斜视手术并发症.doc

斜视手术并发症手术并发症有时难以避免，但术者应随时保持替惕，了解可能发生的并发症及其防比和处理办法。术前的准确诊断，正确的治疗方案，精湛的手术技巧和熟练处理并发症的措施都可以减少井发症发生的次数和减轻其严重程度。下面将斜视手术可能引起的意外和并发症以及预防、处理措施简述于后：一、麻醉导致的意外(一)局部麻醉要详细了解患者以往有无对某种药物，特别是麻醉药物过敏史，必要时应作敏感试验以防意外。有时患者对手术有恐俱心理，过度紧张，当注射麻药或牵动眼组织时，可出现虚脱状态(出汗、面色苍白、呼吸困难等)，与过敏反应、眼心反射相似，应立即停止手术操作，如为过度紧张所致则当停止手术后，症状即可缓解。但对年龄过大、有心血管疾病者，则有可能导致脑血管意外而死亡。因此。对年迈老人及心血管系统不正常的斜视者。不应轻易考虑手术。所有局部麻醉病人均应作好解释工作，解除顾虑，使情绪稳定。(二)全身麻醉全麻意外的防止：除麻醉师的监护外，手术者也应时刻注意与麻醉师配合。千术操作要轻巧，避免不必要地牵拉眼外肌，注意保持呼吸道通畅，在选用全身麻醉前，应仔细问病史与接触史，如有接触农药有机磷或其衍生物如强缩瞳剂“碘磷灵”等情况，则应在停止用药36周后(或接触停止36周后)，待血中蓄积的这种物质代谢排除后，再进行全身麻醉，以防呼吸肌麻痹，发生意外。全身麻醉导致手术失误：全身麻醉下患者的眼居于休息眼位，可以变为正位或轻度外斜，有时表现为外上斜。术者稍不留意时，可将内直肌或外直肌误认为上直肌或下直肌。为防止发生错误，有必要作标志缝线。术前必须反复验证病人的手术眼和手术肌，并核对手术方法和手术量以防止失误。一旦术毕如果发现手术眼和手术肌错误，应立即进行手术纠正，直至眼位恢复。二、眼球壁损伤眼球壁损伤(巩膜穿孔、巩膜破裂)。较多见的是巩膜被缝针穿通，多发生在肌肉后徙术和截除术缝针穿过肌附着处和巩膜时，常常由于进针角度过于垂直或因用力过大所致。有时因缝针不当，例如利刃在下面的弯针或圆针、三角形针以及不锐利的钝头针都可造成穿孔。最理想的是选用弧度合适，利刃在两侧的铲形针。固定肌肉巩膜时，不宜太深也不能太浅，过深易于穿通巩膜，太浅则固定不牢，以缝针在巩膜板层行进时仍能看清其走行的深度为宜。当缝针在有一定阻力的巩膜组织中行进时，术者突然有一种失控感、觉得缝针进人了一种毫无阻力的空间时，则很可能已穿通巩膜，应立即停止进针，退回缝针，仔细检查入口处有无出血或玻璃体脱出，检查眼底有无破孔或出血，无论证实为穿孔或可疑穿孔，均应对进针区作电烙或冷凝处理，以防止网膜脱离。然后将缝针重新按手术设计，离开原穿孔部位，固定于巩膜。术后应按预防眼内感染原则，静脉输人足够量的庆大雷素及其他辅助措施，如适当的体位，注意眼压及眼前节的变化。如有炎症除抗生素外可适当给以激素，有出血时可用止血剂。必要时保持散瞳，密切现察病情并行远期追踪。巩膜剪破很少见，一般出现在离断肌肉时过于用力牵引肌膜或因剪刀贴近巩膜太紧而误将巩膜剪破，其处理原则同巩膜穿孔，但要进行巩膜缝合，缺损太大不能直接缝合时，可作一翻转的巩膜瓣或筋膜囊修补。