慢性根尖周炎治疗后瘘管不愈的原因分析.pdf

4 0 2 生堡旦廑匡堂塞盔垫!Q 生!旦筮笪鲞筮!翅垦坐坠些趔：出垫!Q，!丛箜：坠Z【1 2 R u d d l eC J M i c r o-e n d o d o n t i cn o n s u r g i c a l 把I x e a t m e n t D e n tC l i nN o r t hA m。1 9 9 7，4 1(3)：4 2 9-4 3 4 1 3 V e r t u c c iF J B o o tc a n a la n a t o m yo ft h eh u m a nF 棚咖t e e 血O r a ls u n gO r a lM e dO r a lP m h o l，1 9 8 4，5 8(5)：5 8 9-5 9 9(收稿日期 2 0 0 9 1 2-2 8)(本文编辑：孔繁军)【专家点评】由于发育的特点，牙根的解剖变异十分普遍。在根管治疗中，x 线片对于临床医师了解牙根变异的相关信息、分析治疗难度是十分必要的。结合临床所见，仔细读片，可以在第一时间发现问题。如果进一步利用技术的便利，拍摄不同角度的x 线片，可以获得更多有用的信息，如根管的数目、分布、位置等。在对本例下颌前磨牙根管变异的诊治中，医师抓住第一张x 线片中所见到的异常现象，首先意识到根管解剖的复杂性，确定了解决问题的策略。在治疗过程中，又连续拍了8 张不同角度的x 线片，全面了解了根管的数目、分布及走向，使得术者借助普通的平片，也可以对三维的立体结构有基本的了解，增加了临床操作的准确性。手术显微镜的使用不仅使术野得到放大，也使术者对组织的辨别能力大为提高。该文作者体会到可以通过颜色的不同寻找根管口，就是一个很好的例子。根据色、形、质的改变来增强I 晦床医师的诊断能力，显微镜无疑是一个很好的工具。临床医师应善于利用显微镜下的放大条件，区别不同病理与生理状态，提高治疗效果。善于追根寻源才可能成为好医师，本病例给了临床医师一些启发。北京大学口腔医学院口腔医院牙体牙髓科高学军慢性根尖周炎治疗后瘘管不愈的原因分析尹仕海慢性根尖周炎通过根管治疗后大多能彻底治愈，但也有少数病例久治不愈，窦道或瘘管持续存在。导致这一状况的原因很多，常见的包括有遗漏根管、根管清理不彻底、根尖封闭不密合、根裂以及根尖周存在特殊感染等，下面结合3 例典型病例做一浅显分析。病例摘要1 病例l：女性，3 7 岁。患者主诉2 0 0 2 年在外院行右下后牙根管治疗并戴冠，近3 年来右下后牙牙龈处反复长脓包。2 0 0 9 年9 月在四川大学华西口腔医学院牙体牙髓科检查发现，6 I 颊侧牙龈可见瘘管口(图1)，患牙无松动，牙周情况尚好，x 线片示近远中根管充填基本恰填，远中根尖周有阴影(图2)，C T 片示远中舌侧根管未作根管治疗(图3)，遂拆除烤瓷冠行6l 根管再治疗，2 周后瘘管闭合。2 病例2：男性，4 4 岁。患者主诉2 0 0 4 年9 月行左上后牙根管治疗，2 年后牙龈开始反复形成瘘管，于2 0 0 7 年1 月在四川大学华西I=l 腔医学院牙体牙髓科行根管再治疗，3 个D O I：1 0 3 7 6 0 o n a j i s a n 1 0 0 2-0 0 9 8 2 0 1 0 0 7 0 0 7作者单位：6 1 0 0 4 1 成都，I 四J I I 大学华西I：l 腔医学院牙体牙髓科，E m i l：y i n s h 5 2 0 7 0 8 1 6 3 啪，电话：[phone]月后再次出现瘘管。会诊检查发现，I6 戴烤瓷冠，颊侧牙龈有瘘管，患牙无松动，排除牙周问题。