回肠末端炎性纤维性息肉伴下.pdf

图 1 距回盲瓣 5 0 c m处，可见一大小约 3 c m5 c m棒状亚蒂息肉样病变，表现充血糜烂，蒂部宽，似扭转图 2 病灶顶端经 F I C E成像后顶部血管显示明显1 临床资料患者，男，7 9 岁，因“反复黑便 1 0 d，加重 2 d”于2 0 0 9 年 1 0 月 1 9 入院。患者于 1 0 d 前无明显诱因解柏油样稀便，自诉量较多（具体不详），伴有腹胀，无明显腹痛。黑便前无饮酒史、有长期服用胃药（莫沙比利、雷贝拉唑等）史。无畏寒、发热、恶心、呕吐、反酸及烧心等不适。于当地医院给予抑酸、止血及保护胃黏膜处理（具体用药不详）稍好转。2 d 前患者再次解暗红色稀便，伴头晕、心慌。自服云南白药未见明显好转，遂入我院。患病以来，精神食欲可，体力下降，近 5 个月体重下降约 8 k g。既往有乙肝“小三阳”及胃病史多年，曾多次胃镜、结肠镜检查未见明显异常。2 0 0 8 年因右肺真菌性慢性肉芽肿炎行右肺部分切除术，否认结核等传染病史。入院时体格检查：生命体征正常，右侧胸壁下可见一不规则大小约 4c m 4 c m疤痕，其上方可见一斜形手术缝合疤痕延续至后背，全身淋巴结无肿大，心肺未见异常，腹软，右下腹按压有胀感，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。实验室检查：入院时：血常规：H b9 3g/L，N：7 7.8%，L：1 7.5%；大便常规：褐色软便 O B（+）；E S R3 9m m/h；尿常规，肝功、肾功、电解质，P T、A P T T及血肿瘤标志物均正常；胸片 X线示右中下肺慢性支气管疾患。右侧胸膜肥厚并钙化；腹部平片 X线示：双膈下未见游离气体影，腹部肠管内含气明显并见一短肠袢。胃镜检查示：浅表性胃炎。双气囊小肠镜检查示：距肛门 2 3 2 8 c m处，可见 4 枚直径约0.3 0.5 c m息肉样病变，分别行高频电凝术切除。距回盲瓣 5 0c m处可见一大小约 3c m 5c m棒状亚蒂息肉样病变，表现充血糜烂，蒂部宽，似扭转（图1、2）。2 0 0 9 年 1 1 月 5 剖腹探查术，术中见距回盲部文章编号：1 0 0 7-1 9 8 9（2 0 1 0）1 1-1 2 2 9-0 2 个案报道 回肠末端炎性纤维性息肉伴下消化道大出血（1 例报道）*黄平晓1，谭诗云1，黄亚冰2，柯伊芮3（1.武汉大学人民医院 消化内科；2.武汉大学人民医院 病理科，湖北 武汉 430060；3.武汉大学第一临床学院 2006 级临床医学系，湖北 武汉 430060）关键词：回肠末端；炎性纤维性息肉；下消化道大出血中图分类号：R 5 7 4.5 3文献标识码：D收稿日期：2 0 1 0-0 4-1 6 通信作者 谭诗云，E m a i l：t a n s h i y u n m e d m a i l.c o m.c n*基金项目：湖北省自然科学基金（2 0 0 8 C D B 1 8 0）资助第 1 6 卷第 1 1 期中国内镜杂志Vol.16 No.112 0 1 0 年 1 1 月China Journal of EndoscopyNov.20101229图 3 镜下可见大量疏松、富含液体的结缔组织增生，其中可见大量纤维母细胞、纤维细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞，随处可见大量新生的毛细血管（H E 1 0 0）图 4 镜下可见大量疏松、富含液体的结缔组织增生，其中可见大量纤维母细胞、纤维细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞，随处可见大量新生的毛细血管（H E 2 0 0）约 5 0 c m处小肠一长约 1 0 c m条索状肿块，术中诊断：巨大小肠息肉样病变。小肠重复畸形并内套叠。行肿块切除（肠切除）肠吻合术。切除 1 3 c m肠管，距一端 5 c m处见 5 c m 4 c m菜花样肿物。病检示：（小肠）炎性纤维性息肉（图 3、4）。术后给予抗感染、对症支持治疗。