慢性中耳炎活动期的鼓室成形术.pdf

慢性中耳炎活动期的鼓室成形术 吴 皓，张治华 慢性中耳炎为耳科 临床常见疾病，其发病率约为2，患者 常因鼓膜穿孔，长期反复持续耳 内流脓，听力下降来院就诊，经 过抗生素等药物治疗后，常可进入静止流脓停止期，但症状易复 发，患者长期循环往复于活动期与静止期之间，而治疗则因患耳 流脓限于药物治疗，病情往往不能有效逆转，迁延不愈。中耳炎活动期以长期 鼓膜 穿孔，鼓室内有分泌物，鼓室黏 膜增厚或纤维化，听骨链固定、粘连或吸收，咽鼓管功能不良为 特征。国内细菌培养多为金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌为主，且随着抗生素等药物的应用和耐药性增加，耐药革兰氏阳性菌感 染有增多趋势，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林凝固 酶阴性葡萄球菌感染等。中耳炎活动期在反复感染后，中耳乳突 黏膜增厚、纤维化，不利于对药物的吸收，反而使细菌耐药性增 强；另一方面，因长期耳内流脓延误手术时机，造成外耳道皮肤 或鼓膜复层鳞状上皮 长入鼓室，形 成内陷袋或胆脂瘤，鼓室硬 化，进一步加重传导性聋，严重者可伴有感音神经性听力下降及 其他并发症。因此，中耳炎活动期在治疗应上以积极早期开展鼓 室成形术和(或)听骨链重建术 为主，早期干预去除中耳乳突感 染灶，一期或二期重建听觉功能。这样，更可节约总治疗费用，缩短治疗时间，减少患者痛苦。1 手 术 适 应 证 凡主诉长期反复持续耳 内流脓、听力下降明显，耳内镜或耳 显微镜检查发现鼓膜穿孔，鼓室内有分泌物，鼓室黏膜增厚或纤 维化，听力学检查发现 中、重度传导性听力下降，颞骨C T 显示 听骨链病变的临床慢性 中耳炎或复发性 中耳炎患者，若经过抗生 素等药物正规治疗3 个月(包括病 因治疗和对症治疗)后仍不能 达到流脓停止的 目的，且传导性听力下降持续加重者，应早期行 鼓室成形术，并视具体情况行听力重建。当然，鉴于中耳炎活动期患者中耳鼓室内长期存在分泌物，有较强的炎性反应，为了避免手术失败，术前4 周对局部炎症和 炎性反应的控制仍属必须，这将有利于防止术腔 内瘢痕化。如可 采用稀释的D a k i n 液和抗生素耳剂或用抗生素和糖皮质激素耳剂 清洗中耳鼓室腔。2 鼓室成形术与听 力重建 围绕清除病灶和听力重建，耳显微外科对慢性中耳炎的治疗 从最初的鼓膜修补术逐渐过渡到现代鼓室成形术，并且随着手术 显微镜的应用和患者对手术要求的提高以及多种类型、多种材料 听骨赝复物在治疗 中的应用，重建听力越来越受到重视。而鼓室 成形术 的分类方法也随之变化。1 9 5 2 年Wu l l s t e i n 1 Z o l l e r 在听骨 链重建基础上首次提 出了鼓室成形术 的分类：I 型为单纯鼓膜修 补术，即听骨链结构及运动正常，术中无需听骨链重建；I I 型为 锤骨受侵，移植鼓膜至未损伤的砧骨和镫 骨：I I I 型为锤骨、砧骨 受侵，移植 鼓膜 至未损伤且活动 的镫骨上：I V型为镫骨板上结 构缺损，移植鼓膜至活动的镫骨底板上；V型为水平半规管开窗 术。而后，美国耳鼻咽喉头颈外科学会于1 9 6 5 年提 出鼓膜成形 术、鼓室成形术不伴乳突切除术、鼓室成形术伴乳突切除术的分 型标准。我国于2 0 0 4 年在西安中华医学会全 国中耳 炎专题学术 会议上提出中耳炎的分类和手术方法分型，包括鼓室成形术、乳 突病变切除术、乳突病变切除加鼓室成形术。随着对听力重建技术不断深入研究，围绕听骨链术前损伤和 鼓室黏膜等内环境也相应提出了多种分型法。1 9 7 1 年Au s t i n 根据 听骨链完整性分型：A为锤骨柄和镫骨上结构存在，B为锤骨柄 存在而镫骨上结构缺失，C为锤 骨柄消失而镫骨上结构存在，D 为锤骨柄和镫骨上结构均消失。1 9 7 3 年B e l u c c i 根据耳漏和鼻咽 部畸形分型：I 型为持续耳内流脓停止，I I 型为偶尔耳内流脓，I I I 型为长期耳 内流脓，I V型为长期耳 内流脓伴鼻咽部畸形，其 中 长期耳内流脓伴腭裂对听力重建预后的影响最大。以后又出现了 S P IT E、ME R、O OP S 分型”】。通过这些分型方法，学者们可分 析耳 内流脓、听骨链状态、鼓膜穿孔、胆脂瘤、再手术、中耳积 液以及吸烟等 因素对听力重建效果的影响。不管如何 分型，成功治疗 中耳炎活动期 的鼓 室成形术和 听 力重建均应达到以下3 个方面效果：第一，彻底根除 中耳乳突内 病变组 织；第二，修补鼓膜形成，正常的中耳压力和黏膜清除 功能；第三，安全重建鼓膜和 内耳的连接 听骨链，有效 缩 小 气骨 导 差。