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肛门直肠解剖肛门直肠解剖(jipu)(jipu)(jipu)(jipu)及手术后及手术后并发症的处理并发症的处理西安肛肠医院(yyun)(yyun)肛二科第一页，共八十九页。肛门肛门(gngmn)(gngmn)(gngmn)(gngmn)直肠解剖直肠解剖一、肛管一、肛管 肛管是消化道的末端，上自齿线，下至肛缘，长约34cm，为解剖性肛管。有人(yu rn)将肛管上界扩展至齿线以上1.5cm，即肛管直肠环平面，称外科性肛管，一般少用。肛管的表层，在上段为柱状上皮及移行上皮，下段为移行上皮及鳞状上皮。男性肛管前面与尿道及前列腺相毗邻，女性则为子宫及阴道，后为尾骨，周围有内、外括约肌围绕。第二页，共八十九页。齿线为直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛柱下端组成，该线呈锯齿状，故称齿线(或称梳状线)，为重要的解剖标志。胚胎时期齿线是内、外胚层的交界处，故齿线上、下的血管，神经及淋巴(ln b)来源都不同，其表现的症状及体征也各异。第三页，共八十九页。齿线在临床上的重要性如下(rxi)：(1)齿线以上主要由直肠上、下动脉供应，齿线以下为肛门动脉供应。齿线以上静脉丛属痔内静脉丛，回流至门静脉，若曲张则形成内痔；齿线以下静脉丛属痔外静脉丛，回流至下腔静脉，曲张则形成外痔。齿线以上感染可经门静脉而致肝脓肿；齿线以下感染，则由下腔静脉向全身扩散。第四页，共八十九页。(2)齿线以上黏膜受植物神经支配，无疼痛感；齿线以下肛管受脊神经支配，疼痛反应敏锐。故内痔的注射及手术治疗，均需在齿线以上进行，切忌累及齿线以下部位，以防疼痛及水肿反应。(3)齿线以上的淋巴主要回流至腹主动脉周围的淋巴结，齿线以下的淋巴主要回流至腹股沟淋巴结。故直肠癌向腹腔(fqing)内转移，而肛管癌则向双侧腹股沟淋巴结转移。第五页，共八十九页。(4)齿线以上的黏膜，由于括约肌收缩。出现610个纵行条状皱襞，长约12cm，称直肠柱(肛柱)，此柱在直肠扩张时可以消失。直肠柱内有直肠上动脉终末支和由直肠上静脉丛形成的同名静脉，内痔(nizh)即由此静脉丛曲张、扩大而成。第六页，共八十九页。二、直肠(zhchng)(zhchng)各直肠柱下端之间，借半月形黏膜皱襞相连，此皱襞称肛瓣。肛瓣与直肠柱之间的直肠黏膜形成许多袋状小窝，称肛窦(肛隐窝)。窦口向上，深约35mm，底部有肛腺的开口。肛瓣下方有28个三角形乳头状突起(tq)，称肛乳头。第七页，共八十九页。肛瓣易撕裂，可致肛裂、肛窦炎及肛乳头炎等。正常肛管内有48个肛腺，多集中在肛管后壁，每个肛腺开口于肛窦处。肛腺在黏膜下有一管状部分，称肛腺管，肛腺管在黏膜下层分成葡萄状支管，23肛腺向下向外伸展到内括约肌层，少数可穿过该肌到联合纵肌层，极少数可进入外括约肌，甚至到坐骨直肠(zhchng)间隙。肛腺多是感染的入口，是瘘管性脓肿、肛瘘的感染源和内口，少数也是发生腺癌的部位。第八页，共八十九页。白线位于齿线和肛缘之间，直肠指诊时可摸到一沟，为内括约肌下缘和外括约肌皮下部的交界处，一般看不到，只能摸到，故白线一词不太确切(quqi)，应称为内、外括约肌间沟，简称括约肌间沟。第九页，共八十九页。直肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠，在齿线处与肛管相连。长约1215cm。直肠上端的(dund)形状似结肠，其下端扩大成直肠壶腹，是粪便排出前的暂存部位，最下端变细接肛管。直肠在盆腔内的位置与骶椎腹面关系密切，与骶椎有相同的曲度。第十页，共八十九页。直肠在额状面有向左、右方向凸出的弯曲(wnq)，当行乙状结肠镜检查时，必须注意这些弯曲(wnq)，以免损伤肠壁。