x 线片示：牙胶尖示踪指向l6 的远中颊根尖。远中颊根管充填良好，根尖无阴影(图4)，瘘管可能系远中颊根尖暴露于骨板外所致。患者知情同意后于2 0 0 7 年6 月行1 6 根管外科手术，翻瓣后可见远中颊根尖露出骨板外约3m m(图5)，根尖周骨组织无病损，遂切除外露根尖并行根尖倒充填术(图6)。术后观察2 年瘘管未复发。图16 I 颊侧牙龈瘘管口(箭头)圈2x 线片示6 I远中根尖周阴影(箭头)圈3c T 片示6 I 远中舌根管未做根管治疗(箭头)万方数据3 病例3：男性，4 8 岁。患者主诉右下后牙5 年前行根管治疗，4 年前开始局部反复长脓包，2 0 0 9 年6 月到四川大学华西口腔医学院就诊，检查可见6 I 戴有牙圈，未见隐裂线，咬合正常，颊侧有瘘管口，x 线片示65 个根管充填良好，未见根折或根裂影像，近中根尖周可见明显阴影(图7)。为探查原因，在患者知情同意后行6f 翻瓣刮治术。术中发现近中颊根中1 3 处有细微横折线(图8)，遂拔除患牙。牙齿离体后在近中颊及近中舌根根尖可见纵裂线(图9)。图41 6 远中颊根管根充到位，根尖周末见阴影(箭头)图5 翻开黏骨膜瓣可见恒远中颊根根尖暴露于骨板外(箭头)圈6 手术切除暴露根尖并行根尖倒充填术圈76 I 根尖片示近中根尖周阴影(箭头)田86 I 近中舌根可见横折线(箭头)图96 I 近中颊舌根根尖可见纵裂线分析与讨论临床经验表明，绝大多数慢性根尖周炎病例经过完善的根管治疗后都会逐渐愈合，窦道或瘘管也将随之消失或闭合，但也有个别病例经根管治疗时的反复根管封药或根管再治疗后根尖周炎症并未好转，一些临床症状或体征也未见明显改善，瘘管反复出现，经久不愈，这些表现被视为持续性慢性根尖周炎(p e r s i s t e n tc h r o n i c 印i c a lp e r i o d o n t i t i s)的典型临床特征。从病理学因素上分析，开口于牙龈黏膜或皮肤的瘘管是根尖周炎症排脓引流的一个通道，这些瘘管久治不愈的关键问题是慢性根尖周炎未得到彻底控制。导致这一状况的原因大致有两方面：一方面是由于医师的操作技术所致；另一4 0 3 方面与患牙的解剖状况、炎症性质或病变类型有关。1 操作技术方面的原因：(1)遗漏根管：遗漏根管是导致根管治疗不彻底的主要因素之一。临床观察表明，多根牙特别是多根管牙很容易发生根管遗漏。如上领磨牙近中颊根第二根管(s e c o n dm e s i o b u c c a lc a n a l，M B 2)，下颌磨牙的远中舌根管，上颌前磨牙及下颌前牙的双根管较容易被遗漏。据报道，上颌第一磨牙M B 2 发生率高达6 4 9 1 忙1，下颌前牙双根管达3 2 1 1 L 3J，而临床实际操作中远未达到这一比例，这就意味着根管的漏治情况较为普遍。据报道牙体牙髓专科医师的根管遗漏率达1 0 5 4J，全科医师可能远高于这个比例。导致根管遗漏的原因较多，其中医师临床技术不熟练或操作不够仔细、以及对各牙位的解剖不熟悉是主要因素；髓腔解剖出现变异，如根管口位置、根管形态及数量异常，也会导致根管遗漏；d r 外，X 线片对识别双根管也存在明显的局限性。目前根管治疗中主要的诊断依据是x 线片，但二维图像无法显示三维的根充状况，难以识别两个完全重合的根管(如病例1)。此外，由于投照角度和x 线的分辨率限制，牙根存在的细微折线或裂纹也难以准确辨别(如病例3)，可造成漏诊或误诊。使用锥形柬C T 可以使上述问题得到很好的解决，根管显微镜或根管内镜在寻找根管、检查和处理疑难根管等方面具有明显的优势。(2)根管预备欠佳：根管预备包括根管成形和根管清理。