叠 吴皓 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科，上海 200092 上海人，主任医师，教授，博士研究生导师，从事耳科学、耳神经外科学、侧颅底外科学临床及耳科学基础研究工作。Email：wuhao622shl63 com 张治华 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科，上海200092 1 04 I 中国医学文摘耳鼻咽喉科学 N E WS A N D R E V I E WS J u ly 2 0 0 8，V o 1 2 3，N o 4 维普资讯 http:/ 目前一致的观点是并非所有 中耳炎活动期鼓 室成形术均需 要行乳突切开】。根据病变范围，手术方式可选择：单纯鼓膜 修补术，不伴乳突切除的鼓室成形术，伴乳突切除的鼓室成 形术(包括完壁式、完桥式和开放式)，改良乳突根治术，乳突根治术。对于中耳炎活动期患者，因其中耳乳突常伴有 明显 的黏膜病变(增厚或纤维化)，而黏膜纤维化对于术后听力重建 的负面影响较大，所以，当病变范围较 广时，常需增大乳突-中 耳气体引流腔及去除病变黏膜，此时需行鼓室成形伴乳突切开，但选择完壁式或开放式鼓室成形对于术后听力重建是否有影响仍 存在争论，一部分学者 认为，开放式鼓室成形术后鼓室变浅，术后听力重建不如完壁式鼓室成形理想，也有些学者 持相反观 点，认为两者术后听力重建效果无明显差异。3 鼓室成形术 的影响 因素 近年来，许多研究【1 发现 中耳炎活动期鼓室成形术预后影 响的因素包括鼓膜穿孔大小、锤骨柄是否存在、镫骨板上结构 是否受侵、中耳腔气体 引流、耳内流脓及鼓室黏膜病变、咽鼓 管功能、是否伴有胆脂瘤以及乳突是否需要切除、听小骨赝复 物的选择。根据统计 1】，中耳炎活动期患者鼓膜穿 L 5 0者，术后效 果好于鼓膜大穿孔者，而锤骨柄的存在既可撑起移植鼓膜，防止 鼓膜内陷，又可稳定重建的听骨链结构。T h o ms e n 等 报道中耳炎活动期可伴有听骨链中断或鼓室 硬化，又 以砧骨长脚及镫骨上结构受侵缺 失最为常见。在行鼓 室成形 术时，如果未发现 胆脂 瘤上皮，镫 骨足板活动 性好，应一期重建听觉功能，植 人部分听骨赝复物(p a r t i a l o s s i c u l a r r e p l a c e me n t p r o s t h e s i s，P 0R P)或全听骨链赝复物(t o t a l o s s i c u l a r r e p l a c e me n t p r o s t h e s i s，T ORP)于镫 骨 头或 镫 骨足 板上，其上方覆盖鼓膜移植物(静脉、软骨、软骨膜或颞肌筋膜 等)，而术后听力恢复结果则因人而异。一般以术后气骨导差 2 0 d B 作为听力重建成功的指标。根据文献报道”，术后气骨 导差5 d B N7 0 d B 不等，并且在鼓膜移植物和镫骨或听小骨赝复 物之间垫以薄层软骨片，可有效增大移植鼓膜的振动面积，从而 提高听力约5 d B N1 0 d B。如果在术 中发现有胆脂瘤上皮进人鼓 室内，镫 骨足板活动受限者，应在术后随访1 年，在确认无胆脂 瘤复发后二期重建听力功能。中耳腔的气体引流对术后听力重建非常重要 J。良好的气体 引流可使术后移植鼓膜、听小骨赝复物及镫骨、蜗窗正常振动，反之，则以上结构振动异常，产生传导性听力下降。而中耳气体 引流取决于鼓室、乳突、蜗窗和咽鼓管鼓 口等部位的正常黏膜，术中应尽量保留这些正常黏膜。对于中耳炎活动期患者，其黏膜 因反复感染，通常伴有一定程度的黏膜病变(增厚或纤维化)，一旦术中黏膜损伤过多，将造成中耳腔通气不畅，引起鼓膜内陷 袋形成以及鼓室硬化，如果同时伴有咽鼓管功能不良，则有可能 将听小骨赝复物挤脱，造成听力重建失败。术前必须详细了解咽鼓管功能，既可预先 判定鼓室成形术 的效果，又可在术前评估是否同期行移植鼓膜置管术。中耳炎活 动期患者咽鼓管继发感染或发生变态反应，或同时伴有胃食管反 流、变应性鼻炎、鼻 中隔偏 曲、腭肌阵挛 以及其他全身性疾病 等】，可致咽鼓管功能不 良、阻塞甚至狭窄、闭锁，是术后移植 鼓膜内陷、胆脂瘤形成的主要原因，且直接影响术后中耳腔气体 引流是否通畅以及听力重建效果。有多种方法可用于评估术前咽 鼓管功能。