沙眼衣原体与前列腺炎的关系.pdf

沙眼衣原体与前列腺炎的关系沙眼衣原体与前列腺炎的关系中国医学科学院皮肤病研究所中国医学科学院皮肤病研究所张传福张传福1.背景?关于沙眼衣原体与前列腺炎之间关系的争论由来已久关于沙眼衣原体与前列腺炎之间关系的争论由来已久?主要以主要以Mrdh和和Colleen为代表的学者认为沙眼衣原体与前列腺炎的关系不密切，因此，使许多的研究人员停止了研究的脚步为代表的学者认为沙眼衣原体与前列腺炎的关系不密切，因此，使许多的研究人员停止了研究的脚步?但是至今仍有以但是至今仍有以Nilsson等为代表的学者以孜孜以求的精神在不断探索着沙眼衣原体与前列腺炎的关系。等为代表的学者以孜孜以求的精神在不断探索着沙眼衣原体与前列腺炎的关系。Mrdh PA和和Colleen S 研究研究1非急性前列腺炎非急性前列腺炎（nonacute prostatitis）79例例正常男性（healthy volunteers）20例淋球菌、阴道毛滴虫、解脲支原体、人型支原体、白念珠菌、厌氧菌和一些病毒进行培养淋球菌、阴道毛滴虫、解脲支原体、人型支原体、白念珠菌、厌氧菌和一些病毒进行培养患者与对照组之间没有显著性差异患者与对照组之间没有显著性差异沙眼衣原体抗体沙眼衣原体抗体(Complement-fixing antibodies to Chlamydia)33%5%清除症状清除症状四环素治疗优于安慰剂四环素治疗优于安慰剂Mrdh PA和和Colleen S 研究研究2?然而在培养和血清学随访研究中，他们没有把这种特发性然而在培养和血清学随访研究中，他们没有把这种特发性“前列腺炎前列腺炎”的病因与沙眼衣原体联系在一起的病因与沙眼衣原体联系在一起?Mrdh等便得出结论：等便得出结论：“沙眼衣原体不是慢性前列腺炎的重要致病因素沙眼衣原体不是慢性前列腺炎的重要致病因素”。?而而Mrdh并没有否定前列腺存在沙眼衣原体感染。并没有否定前列腺存在沙眼衣原体感染。参考文献：Mardh PA,Colleen S.Search for uro-genital tract infections in patients with symptoms of prostatitis.Studies on aerobic and strictly anaerobic bacteria,mycoplasmas,fungi,trichomonads and viruses.Scand J Urol Nephrol.1975;9:8-16.对对Mrdh PA和和Colleen S研究的看法研究的看法?虽然沙眼衣原体不是绝大多数慢性前列腺炎病例的病因，可能仅是少部分病例的主要病因虽然沙眼衣原体不是绝大多数慢性前列腺炎病例的病因，可能仅是少部分病例的主要病因?换言之，在当时沙眼衣原体流行的状况下，该病因最多不超过非急性前列腺炎的换言之，在当时沙眼衣原体流行的状况下，该病因最多不超过非急性前列腺炎的33%?但对但对STD门诊的医生和患者却显得很重要门诊的医生和患者却显得很重要Mrdh PA,Ripa KT,Colleen S 研究研究53例患有非急性前列腺炎的患者例患有非急性前列腺炎的患者尿道分离到沙眼衣原体尿道分离到沙眼衣原体28例前列腺标本例前列腺标本沙眼衣原体沙眼衣原体1例例0EPS的的IgG或或 IgA抗体检查抗体检查7例有沙眼衣原体感染证据例有沙眼衣原体感染证据血清中血清中IgG和和IgM检查发现检查发现6现症沙眼衣原体感染现症沙眼衣原体感染Mrdh PA,Ripa KT,Colleen S对研究的结论对研究的结论?对这对这13例有沙眼衣原体感染证据的患者进行研究认为是非淋菌性尿道炎（例有沙眼衣原体感染证据的患者进行研究认为是非淋菌性尿道炎（non-gonococcal urethritis，NGU)症状而非前列腺炎症状症状而非前列腺炎症状?Mrdh PA认为在非急性前列腺炎中，沙眼衣原体即使有致病作用，也处于较低的地位。认为在非急性前列腺炎中，沙眼衣原体即使有致病作用，也处于较低的地位。Nilsson S,Johannisson G,Lycke E.的研究的研究1?