阴道炎治疗进展及相关问题.pdf

国外医学妇产科学分册2 0 0 7 年3 4 卷第5 期述评阴道炎治疗进展及相关问题浙江大学医学院附属妇产科医g(3 1 0 0 0 6)石一复李娟清摘要阴道是女性人体构造不可缺少的部分，阴道的微生态和免疫功能平衡破坏易引起阴道炎症或相关疾病。阴道炎根据其病因和病原体的不同有十余种之多。现就常见阴道炎的治疗及其进展进行阐述，并对阴道炎治愈标准及相关问题进行讨论，以期对临床医师实践有所裨益。关键词微生态外阴阴道假丝酵母菌病滴虫性阴道炎细菌性阴道病乳杆菌女性阴道是月经和白带的通道，是分娩的经路和性交的主要场所，是女性人体构造不可缺少的部分之一，应保持其完整性和正常的功能。阴道结构和微生态变化女性阴道呈管状，上接子宫，下连处女膜，前后扁平通过阴道前庭与大小阴唇与外界相通，前为膀胱、尿道及尿道口；后为直肠及肛门，所以可因外环境、尿道口、肛门口的改变而影响阴道的环境。阴道内存在革兰阴性和革兰阳性球菌及杆菌及其他微生物(如人型支原体、解脲支原体、酵母菌等)共计2 9 种之多，一般至少可检出7 8 种。正常阴道菌群中数量最多的是乳杆菌，占9 5，可达8 x 1 0 7 m L，与其他菌群共生和拮抗。正常情况下，阴道的微生态和免疫功能平衡，阴道p H 值在正常范围之内不易发生炎症。影响阴道微生态的因素有：阴道p H 值；激素活性；女性一生中不同时期菌群的变迁；月经周期；妊娠；阴道壁生物电势；避孕工具(避孕套、子宫帽、阴道隔膜、阴道橡皮圈、官内节育器的尾丝等)；月经用品；性交(精液润滑黏液的强碱性、性交后8h 阴道p H 值不能恢复正常，性交频度等)；阴道或官颈手术；阴道消毒剂和阴道冲洗；药物(全身或阴道局部使用抗生索、免疫抑制剂等)；维持阴道平衡的乳杆菌减少，乳杆菌维持阴道酸性环境和可产生H 2 0 z 及其他微生物因子；贫血；甲状腺机能减退；感染因素等，均可影响阴道微生态和免疫功能。阴道分泌物女性通常从初潮开始出现白色黏液样白带，在月经中期呈多最的黏液样或水样分泌物，之后变稠，在月经周期后半期，随着孕酮水平的升高，分泌物逐渐减少呈白色。阴道分泌物异常增多常由阴道或子宫颈病变所致，其中炎症占有很高的比例，阴收稿日期：2 0 0 7-0 7 3 0 修回日期：2 肿7-0 8 0 6道分泌物异常首先应询问病史，包括分泌量、有无异味、其色泽、有无瘙痒；也应了解有无其他并发症，如糖尿病或人免疫缺陷病毒(H I V)感染；近期口服药物，如广谱抗生素或口服避孕药；既往有无相同的外阴阴道症状发作及治疗情况等。阴道炎的种类阴道炎是常见病和多发病，是不同疾病引起的多种阴道黏膜炎性疾病的总称，一般教材和参考书均只提及常见的数种，而实际阴道炎根据其病因和病原体的不同有十余种之多：滴虫性阴道炎；假丝酵母菌(原称念珠菌)阴道炎；老年性(或萎缩性)阴道炎；细菌性阴道病；婴幼儿性阴道炎；病毒性 人乳头瘤病毒(H P V)、单纯疱疹病毒(H s v)阴道炎；淋菌性阴道炎；阿米巴性阴道炎；脱屑性阴道炎；药物性阴道炎；气体性阴道炎；结核性阴道炎；非特异性阴道炎；孵道溃疡(急性、慢性)；放射性阴道炎；过敏性阴道炎；蛲虫性阴道炎等，临床上5 0 以上的阴道炎为混合感染。常见阴道炎的治疗进展目前阴道炎治疗疗效不理想，复发率高，患者依从性差。阴道炎治疗目的是有效治疗临床症状，降低复发率。重建阴道生态系统，恢复阴道防御机能是关键。治疗选用药物最好是强效、快速、复发率低和安全。以下介绍几种常见阴道炎治疗进展。一、滴虫性阴道炎2 0 0 3 年世界卫生组织(w H O)有关性传播疾病(s a D)诊治指南推荐方案：初治者：甲硝唑2g 单次口服或替硝唑2g 单次口服，也可甲硝唑5 0 0 m g2 欠d x 7d 或替硝唑5 0 0 m g2 次d 7 d。女性患者口服治愈率8 2 8 9，性伙伴同时治疗者治愈率9 5。局部用药：不能耐受口服或不适宜全身用药可选择阴道局部用药，局部用药有效率5 0，采用甲硝唑阴道泡腾片0 2g，每晚1 次，连用7d。性 万方数据伙伴治疗：此病主要由性行为传播，性伙伴应同时治疗，治疗期间禁性生活。