2 0 0 9 年 1 1 月 1 8 日痊愈出院。2 讨论炎性纤维性息肉（i n f l a m m a t o r yf i b r o i dp o l y p s，I F P）是胃肠道中一种非常少见的良性非肿瘤性病变，可发生于消化道任何部位，最常发生于胃，其次为小肠。本例患者病灶位于回肠末端。炎性纤维性息肉由 R A N I E R和 H E L WI G于 1 9 5 3年首次提出，一直延用至早，曾被称为“嗜酸性肉芽肿、炎性假瘤、神经纤维瘤、血管外皮瘤”等名称。I F P可发生于任何年龄段，以 6 0 7 0 岁最多见 1。本例患者 7 9 岁。I F P病因不明，因绝大多数病例在病检时存在嗜酸性粒细胞浸润（见图 3、4），故有学者 2 提出 I F P可能与过敏性疾病相关，但未找到确切证据。有文献报道 3 I F P很可能是各种外伤、细菌、物理、化学甚至是代谢产物刺激机体产生的一种过度生长的宿主反应。本例患者既往虽然有乙肝及胃病史多年，也曾有肺部真菌感染、外科手术等病史。但这些病史与病灶有关系的可能性也不大。I F P 临床症状取决于病变部位，胃 I F P多表现为呕吐、腹痛、出血等；小肠 I F P多表现为肠套叠或肠梗阻；而大肠 I F P则表现为绞痛、体重下降、腹泻、出血和贫血等。本例发生于回肠未端，表现有腹胀、黑便和贫血，手术中发现有肠套叠，但其临床表现不典型。I F P肉眼一般表现为有蒂或无蒂的息肉样病变，多无包膜，表面常有溃疡或糜烂形成，易误诊为增生性息肉（炎性息肉或再生性息肉）。本例病灶呈棒状亚蒂息肉样病变，表面充血糜烂。I F P有较特征性的组织学表现，镜下主要由增生的梭形、卵圆形纤维母细胞和血管构成（间质增生性病变），在纤维血管背景中伴各种炎细胞浸润包括嗜酸性粒细胞，浆细胞，淋巴细胞，巨噬细胞和肥大细胞。纤维母细胞略呈车辐状排列，可围绕血管呈葱皮样改变。可见核分裂，但缺乏肿瘤的多形性、异型性及其浸润性生长的特性。本例镜下可见大量疏松、富含液体的结缔组织增生，其中可见大量纤维母细胞、纤维细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞，随处可见大量新生的毛细血管。I F P 内镜下活检较表浅，多为炎症或溃疡改变，诊断需反复深部取材或外科切除样本。本例通过双气囊小肠镜及外科切除送病检才诊断。I F P起源于黏膜下，已有文献报道 4 胃 I F P内镜超声示为起源于第 2 层（黏膜肌层）的低回声病灶，故易与平滑肌瘤、间质瘤等相混淆。由于病变不深，故对于较小病灶（直径小于 2 c m）应首选内镜下治疗，特别是基底部较小或有蒂的胃、大肠 I F P，病灶大有蒂者，可先行蒂部尼龙绳套扎再行高频电切。对于广基大病灶（直径 2 c m以上）或小肠病灶（常规内镜无法观察全貌），多行外科手术治疗。本例病灶较大，且在回肠，故采用外科切除病变肠段。I F P为良性病变，治疗彻底后极少数复发 5，预后可。本例患者术后随访3 个月，未诉黑便等不适，贫血纠正（H b：1 2 3 g/L）。有报道 6 I F P可合并其他良性病变或恶性肿瘤，在诊治上应注意遗漏。参考文献：1 D EL AP L A Z A R,P I C A R D A A.L,C U B E R E SR,e ta l.I n f l a m-m a t o r yf i b r o i dp o l y p so f t h el a r g ei n t e s t i n e J .D i gD i sS c i,1 9 9 9,（下转第 1 2 3 2 页）中国内镜杂志第 1 6 卷12304 4:1 8 1 0-1 8 1 6.2 S U E NK C,B U R T O NJ D.T h es p e c t r u m o f e o s i n o p h i l i ci n f i l t r a t i o no ft h eg a s t r o i n t e s t i n a lt r a c ta n di t sr e l a t i o n s h i pt oo t h e rd i s o r d e r so