动静脉畸形.pdf

国外医学脑血管疾病分册 2003 年 1 月 第 11 卷第 1 期 继续医学教育 动静脉畸形 Arteriovenous malformations Randolph S.Marshall 著 孔令学 刘伟 郑鲁 译 1 引言 1.1 背景 脑动静脉畸形（AVM）出血占所有卒中的 2%。因为 AVM 是青年人脑出血的原因之一，故有必要对与 AVM处理有关的诊断和治疗步骤有一个清晰的了解。与脑 AVM 有关的病死率为 10%，致残率约为 50%。1.2 病理生理学 AVM 是一种先天性病变，是许多动脉与静脉纠结在一起形成的复杂血管团，其间通过瘘道直接连接。动脉的肌层不完整，引流静脉通常因通过瘘道的高速血流冲击而扩张，二者之间没有毛细血管床。这些异常血管的形成和发展过程还不清楚。目前正在研究血管活性蛋白的无序生产情况，以找出血管形成与病理生理学之间的联系。AVM通过 3 种主要途径导致神经功能缺损。（1）出血最常见于脑实质内，也可见于蛛网膜下腔或脑室；（2）对于未发生出血的患者，AVM 通常可导致癫痫发作，大约 50%的患者会发生癫痫；（3）很少一部分患者在几个月到几年内出现进行性神经功能缺损，这种缓慢进展的神经功能缺损与AVM 的血流虹吸作用使毗邻脑组织缺血（盗血现象）有关。另一种解释是逐渐增大的 AVM 的占位效应或引流静脉的静脉高压引起了神经功能缺损。1.3 频度 在美国，脑 AVM 的发病率还不清楚，总体人群的终生检出率约为 1/10 万。AVM 的全球发病率也不清楚，通常认为与美国的发病率相近。1.4 病死率和致残率 虽然美国大约有 30 万人患脑 AVM，但估计只有 12%出现症状。出血后病死率为 10%15%，致残率约为 50%。1.4.1 出血 AVM 患者发生颅内出血的总体危险性为每年2%4%。具有某些特殊血管造影特点的 AVM 首次或再出血的危险性增加，这些特点包括：存在回流至脑深部小的引流静脉，AVM 病灶内动静脉压力相对较高。后一特点只能利用超选择导管血管造影才能测定。再出血发生率为 15%20%，通常发生在出血后第 1 年内。虽然 AVM 出血的最初症状与其他原因的脑出血难以区别，但其恢复相对较好，其中部分原因是由于 AVM 患者较年轻，部分是由于脑功能重组造成的。1.4.2 癫痫 以癫痫作为首发症状的 AVM 患者占 1/41/2。癫痫可以是局灶性发作或进一步发展为大发作。通常应用抗惊厥药就能取得满意疗效。1.4.3 偏头痛 10%50%的 AVM 患者会出现头痛。如果没有癫痫或出血，顽固性头痛可能是惟一的临床症状。头痛可能表现为典型偏头痛或表现为非特异性无显著特征的头痛。1.5 种族 尚未发现有种族差异性。1.6 性别 无性别差异。1.7 年龄 尽管普遍认为 AVM 是先天性的，但临床症状最常见于青年人。AVM 导致的出血或癫痫发作作为一种突发现象可发生在儿童或 40 岁以上的成人，不过儿童时期以偏头痛较为常见。66%的成年AVM 患者在年轻时曾有过轻微的学习障碍史，提示 AVM 早期表现主要是亚临床性的，容易漏诊。From the Department of Neurology,Division of Cerebrovascular Diseases,Columbia University Presbyterian Medical Center.译者单位：272100 山东兖州，解放军第 91 医院神经外科 版权声明：本文经原版权拥有人授权翻译刊登。未经许可，任何单位和个人不得转载和翻印。原文见：e M e d i c i n e J o u r n a l,M a r c h 2 8,2 0 0 2.原 文 编 辑：E d w a r d H o g a n,M D,C h a i r,P r o f e s s o r,D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y,M e d i c a l U n i v e r s i t y o f S o u t h C a r o l i n a;F r a n c i s c o T a l a v e r a,P h a r m D,P h D,S e n i o r P h a r m a c y E d i t o r,e M e d i c i n e;H o w a r d K i r s h n e r,M D,V i c e-C h a i r,P r o f e s s o r,D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y,V a n d e r b i l t U n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i c i n e;M a t t h e w J.B