镜下关节清理治疗膝化脓性关节炎21例临床分析.pdf

实用骨科杂志第 1 7卷，第 3期，2 0 1 1年 3 月 文章 编号：1 0 0 8 5 5 7 2(2 0 1 1)0 3 0 2 5 7 0 3 镜下关节清理治疗膝化脓性关节炎 2 i 临床分析 赵 飞，河 北 (河北省宁晋 县医院创伤科，河北 宁晋0 5 5 5 5 0)“、摘要：目的 探讨 应用关 节镜下清理和置管持续灌洗治疗膝关节 化脓性感染的疗效。方 法 2 1例膝关节 化脓 性 感 染患者用关节镜下 清理术及术后 置管灌洗引流，并给 以早 期持续被动 活动康 复治疗。术后通 过观察体 温、皮温、关 节 是否肿胀，浮髌征、关节活动度及血沉 以及 c反应 蛋白来评价该方法 的疗效。结果2 1例患者膝化脓性 关节炎全部 治愈，体温 及 C反应蛋 白恢 复正常，关节 肿胀消失，浮髌征 阴性，无伸膝功能 障碍。本组 2 1例均获随访，随访时间 1 3 年，平均 2 年。无一例复发，根据膝关节 No y e s 功能评分，优 1 9例，良 1例，可 1例，优 良率 9 5 2。、结论关 节镜 下 清理及 持续灌洗 引流术治疗 膝关节化脓 感染 具 有创伤小、手术 时间短 以及关节功 能恢复快 等优点，是一种 理想 的手 术 方 法。关键词：关节镜；清理 术；化脓性关节炎；临床；分 析 中 图分 类号：R6 8 4 3 文 献 标 识 码：B 膝关节化脓性关节炎是骨科常见疾病，传统治疗有关节 切开引流，关节反复穿刺：关节置管冲洗，全身应用抗生素等 方法，这些治疗方法疗程长、损伤大、易复发疗效不理想，易 引起关节功能障碍口 。随着关节镜技术的普及，微创术治疗 化脓性关节炎成为常规的治疗方法。我院自2 0 0 4 年 6 月至 2 0 1 O 年 2 月，应用关节镜下清理术配合术后置管持续关节灌 洗引流治疗2 1 例化脓性膝关节炎，疗效满意。现报告如下。1 资料与方法 1 1 一般资料本组 2 1例，男 9 例，女 1 2例；年龄 2 2 6 8 岁，平均 4 5岁。因骨性关节炎疼痛行关节腔内注射药物(包 括激素、透明质酸钠等药物)继发感染 6 例，关节外伤后关节 积血反复穿刺及膝关节滑膜炎(类风湿性关节炎)反复穿刺 引起感染 5 例，血源性感染 1 O 例。1 2 临床表现所用患者均有表现发热，关节疼痛积液，活 动受限，关节皮温高，周围有压痛，浮髌试验阳性。化验检查：血沉增快，A细胞计数增高，c反应蛋白增稿，关节穿刺液呈 黄色浑浊，部分为脓性。关节穿刺涂片镜检显示：脓细胞满视 野。术前关节液细菌培养阳性 1 7 例，其中金葡菌 7例，溶血 链球菌 5例，肺炎双球菌 5 例。细菌培养阴性 4 例。1 3 手术方法 患者膝部皮肤表面无感染灶及膝关节无强 直均可行关节镜治疗。患者腰麻或硬膜外麻醉后，取仰卧位，常规术区消毒铺无菌巾，抬高患肢数分钟后止血带充气。经 髌上内侧置导水系统入髌上囊，髌下外侧入关节镜套管，放 出脓液常规做细菌培养加药敏，根据药敏结果术后采用敏感 抗生素治疗。然后插入关节镜，在关节镜的指导下，依次探查 关节内结构，探查 关节液混浊黏稠或为脓性。滑膜充血水 加用外固定l_ 7 一。i n t r a m e d,u l l a r y n a i l i n g o f f e m o r a l f r a c t u r e s A r e p o r t ：之，在治疗股骨干新鲜骨折的手术方式上髓内针具有 o f f i v e h u n d r e d a n d w e“Y c a s e s J J B o n e J o i“创伤：小、固定可靠及并发症少的特点。