随访：治疗后需随访至症状消失，症状持续存在者治疗后1 个月复查，初次治疗失败者可增加药量及疗程，初次治疗失败者可重复用甲硝唑0,4g2-3 次d x 7d；若治疗仍失败，甲硝唑29 1 次d x 3-5 d。有关妊娠期用甲硝唑有争议，曾认为甲硝唑可致畸，妊娠期禁用。最近美国一些随机对照研究发现，人类妊娠期用甲硝唑并未增加胎儿畸形率；美中国品药品监督管理局(F D A)将甲硝唑列为B 类。中国药物手册等仍将甲硝唑列为妊娠期禁用。妊娠期滴虫性阴道炎可致胎膜早破、早产等。二、外阴阴道假丝酵母菌病(v v c)1 w c 诊治指南(2 0 0 6)V V C 通常由白假丝酵母菌引起，7 5 的女性至少罹患1 次V V C，4 0 一5 0 女性可患本病2 次或2 次以上。根据临床表现、微乍物学、宿主情况及对治疗反应，将V V C 分为两类：肇纯性：散发或非经常发作，轻度或中度，病原菌为白假丝酵母菌，宿主免疫功能正常。复杂性：复发、经常发作，重度，非白假丝酵母菌，宿主糖尿病未控、免疫力低下、妊娠妇女、应用免疫抑制剂者。1 0-2 0 的女性会发生复杂性V V C。确诊为有阴道炎症状和体征的女性，有下列阳性结果之一即可确诊：阴道分泌物1 0 K O H 湿片革兰染色显微镜发现假丝酵母菌芽孢或假孢丝。阴道分泌物培养或其他试验结果为假丝酵母菌阳性。V V C 好发于p H 正常(4 5)的阴道环境。V V C 的治疗：对有症状和体征，1 0 K O H 湿片阳性者应接受治疗。培养阴性者，若有多种症状和体征应重复培养。无培养条件，具有V V C 任何一种症状的女性，即使温片阴性，也考虑经验性治疗。培养阳性，但无阴道炎症和体征，并非治疗指征。国外医学妇产科学分册2 0 0 7 年3 4 卷第5 期1 0 一2 0 女性阴道中存在假丝酵母菌和其他酵母菌。短期局部用药(单次或1-3d 方案，可有效治疗单纯性V V C。局部用唑类药比制霉菌素更有效，唑类药可使8 0 一9 0 患者症状缓解，且培养阴性。治疗方案中的乳膏和栓剂中基质是油脂者，可破坏乳胶避孕套和避孕隔膜。V V C 一般不推荐性伴侣治疗，但反复感染者应考虑性伴侣治疗。少数男性有龟头炎红斑、瘙痒等，抗真菌药可缓解。推荐阴道内用药般无不良反应，局部可有灼痛或刺激感。2 布康唑乳膏或l 克霉唑乳膏或2 米康唑乳膏或6。5 噻康唑软膏或O。4 特康唑软膏或0 8 特康唑软膏。克霉唑阴道片5 0 0m g 单次用药，1 0 0r a g d 7d，1 0 0 m g2 次d x 3d。米康唑阴道片1 0 0 m g d x7d；2 0 0 m g d x 3d；12 0 0 m g 单次用药。制霉菌素片1 0 万U d x l 4d。口服：氟康唑片1 5 0 m g 单次口服，偶有恶心感。复发性V V C 治疗：推荐延长初始治疗疗程，如可用卜1 4 d 的局部治疗或氟康唑口服3 次(第l 天1 0 0 m g，第4 天1 5 0m g，第7 天2 0 0 m g，每3 天服1 次)。复发性V V C 维持治疗：每周E 1 服氟康唑(1 0 0 m g，1 5 0 m g 或2 0 0 m g)X 6 个月，作为1 疗程。若此方案不行，推荐每周2 次局部外用2 0 0m g克霉唑或每周1 次克霉唑。仍有3 0 5 0 患者维持治疗终止后又复发。重度V V C 治疗：局部外用唑类药7 1 4 d 或口服氟康唑1 5 0 m g，3d 后再服1 次。非假丝酵母菌V V C：尚无最佳方案，可选用氟康唑以外的其他唑类药(口服或局部用药)并延长抗真菌治疗(7 1 4d)作为一线药。复发时推荐6 0 0r a g 硼酸胶囊置阴道1 次d x l 4d，此方案7 0 J 临床和真菌学治愈。妊娠期推荐唑类药局部治疗。H I V 感染合并V V C 每周应用2 0 0 m g 氟康唑，长期预防性治疗可有效减少V V C 的发生。