根管成形不佳的主要表现有根管预备的长度不足、台阶形成、器械分离、根管偏移(c a n a lt r a n s p o r t a f i n)及根管侧穿(p e r f o r a t i o n s)等，这些问题可导致根管治疗不彻底，炎症迁延不愈瞪】。此外，根管预备时对管壁清理不充分，残留较多感染物，是根管治疗术后再感染的主要原因。操作方法不当、根管弯曲度大或根管钙化是导致根管预备质量差的主要因素，提高临床经验和操作技能将有助于减少根管预备差错的发生，提高根管预备质量。(3)根管封闭不良：根充欠填或超填、封闭性差是根管充填质量低劣的主要表现，也是根管治疗失败最常见的因素。I n g l e 和B a k l n d【6 1 报道，在根管治疗失败的病例中5 8 是由于根充不足所致。根充不到位或密合性差则术后必然存在微渗漏，超填材料也可能会对根尖周组织产生刺激作用。值得指出的是，目前口腔临床中质量欠佳的根管充填病例十分普遍，其主要原因是由于欠佳的根管预备和充填技术所致。处理这类病例最好的办法是进行根管再治疗。临床经验表明，对操作原因引起的根充质量较差在进行根管再治疗后多能获得较好的效果，但如果是解剖或病理因素如根尖发育不全、根管钙化等导致的根充欠佳而出现的持续性根尖周炎症，单纯根管再治疗则效果不佳，往往需要配合根尖外科的治疗。(4)根充材料选择不当：根充材料的生物相容性和封闭性直接影响根管治疗的成败。笔者在处理一些转诊的根管万方数据4 0 4 再治疗病例时发现，有的医师将根管消毒材料V i t a p e x 用作根充糊剂，导致其远期疗效不佳。因为这类材料本身不具有封闭性，而且很快会被吸收。值得注意的是，这一类材料对X 线阻射性强，往往显示充填材料致密，在根管再治疗阅读根充后的根尖片时易产生误导。2 患牙的原因：(1)顽固性感染：有研究认为，一些难治性根尖周炎可能与某些顽固性病原菌的感染有关，如伴放线放线杆菌、真菌、丙酸杆菌等一J。这些病原菌长期存在于根尖周组织中，对常规根管消毒药物不敏感，即使进行完善的根管治疗临床症状也持续不消失，尤其在形成根尖生物膜后非外科治疗对根尖周炎症几乎无作用，成为一些顽固性根尖周炎症的根源。(2)特殊炎症：据报道，有的慢性肉芽肿组织中可沉积胆固醇结晶或硫磺颗粒，也有的根尖周形成瘢痕组织，这些都可能成为炎症持续不愈的原因 剖。此外，真性根尖囊肿仅靠根管治疗难以治愈，根尖外科治疗对这类病变有较好的效果。(3)患牙牙根状况：患牙牙根发育不全会影响根管充填的封闭效果，牙根出现吸收、纵裂、根折以及根尖外露于骨板外(如病例2)也是治疗失败的常见因素，解决这类问题可采用根尖倒充填术、截根术及分切术等。(4)患牙牙周病变：当根尖周与牙周存在联合病损时，牙周袋成为排脓途径，仅做根管治疗难以彻底治愈炎症，应同时配合牙周治疗。(5)邻牙病变：当两个或更多牙根尖周病损区相连时，只治疗其中部分牙，瘘管不会闭合，必须对受累的邻牙同时进行根管治疗。值得注意的是，瘘管是“标”，炎症才是“本”，不能仅治疗瘘管，关键是要找出导致炎症的原因进行对症处理，才能从根本上解决问题。参考文献 1 N a i rP N，S j 6 9 r e nU，K r e yG，e ta LI n t r a r a d i c u l a rb a c t e r i aa n df u n 茹i nr o o t f i l l e d a s y m p t o m a t i ch u m a nt e e t hw i t l lt l l e 唧y r e s i s t a n tp e f i a p i c a ll e s i o n s：al o n g