与上述结果不同的是，以与上述结果不同的是，以Nilsson等为代表的学者认为沙眼衣原体与前列腺炎有关，并发表了研究报告，等为代表的学者认为沙眼衣原体与前列腺炎有关，并发表了研究报告，?作者选择到泌尿科门诊首次就诊、并且具有急性尿道炎症状、尿道拭子涂片至少作者选择到泌尿科门诊首次就诊、并且具有急性尿道炎症状、尿道拭子涂片至少5个个1000视野中在视野中在4个以上多形核白细胞的个以上多形核白细胞的275例患者进行分离培养，并同时进行与例患者进行分离培养，并同时进行与Meares-Stamey方法类似的下尿路感染定位试验方法类似的下尿路感染定位试验?在第在第1次分离培养中，尿道分离到沙眼衣原体的有次分离培养中，尿道分离到沙眼衣原体的有71（26%）例，其中有）例，其中有26例同时在例同时在EPS中分离到沙眼衣原体并且中分离到沙眼衣原体并且EPS中的白细胞计数大于中的白细胞计数大于20/HP；患者未经治疗，在；患者未经治疗，在8-10天后进行第天后进行第2次分离培养，次分离培养，Nilsson S,Johannisson G,Lycke E.的研究的研究2沙眼衣原体（Ct）%年龄（Age）数目（No.）阳性(Positive）阴性(Negative)183100019254569312635179168436481981Nilsson S,Johannisson G,Lycke E.的研究的研究3沙眼衣原体（沙眼衣原体（Ct）培养标本来源）培养标本来源尿道尿道EPS和尿道和尿道第第1次检查次检查7026*8-10天后天后5125Ct自然消失自然消失19（27%）1（4%）注：所有入选者包括 以上注：所有入选者包括 以上 96例 患者中段尿细菌培养均阴性例 患者中段尿细菌培养均阴性*这这26例患者的例患者的EPS中中WBC计数均计数均20WBC/HPFNilsson S,Johannisson G,Lycke E.的研究的研究4?所有在第所有在第1次分离到沙眼衣原体的患者经过赖甲环素（次分离到沙眼衣原体的患者经过赖甲环素（lymecycline）治疗后，沙眼衣原体均消失，并且）治疗后，沙眼衣原体均消失，并且92%的病人症状消失的病人症状消失?Nilsson认为认为Mardh等研究人员没有在非急性前列腺炎患者中分离到沙眼衣原体并不意味着沙眼衣原体与前列腺炎无关等研究人员没有在非急性前列腺炎患者中分离到沙眼衣原体并不意味着沙眼衣原体与前列腺炎无关?沙眼衣原体与伴有急性尿道炎症状的亚急性的无（典型前列腺炎）症状的前列腺炎（沙眼衣原体与伴有急性尿道炎症状的亚急性的无（典型前列腺炎）症状的前列腺炎（sub-acute silent prostatitis）呈正相关）呈正相关?参考文献参考文献?Nilsson S,Johannisson G,Lycke E.Isolation of Chlamydia trachomatis from the urethra and from prostatic fluid in men with signs and symptoms of acute urethritis.Acta DermVenereol.1981;61:456-459.Poletti F,Medici MC,Alinovi A等的研究等的研究?Poletti等通过对尿道培养出沙眼衣原体的等通过对尿道培养出沙眼衣原体的30例非急性无菌性前列腺炎患者进行了研究，通过经直肠的穿刺进行活检，例非急性无菌性前列腺炎患者进行了研究，通过经直肠的穿刺进行活检，?结果发现结果发现10（33%）例分离到沙眼衣原体，）例分离到沙眼衣原体，?Poletti认为这项研究证明沙眼衣原体可上行感染前列腺。认为这项研究证明沙眼衣原体可上行感染前列腺。?参考文献参考文献Poletti F,Medici MC,Alinovi A，et al.Isolation of Chlamydia trachomatis from the prostatic cells in patients affected by nonacute abacterialprostatitis.J Urol.1985;134:691-693.Bruce AW,Chadwick P,Willett WS 的研究的研究?Bruce等研究人员，通过检查晨尿、前列腺液或精液，发现在亚急性或慢性前列腺炎患者中，有等研究人员，通过检查晨尿、前列腺液或精液，发现在亚急性或慢性前列腺炎患者中，有56(39/70)感染了沙眼衣原体。