2 中华妇产科分会方案(表1)表1 中华妇产科分会治疗W C 方案单纯性V V C复发性V V C妊娠期V V C阴道用药眯康唑栓4 0 0r a g1 次d 3d2 0 0 m 9 1 次d x 7d兑霉唑栓1 0 0 m 9 1 次d 7d卯O m 9 1 次朋x ld制霉荫索栓1 0 万U 1 次d x l 4 d口服用药伊曲康唑2 0 0 m 9 2 收,i x ld氟康唑1 5 0 m 9 1 次d x ld强化治疗口服用药：氟摩唑1 5 0 m g 3 日后重复1 次伊曲康唑2 0 0r a g2 次d x 2 3d阴遭用药：眯康唑栓4【】0 m 9 1 次d 7 d2 0 0 t 0 9 1 次d 7 1 4 d克霉唑拴1 0 0 m 9 1 次d x l 4 d5 0 0r n 9 1 次周2 周巩固治疗阴道用药：咪靡唑栓4 0 0 t a g3 d 月x 6 月克霉唑栓5 0 0n a g1 次周x 6 月口服用药：伊曲康唑4 0 0 m 9 2 次dl d f l x 6 月职道用药眯康唑4 0 0r a 9 1 次d3 d2 0 0n 碹1 次d x 7d克霉唑5 0 0 m 9 1 次d x ld1 0 0r n g1 次d 1 0 d制霉菌索1 0 万u 1 次d1 0 1 4 d 万方数据国外医学妇产科学分册2 0 0 7 年3 4 卷第5 期三、细菌性阴道病(B V)1 全身治疗甲硝唑5 0 0 m g 口服2 次d 或4 0 0 m g口服3 次d x 7 d 或甲硝唑2g 单次口服；克林霉索3 0 0 m gE l 服2 次d x 7d 或氨苄青霉素5 0 0 m g 口服4 次d 7d。2 局部治疗2 克林霉素霜5g 放置阴道，每晚1 次，7d；或甲硝唑5 0 0 m g 塞入阴道，每晚1 次，7 1 0 d。3 性伴侣治疗不需常规治疗。4 妊娠期B V 治疗本病与不良妊娠结局有关，所以任何有症状的妊娠者及无症状高危妊娠妇女(有胎膜早破、早产史)均应行细菌性阴道病筛查和治疗。在妊娠期有合并上生殖道亚临床感染可能，多选用口服甲硝唑2 0 0 m g，3 4 次d，7d；或克林霉素3 0 0 t a g2 次d，7d。美国妇产科学会(A C O G)产科实验委员会声明：有预产期前分娩史者，妊娠3 个月后进行B V 筛选确诊B V 后，口服甲硝唑或红霉素1 周，则预产期前分娩率减少。如抗生素阴道内使用或抗生翥不包括甲硝唑，则预产期前分娩率不会降低。甲硝唑是治疗B V 的第一代药物，也可用第二代替硝唑或第三代奥硝唑，林可霉素常用于妊娠期或甲硝唑类治疗失败者，也有使用氨苄青霉素5 0 0 n a g口服4 次d，共7 d。四、老年性阴道炎老年性阴道炎者局部或全身使用雌激素治疗即可恢复。局部用药可使用倍美力软膏，每支1 4g，每克含o 6 2 5r E I g 天然结合型雌激素，用于治疗萎缩牲阴道炎、尿道炎，每日O 5 1g，阴道内使用，可重建阴道内环境，增加细胞内糖原，建立阴道正常菌群，恢复p H 值，抵抗致病菌感染，改善阴道和泌尿系症状。一般使用3 6h 内开始作用，2 周内使阴道黏膜恢复正常。也可使用欧维婷，同样可取得良好效果。全身用药常用药物有尼尔雌醇、利维爱、克龄蒙等。老年性阴道炎细菌培养9 7 2 有细菌生长，以兼有需氧菌和厌氧菌、单纯需氧菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大肠埃希菌等多见，故在使用雌激素类药物前也宜先局部使用针对性的阴道栓剂，待炎症稍控制后再使用局部雌激素软膏为好。阴道炎治愈标准的商榷及治疗注意点阴道炎治愈标准在书本中或论文中均以症状消失、体征恢复正常、病原体消失为度，所以常见的有关各种阴道炎疗效或药物炎症报告中也均以上述3 项为标准，但许多病例治疗后短期内又易复发，主要是缺乏阴道微生态平衡所致，所以阴道炎治愈标准宜改为：症状消失。体征恢复正常。病原体消失。阴道清洁度恢复正常。p H 值恢复正常范围。在临床和科研时均应以此为标准，对提高阴道炎治疗效果和减少复发、再发等有裨益。阴道用药的剂型厦使用问题各种阴道炎的治疗中阴道用药是主要治疗手段。妇科范畴阴道用药也是给药途径之一，包括药液冲洗、灌注、涂擦、粉剂、喷雾、喷洒、泡腾片、膜剂、凝胶、片剂、栓剂等十余种。阴道途径用药可避免肝脏首过效应，但阴道剂型必须符合如下要求：适应妇女特殊生理结构；使用方便；在阴道内能滞留时间长；药物涂布面广，能扩散至整个阴道及黏膜镀褶；除对阴道表面上皮细胞有作用外，能深入阴道黏膜壁，因阴道是由复层鳞状上皮构成，除作用表层的病原体外，还能作用于其表层下受累的病原体；能帮助恢复正常阴道的生态环境(o H 值、清洁度等)；站立或活动时药物不会被排放或脱落；对阴道、宫颈无刺激及损伤。