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临床儿科杂志 第 33 卷第 6 期 2015 年 6 月 J Clin Pediatr Vol.33 No.6 Jun.2015 588 持续正压通气在重症毛细支气管炎中的应用史瑞鹤综述刘恩梅审校重庆医科大学附属儿童医院呼吸科(重庆400014)摘要：毛细支气管炎是小婴儿最常见的下呼吸道感染性疾病，目前尚无特异性治疗，主要以对症支持治疗为主，近年来其治疗方法的探索一直是临床热点。持续正压通气（CPAP）作为一种安全、有效、无创的治疗方法，能有效缓解毛细支气管炎患儿的症状，改善预后，其临床应用越来越受到重视。文章对持续正压通气在重症毛细支气管炎患儿中的临床应用进行综述。关键词：持续正压通气；毛细支气管炎；儿童The clinical application of continuous positive airway pressure in severe bronchiolitis Reviewer:SHI Ruihe,Reviser:LIU Enmei(Department of Respiration,The Childrens Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014,China)Abstract:Bronchiolitis is the most common lower respiratory tract disease in infants.There is no specific treatment for it and the treatment is mainly supportive.The management of bronchiolitis is the clinical hotspot recently.Continuous positive airway pressure(CPAP)has gained more attention in clinical application as it is a safe,effective,and noninvasive method and can effectively relieve symptoms of bronchiolitis and improve prognosis.This paper reviews the clinical application of CPAP in infants with severe bronchiolitis.Key words:continuous positive airway pressure;bronchiolitis;childdoi:10.3969 j.issn.1000-3606.2015.06.022毛细支气管炎是2岁以下儿童最常见的下呼吸道感染性疾病之一，好发于冬春季节，以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床表现1。其中1岁以下婴儿因感染呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)发生毛细支气管炎的住院率为2%3%2。约8%的住院患儿因出现反复呼吸暂停、低氧血症或急性呼吸衰竭需要转入重症监护室接受进一步呼吸支持治疗3，后者包括有创机械通气与无创通气，但有创机械通气有并发呼吸机相关性肺损伤、影响循环、导致呼吸机相关肺炎，甚至致命性并发症可能4，近年来无创通气，尤其是持续正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)在儿童中的应用越来越受到重视5。1CPAP 在毛细支气管炎中应用的相关病理生理机制毛细支气管炎可由多种病毒引起，目前全世界范围内最常见的致病微生物仍为RSV6。RSV感染引起上皮细胞坏死、脱落，淋巴细胞浸润毛细支气管，导致黏膜下充血、水肿，气道分泌物增多，气道痉挛狭窄7，部分气道阻塞使气体分布失调，呼气时引起气泡过度充气和内源性呼气末正压升高(intrinsic end-expiratory pressure，PEEPi)。PEEPi不仅降低肺的顺应性，同时增加呼吸做功。研究发现，在重症毛细支气管炎时，患儿总的呼吸做功比同龄健康儿童增加6倍8。机体为减少呼吸做功，代偿性增加呼吸频率和吸气时间分数(inspiratory time/respiratory cycle time，Ti/Ttot)，导致呼气时间降低和气体潴留9-11。CPAP通过在整个呼吸周期中提供恒定正压，可有效减轻或缓解气道塌陷和痉挛，同时也可以重新扩张已萎缩或将近萎缩的气泡，使呼吸道保持扩张状态，改善肺的通气/血流比例。持续的正压通过对抗PEEPi9，降低膈肌和辅助呼吸肌做功，改善呼吸模式，降低呼吸频率，缩短Ti/Ttot，提高呼气时间比例，减轻气体潴留8,9。临床试验发现，CPAP能降低毛细支气管炎患儿约1/2的呼吸做功8。2CPAP 在毛细支气管炎中的应用CPAP在毛细支气管炎中的应用最早开始于1970年，Beasley等12最早报道以CPAP治疗23例毛细支气管炎，并发现CPAP能显著改善患儿呼吸频率(respiratory rate，RR)、心率(heart rate，HR)及二氧化碳分压(PCO2)，且PCO2越高的患儿治疗效果越好。