直肠上l3前面和两侧面有腹膜覆盖；中13前面有腹膜，并向前返折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹；下13全部位于腹膜外，故直肠为腹腔内外各半的肠道。第十一页，共八十九页。直肠无真正系膜，但其上后方，腹膜常包绕直肠上血管和蜂窝组织，因此，有人称为直肠系膜。在两侧有侧韧带将直肠固定于骨盆侧壁。直肠壶腹部(f b)黏膜有上、中、下3个皱襞，内含环肌纤维，称直肠瓣。中瓣常与腹膜返折平面相对。但直肠瓣数目可有变异，最多可达5个。直肠膨胀时直肠瓣消失，直肠瓣有阻止粪便排出的作用。第十二页，共八十九页。直肠肛管肌肉：有两种功能不同的肌肉，一为随意肌，位于肛管之外，即肛管外括约肌与肛提肌；另一为不随意肌，在肛管壁内，即肛管内括约肌；中间(zhngjin)肌层为联合纵肌，既有随意肌又有不随意肌纤维，但以后者较多。以上肌肉能保持肛管闭合及开放。第十三页，共八十九页。1.肛管内括约肌直肠肌层亦分为外层纵肌和内层环肌。环肌在直肠下端增厚形成(xngchng)肛管内括约肌。其功能：(1)未排便时，内括约肌呈持续性不自主的收缩状态，闭合肛管。(2)排便时，有“逼”的作用，将粪块挤出，使肛管排空。(3)主动闭合肛管时，内括约肌有补充随意肌(如外括约肌、耻骨直肠肌)的作用。(4)可充分松弛，保证肛管足够扩张。第十四页，共八十九页。2.肛管外括约肌被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过，分为皮下部、浅部和深部三部分(b fen)。皮下部是环形肌束，位于肛管下端皮下层内，内括约肌的下方。浅部是椭圆形肌束，起于尾骨，向前围绕肛管，止于会阴体，与尾骨相连部分(b fen)形成坚强韧带，称肛尾韧带。深部位于浅部上方，是环状肌束，与耻骨直肠肌纤维合并。但外括约肌三层之间，分界线并不十分明确。第十五页，共八十九页。一般在皮下部与浅部之间常可识别，而浅部与深部，深部与耻骨直肠肌之间的分界线就很不明显。肛管外括约肌的功能是平时闭合肛管，排便时舒张(shzhng)，帮助排便；排便后又立即使肛管闭合。第十六页，共八十九页。近年来Shafik认为肛管外括约肌的组成像三个U形环：顶环是深部外括约肌与耻骨直肠肌，中间环是外括约肌浅部，底环是外括约肌皮下部，当外括约肌收缩时，顶环及底环向前牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭(jn b)。3个环可反复蠕动收缩，排出肛管内存留的粪便第十七页，共八十九页。3.联合(linh)(linh)纵肌由三层组成，内层是直肠纵肌的延长(ynchng)，中层是肛提肌悬带，外层是外括约肌顶环的延长(ynchng)。三层在内括约肌下方形成中心腱，由腱分出很多纤维隔。第十八页，共八十九页。其功能：(1)固定肛管：联合纵肌层属肛管各部的中轴，似肛管的骨架，借其丰富的放射状的纤维，将肛管各部包括内、外括约肌联系在起，形成一个功能整体。这些纵肌纤维，不仅固定括约肌，还通过肛周脂肪，附着于骨盆壁和皮肤；还穿过内括约肌止于齿线附近的黏膜，因而对防止直肠黏膜脱垂和内痔(nizh)脱出起一定作用。第十九页，共八十九页。(2)协助(xizh)括约功能：联合纵肌在括约肌内部呈网状，与肌纤维相粘着。肛管括约肌的功能，是联合纵肌形成的弹性网与括约肌一起活动的结果。当括约肌放松时，借弹性网的弹力作用，使肛门张开，粪便下降。但联合纵肌层组织疏松，又为肛周感染的蔓延提供了有利条件。第二十页，共八十九页。4.肛提肌肛提肌是直肠周围形成盆底的一层肌肉，由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三部分组成，起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠壁下部两侧，呈漏斗形，对于承托盆腔内脏、帮助排便，括约肛管有重要作用。