f a n g i i t i sa n dg r a n u l o m a t o s i s J .H u m P a t h o l,1 9 7 9,1 0:3 1-4 3.3 N A K A S EH,M I M U R A J,K A WA S A K IT,e ta l.E n d o s c o p i cr e-s e c t i o no f s m a l li n f l a m m a t o r yf i b r o i dp o l y po ft h ec o l o n J .I n t e r nM e d,2 0 0 0,3 9:2 5-2 7.4 T A N A K AK,T O Y O D AH,I M O T OI,e t a l.A n e m i ac a u s e db yag a s t r i ci n f l a m m a t o r yf i b r o i dp o l y p J .G a s t r o i n t e s t E n d o s c,2 0 0 8,6 7(2):3 4 5-3 4 6.5 G 魻N 譈LI I,E R D E M O,A T A O G L UO.I n f l a m m a t o r yf i b r o i dp o l y po ft h ei l e u m c a u s i n gi n t u s s u s c e p t i o n:ac a s er e p o r t J .T u r kJG a s t r o e n t e r o l,2 0 0 4,1 5(1):5 9-6 2.6 T Y S KC,S C H N 譈R E RL B,WI C K B O M G.O b s t r u c t i n gi n f l a m m a-t o r yf i b r o i dp o l y pi np e l v i ci l e a l r e s e r v o i ra f t e rr e s t o r a t i v ep r o c t o-c o l e c t o m yi nu l c e r a t i v ec o l i t i s.R e p o r to fac a s e J .D i sC o l o nR e c t u m,1 9 9 4,3 7(1 0):1 0 3 4-1 0 3 7.（张立芳编辑）（上接第 1 2 3 0 页）!2 讨论胃石一般在胃腔形成后，主要引起上腹痛，胃镜下可见较大溃疡或者多发溃疡，在胃腔内碎石后若破碎的结石较大，也可以引起肠梗阻。该例患者在发病半年后出现肠梗阻，反复出现的腹痛应该系胃石导致，在进食山杏后刺激胃肠蠕动，结果原滞留于胃腔的胃石在较强刺激下排入肠腔，继而引起肠梗阻。但患者的胃石体积相对较小，因此可以进入小肠并随肠道蠕动而向下走行到达接近回盲部，当然也包括肠道被动扩张的因素。在此过程中，胃石一方面堵塞肠道而导致肠梗阻，同时肠道的碱性环境也使胃石变软。一般情况下，在胃腔存留时间较长的胃石用胃镜破碎时较为坚硬而费时费力，此例在结肠镜下破碎时较为容易，可能与肠液作用有关。此例的另一个收获是，对于有食用柿子、生山楂、软枣等病史的腹痛患者，如果出现肠梗阻，应考虑到胃石梗阻的可能，特别是有胃溃疡同时存在时。参考文献：1 郭彩霞,金大庆.胃镜治疗胃石 9 8 例体会 J .中国内镜杂志,2 0 0 7,1 3(2):2 2 0,2 2 2.1 G U OC X,J I ND Q.T h e r a p e u t i cm e t h o d so f g a s t r i cb e z o a r i n9 8p a-t i e n t sb yg a s t r o s c o p e J .C h i n aJ o u r n a l o f E n d o s c o p y,2 0 0 7,1 3(2):2 2 0,2 2 2.C h i n e s e（张立芳编辑）图 3 回肠内碎开结石图 4 排出体外的部分胃石中国内镜杂志第 1 6 卷1232