经过近40余年的发展，CPAP的应用越来越得到重视，已成为英国、法国等国家毛细支气管炎合并呼吸衰竭的一线治疗。2.1对插管率的影响在没有CPAP之前，毛细支气管炎患者若常规吸氧及对症治疗无法满足机体需要或并发呼吸衰竭时，只有采用有创机械通气，通过CPAP能降低61%100%的插管率8-15。2.2对 PCO2的影响在使用CPAP治疗的24 h内，Thia等15的交叉对照试验及其他前后对照试验均发现CPAP能显著降低PCO2，其中有临床对照研究报道，CPAP治疗6 h后PCO2较治疗前显著降低，但降低幅度与常规氧疗组并无显著性差异11。文献综述临床儿科杂志 第 33 卷第 6 期 2015 年 6 月 J Clin Pediatr Vol.33 No.6 Jun.2015 589 2.3呼吸窘迫的改善情况呼吸窘迫的评判主要由修正Wood s 临床哮喘评分(modified-Woods clinical asthma score，m-WCAS)、RR、吸入气中氧浓度分数(fraction of inspiration O2，FiO2)和氧合指数(PaO2/FiO2)的变化来体现。Milesi等11和Cambonie等8发现，CPAP治疗毛细支气管炎6 h后m-WCAS分别降低2.2到2.4，且对比常规吸氧组有显著性差异。Beasley等12和Cahil等13报道使用CPAP后RR较治疗前均有显著降低，RR降低为16次/min；Cambonie等8报道使用CPAP治疗毛细支气管炎6 h内，RR无变化。Cambonie等8和Milesi等11发现使用CPAP治疗1 h内FiO2较常规组显著降低；Soong等14报道变化不明显。2.4对呼吸做功及呼吸模式的影响经食管所测在吸气相产生的压力(pes-derived inspiratory muscles pressure-time product，PTPesinsp)，可从侧面反映出呼吸做功情况。PTPesinsp/breath、PTPesinsp/min分别反映每次呼吸及每分钟呼吸的做功情况。Milesi等11在RCT研究中发现，经治疗6 h后，试验组较对照组的PTPesinsp/breath下降，差异显著；PTPesinsp/min也有显著下降。Cambonie等8在前后对照试验中发现，采用CPAP通气1 h后，PTPesinsp/breath、PTPesinsp/min均较治疗前显著下降，继续治疗6 h后两个指标较1 h有所升高，但与治疗前相比，差异仍有统计学意义。Cambonie等8还报道，在治疗的第1小时内，RR降低，吸气时间占总呼吸时间缩短，呼气时间比值延长。2.5对住院时间及住院费用的影响Borckink等16报道两个儿科重症监护室(pediatric intensive care units，PICU)分别使用CPAP和有创机械通气作为一线治疗重症RSV感染所致毛细支气管炎，结果显示使用CPAP作为治疗首选，失败后再改插管较直接使用有创机械通气，可明显缩短总的呼吸支持时间，ICU住院时间也缩短，同时继发肺炎的比率降低。在另一项回顾性研究中，比较同一个医疗中心在两个不同时间段分别采用有创机械通气和CPAP作为重症毛细支气管炎患儿首选治疗方案的住院时间及经济负担，共纳入525例患儿，两组患儿病情严重度相当，CPAP组较有创呼吸机组辅助通气时间、ICU住院时间和总住院时间显著缩短，同时CPAP组较有创呼吸机组平均住院费用也显著减少17。但由于以上均为回顾性对照研究，需要进一步验证。3CPAP 在毛细支气管炎中应用的临床3.1CPAP 治疗毛细支气管炎的危险因素分析重症毛细支气管炎患儿早期使用CPAP可减少插管率，但使用较晚时反而会使插管后拔管时间延迟。因此，需要明确CPAP治疗毛细支气管炎的危险因素，尽早识别并及时使用CPAP以减少患儿插管率。Evans等19通过大样本分析发现，需要CPAP治疗的毛细支气管炎包括：入院时对氧需求大、低氧饱和度、年龄小(11周)、高RR、高HR、低Glasgow评分(14分时，每降低1分增加69%危险)以及小胎龄。其中入院时对氧气需求量大为使用CPAP治疗最强的指征，但该指征存在一定的争议。首先它只给出了使用CPAP的危险因素，并未区分CPAP治疗成功与失败的危险因素差异；Lebel等20发现，年龄73 d为选用有创机械通气的危险因素，该年龄与Evans等19推荐使用CPAP的年龄相同，需进一步综合其他因素分析；Evans等19及Shaw等21推荐未吸氧下SpO2 95%可考虑使用CPAP，而最新美国医学会更新的毛细支气管炎治疗指南指出，SpO2 90%才建议给氧22。Voets等22也发现，RR升高是毛细支气管炎严重度、转PICU及机械通气的指征，但具体界限值未给出。Jonathan等23在大样本前瞻性回顾研究中发现，小年龄(2月)、低出生体质量、母孕期有吸烟史、发病1 d内有明显呼吸窘迫表现、呼吸暂停、严重三凹征及氧饱和度85%为使用CPAP或插管的高危因素，但并未具体区分二者之间指标的差异。关于呼吸暂停是否为需要使用CPAP的危险因素，还是CPAP治疗失败的预测因素，目前尚存有争议。Frances等24通过研究RSV所致呼吸暂停的机制发现，CPAP能有效治疗RSV相关呼吸暂停，而另2项回顾性研究则显示，呼吸暂停是导致CPAP治疗失败的原因25,26。Campion等27报道，入院时高PCO2及CPAP治疗24 h内呼吸窘迫改善不明显时，不建议使用CPAP。