特别是耻骨直肠肌，在收缩(shu su)时能将肠管向耻骨联合处牵拉，增加肛管直肠交接处的角度(直肠向下向前、肛管向下向后)形成“肛直角”，有重要的括约作用。第二十一页，共八十九页。5.肛管直肠(zhchng)(zhchng)环由耻骨直肠肌、外括约肌深部、内括约肌和联合纵肌纤维组成一个肌环，在直肠指诊时可清楚扪到。此环有重要括约功能，如手术时不慎完全切断(qi dun)，可致肛门失禁。第二十二页，共八十九页。四、肛管直肠四、肛管直肠(zhchng)(zhchng)(zhchng)(zhchng)周围间隙周围间隙 肛管直肠周围(zhuwi)间隙即外科解剖间隙，因其间含脂肪结缔组织，极易感染，形成脓肿。第二十三页，共八十九页。在肛提肌以下的有：肛门周围间隙，位于坐骨肛管横膈及周围皮肤(p f)之间，左右两侧可在肛管后相通(此处也称为浅部肛管后间隙)。坐骨直肠间隙(也称坐骨肛管间隙)，在肛管两侧，位于肛提肌之下，坐骨肛管横膈之上，左右各一，可在肛管后相通(此处也称为深部肛管后间隙)。第二十四页，共八十九页。在肛提肌以上的有：骨盆直肠(zhchng)间隙，在直肠(zhchng)两侧，左右各一，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下。直肠后间隙，在直肠与骶骨间也在肛提肌之上，与两侧骨盆直肠间隙相通。第二十五页，共八十九页。肛管直肠的血管、淋巴肛管直肠的血管、淋巴(ln b)(ln b)(ln b)(ln b)和神经和神经1.动脉：肛管直肠动脉的供应来自直肠上、下动脉、肛门动脉和骶中动脉4支：（1）直肠上动脉是肠系膜下动脉的末支。肠系膜下动脉的起点在十二指肠第三段下方的腹主动脉前壁，在进入乙状结肠系膜根部时，与左侧输尿管靠近。高位结扎肠系膜下动脉时，须将十二指肠向上(xingshng)推开和显露左输尿管，以免误伤。第二十六页，共八十九页。（2）直肠(zhchng)下动脉由髂内动脉前干或阴部内动脉分出，左右各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直肠上动脉在齿线上下相吻合。（3）肛门动脉由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合。第二十七页，共八十九页。4）骶中动脉(dngmi)由腹主动脉分叉处的后壁分出，紧靠骶尾骨前面下行，供应直肠下端的后壁。第二十八页，共八十九页。2.静脉：有两个静脉丛：（1）痔内静脉丛位于齿线上方的黏膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。因为静脉内无瓣膜易扩张(kuzhng)成痔。由痔内静脉丛发生的痔，称内痔。第二十九页，共八十九页。（2）痔外静脉丛位于齿线下方，汇集肛管及其周围的静脉，经肛管直肠外方(wi fn)形成肛门静脉和直肠下静脉，它们分别通过阴部内静脉和髂内静脉回流到下腔静脉。由痔外静脉丛发生的痔，称外痔。第三十页，共八十九页。3.淋巴：肛管直肠的淋巴引流以齿线为界，分上、下两组。上组在齿线以上，引流途径向上、向两侧和向下。向上沿直肠上血管到肠系膜下血管根部淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径；向两侧者先到直肠侧韧带的直肠下血管淋巴结，再到盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下穿透肛提肌至坐骨直肠间隙，伴随(bn su)肛管血管到达髂内淋巴结。第三十一页，共八十九页。下组在齿线以下向外经会阴部到达腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结，也可经坐骨直肠间隙到髂内淋巴结。