只要正确掌握手术时 4 S刘ur岩g，(陈Am庆 2，(：交1 9 锁1 2 髓 内 钉 治 疗 股 骨 干 粉 机，避 择合适直径、合适长度的髓内针，正确的掌握髓内针手 碎 性骨折 J 中华创伤 骨科杂志，2 0 0 4，6(4)：3 8 2 术技 巧，术后严格随访等，就可减少或避免并发症，取得满意 3 8 5 嘲 兰 耋 誉 2氟 0 0 8髓 呐：1 5 4针 周-1 5 5 啪 朊 北 参 考 文 献：6 S u n Y，H。u x，w a n g Y，口 R e t r o g r a d e i n t e r l o c k 一 1 胥少 汀，葛宝丰，徐 应坎 实用 骨科 学 M 第 3版 北 i n g i n t r a me d u I 1 a r y n a i l i n g u n d e r a r t h r o s c o p y f o r 京：人民军 医出版 社，2 0 0 4：7 2 3 s u p r a c o n d y l a r f e mo r a 1 f r a c t u r e J Ch i n J Tr a u ma 一 2 马元璋，陈正中，王亦璁，等 加压髓内钉内IN定的动 t o 1，2 0 0 1，4(3)：1 4 3 1 4 6 物实验与 临床 应用 J 中华外科 杂 志，1 9 8 7，2 5(8)：7 汪立 强，田春 来交 锁髓 内钉 固定治 疗股 骨干骨折 疗 4 7 7 4 8 0 效观察 J 实用 骨科 杂志，2 0 0 9，1 5(8)：6 1 1 6 1 3 3 Wi n q u i s t RA，Ha n s e n S T J R，C l a w s o n DK C l o s e d 收稿 日期：2 0 1 0 1 1 2 2 作者简 介：王涛(1 9 7 6 一)，男，主 治医师，山西 医科大 学第二 医院骨科，0 3 0 0 0 1。J o u r n a l o f P r a c t ic a l Or t h o p a e d i c s Vo 1 1 7，No 3，Ma r 2 0 1 1 肿，并有黄色脓苔附着，严重者关节软骨部分溶解，有少许剥 脱形成溃疡。用刨刀分别刨削髌上囊、内外侧沟及髁间窝滑 膜表面的脓苔及坏死组织，用探针刮除软骨及半月板表面沉 积的脓性分泌物。重点清理坏死组织、黏连束带、纤维蛋白凝 块及覆盖在关节软骨面的脓苔组织。大块状组织使用髓核钳 钳夹取出。余组织使用电动刨削系统清理，并刨削充血坏死 的滑膜组织。术中彻底清理，避免遗漏致术后感染复发，并将 充血坏死的滑膜组织常规送病理。术中至少 9 0 0 0 m L以上 生理盐水冲洗关节腔。关节清理完毕后，关节镜下在髌上囊 外侧置灌洗入水管，在内或外侧问室置引流管，从灌洗管灌 入庆大霉素生理盐水(1 6 万单位 5 0 0 m E)，通畅后，撤镜并 固定两管。缝合切口，无菌敷料包扎，弹力绷带包扎膝关节以 下及小腿。术后膝关节支具功能位固定膝关节。1 4 术后处理 术后即开始持续冲洗，参照细菌培养结果 使用敏感抗生素。细菌培养结果出来以前可以使用庆大霉素 1 6 万单位加入 5 0 0 m L生理盐水中和纯生理盐水交替冲洗。第 1 3 天，冲洗液流量宜较大维持在 1 0 0 0 0 m L d 左右，以 防发生引流管堵塞，之后依据引流液中血凝块及絮状物情况 逐渐减少冲洗液流量，冲洗时间多在 7 1 0 d，此时，患者体 温正常，关节局部无红肿，疼痛消失，引流液清澄，常规镜检 无脓细胞，细菌培养阴性后停止冲洗改为负压引流 1 2 d，引流袋内几无内容流出后拔管。