t e r ml i g h ta n de l e c t r o nm i c r o s c o p i cf o l l o w u ps t u d y JE n d o d，1 9 9 0，1 6(1 2)：5 8 0-5 8 8 2 詹娴，粱景平不同方法研究第一、第二磨牙的根管解剖形态现代口腔医学杂志，2 0 0 9，2 3(3)：2 4 5-2 4 8 3 黄定明，谭红，张富华，等下颌恒切牙根管形态的影像学研究牙体牙髓牙周病学杂志，2 0 0 6，1 6(8)：4 3 4-4 3 7 4 尹仕海，杨锦波，苏勤，等1 2 4 3 1 例根管治疗的临床分析华西口腔医学杂志，2 0 0 5，2 3(2)：1 1 9-1 2 1 5 P e t e rO A C u r r e n tc h a l l e n g e sa n dc o n c e p t si nt h ep r e p a r a t i o no fr o o tc a n a ls y s t e m s：ar e v i e w JE n d o d，2 0 0 4，3 0(8)：5 5 9-5 6 7 6 I n g l eJ l，B a l d a n dL K E n d o d o n t i e s 5 t he d H a m i l t o n(O N)：B CD e c k e r 2 0 0 2：1 4 2 1 6 6 7 N a i rP N O nt h ec a u s e so fp e r s i s t e n ta p i e Mp e r i o d o n t i t i s：ar e v i e w I n tE n d o dJ 2 0 0 6，3 9(4)：2 4 9-2 8 1 8H a mW M，C h e nY H，Y u a nK，e ta 1 C M c u l u s 1 i k ed e p o s i ta ta p e xo ft o o t hw i t hr e f i：日c t o r ya p i c a lp e r i o d o n t i t i s E n d o dD e n tT r a u m a t 0 1 1 9 9 8。1 4(5)：2 3 7-2 4 0(收稿日期：2 0 1 0-0 4 1 6)(本文编辑：孔繁军)【专家点评】慢性根尖周炎致根管治疗后瘘管不愈是一种常见的根管治疗后并发症，作者对这类病例进行了较为详尽的分析，并根据不同的原因采取了不同的治疗方式，取得了较好的效果，对临床牙体牙髓科医师具有较好的借鉴意义。正如作者所述，遗漏根管、根管预备不良导致根充难以达到封闭严密、根充不良，而充填不到位或者充填不严密等都是造成根管治疗后瘘管长期不愈的重要原因，当然，根尖周炎症清理不到位是这类病症的主要原因。在第3 个病例中，根裂导致根管治疗术失败。从图7 的x 线片上看，根管治疗是到位的，且并没有明显的根裂影像。对于这类病例，应该引起足够的重视，根裂的早期诊断较为困难，而目前保守治疗根裂的方法常难以奏效，最终常采取截根或拔除患牙的方法处理。根裂不仅降低了根管治疗术的成功率，而且操作不当的根管治疗本身也是造成根裂的原因之一，这些复杂的原因也常成为医疗纠纷的因素。三维显像技术(如锥形柬C T)可以提高根裂的早期诊断率，锥形束C T 对早期诊断根裂具有明显的优势。随着现代诊断技术的不断发展，使得对根管治疗后瘘管经久不愈、根裂、难愈性根尖周病等疾患进行早期诊断成为可能，继而也会对最佳治疗方法的选择产生深远的影响。第四军医大学口腔医学院牙体牙髓科倪龙兴万方数据