三、眼内炎斜视手术导致眼内感染比较罕见，主要山于眼球壁的穿通，细菌侵入而造成，后果严重。四、眼心反射加压眼球或牵拉眼外肌可引起心率减慢，心率异常，伴有胸闷等异常感觉，这种现象称为眼-心发射。多见于儿童，全身麻醉多余局部麻醉，有色人种多余白种人。麻醉师要随时掌握麻醉的深度，能尽早诊断麻醉的危急情况，如眼心反射引起的心律失常、心搏徐缓，甚或心搏停止。发生心搏徐缓时应立即停止所有的眼肌操作直到恢复正常为止。天津254医院眼科说如果眼肌操作又引起心搏徐缓，则可静脉注射阿托品，儿童的静脉注射量每公斤体重为0.01mg，注射后如果心搏仍然徐缓，则可在球后注射1%或2%利多卡因。心搏停止时可给氧，同时作体外心肌按摩。如果几分钟后仍无心搏跳动，可静脉注射肾上腺素。如何预防眼心反射实属重要，应注意以下几点：术前应仔细询问患者有无心血管系统疾病。并请儿科或内科会诊;木前作好解释工作，减少患者的恐惧心理，使其情绪稳定;必要时可注射安定、以减轻或预防眼心反射;手术时注意尽量少牵拉肌肉，动作要轻巧，特别是牵拉内直肌及下斜肌时，尤应小心;手术全过程中麻醉师应密切注意心率及呼吸的变化，以便及时发现。尽快采取急救措施。(一)手术目的斜视手术的目的不仅是为了外观关容，更重要的是将斜视矫正为正位视，使双眼视轴平行，建立正常的视网膜对应关系以便获得舒适的双眼单视功能。成年患者的斜视矫正术一般情况下只能达到外观美容的目的，重新建立双眼单视功能的可能性甚小。因此斜视矫正术应在儿童视觉发育的可塑期内施行，以期达到功能性治愈。(二)手术原则1.对术者的要求：斜视手术虽然是外眼手术，但是由于眼球的解剖和组织特点，如菲薄的球结膜和薄的巩膜、眼外肌和巩膜及眼球筋膜的特有关系等，要求术者必须熟悉眼的解剖和生理功能，手术时无论在分离、切断还是缝合时，对结膜、球筋膜、肌肉和巩膜的处理都必须轻巧、敏捷，不可粗暴牵拉或撕扯，以免引起强烈的术后反应和广泛的瘢痕形成，使结膜、筋膜、肌鞘和眼外肌发生粘连，影响眼外肌的自如转动而不能达到理想的手术效果。2.手术的依据：斜视经非手术方法治疗后，如戴矫止镜片、局部用药及功能训练等，如果效果不理想或无效时应考虑手术。决定手术的依据应该是：(l)斜视的程度：水平斜视8以上(角膜映光法)或15以上(三棱镜遮盖法);上下斜视5以上或10以上，斜视角稳定。(2)斜视手术的时机：关于斜视手术的时机各家的看法不同。以往那种主张待成人时再行手术的观点，由于只能为美容而不能达到功能性治愈的目的，因而已被否定。在儿童视觉发育的可塑阶段行斜视矫正术不仅能实现美容的目的，更重要的是术后可以获得正常双眼视觉。因此现在临床眼科学者们都主张早期手术。凡具备下列条件者，可以考虑早期手术：斜视角恒定;非调节性斜视;先天性斜视;双眼视力良好;异常视网膜对应;斜视角大;无全麻禁忌证和药物过敏史。有以下几种情况者，最好待相应时机成熟后再施行手术：间歇性斜视;调节性斜视;后天性斜视;单眼或双眼弱视;正常视网膜对应;小度数斜视等。在决定最适合的手术方案之前，应对临床检查结果做出正确的分析和评估。然后根据患者的具体情况，考虑手术的种类以及肌肉的后徙和截除量，而不是用一种常规方法对待所有的各种类型斜视。