感染了沙眼衣原体。Bruce AW,Reid G 的继续研究的继续研究?另外，另外，Bruce等还经过对等还经过对55例前列腺炎患者，包括例前列腺炎患者，包括31例可能患有沙眼衣原体前列腺炎患者的评价，有例可能患有沙眼衣原体前列腺炎患者的评价，有6例符合沙眼衣原体前列腺炎，例符合沙眼衣原体前列腺炎，?Bruce等高度评价了这等高度评价了这6例发现，认为通过组织培养和免疫荧光技术得到最后确认的病例，可以证明沙眼衣原体可引起沙眼衣原体性前列腺炎例发现，认为通过组织培养和免疫荧光技术得到最后确认的病例，可以证明沙眼衣原体可引起沙眼衣原体性前列腺炎?参考文献?Bruce AW,Chadwick P,Willett WS，et al.The role of chlamydiae in genitourinary disease.J Urol.1981;126:625-629.?Bruce AW,Reid G.Prostatitis associated with Chlamydia trachomatis in 6 patients.J Urol.1989;142:1006-1007.Kuroda K,Sawamura Y,Tajima M 的研究的研究?日本学者日本学者Kuroda等在前列腺炎患者的尿道中，发现等在前列腺炎患者的尿道中，发现21.1%存在沙眼衣原体感染。存在沙眼衣原体感染。?参考文献参考文献?Kuroda K,Sawamura Y,Tajima M，et al.Detection of Chlamydia trachomatis in urethra of patients with urogenital infection.Hinyokika Kiyo.1989;35:453-456.许多学者采用其它研究方法进一步证明前列腺内有沙眼衣原体感染证据许多学者采用其它研究方法进一步证明前列腺内有沙眼衣原体感染证据?Shurbaji等用免疫组织化学的方法，对等用免疫组织化学的方法，对16例病理诊断前列腺炎的病理标本与例病理诊断前列腺炎的病理标本与19例前列腺良性增生患者的标本进行照组研究例前列腺良性增生患者的标本进行照组研究?前者有前者有5(31%)例前列腺内沙眼衣原体阳性，而这些标本在常规的例前列腺内沙眼衣原体阳性，而这些标本在常规的H-E或姬姆萨染色下，没有细胞质内的包涵体，也没有衣原体感染的其它特异的形态学特征或姬姆萨染色下，没有细胞质内的包涵体，也没有衣原体感染的其它特异的形态学特征?在没有明显炎症的对照组中，没有一例是前列腺内沙眼衣原体阳性，然而，对照组中有在没有明显炎症的对照组中，没有一例是前列腺内沙眼衣原体阳性，然而，对照组中有1例为前列腺部的尿道上皮见沙眼衣原体阳性。例为前列腺部的尿道上皮见沙眼衣原体阳性。?Shurbaji认为沙眼衣原体可感染的前列腺在病理学上表现为非特异性炎症。认为沙眼衣原体可感染的前列腺在病理学上表现为非特异性炎症。Shurbaji MS,Dumler JS,Gage WR 的研究的研究?Shurbaji等研究人员还曾对等研究人员还曾对36例病理诊断膀胱炎的石蜡切片进行了免疫组织化学研究，例病理诊断膀胱炎的石蜡切片进行了免疫组织化学研究，12(33%)例为沙眼衣原体阳性，认为沙眼衣原体可沿尿道上行感染尿路移行上皮，泌尿道器械检查可促进沙眼衣原体到达膀胱，并导致膀胱炎例为沙眼衣原体阳性，认为沙眼衣原体可沿尿道上行感染尿路移行上皮，泌尿道器械检查可促进沙眼衣原体到达膀胱，并导致膀胱炎。?参考文献?Shurbaji MS,Gupta PK,Myers J.Immunohistochemical demonstration of Chlamydial antigens in association with prostatitis.Mod Pathol.1988;1:348-351.?Shurbaji MS,Dumler JS,Gage WR，et al.Immunohistochemical detection of chlamydial antigens in association with cystitis.Am J Clin Pathol.1990;93:363-366.