因此，对氧气需求量大、小年龄、低出生体质量及呼吸窘迫为使用CPAP治疗重症毛细支气管炎明确的高危因素，但基于目前已有临床实验研究结果，尚无法明确具体数值及区分出与使用有创通气的危险因素区别，因而在CPAP治疗过程中需密切关注患儿病情变化，若病情恶化，需尽快改用有创通气。3.2CPAP 压力设置CPAP的压力设置一般从35 cmH2O起，根据患儿需氧、耐受情况及FiO2，每次增加1 cmH2O，最高可达10 cmH2O18。Essouri等9通过研究重症毛细支气管炎并发高碳酸血症型呼吸衰竭的生理功能改变，发现7 cmH2O能最大程度降低机体呼吸肌耗力、改善呼吸方式并在短期内获得较好的临床结果，同时可以减少压疮发生。当压力从7 cmH2O升至10 cmH2O时，机体呼吸时需要消耗更多能量去克服肺泡内压力，同时患儿更易烦躁不安，增加镇静剂的使用。如果压力值增加到10 cmH2O仍无法满足需要，应考虑有创机械通气。3.3CPAP 使用过程中的注意事项283.3.1选择合适的通气罩是成功的关键毛细支气管炎最常见于 1 岁患儿，选择鼻塞通气是一种较为安全、有效的通气方式29。Javouhey 等30报道，鼻塞尤其适合于体质量 5 kg 的患儿，但在患儿体位改变时通气会发生改变甚至管道脱落，使用过程中需要注意观察患儿呼吸情况并根据其具体年龄、体质量大小选择合适的型号，过小的密封性差，易漏气，不能满足需要；过大的会压迫鼻中隔，引起缺血、坏死，另外使用时间最好 7.30，PaO240 mmHg 为病情好转指征31；对于使用静脉输液儿童，还要注意患者血糖水平，另外患者使用CPAP过程中容易出现面部水肿，需要注意观察，同时鉴别是因为液体过多摄入所致还是 CPAP 本身导致。3.3.3并发症及其预防处理CPAP 使用过程中可能出现并发症，以局部不良反应为主，表现为接口处鼻腔黏膜损伤、干燥、脱皮32，压力过大时可造成压疮及鼻中隔歪曲33，因鼻腔及临床儿科杂志 第 33 卷第 6 期 2015 年 6 月 J Clin Pediatr Vol.33 No.6 Jun.2015 590 口腔干燥又会进一步使痰液黏稠不易排出，干燥严重时也可能出现鼻出血，吞咽气体导致胃胀气。局部不良反应多为暂时性，一般比较轻，撤除呼吸机后可以恢复。偶有严重不良反应发生，如张力性气胸34、心搏出量减少等35，但发生概率极低。并发症的预防及处理：使用前了解患儿局部鼻腔黏膜情况，如有损伤或有颌面部畸形时，不宜使用；使用 CPAP 前先予以吸痰，既可保持呼吸道通畅，又能减轻痰液黏稠难以排出的发生；测量腹围，因吞咽气体导致腹胀、腹围增加，进而导致腹内压升高，膈肌下移时阻力升高36，最终导致代偿性呼吸增快，可以通过置入口胃管使气体排出37；在使用过程中若患儿呼吸困难无明显缓解或进行性加重，需警惕气胸发生可能，及时完善胸片检查，必要时行外科处理。3.3.4减少患儿烦躁不安CPAP 较有创机械通气患儿烦躁发生率低，若出现可考虑以下措施：使用安抚奶嘴，不仅能缓解患儿烦躁不安，同时可以减少漏气；检查口胃管是否处于打开状态；改变儿童体位；必要时给予小剂量低效应的镇静剂，如水合氯醛。3.3.5病情恶化指标CPAP 治疗过程中要密切观察患儿病情变化，若出现以下表现时应考虑终止 CPAP 改用有创机械通气：进行性心动过速或气促，三凹征进行性加重，频发低氧血症且恢复越来越慢，FiO260%，呼吸不对称或心动过缓。在改用有创机械通气之前，需要排除以下因素：是否有管道脱落，是否有呼吸道或管道堵塞、气胸、腹胀情况，口胃管是否处于开放状态。3.3.6撤除CPAP指征当CPAP为23 cmH2O，FiO295%，血气分析正常 1 h 以上，较长时间里无呼吸暂停或心动过缓发作时，可以考虑撤机28。撤机后的24 h 里需要密切监察患者呼吸情况，必要时再次上机。4结语重症毛细支气管炎患儿，有创机械通气虽能快速、有效的改善低氧血症、解决高碳酸血症，但作为有创性治疗方式，并发症发生率高。CPAP作为一种无创通气方式，操作简单、并发症少。回顾既往CPAP在毛细支气管炎中的应用，发现CPAP早期干预能降低有创气管插管率，有效改善呼吸窘迫，减少呼吸做功，缩短住院时间并减少住院费用，但目前已发表的CPAP在毛细支气管炎中应用的临床研究数量少，且多为回顾性研究，循证证据较弱，其应用价值尚未得到一致肯定，但临床经验显示有效。最新的美国儿科学会关于毛细支气管炎的诊断治疗指南中也指出，CPAP在儿童毛细支气管炎中应用利大于弊38，但缺乏有力循证依据来明确CPAP在毛细支气管炎中应用的地位。参考文献：1 Simoes EA.Respiratory syncytial virus and subsequent lower respi-ratory tract infections in developing countries:a new twist 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J.Pediatrics，2014，134(5)：e1474-e1502.