上、下两组淋巴网有时有吻合支互相(h xing)交通，因此，直肠癌有时也可转移到腹股沟淋巴结。第三十二页，共八十九页。4.神经：肛管周围主要由阴部神经的分支痔下神经和前括约肌神经，以及(yj)肛尾神经和第4骶神经会阴支所支配。故肛门周围局部浸润麻醉，应注射一圈，特别是两侧及后方要浸润完全。第三十三页，共八十九页。直肠由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前(腹下)神经丛，该丛位于(wiy)主动脉分叉下方，在直肠固有筋膜之外分成左右两支，各向下与骶部副交感神经会合，在直肠侧韧带两旁组成骨盆神经丛。第三十四页，共八十九页。骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能力，因而不能射精，导致绝育。骶部副交感神经(jiogn-shnjng)由第24骶神经分出，为支配排尿和阴茎勃起的主要神经，在会阴部手术时，要注意避免损伤。第三十五页，共八十九页。肛门肛门(gngmn)(gngmn)(gngmn)(gngmn)直肠生理直肠生理肛门功能(gngnng)主要是排便。直肠无消化功能(gngnng),只有少量吸收、分泌和排泄作用。第三十六页，共八十九页。一、一、粪便粪便(fnbin)(fnbin)(fnbin)(fnbin)的形成的形成 食物在胃和小肠内进行消化，主要(zhyo)是各种消化酶的作用。结肠不产生酶，只有细菌起消化作用。结肠内有多种细菌，大肠杆菌70，厌氧杆菌20，还有链球菌、变形杆菌、葡萄球菌、乳杆菌、芽胞和酵母。另有极少原生动物和螺旋体。第三十七页，共八十九页。肠细菌(xjn)的重要作用是能产生生理需要的物质，如食物缺乏维生素时可在肠内合成维生素K、维生素B1、B2、维生素H、维生素B12、B6、叶酸和消旋泛酸。也能产生吲哚、粪臭素、硫化氢使粪有臭味。如长期用抗生素则不易合成维生素，引起维生素缺乏症。第三十八页，共八十九页。食糜通过回盲瓣到盲肠每24小时约5001000ml。主要(zhyo)在右半结肠吸收，主要(zhyo)吸收水和钠，每日能吸收460毫当量的钠和3502000ml水。也吸收少量钾、氯、尿素、葡萄糖、氨基酸、胆酸和药物。直肠也能吸收水、少量葡萄糖、氨基酸、牛奶和药物。肠功能障碍、肠炎和感染时可影响吸收。腹泻时肠蠕动增强，吸收减少，严重时可丢失大量维生素、水和电解质。如果正常则在乙状结肠内形成粪便，等待排出。第三十九页，共八十九页。粪便(fnbin)的形成与食物无重要关系，禁食和正常喂养的动物粪便(fnbin)无显著区别，只是粪量减少，粪便(fnbin)组成都一样。含有食物中不消化的纤维素、结缔组织、上消化道的分泌物，如黏液、胆色素、黏蛋白、消化液、消化道黏膜脱落的残片、上皮细胞和细菌。第四十页，共八十九页。如不吃蔬菜和粗糙谷类粪便组成常是一致的，即65水分，35固体。固体部分细菌最多可达50，但大半细菌排出时己死亡。另外2%30是含氮物质，10%20是无机盐(钙、铁、镁)。脂肪占10%20，有2种，分解的脂肪是食物未被吸收的，中性脂肪由细菌和上皮残片而来的。另有胆固醇、嘌呤(piolng)基和少量维生素。正常粪便是圆柱形，长1020cm，直径24cm，重100200g。第四十一页，共八十九页。食用蛋白质的粪便为棕黄色或黄色，有臭味，硬而成块，含有很多革兰氏阳性细菌。食用碳水化合物的粪便为棕绿色，恶臭味，软或半液体状，酸性，含有很多革兰氏阴性细菌。正常粪便稍有棕色，这是因有粪胆素和尿胆素，粪便颜色因食物而不同(b tn)，某些药物可改变颜色。第四十二页，共八十九页。正常粪便为碱性，其高低与在结肠存留时间长短成正比。稀便是酸性可刺激肛门周围皮肤而疼痛。食用辣椒或饮酒可引起肛门直肠(zhchng)反应性充血，使痔疮急性发作。第四十三页，共八十九页。结肠内气体约100ml，60氮、10二氧化碳、25甲烷、5硫化氢和少量氧气。