联征易误诊为162中国实用妇科与产科杂志2008年4月 第24卷 第4期