早在1 8 6 9 年奥地利的J o s e f Gr(J b e r 就通过经鼻加压 测量压力是否可通过咽鼓管进人中耳，以后又出现了V a l s a l s a 和 T o y n b e e 法。目前，较常用的方法有强迫响应、压力平衡、九步 骤灌气放气鼓 室压力测试以及咽鼓管声测法。前3 种均为压力测 定法8】，其中强迫响应和压力平衡试验分别反映了咽鼓管被动和 主动调节压力的能力，适用于伴有鼓膜穿孔或有鼓膜通气管者；而九步骤灌气放气鼓室压 力测试则是在外耳道加一 3 0 0 mmH 2 0负 压，通过声导抗测定鼓室内压力调节能力，正常者在做3 次吞咽 动作后即可使鼓室内、外压力平衡；而咽鼓管声测法【9 ”则通过 置于鼻孔的衡定声源，并测定外耳道内声压级来了解咽鼓管开放 情况。显然，后两种测试对于患者鼓膜情况没有特定要求，所以 应用范 围更广。P a l v a 等 1 用咽鼓管声测法检测鼓室成形术患者 术前后咽鼓管功能，其 中7 0患者术前咽鼓管功能良好，术后 中耳腔气体引流通畅，手术效果好，而其余3 0患者则手术效果 差。U z u n 等【1 1 则认为术后V a ls a lv a 动作伴耳显微镜检查可更好的预测 鼓室通气状况。一般如果在吞咽后中耳压力改变大于1 0 m mH 2 0，则 患者咽鼓管功能良好，反之则表明咽鼓管功能不良。若术前发现 中耳炎活动期患者咽鼓管功能不良，则术中需 行移植鼓膜置管术，以有效促进术后 中耳腔气体引流。但其相 关并发症比例亦较高。研究表明鼓膜通气 管置人后有发生鼓室 硬化的风险，其发生率在3 2N5 9，而鼓膜萎缩率则更达 2 0 6 0【1 2-。当然，听力重建水平还取决于重建材料的组织相容性和所选 择的听骨赝复物。目前常用的听骨赝复物材料主要为：自体听 骨、皮质骨和软骨，同种异体听骨，人工材料。鉴于中耳炎 活动期的特点，其 自体听骨往往被胆脂瘤或肉芽所包绕，取 自体 听骨有复发风险，所以以人工听骨材料为主，包括羟基磷灰石、特氟隆假体以及钛钢假体，但由于人工听骨价格较贵，在使用中 常会受到限制。究竟如何评价中耳炎活动期鼓室成形术及听力重建成功与否 尚无公认的国际化标准。国内、外研究表明锤骨柄、镫骨足板活 动性以及黏膜病变对其影响程度较高。而在一些技术性细节上，如手术时机的选择，如何保留正常中耳鼓室黏膜，听小骨赝复物 的生物相容性和费用等问题上，仍存在较大争议。中国 医学 文摘 耳 鼻 咽 喉科 学 NE WS AND R E VI E WS J u l y 2 0 0 8，V o l 2 3，N o 4 l 195 维普资讯 http:/ 1 D o r n h o ff e r J L，Ga r d n e r EP r o g n o s t i c f a c t o r s i n o s s ic ulo p la s ty：a s t a t i s t i c a l s t a g i n g s y s t em Ot o l Ne u r o t o l，2 0 01，2 2：2 9 9-3 0 4 2 D eV o sC，Ge r s d o r ffM，G r a r d J M P r o g n o s t i cf a c t o r si n o s s ic u l o p la s t y Ot o l Ne u r o t o l，2 0 0 7，2 8：61-6 7 3 M e r c h a n t S N，Mc K e n n a MJ，M e h t a R P，e t a l Mid d le e a r me c h a n i c s o f T y p e I I I t y mp a n o p la s t y(s t a p e s c o lu me ll a)：I I Cli n ic a l s t u d ie s O t o l N e u r o t o l，2 0 0 32 4：1 8 6-1 9 4 4 Th o ms e n J，Br e t la u P，J o e n s e n MB Bo n e r e s o r p t i o n i n c h r o n ic o t it i s med ia：t h e r o le o f c h o le s t ea t o ma：a mus t or a n a d j u n ct?Cl i n Ot ola r y n go l，1 9 81 6：1 7 9-1 8 6 5 Ch a r le t t S D，Sc O t t