术后 2 4 h开始患肢做股四 头肌等长收缩锻炼，术后 3 d 开始早期持续被动活动功能锻 炼，每天两次，每次 4 0 ra i n，拔管后 即可下床活动，开始负重 锻炼，术后全身使用敏感抗生素 7 1 0 d。部分患者活动后出 现关节积液及肿胀情况，给予无菌操作下行关节穿刺抽液后 肿胀消失。2 结 果 本组 2 1 膝经关节液镜检、细菌培养，关节镜下观察和病 理组织检查确诊为急性化脓性膝关节炎。术后 2 4 4 8 h体 温下降，3 6 d 恢复正常且关节肿胀消失，浮髌征阴性。术后 5 8 d 血常规、白细胞计数和分类恢复正常，血沉和 C反应 蛋白2 3 周恢复正常。术后 8 周，膝关节伸膝为 0。，膝关节 屈曲 1 1 0。1 3 5。，平均 1 2 0 1。，部分患者稍差于健侧。本组均 获随访，随访时间 1 3 年，平均 2 年，无 1 例再感染。膝关节 N o y e s 功能表评分l_ 2 ，优 1 9 例，良和可各1 例，优 良率为 9 5 2 。3 讨 论 3 1 膝关节化脓性感染是l 临 床上较为常见而且处理上有一 定难度的疾病口 。血源性传播是最常见的感染途径，临床上 骨关节炎封闭治疗引起感染及外伤后关节穿刺引起感染也 很常见，处理不当或不及时，容易导致严重的后遗症。传统的 治疗方法有关节穿刺冲洗，局部使用抗生素。关节切开引流，切开关节进行彻底清理_ 4 。但这几种方法都有很大的局限 性，关节穿刺冲洗，很难将关节内的纤维索条、坏死组织清除 干净，容易复发，治愈率低。而关节切开引流，会造成关节结 构的破坏，对关节功能的恢复有较大的影响。随着关节镜技 术的普及，在关节镜下手术治疗膝化脓性关节炎已逐步得到 重视 5 ，镜下治疗膝关节化脓感染的优势日趋明显，目 前已 经代替传统方法。N a d e 提出化脓性关节炎处理的3 条原则：a)关节必须充分引流 b)必须给予合适敏感抗生素以减轻脓 毒感染的全身反应；c)关节制动于功能位。早期诊断与早期 治疗对关节感染的控制及其预后非常重要l 7 。3 2 关节镜手术的优点 关节镜的适应证 比较广泛，除了 皮肤感染及关节强直还有少数的手术如关节置换及肿瘤切 除等关节镜不能胜任，大多数膝关节内的病变都有关节镜诊 治的适应证，其中膝关节化脓性关节炎是关节镜诊治的适应 证之一。关节镜治疗膝化脓性关节炎的优点有手术切口小，避免了大切口造成的关节破坏，可以早期功能锻炼，减少关 节功能障碍的发生。可以在直视下彻底清扫掉关节腔内各个 角落的脓性组织和炎性纤维蛋白，避免了单纯灌洗的不彻底 性 。在关节镜直视下可以有效放置引流管保证关节冲洗到 关节各部位，大大提高了疗效。膝关节镜下治疗化脓性关节 炎，既解决了关节穿刺冲洗引流不畅的弊端，又使患者免受 了手术疼痛的痛苦，充分体现了关节镜微创手术的优越性。3 3 术后关节腔持续冲洗引流 清创后关节腔的持续灌洗 引流是传统的治疗手段 9 ，本组治疗中在关节镜清创后，均 采用灌洗引流的方法。灌注和吸引轮流进行，有利于高浓度 药液在关节腔内扩散，最好在髌上囊放置冲洗管，在膝关节 内侧问室和外侧问室放置引流管，药液能够流经膝关节的各 部位。本组患者平均术后 3 d 体温恢复正常，说明经关节镜进 行彻底清创术后，关节腔内的持续灌洗引流可以缩短病程，减少卧床时间。3 4 早期功能锻炼 传统的治疗方法在化脓性关节炎急性 期需要固定和制动，但关节功能的恢复，最重要的还是进行 早期活动 1。