a k e r,M D,S t a f f P h y s i c i a n,C o l l i e r N e u r o l o g i c S p e c i a l i s t s,N a p l e s C o m m u n i t y H o s p i t a l;a n d H e l m i L.L u t s e p,M D,A s s o c i a t e D i r e c t o r o f S t r o k e C e n t e r,A s s o c i a t e P r o f e s s o r,D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y,O r e g o n H e a l t h S c i e n c e s U n i v e r s i t y.国外医学脑血管疾病分册 2003 年 1 月 第 11 卷第 1 期 2 临床 2.1 病史 AVM 平时一般没有临床症状，因此，通常在第 1 次癫痫发作或出血时才作出诊断。多达 2/3 的患者有过轻微的学习障碍史，这种功能障碍在成人期很少出现。多达半数的脑 AVM 患者有头痛史，可表现为典型偏头痛或无显著特征的头痛。如果曾有过癫痫发作，则要仔细询问癫痫发作史，弄清是单纯性的、局灶性的，还是会继发大发作。在治疗前和治疗过程中，还应对抗惊厥治疗的效果进行仔细观察和监测。2.2 体格检查 脑 AVM 患者在未出血时很少有阳性体征。详细的神经心理检查可发现细微的右侧或左侧大脑半球功能障碍。如果有脑实质出血，体格检查则很难将其与其他原因引起的颅内出血相区别。脑室内出血导致的神经功能缺损通常较轻。少数患者会出现局灶性神经功能缺损，可反映 AVM 的部位。2.3 病因 目前尚没有明确确定脑 AVM 的遗传、人口统计学或环境危险因素。家族性脑 AVM 十分罕见，且通常家系太小而无法进行连锁分析。根据报道的少数几个家族性病例，AVM 表现为常染色体显性遗传。在小部分病例中，AVM 与其他遗传病有关，例如 Osler-Weber-Rendu 综合征（遗传性出血性毛细血管扩张）、Sturge-Weber 病、神经纤维瘤病和von Hippel Lindau 病。2.4 鉴别诊断 本病应与以下疾病鉴别：淀粉样血管病、前循环卒中、心源性栓塞性卒中、颈动脉疾病引起的卒中、海绵窦综合征、脑动脉瘤、脑静脉血栓形成、慢性发作性偏头痛、丛集性头痛、夹层分离综合征、纤维肌性发育不良、头痛（儿科方面）、颅内出血、偏头痛（神经科、眼科和儿科方面）、变异型偏头痛、烟雾病、大脑后动脉卒中、蛛网膜下腔出血和大静脉畸形。其他需要考虑的疾病包括：动静脉瘘（外伤性）、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘、静脉畸形和神经影像学提示的脑血管畸形、血肿。2.5 辅助检查 2.5.1 实验室检查 经颅多普勒超声（TCD）检查可以测定出中到大型 AVM 供血动脉的高速低阻血流类型。虽然TCD 是一种成本相对较低而且快速的筛选方法，但对多数AVM必须进行MRI 检查以作出影像学诊断。需要进行血管造影以评价血液动力学改变，这对制定治疗计划是必需的。2.5.2 影像学研究 高质量的影像学检查是 AVM 诊断的关键。CT 扫描很容易识别脑出血，从而引起对年轻患者或无明确出血危险因素患者 AVM 的怀疑。但 CT扫描仅能诊断大的 AVM。MRI 对 AVM 的初步诊断是必须的。AVM 表现为不规则或球形占位，可出现在大脑半球或脑干的任何部位，如皮质、皮质下和深部脑灰质或白质。在 T1、T2 或液体衰减反转恢复（FLAIR）序列成像中，病灶内或病灶周围有小的圆形低信号斑块，可能为供血动脉、脑动脉瘤或引流静脉的“流空”征象。如果有出血，血肿可以掩盖其他诊断特征，此时应进行脑血管造影或复查 MRI。AVM 周围或AVM 内有时可见呈低信号的细胞外含铁血黄素，提示继往发生过有症状或无症状出血。AVM 内或供血动脉偶尔可有较大的动脉瘤。磁共振血管造影（MRA）可确诊直径1 cm 的脑 AVM，但无法显示供血动脉和引流静脉的形态。小的动脉瘤易漏诊。血管造影对准备进行治疗的 AVM患者来说是必需的。AVM 的形态学决定治疗方案，一些重要的形态学特征包括供血动脉、静脉引流形式和动脉瘤或静脉瘤的存在与否。10%58%的 AVM 患者合并动脉瘤，可位于远隔部位、AVM 的供血动脉或AVM 病灶内。病灶内的动脉瘤比 AVM 病灶范围外的动脉瘤破裂的危险性要高。其他重要的血管造影特征包括引流静脉的扭曲或扩张（可导致静脉充血、血栓形成甚至破裂）和供血动脉狭窄，后者是快速的湍流血液流入动静脉瘘管引起的血管病所致。将超选择性微导管插入 AVM 供血动脉可测量供血动脉腔内压力，通过超选择微导管注射麻醉药观察 AVM 病灶内和病灶周围的神经功能状况，但都需要独特的专业技术。