前列腺内尿液返流前列腺内尿液返流（Intraprostatic urinary reflux,IPUR）?许多学者都承认慢性前列腺炎的患者存在前列腺内尿液返流（许多学者都承认慢性前列腺炎的患者存在前列腺内尿液返流（Intraprostaticurinary reflux,IPUR）?如果在膀胱内尿液中就含有沙眼衣原体，那么，经尿液返流可将该病原体带入前列腺内，也可导致前列腺的沙眼衣原体感染。如果在膀胱内尿液中就含有沙眼衣原体，那么，经尿液返流可将该病原体带入前列腺内，也可导致前列腺的沙眼衣原体感染。Abdelatif OM以及以及Kadar A的分别进行的两项研究的分别进行的两项研究?Abdelatif等也通过原位杂交法对尿道取出的等也通过原位杂交法对尿道取出的23份前列腺标本进行了研究，发现份前列腺标本进行了研究，发现7(30.4%)份标本为沙眼衣原体阳性，并且沙眼衣原体的包涵体在上皮细胞和管腔内组织细胞内。份标本为沙眼衣原体阳性，并且沙眼衣原体的包涵体在上皮细胞和管腔内组织细胞内。?Kadar等学者在等学者在34份诊断为慢性无菌性细菌前列腺炎（根据份诊断为慢性无菌性细菌前列腺炎（根据NIH的前列腺炎分类为型）的病理标本中，选取的前列腺炎分类为型）的病理标本中，选取11份标本进行研究，经原位杂交法发现份标本进行研究，经原位杂交法发现3份标本为沙眼衣原体阳性，并经透射电镜检查得到确认。份标本为沙眼衣原体阳性，并经透射电镜检查得到确认。?参考文献参考文献?Abdelatif OM,Chandler FW,McGuire BS Jr.Chlamydia trachomatis in chronic abacterial prostatitis:demonstration by colorimetric in situ hybridization.Hum Pathol.1991;22:41-44.?Kadar A,Bucsek M,Kardos M，et al.Detection of Chlamydia trachomatis in chronic prostatitis by in situ hybridization(preliminary methodical report)Orv Hetil.1995;136:659-662.通过前列腺病理标本的免疫组化、原位杂交法和电镜研究所得出的结论通过前列腺病理标本的免疫组化、原位杂交法和电镜研究所得出的结论?以上这些研究都证明了沙眼衣原体可以上行导致前列腺的沙眼衣原体感染并且表现为非特异性的炎症。以上这些研究都证明了沙眼衣原体可以上行导致前列腺的沙眼衣原体感染并且表现为非特异性的炎症。Badalyan RR,Fanarjyan SV,Aghajanyan IG.对对Meares-Stamey试验的试验的4杯法 提出质疑杯法 提出质疑1?2003年年Badalyan等对等对Meares-Stamey试验的试验的4杯法进行下尿路感染定位试验诊断的无菌性前列腺炎（型）进行了研究，入选杯法进行下尿路感染定位试验诊断的无菌性前列腺炎（型）进行了研究，入选165例患者，同时对所有入选患者的精液进行聚合酶链反应（例患者，同时对所有入选患者的精液进行聚合酶链反应（PCR）检测沙眼衣原体和解脲脲原体（）检测沙眼衣原体和解脲脲原体（Uu）Badalyan RR,Fanarjyan SV,Aghajanyan IG.对对Meares-Stamey试验的试验的4杯法 提出质疑杯法 提出质疑269例型前列腺炎患者例型前列腺炎患者（基于（基于Meares-Stamey试验的试验的4杯法）杯法）通过计算病原体总阳性率通过计算病原体总阳性率A型型B型型Meares-Stamey试验的试验的4杯法杯法3039PCR检测沙眼衣原体（检测沙眼衣原体（Ct）7613（18.8%）PCR检测解脲脲原体（检测解脲脲原体（Uu）5813（18.8%）Ct+Uu11（36.6%）（）（1例例Ct和和Uu均阳性）均阳性）14（36%）25（36.2%）Badalyan RR的结论的结论?