AR，Ric h a r d s o n H，e t a l Au d iome t r i c o u t c o me s o f t y mp a n o p l a s t y wit h h y d r o x y la p a t it e p r o s t h e s is：c o n s u lt a n t v e r s u s t r a in e e s Ot o l Ne u r o t o I 2 0 0 7 2 8：6 7 8-6 8 1 6 Ro n d in i-Gi ll i E，Gr a y e li AB，Bo r g e s Cr o s a r a P F，e t 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1 Uz u n C，Ca y 6 Th o ma s en P，An d e r s e n J，e t a l Eu s t a c h ia n t u b e p a t en c y a n d f u n c t io n i n t y mp a n o p l a s t y wi t h c art i lag e p a li s a d e s o r f a s c i a a f t e r c h o les t e a toma s u r g er y Ot oI Ne u r o t o I 2 0 0 4，2 5：8 6 4-8 7 2 1 2 J oh n s t o n L C，F e l d ma n HM，P a r a d is e儿，e t a I T y mp an ic me mb r a n e ab n o r ma li t i e s a n d h e a r i n g le v e ls a t t h e a g e s o f 5 a n d 6 y e a r s i n r ela t i o n t o p e r s is t e n t o t it i s me d ia a n d t y mp an o s t o my t u b e i n s e rt ion i n t h e fi r s t 3 y e a r s o f l if e：a p r o s p e c t iv e s t u d y i n c o r p o r a t in g a r a n d o mi z e d c li n ic a l t d a 1 Pe dia tr i c s，2 0 0 41 1 4：5 8-6 7 1 3 St e n s t r o m R，P l e s s l B，Be r n a r d P H e a r in g t h r e s h o l d s a n d t y mp a n ic me mb r a n e s e q u e la e i n c h il d r e n man a g e d me dic a l ly o r s u r gic ally f o r o t it i s me d ia wit h e ff u s i o n Ar c h P e d ia t r Ad o le s c Med2 0 0 5，1 5 9：1 1 5 1 1 1 5 6 1 4 d e B e e r B A，Sc h i ld e r AGM，Z i e l h u i s GA，e t a l Na t u r a l c o u r s e o f t y mp a n ic me mb r a n e p a t h o lo g y r e la t e d t o o t it i s me d i a a n d v e n t il a t io n t u b e s b e t we e n a g e s 8t o1 8 y e a r s Ot o I Ne u r o t o I，2 0 0 5，2 6：1 01 6 1 0 21(收稿 日期：2 0 0 8-0 6-2 9)编辑王琪赵黎明 圜 S P lG G L E T H E IS M e d iz in te c h n ik 本专题由北京贝科达医疗器械有限公司协办 196 J中 国医 学 文摘 耳 鼻 咽喉 科 学 NE WS A ND RE VI E WS J u l y 2 0 0 8，V o 1 2 3，N o 4 维普资讯 http:/