(收稿日期：2014-12-14)(本文编辑：邹强)持续正压通气在重症毛细支气管炎中的应用持续正压通气在重症毛细支气管炎中的应用作者：史瑞鹤，刘恩梅，SHI Ruihe，LIU Enmei作者单位：重庆医科大学附属儿童医院呼吸科 重庆 400014刊名：临床儿科杂志英文刊名：Journal of Clinical Pediatrics年，卷(期)：2015(6)参考文献(38条)参考文献(38条)1.Simoes EA Respiratory syncytial virus and subsequent lower respi-ratory tract infections in developing countries:a newtwist to an old virus 1999(6)2.Hall CB Respiratory syncytial virus and parainlfuenza virus 2001(25)3.Leader S;Kohlhase K Recent trends in severe respiratory syncy-tial virus(RSV)among US infants,1997 to 2000 2003(5 Suppl)4.刘春峰 机械通气并发症及处理期刊论文-中国实用儿科杂志 2010(2)5.Calderini E;Chidini G;Pelosi P What are the current indications for noninvasive ventilation in children 2010(3)6.Smyth RL;Openshaw PJ Bronchiolitis 2006(9532)7.Wohl ME;Stigol LC;Mead J Resistance of the total respiratory system in healthy infants and infants with bronchiolitis1969(4)8.Cambonie G;Milesi C;Jaber S Nasal continuous positive airway pressure decreases respiratory muscles overload in younginfants with severe acute viral bronchiolitis 2008(10)9.Essouri S;Durand P;Chevret L Optimal level of nasal continuous positive airway pressure in severe viral bronchiolitis2011(12)10.Stokes GM;Milner AD;Groggins RC Work of breathing,intra-thoracic pressure and clinical ifndings in a group of babieswith bronchiolitis 1981(5)11.Milesi C;Matecki S;Jaber S 6 cm H2O continuous posi-tive airway pressure versus conventional oxygen therapy in severeviral bronchiolitis:a randomized trial 2013(1)12.Beasley JM;Jones SE Continuous positive airway pressure in bronchiolitis 1981(6305)13.Cahill J;Moore KP;Wren WS Nasopharyngeal continuous posi-tive airway pressure in the management of bronchiolitis1983(4)14.Soong WJ;Hwang B;Tang RB Continuous positive airway pres-sure by nasal prongs in bronchiolitis 1993(3)15.Thia LP;McKenzie SA;Blyth TP Randomised controlled trial of nasal continuous positive airways pressure(CPAP)in bron-chiolitis 2008(1)16.Borckink I;Essouri S;Laurent M Infants with severe respi-ratory syncytial virus needed less ventilator time with nasalcontinuous airways pressure then invasive mechanical ventilation 2014(1)17.Essouri S;Laurent M;Chevret L Improved clinical and economic outcomes in severe bronchiolitis with pre-emptive nCPAPventilatory strategy 2014(1)18.Berends SK Nasopharyngeal CPAP:a nursing art 2001(6)19.Evans J;Marlais M;Abrahamson E Clinical predictors of nasal continuous positive airway pressure requirement in acutebronchiolitis 2012(4)20.Lebel MH;Gauthier M;L