阴道冲洗因易破坏阴道生态环境，引起上行性感染，增加盆腔感染性疾病，间接影响输卵管功能，破坏输卵管纤毛上皮等，故不提倡。阴道泡腾片药物涂布面积广，起效时问快，但不适合干燥性阴道炎者；栓剂及片剂使用方便，但不同药物其药物崩解及溶化度不一。各种阴道用药均是由医务人员放置比患者自行放置效果好，因与有无擦去阴道内及阴道皱褶处的病理性分泌物及放置深浅有关。纠正阴道炎治疗的不规范现象目前临床上治疗阴遭炎还有许多不规范现象。具体表现：出现阴道炎各种症状后未及时治疗；许多患者因多种原因自行随便购药治疗，以对症为主；医生对阴道炎的病原学、发病相关因素、药物学等认识不一；医生取标本的方法不一；实验室检测方法不一、检测内容和检测水平各异；治疗未针对病原体治疗，仅为对症处理，使用多种混合性药物，虽有针对病原体的药物，但药量不足；忽视调整阴道生态环境(p H 值、清洁度等)；个人卫生、性卫生等不重视；用药后的定期复查、随访问题；束重视妊娠期阴道炎的诊治及其对母婴的影响；未重视各种阴道炎的相关因素；忽视阴道炎过度治疗对阴道生态平衡破坏问题。乳杆菌在恢复阴道微生态、替代治疗中的作用正常情况下乳杆菌占阴道内寄居细菌的9 5 以上，通过酵解阴道黏膜上皮内糖原产生乳酸，以维(下转p 3 1 3)万方数据国外医学妇产科学分册2 0 0 7 年M 卷第5 期 2 H e m s W o m T I L S o n d s t 瑚m l M，Z h i v o t o v s k yB I n h i b i t o mo f t h eP 1 3 一k b i a s e A k tp a t h w a yi n d u c em i t o t i cc a t a s t r o p h ei nn o n-f l u 删Uc e l ll u n g c e rc e H s J I n tJ C a n c e r,2 0 0 6，1 1 9(5)：1 0 2 8-1 0 3 8 3】z h S，K o n o p l e v aM C a b r e i r a-H a n s e nM，e t 矗lI n h i b i t i o no fp h o s p b a t i d y l i n o s i t o l3-k i n a s ed e p h o s p h o r y l a t e sB A Da n dp r o m o t e。a p o p t o s i si nm y e l o i dl e u k e m i J L e u k e m i a,2 0 0 4,1 8(2)2 6 7-2 7 5【4 jW h i f l a yB KB e a u l i e uL M，Q a r t e zJ C，na t 既伪曲日岫，h 淌d3 一k i n a s e A k tr e g u l a t e st h eb a l a n c eb e t w e e np l a s m i n o g e n 日c t i v a l o fi n h i b i 协r-1a n du r o k i n a 帖I op m m 膻em i g r a t i o no fS K O 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l m i o ni sf r e q M e n t i yd e t e c t e di n 删i 蚰c 甜l 暇a n dc a nb eh 昭酬t o d i s r l p t o v a r i m t u m o rc e l l w o w t h i O n e o g e n e,2 0 0 4，2 3(3 4)：5 8 5 3-5 8 5 7 t 1 6 L e es，C h o iE J，i nC，mdA c t i v a t i o n0 fP 1 3-K P K Bp a t h w a yB yP E N Tr e d u c f i o na n dP 1 3 一K C Am R N Aa m p l i f i c a t i o nc 帆I x i b u t e st oe i s p l a t i nr e s i s t a n c ei n 叫o v a r i m lP g l l c e rc e l ll i n e J 嘶o dO n c 0 1 2 0 0 5，卯(1)：2 6 _ 3 4 1 7 Y u a n Z Q F c l d m a n R I，S u s s m a n G E。