气味因食物和气体组成而不同，如硫化氢过多可引起硫血红蛋白血症，出现紫绀为肠源性紫绀。这些气体的来源，主要是随饮食和呼吸吞入的空气，占70。另外是细菌对碳水化合物发酵(f jio)而产生的，豆类、白菜、葱头产气较多。细菌发酵(f jio)产生的气体，有的能燃烧，氢高达20.9、甲烷7.2，电灼时可引起爆炸，应予注意。第四十四页，共八十九页。肠内气体可使结肠轻度(qn d)膨胀，帮助蠕动。气体过多使肠壁扩张，牵拉神经从而引起疼痛。继续扩张可使肠壁血管受压妨碍吸收，从而进一步胀气，形成恶性循环。肠气向上打嗝由食管排出，向下由肛门排出。第四十五页，共八十九页。直肠黏膜内有杯状细胞，分泌(fnm)碱性黏液保护黏膜，滑润粪便，帮助排便。越是远段分泌(fnm)越多，直肠分泌(fnm)量就更多。化学和机械性刺激可增加黏液分泌(fnm)，如直肠绒毛乳头状瘤，常排出大量黏液。肛腺也分泌(fnm)腺液潴留于肛窦内，排便时被挤出滑润粪便以利排出。有的细胞分泌(fnm)激素，如血管活性肠肽，能刺激肠液分泌(fnm)，松弛肠肌。第四十六页，共八十九页。二、排便二、排便粪便形成后，由于结肠(jichng)蠕动将粪便推向远段结肠(jichng)，这种蠕动常由肝曲开始，每日23次，以每分钟12cm的速度向前推进到左半结肠，到乙状结肠贮留。但在进食后或早晨起床后，由于胃结肠反射或体位反射引起结肠总蠕动，以每小时10cm的速度推进，如乙状结肠内存有粪便可使粪便进入直肠内，蓄积足够数量(约300g左右)对肠壁产生一定压力时则引起排便反射。第四十七页，共八十九页。排便反射(fnsh)是一个复杂的综合动作，它包括不随意的低级反射(fnsh)和随意的高级反射(fnsh)活动。通常直肠是空虚的，当粪便充满直肠刺激肠壁感受器，发出冲动传入腰骶部脊髓内的低级排便中枢，同时上传至大脑皮层而产生便意。第四十八页，共八十九页。如环境许可，大脑皮层即发出冲动使排便中枢兴奋增强，产生排便反射(fnsh)，使乙状结肠和直肠收缩，肛门括约肌舒张，同时还须有意识地先行深吸气，声门关闭，增加胸腔压力，膈肌下降、腹肌收缩，增加腹内压力，促进粪便排出体外。第四十九页，共八十九页。如环境不允许，则由腹下神经和阴部神经传出冲动，随意收缩肛管外括约肌，制止粪便排出。外括约肌的紧缩力比内括约肌大3060，因而能制止粪便由肛门排出，拮抗(ji kn)排便反射，经过一段时间，直肠内粪便又返回乙状结肠或降结肠，这种结肠逆蠕动是一种保护性抑制。但若经常抑制便意，则可使直肠对粪便的压力刺激逐渐失去其敏感性，对排粪感失灵，加之粪便在大肠内停留过久，水分被过多地吸收而变干硬，产生排便困难，这是引起便秘的原因之一。第五十页，共八十九页。排便是可以随意志而延滞的，所以应当而且(r qi)能够养成定时排便习惯。早晨起床产生的起立反射和早饭后产生的胃结肠反射，都可促进结肠集团蠕动，产生排便反射。因此，早上或早饭后定时排便符合生理要求，这对预防肛管直肠疾患有很大的意义。除非环境不允许，否则不应当有意识地抑制排便。当排便反射弧的某个环节被破坏，如切除齿线上45cm肠段、腰骶段脊髓或阴部神经受损伤、肛管直肠环断裂等，就会导致排便反射障碍，产生大便失禁。第五十一页，共八十九页。二、免疫二、免疫(miny)(miny)(miny)(miny)功能功能 肠黏膜表面广泛地被覆着免疫球蛋白，直肠黏膜内有免疫活性物质，两者组成了体液免疫和细胞免疫体系。肠道分泌液中的免疫球蛋白，是直肠黏膜局部抗感染的重要物质，特别是肛管周围组织具有对抗肠内细菌的特殊免疫机构(jgu)，即肛管自移行上皮至复层扁平上皮内，有散在的梭形分泌细胞(IgA)。发炎时，IgA分泌亢进。故肛门手术一般不会发炎。第五十二页，共八十九页。肛肠术后并发症及其防治肛肠术后并发症及其防治(fngzh)(fngzh)肛门直肠是具有复杂解剖关系的器官。