尿路感染与前列腺炎.ppt

尿路感染与前列腺炎尿路感染与前列腺炎临床重要性尿路感染为第2-3位的院外感染全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年因急性尿路感染超过600万人就诊（多为膀胱炎），约1万人需住院治疗（多为肾盂肾炎）尿路感染占医院感染的30-40，为医院感染的首位是医院革兰阴性菌血流感染（败血症）的首位原因尿路感染发生率最常见于年轻人，20-40岁性活跃者及绝经期妇女尤为多见6个月内的婴幼儿发病率为1%-2%，学龄儿童菌尿症发生率女性为1.2%-4.5%，男性明显较低（0.03%）老年人无症状菌尿较常见，某些报道可达40%-50%尿路感染发生率泌尿系统解剖简介泌尿系统解剖入侵途径上行途径：非常重要，绝大部分尿感由其所致血源途径：见于血流感染、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌淋巴系统扩散:非主要途径临近器官病灶扩散尿路感染分类（一）根据有无复杂因素非复杂性尿路感染复杂性尿路感染根据感染部位上尿路感染（肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）无症状菌尿尿路感染分类（二）根据病程分类急性感染反复发作性感染（3次/年，2次/6个月）复发（relapse）再感染（reinfection）慢性尿路感染分类（三）尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染（有无复杂因素）（有无复杂因素）（有无复杂因素）（有无复杂因素）复杂性尿路感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染非复杂性：是否反复发作非复杂性：是否反复发作非复杂性：是否反复发作非复杂性：是否反复发作（上、下尿路）（上、下尿路）（上、下尿路）（上、下尿路）反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染（上、下尿路）（上、下尿路）（上、下尿路）（上、下尿路）是否发热、腰痛等是否发热、腰痛等是否发热、腰痛等是否发热、腰痛等非复杂性下尿路感染非复杂性下尿路感染非复杂性下尿路感染非复杂性下尿路感染（膀胱炎，尿道炎）（膀胱炎，尿道炎）（膀胱炎，尿道炎）（膀胱炎，尿道炎）非复杂性上尿路感染非复杂性上尿路感染非复杂性上尿路感染非复杂性上尿路感染（肾盂肾炎）（肾盂肾炎）（肾盂肾炎）（肾盂肾炎）无症状菌尿无症状菌尿无症状菌尿无症状菌尿实验室诊断脓尿细胞计数：WBC5/HP，WBC10/mm3尿细菌学检查镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml定量培养菌落计数 105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培养条件菌104cfu/ml血培养：急性肾盂肾炎时约1520阳性临床微生物学尿培养操作规范.2005病原学各类尿感病原特点院内外尿路感染病原差异不同类型尿路感染的病原学单纯性膀胱炎：大肠埃希菌为主急性性肾盂肾炎：与膀胱炎类似复杂性尿路感染：大肠埃希菌32，肠球菌属、葡萄球菌属20左右、铜绿假单胞菌、其它肠杆菌科细菌均很重要导尿管相关尿感初期以肠杆菌科细菌为主，长期留置导尿管者真菌也多见反复发作性尿路感染：大肠埃希菌为主院内与院外尿路感染病原比较院内感染院外感染大肠埃希菌(一）大肠埃希菌（二）肠球菌（一）肠球菌属（二）变形杆菌克雷伯菌铜绿假单胞菌（一）铜绿假单胞菌（二）铜绿假单胞菌（三）影像学诊断X线腹部平片X线静脉肾盂造影超声波检查CT检查同位素检查抗菌治疗一般原则治疗指征：是否有尿感，而非有无症状用药原则尽量选用高效低毒药物；药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好；药物主要经肾脏排泄；肾功能不全时需调整剂量治疗目的：清除细菌，同时消除症状，减少复发疗效判断：有效指标为随访尿常规治疗结局：痊愈、迁延、复发、再感染尿路感染治疗方案传统疗法：714日目前尿感疗程无复杂因素的下尿路感染3-5天其他10-14天，或更长预防性治疗方案病原菌治疗病原菌治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、亚胺培南铜绿假单胞菌可选用具抗铜绿假单胞菌活性药物单用（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类），