(通过计算在型中有通过计算在型中有13例沙眼衣原体阳性，占例沙眼衣原体阳性，占18.8%)?但根据但根据4杯法，这些有病原体发现的患者先前都杯法，这些有病原体发现的患者先前都“应应”诊断为无菌性前列腺炎，诊断为无菌性前列腺炎，?Badalyan认为尽管这些病原体在前列腺炎中的致病地位可能是值得思考的认为尽管这些病原体在前列腺炎中的致病地位可能是值得思考的?但对无菌性前列腺炎患者检查这些病原体感染是值得推荐的。但对无菌性前列腺炎患者检查这些病原体感染是值得推荐的。?参考文献参考文献?Badalyan RR,Fanarjyan SV,Aghajanyan IG.Chlamydial and ureaplasmal infections in patients with nonbacterial chronic prostatitis.Andrologia.2003;35:263-265.对对Badalyan RR,Fanarjyan SV,Aghajanyan IG.试验的评价试验的评价?可以说可以说Badalyan直接把矛头指向了用于排除感染的直接把矛头指向了用于排除感染的Meares-Stamey试验，对沙眼衣原体和解脲脲原体而言，仅用这种方法已不合适试验，对沙眼衣原体和解脲脲原体而言，仅用这种方法已不合适Krieger JN,Riley DE的研究的研究1?2004年年Krieger等用敏感和特异的广谱等用敏感和特异的广谱PCR，对患有慢性前列腺炎和慢性盆腔疼痛综合征，对患有慢性前列腺炎和慢性盆腔疼痛综合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS)的患者进行了研究，的患者进行了研究，?采用了双套针技术对前列腺进行活检以避免污染，在采用了双套针技术对前列腺进行活检以避免污染，在135例患者中发现例患者中发现10（8%）例经检查呈阳性反应，病原体为沙眼衣原体、阴道毛滴虫和生殖支原体，）例经检查呈阳性反应，病原体为沙眼衣原体、阴道毛滴虫和生殖支原体，Krieger JN,Riley DE的研究的研究2?同时发现同时发现DNA编码对四环素耐药的为编码对四环素耐药的为25%，77%的研究对象有的研究对象有16S rDNAs?前列腺液中的白细胞计数与前列腺组织中的前列腺液中的白细胞计数与前列腺组织中的16S rDNAs有相关性有相关性(p 0.01)?Krieger认为准确描述这些病原体在认为准确描述这些病原体在CP/CPPS中的致病地位可能会更好地制订诊断和治疗规范。中的致病地位可能会更好地制订诊断和治疗规范。?参考文献参考文献?Krieger JN,Riley DE.Chronic prostatitis:Charlottesville to Seattle.J Urol.2004;172(6 Pt 2):2557-2560启示启示1?综上所述，许多学者把常规细菌学检测方法无法检出的病原体归入非细菌性前列腺炎或综上所述，许多学者把常规细菌学检测方法无法检出的病原体归入非细菌性前列腺炎或CAP/CPPS的范畴内进行研究的范畴内进行研究?但微生物学早已将沙眼衣原体和支原体列入广义细菌中的微生物，从理论上看，应归入慢性细菌性前列腺炎（根据但微生物学早已将沙眼衣原体和支原体列入广义细菌中的微生物，从理论上看，应归入慢性细菌性前列腺炎（根据NIH的前列腺炎分类为型）进行研究的前列腺炎分类为型）进行研究启示启示2?既然既然NIH的型前列腺炎应排除出所有的感染，那么型最好能称为的型前列腺炎应排除出所有的感染，那么型最好能称为“慢性感染性前列腺炎慢性感染性前列腺炎”，而不只限于细菌类，这种分类上的不科学也希望有所改变。，而不只限于细菌类，这种分类上的不科学也希望有所改变。?