血管、淋巴、神经分布相当丰富，并与尿道、前列腺、膀胱颈、子宫(zgng)颈、子宫(zgng)体等器官相邻。各种手术对肛门直肠及其邻近组织的牵拉、挤压、损伤等能造成术后各种合并症，严重地影响创面愈合。常见的有以下几种。第五十三页，共八十九页。第一节第一节疼疼 痛痛一、一、原因原因：解剖因素：齿线以下的肛管组织由脊神经支配，感觉十分敏锐，受到手术刺激后可产生剧烈疼痛，甚至可引起肛门括约肌的痉挛，导致肛门局部血液循环受阻，引起局部缺血而使疼痛加重。具体分为(fn wi)：1.手术：手术损伤肛管皮肤、创面神经末梢暴露，受到刺激产生疼痛，或手术中结扎部位在齿线以下有痛区，而引起疼痛。2.感染：切口分泌物刺激，导致括约肌痉挛引起疼痛。第五十四页，共八十九页。3.水肿：术后肛缘水肿或保留组织水肿。4.排便：切口过小或干结粪便的冲击，撕裂伤口导致疼痛，或排便次数过多刺激伤口而致。5.瘢痕：术后切口愈合，瘢痕形成，压迫神经(shnjng)产生疼痛。6.其他：肛瘘或肛周脓肿手术挂线时橡皮筋结扎过紧或换药手法太重。患者恐惧使括约肌紧张。第五十五页，共八十九页。二、二、预防预防 1.操作要稳、准、轻、快、巧，减少不必要的损伤。2.枯痔、硬化剂不应注入括约肌内和齿线下的痛区，缝合结扎不要伤及括约肌。3.使用局麻尽量用低浓度麻药，避免(bmin)组织水肿。第五十六页，共八十九页。4.损伤较多造成肛管狭窄时，可切断外括约肌皮下部或注射长效止痛剂。5.换药时肛内填塞(tin si)油纱条要少，放置药条要内松外紧，尽量平整放置紧贴创面，固定敷料不可太紧以免造成压迫。第五十七页，共八十九页。三、三、处理处理：轻微疼痛(tngtng)者可不予处理，剧烈时应给予处理。1.止痛药：去痛片口服或强痛定100mg肌注，必须时杜冷丁50mg肌注。2.切口感染应进行抗感染治疗。3.肛缘水肿时应消肿止痛，局部薰洗外敷药膏。第五十八页，共八十九页。4.排便异常者必须调理大便，使用润肠通便药物。5.手术后创缘注射0.25%布比卡因510ml加1%亚甲蓝0.5ml（实用肛门手术学第7章）。或0.25%普鲁卡因20ml、0.25%布比卡因5ml长强穴封闭。6.瘢痕(bn hn)组织引起的疼痛，口服活血化淤、软坚散结的中药，配合热敷及理疗。第五十九页，共八十九页。长效止痛针原理(yunl)(yunl)第六十页，共八十九页。第二节第二节出血出血(chxi)(chxi)手术多为开放性伤口，术后伤口创面容易渗血，注射治疗(zhlio)痔黏膜脱落等，痔核坏死等。甚至小动脉出血，分为原发性和继续性两种。第六十一页，共八十九页。一、一、原因原因 1.原发性出血（术后小时内发生）：结扎不紧，或残端过短，结扎线脱落(tulu)。切口超过齿线，血管丰富易出血。出血点未处理，丁字带压迫不紧。第六十二页，共八十九页。2.继发性出血（术后天出现）：痔块坏死脱落、干便、扩肛、剧烈活动引起创面(chungmin)损伤、血栓脱落而出血。痔块坏死、继发感染、组织脆弱和血管破裂。痔内注药浓度过高、剂量过大、部位过深。3.全身性出血性疾病，门脉高压征静脉还流受阻。第六十三页，共八十九页。二、二、预防预防 1.结扎要紧、牢固可靠，减少损伤，爱护组织，活动性出血(ch xi)要结扎止血。结扎线残端略长。2.纱布压迫，丁字带固定要牢固，减少活动。3.痔块脱落期间，减少局部刺激，换药要轻柔。第六十四页，共八十九页。三、三、处理处理(chl)(chl)1.一般少量渗血用纱布，止血粉压迫止血。2.出血较多压迫止血无效，应结扎止血。3.内服或注射止血剂，如安络血、维生素、仙鹤草素。4.大出血伴有休克前驱症状者，应在麻醉下结扎止血或注射硬化剂止血，同时进行抗体休克治疗。输液、输血（代血浆）补充血容量，保持血压在80mmHg以下(yxi)。5.少量大便带血处理：保持大便通畅，多食蔬菜、植树油。可预防性口服抗菌素、土霉素、磺胺、灭滴灵。第六十五页，共八十九页。