或内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类病原菌治疗病原菌治疗肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌MSS选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素MRS选用万古霉素、利福平、磷霉素非复杂性下尿路感染（急性膀胱炎）临床特点尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等膀胱刺激症状明显尿常规检查有脓尿和血尿，50%-70%的患者有菌尿一般无寒战、发热等全身症状诊断有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等膀胱刺激症状尿常规中WBC5/HPF或10/mm3，清洁中段尿培养菌落计数105 cfu/ml无复杂因素诊断为急性单纯性膀胱炎非复杂性下尿路感染（急性膀胱炎）急性单纯性膀胱炎病原菌绝大多数为大肠埃希菌腐生葡萄球菌，奇异变形杆菌等治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物：SMZ、呋喃妥因、阿莫西林等门诊治疗疗程35天男性、孕妇、儿童疗程宜长单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g膀胱炎治疗方案SMZco 2片 bid3日阿莫西林500mg tid阿莫/克拉625mg bid头孢氨苄500mg qid头孢拉定500mg qid头孢克洛250mg tid环丙沙星250mg bid诺氟沙星400mg bid氧氟沙星200mg bid磷霉素氨丁三醇2-4g 分2-4次，或3g顿服呋喃妥因100mg qid非复杂性上尿路感染急性肾盂肾炎肾脓肿肾周脓肿急性肾盂肾炎临床特点尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状不明显寒战、高热等全身症状明显部分病人可有肾区叩击痛血培养可能获阳性结果外周血白细胞可升高急性肾盂肾炎诊断有寒战、高热、肾区叩击痛等全身症状尿常规中WBC5/HPF或10/mm3，清洁中段尿培养菌落计数 104-105 cfu/ml无复杂因素急性肾盂肾炎病原菌与急性单纯性膀胱炎相同，以大肠埃希菌最为常见门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者疗程10-14天急性肾盂肾炎住院治疗适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗急性肾盂肾炎静脉治疗方案(疗程不少于14日)阿莫西林/克拉维酸 2.4g q12h，替卡西林/克拉维酸 3.1g q8h头孢曲松1-2g/日，头孢噻肟2g q12h，头孢他啶2g q12h，头孢哌酮/舒巴坦 3g q12h庆大霉素1mg/kg q8hSMZco 2支 q12h环丙沙星200-400mg q12h，左氧氟沙星500mg qd亚胺培南500mg q8h氨曲南1g q8h体温正常后2-3天，可考虑改为口服复杂性尿路感染定义：伴有各类复杂因素的尿路感染，包括泌尿系统解剖或功能异常，或糖尿病，全身免疫功能损伤，可为上尿路感染，也可为下尿路感染尿路感染的复杂性因素尿路梗阻结石（肾、膀胱、前列腺）先天性异常前列腺梗阻（良性、肿瘤）囊肿狭窄（尿道、输尿管）肿瘤（肾、膀胱、前列腺）多囊肾功能异常膀胱输尿管反流神经源性膀胱某些基础疾病糖尿病、恶性肿瘤、肾移植术后异物：尿道或尿路插管或其他引流装置尿流改道术外科手术所致的回肠襻男性尿感多囊肾前列腺梗阻复杂性尿路感染病原菌大肠埃希菌30左右，肠球菌属、葡萄球菌属20左右、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、变形杆菌属及其他肠杆菌科细菌等均很重要复杂性尿路感染病原学复杂性尿路感染首要治疗为努力去除复杂因素门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，口服氟喹诺酮类，SMZco适用于敏感菌所致感染，疗程1014天孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素住院治疗适用于重度感染症状好转后序贯继以口服制剂总疗程1421天，至少1014日复杂性尿路感染抗菌治疗方案阿莫西林/克拉维酸 2.4g q12h，替卡西林/克拉维酸 3.1g