c la l，A K T 2 i n h i b i t i o no fc i s p l a t b i-h u h c e dJ N K P 3 8 叽dB a c f i v 越i o nb yp h o e p h o r l a t i c nd A S K I：i m p l i c a t i o n d A K T 2 i n c h e m o r e a i s t a n c e J ，J B i o I C h e m 7 0 0 3，2 7 8(2 6)：2 3 4 3 2-2 3 4 4 0 1 S M c C u b v e yJ A，S t e e l m a nL s A b r a m ss Ld 丑1 R o l e*o ft h eR A F M E K，E R Ka n dP 1 3 一K 门，I E N 蝴p a t h w a y si nm a l i g T u m tu a n s f o r m a t i o nm u id n 增r e s i s t a n 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活菌及乳糖对阴道黏附力强。能抑制其他细菌对阴道上皮的黏附，抑制致病菌的定植和繁殖，有利恢复阴道生态平衡，无毒无不良反应。各地l f 缶床应用均取得满意效果，其他乳酶生胶囊为致病性的肠链球菌制剂，不适合阴道使用。制定常见阴道炎的诊治规范结合中国国情制定各种阴道炎的诊治规范(目前中国仅有w C 的诊治规范)，对规范诊断、合理用药、控制疾病、提高治愈率有所裨益，对妊娠期阴道炎的治疗也应统一，对保护母婴，防止医患纠纷均有益。万方数据阴道炎治疗进展及相关问题阴道炎治疗进展及相关问题作者：石一复，李娟清作者单位：浙江大学医学院附属妇产科医院,310006刊名：国外医学（妇产科学分册）英文刊名：FOREIGN MEDICAL SCIENCES(OBSTET GYNECOL FASCICLE）年，卷(期)：2007,34(5)被引用次数：53次 本文读者也读过(6条)本文读者也读过(6条)1.叶军 各种阴道炎治疗都不同期刊论文-健康博览2007(11)2.汪剑萍.唐立 假丝酵母菌性外阴阴道炎及其微生态疗法的研究进展期刊论文-中国微生态学杂志2005,17(4)3.肖虹.吴立涛.祁文瑾.XIAO Hong.WU Li-tao.QI Wen-jin 外阴阴道白假丝酵母菌病发病机制及治疗进展期刊论文-中国妇幼健康研究2010,21(6)4.纪瑞云.柏雪.范爱萍.薛凤霞.JI Rui-yun.BAI Xue.FAN Ai-ping.XUE Feng-xia 常见阴道炎症的治疗进展期刊论文-国际妇产科学杂志2009,36(4)5.赵轶.姚慧.ZHAO Yi.YAO Hui 阴道炎用药状况调查研究期刊论文-中国妇幼保健2008,23(1)6.邱立平.刘丽.丁辉 北京市女性生殖道感染现状及诊疗中存在的问题期刊论文-中华预防医学杂志2009,43(9)引证文献(54条)引证文献(54条)1.黄青莲.樊翌明 凯妮汀用于妊娠期阴道念珠菌病的疗效观察期刊论文-中国医药导报 2013(17)2.邓亚君 乳杆菌活菌胶囊联合甲硝唑治疗老年性阴道炎疗效观察期刊论文-临床合理用药杂志 2013(7)3.黄小敏 乳杆菌活菌胶囊联合甲硝唑栓治疗老年性阴道炎的疗效期刊论文-海峡药学 2012(3)4.王楠.裴宏斌.魏丽 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