第三节第三节尿潴留尿潴留一、一、原因原因 1.手术牵拉、挤压、损伤引起局部水肿、剧痛、导致反射性尿道及膀胱颈括约肌痉挛，以及前列腺肥大，尿道狭窄，异物刺激（填塞纱布过多）。2.膀胱平滑肌收缩(shu su)无力（多见于年老体弱者）。3.患者过于紧张或不适应环境。第六十六页，共八十九页。二、二、预防预防 1.术前交待清楚术后正常反应情况，解除疑虑，使患者适应环境并练习改变体位排尿。2.选择(xunz)有效的麻醉方法，使括约肌充分松弛，手术操作要细致，减少组织损伤。3.术后饮浓茶，或灯芯、竹叶适量泡水频饮，或食西瓜。第六十七页，共八十九页。三、三、处理处理 1.针灸：中极、关元、气海、水道、三阴交等穴。2.下腹部交替冷热敷，刺激排尿。3.指压脐下横指正中线分钟，并行按摩(nm)。4.用流水声刺激排尿。5.用上法无效，膀胱充盈平脐或术后已超过12小时，可以导尿，但要注意无菌操作。第六十八页，共八十九页。第四节第四节感染感染(gnrn)(gnrn)一、一、原因原因 1.手术或异物损伤(snshng)肛窦而发炎，向周围蔓延。2.创口处理不当，留有死腔、血肿或引流不畅。3.无菌观念不强，消毒不严。第六十九页，共八十九页。二、二、预防预防 1.手术时严格无菌操作(cozu)，减少损伤，修整皮瓣呈型创面，保证引流通畅。2.对损伤较重或年老体弱者，术后可用黄连素和清热解毒汤药。第七十页，共八十九页。三、三、处理处理 1.局部肿痛，硝矾洗剂熏洗后外敷水调散、一效膏。2.已成脓应切开引流，防止扩散(kusn)。3.控制炎症，应用黄连素、抗生素。第七十一页，共八十九页。第五节第五节水肿水肿(shuzhng)(shuzhng)水肿是局部血液(xuy)、淋巴循环障碍，血管壁渗透性增高，水分在组织间隙滞留过多所致，炎性渗出增加导致炎性水肿。第七十二页，共八十九页。一、原因一、原因 1手术不当，如混合痔的内痔部分结扎；外痔未处理，切除皮瓣和结扎不当。2排便困难，下蹲过久，结扎痔块脱出嵌顿，影响淋巴回流。3内痔注射，药液扩散浸润肛门(gngmn)周围或局部感染，丁字带压迫过松，局部渗出增加。第七十三页，共八十九页。二、预防二、预防 1手术切口呈放射状，皮瓣修剪要整齐呈型创面，混合痔要彻底剥离曲张之静脉丛，并在外痔区减压切口。2术后痔块脱出要及时复位，防止嵌顿。3排便避免(bmin)久蹲、用力，丁字带压迫要牢固。第七十四页，共八十九页。三、处理三、处理 1硝矾洗剂熏洗，一效膏外敷。2水肿已形成血栓，应早期切开减压，取出血栓，减少(jinsho)疼痛第七十五页，共八十九页。第六节第六节粪便粪便(fnbin)(fnbin)嵌塞嵌塞一、原因一、原因 1手术后疼痛(tngtng)，患者恐惧排便而抑制排便，粪便在肠内蓄积过久，水分被吸收而干硬。2年老体弱或齿线附近组织损伤过多，致使排便反射功能减弱。3术后用解热镇痛药致出汗过多，口服四环素、土霉素易便秘。第七十六页，共八十九页。二、预防二、预防 1嘱患者多吃蔬菜、水果、多饮水。2早期离床活动，增强肠蠕动。三、处理三、处理 1口服麻仁丸、槐角丸。2开塞露注肛。3保留(boli)灌肠，液体石蜡、甘油灌肠。4必要时用食指插入直肠内将硬块压碎排出。第七十七页，共八十九页。第七节第七节发热发热(fr)(fr)一、原因一、原因 1手术(shush)损伤，坏死组织吸收，毒素刺激及继发感染等。2吸收热（插丁，注枯痔液吸收）3合并其他疾病：感冒、尿路感染、肺结核、风湿热以及贫血等。第七十八页，共八十九页。二、预防二、预防 严格无菌操作，术后服消炎药。三、处理三、处理 术后天内，体温37.5左右为吸收热，一般不需处理，即可自行消退(xiotu)。如不消退(xiotu)可能为继发感染，可按炎症处理，必要时选用适当的抗生素。第七十九页，共八十九页。第八节第八节伤口愈合伤口愈合(yh)(yh)缓慢缓慢一、原因一、原因 1全身性疾病：贫血、营养不良、肺结核、慢性肠炎、糖尿病以及维生素缺乏症等。