q8h头孢曲松1-2g/日，头孢噻肟2g q12h，头孢他啶2g q12h，头孢哌酮/舒巴坦 3g q12h庆大霉素1mg/kg q8hSMZco 2支 q12h环丙沙星200-400mg q12h，左氧氟沙星500mg qd亚胺培南500mg q8h氨曲南1g q8h症状好转后可改为口服治疗导尿管相关感染长期导尿患者，发生率310/日病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，但大肠埃希菌比例明显降低，铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、变形杆菌比例升高，葡萄球菌感染比例上升，真菌感染可高达20%以上易导致肾盂肾炎和革兰阴性杆菌血流感染导尿管相关尿感病原学（导尿管相关尿感病原学（4周）周）导尿管相关尿感治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B静脉继以口服总疗程14天导尿管相关尿感预防预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿袋始终处于膀胱水平之下减少导管插入：阴茎套导管、间歇导尿聚维酮碘滴注、耻骨上导尿部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效长程导尿局部或全身应用抗生素预防，效果有限反复发作性尿路感染每年发作3次或6个月内发作2次反复发作性尿路感染反复发作性尿路感染复发（relapse)：感染出现较早，一般在停药后2周内，病原菌与治疗前相同（同种、同血清型）再感染（reinfection）：一般发生在治疗后较长时间（2周），以反复发作性膀胱炎多见，病原菌与治疗前不同反复发作性尿路感染的危险因素母亲或家族尿路感染病史初次发病年龄105/ml无症状菌尿治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者孕妇推荐应用青霉素类（氨苄西林、阿莫西林）、头孢菌素类（头孢拉定、头孢克洛）、或磷霉素三日疗法神经源性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访女性急性尿道综合征表现类似膀胱炎，但尿培养结果常阴性或菌落计数104/ml主要为尿道局部机械性刺激引起，包括洗浴、性交、使用避孕工具等可由不典型病原体如沙眼衣原体、溶脲脲原体等引起治疗采用四环素或多西环素0.1g bid治疗10天前列腺炎约50男性一生中曾罹患前列腺炎感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性生活、受寒、骑车、骑马等常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因治疗原则药物必须渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性分类：急性、慢性、无菌性 前列腺炎取标本方法世界卫生组织WHO推荐两种前列腺液取样方法，一是标准的“四段取样法”，即消毒后取前段尿、中段尿、前列腺液、后段尿同时进行培养，比较菌落的个数，即前列腺液或后段尿的菌落至少是前段尿或中段尿的十倍，结果才有意义 急性前列腺炎临床表现发热、会阴部疼痛或不适，尿频、排尿不畅直肠指检可发现肿胀有压痛的前列腺前列腺液镜检WBC升高，革兰染色见病原菌诊断：临床表现，实验室及影像学检查病原菌：大肠埃希菌最为常见，次为肺炎克雷伯菌，留置导管者肠球菌属革兰阴性杆菌亦可见急性前列腺炎选用药物：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类氨苄西林、阿莫西林、口服头孢菌素、氨基糖苷类亦有一定疗效疗程至少14天慢性前列腺炎临床表现：多样化病原菌：主要为大肠埃希菌、克雷伯菌属及变形杆菌属，衣原体亦为常见病原，亦可为混合感染诊断：前列腺液WBC15/HPF,亦可正常前列腺液中细菌量超过清洁中段尿10倍以上超声检查提示前列腺炎有助诊断慢性前列腺炎治疗药物四环素类:多西环素、米诺环素大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素磺胺类、氟喹诺酮类疗程一般30天，有报道疗程可延长至612周部分病例有前列腺结石效果差，需手术治疗习题1.尿路感染的最常见途径是什么？上行感染血源性播散淋巴管播散临近器官感染灶影响以上都是2.对单纯性尿路感染，下面哪种说法是正确的？与结构异常有关与神经源性疾病有关常见于育龄期妇女男性多见谢谢