由于关节镜手术损伤小、恢复快，可迅速去除 病灶，缓解疼痛，改善患者的关节功能，因此相比较传统的治 疗方法来说，能够早期开始功能锻炼，更有利于患者的恢复 关节镜术后早期嘱患者作股四头肌等长功能锻炼，利用股四 头肌的收缩压迫，使膝关节间隙受到适当挤压，令关节各个 腔室得到充分灌洗引流，使关节引流更彻底，同时早期活动 减少了关节内黏连改善关节功能。关节局部炎症控制后即给 予膝关节持续被动屈伸功能锻炼，既可防止关节黏连，恢复 良好的关节功能，又可避免过早过频繁活动而造成炎症扩散 实用骨科杂志第 1 7 卷，第 3期，2 0 1 1 年 3月 或复发。综上所述，关节镜下清理术加术后持续冲洗引流治疗膝 化脓性关节炎具有创伤小、恢复快、方法简单等优点，并且治 疗越早效果越明显。早期渐行的功能锻炼可最大程度恢复膝 关节功能。是替代传统切开治疗及穿刺抽吸冲洗术的有效疗 法，可作为治疗膝化脓性关节炎的首选方法。参考文献：1】冯 惠民，汤正学，张继东 化脓 性关 节炎的关节镜 治疗 _ J 中国矫形外科杂志，2 0 0 6，1 4(1 5)：1 1 9 4 1 1 9 5 2 N o y e s F R，B a r b e r S D，Ma n g i n e R E B o n e p a t t l l a r l i ga me nt b one a n d f a s c i a l a t a a l l og r a f t s f or r e c on s t r u c t i o n o f t h e a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a me n t l,J J B o n e J o i n t S u r g(Am)，1 9 9 0，7 2(8)：l 1 2 5 1 1 3 6 3 张银 网，苑建 新，汤杰，等 关 节镜微创 清理 术治疗膝 关 节 骨 性关 节炎 J 中国 内镜 杂 志，2 0 0 6，l 2(2)：1 41 1 4 2 4 J o h n E G，An d r e w W，S c o t t J i ，e t a 1 P r i ma r y a n d d e l a y e d c l o su r e a f t e r o pe n i r r i ga t i on a nd de b r i de me nt of E 6 3 6 3 7 E 8 9 7 l 1 0 s e p t i c a r t h r i t i s i n c h i l d r e n J 2 0 0 5，1 4(2)：1 0 1 1 0 5 2 59 沈生军，杨杰 山，龚 喜 关 节镜 下 清理、置 管及 术后大 流 量短程 持续灌 洗治疗化脓 性膝 关节炎 I-J 中国 内 镜 杂 志，2 0 0 6，1 2(6)：5 8 2 5 8 3；5 8 6 唐康来，杨柳，李起 鸿 关节镜 下清理及 术后持续灌洗 治疗化脓性 膝 关节炎 J 中国矫 形 外科杂 志，2 0 0 3，1 1(3)：2 04 2 06 吕厚 山，陈坚 关节炎 外科 学 M 北京：人 民军 医出 版 社，2 0 0 2：3 8 1 3 9 9 W i r t z DC，M a r t h M，M i l t n e r O，e t a 1 Se pt i c a r t hr i t i s of t h e kn e e i n a dul t s：t r e a t me nt by ar