2创面感染，伤口内异物、假性愈合、上皮组织切除(qich)过多、用药及换药不当等.第八十页，共八十九页。二、预防二、预防 1有全身慢性病者，延期手术。2术中避免切除过多皮肤而创口过大。三、处理三、处理 1加强营养，补充(bchng)维生素和口服人参养荣丸。2假性愈合及时敞开，生长腐肉用红粉条，上皮生长缓慢用珍珠散。发现异物或结扎线头应及时清除，如有绿脓杆菌应隔离换药治疗。3经多种处理仍无效者，应做病理检查。第八十一页，共八十九页。第九节第九节失血性休克失血性休克(xik)(xik)的抢救的抢救休克属于中医“厥证、脱证”范畴。出现休克，表明病情严重，机体的阴阳协调(xitio)关系遭到破坏，如不及时纠正，就有阴阳离决、精神乃绝的生命危险。因此，必须学会休克的早期诊断和抢救技术。第八十二页，共八十九页。一、一、临床表现临床表现 失血性休克属于中医“血脱”，多发生于手术后大出血，出血量达全身总血量的20%时，就会发生休克。血压下降，收缩压在80mmHg以下，舒张压升高，脉压差缩小到20mmHg，脉搏增快每分钟120次以上(yshng)。面色苍白，身冷出汗，四肢厥冷，头晕、眼黑、心慌、心悸、口渴、尿少、舌质淡、脉细无力。第八十三页，共八十九页。如有继发出血时，多次测血压和血色素，可呈进行性下降，血压听不到，呼吸急促，脉微欲绝，表情淡漠，反应迟钝，甚至昏迷；有代谢性酸中毒时，血CO结合力明显降低。有肾功能损害时，血尿素氮增高。发生弥漫性血管内凝血时，凝血时间延长，血小板减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白(xin wi dn bi)原减少等改变。第八十四页，共八十九页。二、抢救二、抢救(qingji)(qingji)(qingji)(qingji)凡术后出血患者，通过临床观察若发现有发生休克可能时，就应给予必要的预防措施，一旦发生休克，抢救愈早愈好。.一般紧急措施：让病人平卧，去掉枕头或将下肢抬高20cm，增加下肢静脉回心血量，保持呼吸道通畅，间歇给氧，保温(bown)但不加温，就地抢救，不宜搬动。粗针强刺人中、足三里、内关第八十五页，共八十九页。.尽快补充有效循环血量，改善组织血液灌注。首先静脉输入复方氯化钠浴液10001500ml或中分子右旋糖酐，并加入维生素、止芳血酸100200ml和抗生素，在1h内输完。失血(shxu)量难以估计，通常用休克指数来估计。休克指数脉搏/收缩压。指数0.5为正常。休克指数为，大约失血20%30%，若休克指数为0.5，失血约30%50%，若休克指数为2，休克严重。休克较轻的（失血约800ml）输液，严重的必须输全血。第八十六页，共八十九页。.在补液、输血的同时，应尽快进行止血，先用暂时止血措施，如直肠(zhchng)内填塞纱布压迫止血、肛门部丁字带固定。待休克初步纠正后仍不止血，则行结扎、电灼或消痔油、消灵注射等根本止血措施。第八十七页，共八十九页。.药物：大出血时，止血药作用不明显。也不宜用升压药，仅在全血或右旋糖酐不能立即输入、血压(xuy)下降有可能导致心跳骤停时，才可能考虑暂时应用升压药，常用阿拉明肌注或静脉滴注。另用当归补血汤治疗失血和独参汤合用。第八十八页，共八十九页。内容(nirng)总结肛门直肠解剖及手术后并发症的处理。向上沿直肠上血管到肠系膜下血管根部淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径。腹泻时肠蠕动增强，吸收减少，严重时可丢失大量维生素、水和电解质。粪便的形成与食物无重要关系，禁食和正常喂养的动物粪便无显著区别(qbi)，只是粪量减少，粪便组成都一样。正常粪便稍有棕色，这是因有粪胆素和尿胆素，粪便颜色因食物而不同，某些药物可改变颜色。肠气向上打嗝由食管排出，向下由肛门排出第八十九页，共八十九页。