功能磁共振成像（fMRI）正越来越广泛地用来制定 AVM 治疗计划时绘制脑功能图。在对 AVM进行栓塞、放射治疗或手术治疗前，可用 fMRI 对位于 AVM病灶内或周围的重要脑功能区，如言语、记忆、视觉、运动或感觉功能区进行定位。2.5.3 操作 超选择性血管造影术经股动脉穿刺插管，用常规脑血管造影方法进行超选择血管造影。用一种特国外医学脑血管疾病分册 2003 年 1 月 第 11 卷第 1 期 制的可弯曲和调整方向的导管通过股动脉插入一条主要的脑动脉（颈内动脉或椎动脉），然后继续进入较小的分支，直到导管顶端接近或进入 AVM病灶内。通过同轴导管能测量血管内压力，供血动脉压力越高，以后发生脑出血的危险性就越大。异戊巴比妥钠是一种麻醉药，通过动脉注入后可暂时麻醉该血管灌注区。在这种被称为“超选择性 Wada 试验”中，在麻醉药起作用的 5 min 内可检查患者的语言、记忆、视空间、感觉和运动功能，以判定该区内是否存在上述重要功能区。如存在，则栓塞或手术治疗损伤这些功能区就有导致神经功能缺损的危险。此试验还能检查直接向 AVM 供血的动脉和“过路”血管，后者在向 AVM 供血的同时穿过 AVM 后继续向正常脑组织供血。3 治疗 3.1 内科治疗 AVM 的治疗计划须根据以后发生脑出血的危险性来制定，而这种危险性是由每个患者的人口统计学资料、既往史和血管造影特征决定的。有出血史、体积较小、深部引流和供血动脉压力相对较高的 AVM 发生出血的可能性较大。建议对有一种或多种高危特征的年轻 AVM 患者进行治疗，而老年患者或无高危特征者最好只进行对症处理。在后一种情况下，只建议在必要时用抗惊厥药控制癫痫发作，用适量镇痛药缓解头痛。3.1.1 抗惊厥药 根据癫痫的类型，应用不同的常规抗惊厥药治疗即可使之得到控制。大多数患者用苯妥英、卡马西平、丙戊酸或拉莫三嗪即能很好地控制癫痫。3.1.2 头痛的治疗 无论是非特异性头痛还是偏头痛，都可用常规止痛药治疗。5-羟色胺激动剂无特别的禁忌证，除非偏头痛发作时出现局灶性神经功能缺损。3.2 外科治疗 AVM 的外科治疗包括手术切除、血管内栓塞和病灶放射治疗 可单独或联合应用。3.2.1 手术切除 手术切除是长期以来主要的根治性治疗方法，对较小的易于接近的病灶疗效最好。根据 AVM部位的不同，开颅时可经大脑凸面、颅底或脑室系统等不同的路径接近病灶。游离、结扎供血动脉和引流静脉后切除病灶。也可通过手术夹闭动脉瘤。术后常规血管造影以确定是否有残留病灶；然而，也有 AVM切除术后血管造影无残留，数年后AVM复发的病例报道。3.2.2 血管内栓塞 超选择性血管内治疗包括将可促使血栓形成的物质，如快速起效的丙烯酸酯胶、可诱导血栓形成的弹簧圈、硬化剂或小球囊等导入 AVM病灶内。栓塞的目的是阻止高速血流从压力高的动脉分流至静脉系统。栓塞更常用作手术或放射外科治疗的前期治疗，而不是作为根治性治疗。连续的栓塞治疗可使 AVM体积逐步缩小至原来大小的几分之一，AVM 体积的缩小和 AVM 内栓塞物质的存在可使手术和放射外科治疗更安全、更精确。即使栓塞治疗不能完全使病灶消失，也可缓解由大的 AVM 引起的神经系统症状。3.2.3 放射外科 放射外科适用于直径3 cm的 AVM。质子束、直线加速器或伽玛刀可向 AVM 释放高能量射线，而对周围正常脑组织影响极小，一般给予单次剂量即可。质子束照射有时可用于治疗较大的病灶。一般认为，放射治疗通过诱导血栓形成来达到治疗目的。由于其具有无创性，故很有吸引力。经治疗后，AVM 周围的脑白质在 MRI 上常表现为高信号影，治疗范围较大时，可见水肿引起的明显占位效应。放射外科治疗可能要经过 13 年才能使 AVM 完全形成血栓，因此患者在治疗期间仍有出血的危险。3.3 会诊 AVM 的治疗最好由神经科、神经心理、神经外科、介入神经放射科和神经麻醉科等专科医生组成的多专业小组完成。3.4 活动 除常规术后护理外，AVM 患者不必进行特殊的活动限制。伴有癫痫发作的 AVM 患者的治疗方案与非 AVM 导致的癫痫患者相同。4 随访 4.1 住院患者的进一步治疗 AVM 患者外科手术治疗的方案应高度个体化，并以 AVM 血管造影特征为基础。最常见的治疗方案是在每次住院期间进行 1 次或多次血管内栓塞治疗，随后再行手术切除或放射治疗。当出血为首发症状时，需要较长时间的住院治疗，并在脑出血恢复期给予支持性治疗。4.2 门诊患者的进一步治疗 癫痫和（或）头痛的药物治疗通常由神经科医生或内科医生进行。如果在随访中发现有细微的认知功能损害，那么神经心理检查可能会有所帮助。国外医学脑血管疾病分册 2003 年 1 月 第 11 卷第 1 期 发生出血的患者可能需要进行与其他卒中患者相似的院内或门诊康复治疗。4.3 并发症 AVM 最严重的并发症是脑出血，必须对发生首次或再次出血危险的疾病自然史和治疗的风险益处比进行权衡后作出治疗决策。