基于基于Meares-Stamey的的4杯法进行的下尿路感染定位试验的杯法进行的下尿路感染定位试验的“原理原理”是科学的，问题存在于用于菌落计数的常规细菌学培养基，主要的性传播病原体几乎都无法生长或不能生长良好，例如，淋球菌需要特殊的培养基是科学的，问题存在于用于菌落计数的常规细菌学培养基，主要的性传播病原体几乎都无法生长或不能生长良好，例如，淋球菌需要特殊的培养基如何改良如何改良Meares-Stamey的的4杯法？杯法？1?这种方法仅适用于第一阶段评价是否有常规的细菌感染。这种方法仅适用于第一阶段评价是否有常规的细菌感染。?而排除常规细菌感染后，对于沙眼衣原体、解脲脲原体以及生殖支原体等在常规细菌学培养基上无法生长的微生物应按照同样的原理进行第二阶段的广谱（或复合的）定量而排除常规细菌感染后，对于沙眼衣原体、解脲脲原体以及生殖支原体等在常规细菌学培养基上无法生长的微生物应按照同样的原理进行第二阶段的广谱（或复合的）定量PCR检测检测如何改良如何改良Meares-Stamey的的4杯法？杯法？2?仍基于仍基于Meares-Stamey的的4杯法的原理杯法的原理?对拷贝数进行比较，如果对拷贝数进行比较，如果VB2的拷贝数为零或非常低，而的拷贝数为零或非常低，而EPS和和/或或VB3的拷贝数高于的拷贝数高于VB1，尤其是在，尤其是在10倍以上就可将该病原体定位前列腺倍以上就可将该病原体定位前列腺可靠性?对严格的理论论证研究而言应对对严格的理论论证研究而言应对PCR产物测序排除假阳性产物测序排除假阳性活力?通过测定病原体通过测定病原体mRNA以确定该病原体有无活力以确定该病原体有无活力?用核酸序列扩增法可发现病原体死亡后其信号明显减弱用核酸序列扩增法可发现病原体死亡后其信号明显减弱?如果所检病原体都已经死亡，根据症状和炎症指标则归入如果所检病原体都已经死亡，根据症状和炎症指标则归入NIH前列腺炎分类的前列腺炎分类的A、B或型中。或型中。研究对象的选取研究对象的选取1?从慢性细菌性前列腺炎的临床表现上看，慢性细菌性前列腺炎以同一种致病菌引起反复发作的下尿路感染为特征，在两次发作之间并无症状从慢性细菌性前列腺炎的临床表现上看，慢性细菌性前列腺炎以同一种致病菌引起反复发作的下尿路感染为特征，在两次发作之间并无症状?因此，以上许多研究在选择研究对象上存在缺陷，沙眼衣原体引起的前列腺感染或前列腺炎多发生于具有尿道存在反复发作的沙眼衣原体感染病史的病例，尤其是没有再感染因素而反复发作的病例因此，以上许多研究在选择研究对象上存在缺陷，沙眼衣原体引起的前列腺感染或前列腺炎多发生于具有尿道存在反复发作的沙眼衣原体感染病史的病例，尤其是没有再感染因素而反复发作的病例?发作期应称为沙眼衣原体性尿道前列腺炎发作期应称为沙眼衣原体性尿道前列腺炎(chlamydialurethro-prostatitis)，这是一个极其重要的标志，这是一个极其重要的标志?参考文献参考文献?Peeters MF,Polak-Vogelzang AA,Debruyne FM,et al.Role of mycoplasmas in chronic prostatitis.Yale J Biol Med.1983;56:551-556?Krieger JN.Prostatitis Syndromes.In:Holmes KK,Mardh P-A,Sparling PE,et al.eds.Sexually Transmitted Diseases.3rd ed.New York:McGraw-Hill,1999,859-870 研究对象的选取研究对象的选取2?如果没有标志就很难选到适当的研究对象。仅具有如果没有标志就很难选到适当的研究对象。仅具有CAP/CPPS症状而没有沙眼衣原体感染病史或证据的病例可作为对照组纳入沙眼衣原体前列腺炎的研究。症状而没有沙眼衣原体感染病史或证据的病例可作为对照组纳入沙眼衣原体前列腺炎的研究。结论结论?沙眼衣原体可以导致前列腺感染以及前列腺炎沙眼衣原体可以导致前列腺感染以及前列腺炎?证据科学而且充分证据科学而且充分?只不过沙眼衣原体前列腺炎在各个时期、各地区及各种人群中的分布状况不同而已，因此才有不同的研究结果和争论。只不过沙眼衣原体前列腺炎在各个时期、各地区及各种人群中的分布状况不同而已，因此才有不同的研究结果和争论。?谢谢！