t h r o s c o py o r a r t h r o t o my J I n t Or t h o p，2 0 0 1，2 5(4)：2 3 9 2 4 1 赵金 忠，蒋 矗 通 过关节镜 技术 治疗 早期膝 关节化 脓 性关节炎 J 中华骨科杂志，2 0 0 2，2 2(8)：4 7 4 4 7 6 Ba l a b a u d I Ga u d i a s J Bo e r i C Re s u l t s o f t r e a t me n t o f s e p t i c kn e e ar t hr i t i s：a r e t r o s pe c t i v e s e r i e s of 40 c a s e s F J Kn e e S u r g S p o r t s T r a u ma t o l Ar t h r o s c，20 07，1 5(4)：3 87 3 92 收 稿 日期：2 0 1 0-0 9 2 2 作 者简 介：赵飞(1 9 7 6 一)，男，主 治医师，河北省 宁晋县 医院创 伤科，0 5 5 5 5 0。文 章 编 号：1 0 0 8 5 5 7 2(2 0 1 1)0 3 0 2 5 9 0 3 可吸收缝线张力带固定治疗髌骨骨折 李建林(山 西 省 静 乐县 人 民 医 院，山 西 静 乐0 3 5 1 0 0)摘要：目的探讨 可吸收软张力带缝合 内固定治疗髌 骨骨折的临床疗效。方法本组 3 2例，男 2 5例，女 7例；年 龄 1 3 6 7岁，平均 4 3岁。均为 闭合性骨折，左侧 1 4例，右侧 l 8例。选 择有手术指证 的各类型髌骨 骨折 3 2例，采用可 吸收软张力带缝合 内固定。结果本组均 获随访，随访时间 为 2 2 5年，平均 6 年 8个 月。骨折 全部愈合，按 陆裕 朴等 评分标准，优 2 6例，良 5例，可 l例，优 良率 达 9 6 8 。结论 可吸收软张力带缝合 内固定治疗髌骨骨折，操 作简便，固定牢靠，适应证广 泛，不需 要二次手术取 除内固定物，功能恢复好，并发症少，是 目前 治疗髌骨骨 折的一种新 的理想 的手术方法。关 键 词：可 吸 收 缝 线；张 力带；髌 骨 骨 折 中 图分 类 号：R6 8 3 4 2 文献 标 识 码：B 髌骨骨折的治疗原则应当是关节面复位平滑，内固定适 当有力，骨折愈合快，早活动关节口 。围绕这个原则，目 前较 为常见的治疗方法是运用张力带原理进行各种内固定，如抓 髌器以及钢丝克氏针张力带等，此类固定方法在骨折愈合后 必须二次手术取 内固定物，因此，近年来不少学者采用可吸 收物作为内固定，以克服以上缺点 2 。本院早在 1 9 8 3 年就开始使用羊肠线缝合内固定治疗髌 骨骨折取得了满意的疗效，近年来我们继续用可吸收缝线 代替用钢丝作为张力带的固定方法，并取得了满意的疗效，在避免患者二次手术取内固定物的痛苦及降低医疗费用开 支方面具有明显的优势。1 资料与方法 1 1 一 般资料 本组3 2 例，男2 5 例，女7 例；年龄1 3 6 7 岁。均为 闭合性骨折，左侧 l 4 例，右侧l 8 例。横断骨折 1 7例，粉碎骨折 1 5例。全部为新鲜骨折，伤后抬高患肢，待 肿胀减轻后 5 7 d 内施术。1 2 手术方法在硬膜外麻醉下，取髌前横弧形切口，凸面 向下显露骨折端，清除关节腔积血，将骨折试行复位。用直径 2 mm钻头上下两骨块远 近端各钻 2 个孔，对合后在同一纵 轴线上，间距 2 c m，对有粉碎骨块者亦可在上下两骨块上横