手术并发症包括与出血和卒中有关的永久性神经功能缺损。手术转归的危险性与患者的Spetzer-Martin 量表评分相关。体积较大、深部引流和位于重要功能区的 AVM 评分较高，手术危险性较大。手术并发症的发生率在低危患者中约为3%，Spetzer-Martin 评分较高的患者可高达 20%。血管内栓塞的并发症包括不慎栓塞正常脑组织供血动脉而引起的永久性神经功能缺损。据报道，其发生率约为 6%13%。不过还没有长期转归研究可供参考，而且随着导管介入技术的进一步改进，并发症的发生率还会逐渐下降。放射治疗的并发症取决于 AVM 的大小和部位。治疗后 13 年，可发生脑白质水肿和放射性坏死，而且在血栓完全形成前还有再出血的危险性。放射治疗后最初几天至数周内，癫痫发生率会有所增高。放射治疗还有发生迟发性并发症的可能性，如病灶周围血管的动脉粥样硬化速度加快。4.4 预后 每年发生脑出血的总体危险性约为 2%4%，建议进行血管造影进一步确定 AVM 患者的预后。位于大脑表面、中等大小的 AVM的长期预后较好，介入治疗可能不会带来额外的益处。对于年轻的AVM 患者，一生中都存在脑出血的危险性。AVM出血的预后通常比其他原因引起的脑出血要好。预后较好的原因可能是 AVM 患者年龄较小、脑功能重组的潜力较大。目前正在积极进行的以人群为基础的长期转归研究将有助于更准确地判断预后。5 影像学图片 图 1 血管造影（前后位）示位于大脑中动脉区域直径约 3 cm AVM，有一深部引流静脉（箭头所指）图 2 轴位 T2 加权 MRI 示位于大脑后动脉区域 AVM 出血 图 3 轴位 T1 加权 MRI 示位于右额叶一小的皮质下 AVM 图 4 冠状位 T2 加权 MRI 示位于左颞叶内侧 AVM 图 5 图 4 中 AVM 的 MRA 影像 参 考 文 献 1 Brown RD Jr,Wiebers DO,Torner JC,et al.Frequency of intracranial hemorrhage as a presenting symptom and subtype analysis:a population-based study of intracranial vascular malformations in Olmsted Country,Minnesota.J Neurosurg,1996,85:29-32.国外医学脑血管疾病分册 2003 年 1 月 第 11 卷第 1 期 2 Morgan M,Sekhon L,Rahman Z,et al.Morbidity of intracranial hemorrhage in patients with cerebral arteriovenous malformation.Stroke,1998,29:2001-2002.3 Hofmeister C,Stapf C,Hartmann A,et al.Demographic,morphological,and clinical characteristics of 1289 patients with brain arteriovenous malformation.Stroke,2000,31:1307-1310.4 Lazar RM,Connaire K,Marshall RS,et al.Developmental deficits in adult patients with arteriovenous malformations.Arch Neurol,1999,56:103-106.5 Mast H,Mohr JP,Osipov A,et al.Steal is an unestablished mechanism for the clinical presentation of cerebral arteriovenous malformations.Stroke,1995,26:1215-1220.6 Mast H,Young WL,Koennecke HC,et al.Risk of spontaneous haemorrhage after diagnosis of cerebral arteriovenous malformation.Lancet,1997,350:1065-1068.7 Spetzler RF,Martin NA.A proposed grading system for arteriovenous malformations.J Neurosurg,1986,65:476-483.8 Arteriovenous malformations of the brain in adults.N Engl J Med,1999,340:1812-1818.（收稿日期：2002-06-22 修回日期：2002-08-26）