translated_2023+循证共识：反流样症状患者的管理建议.（中文版）docx

审查

对反流样患者的管理建议症状：循证共识
A. Pali Hungina、Rena Yadlapatib、Foteini Anastasiouc、Albert J. Bredenoordd、Hashem El Serage、Pierluigi Fracassof、Juan MMendiveg、Edoardo V. Savarinoh、Daniel Sifrimi、Mihaela Udrescuj和Peter JKahrilask

对于有反流样症状（胃灼热和反流）的患者，通常不建议采用个体化策略，通过改变饮食、改变生活方式、改变行为或速效补救治疗来帮助控制其症状。其原因之一可能是由于“低质量”证据和缺乏干预性研究，管理指南缺乏重点。因此，由11名胃肠病学家和初级保健医生组成的小组使用Delphi方法，根据专家共识为患者制定统一建议。指导委员会选择的主题
对于使用PubMed数据库的文献检索，进行了改良的Delphi过程，包括两次在线会议和两轮投票，以根据预先规定的标准生成共识声明（67%的投票“强烈同意”或“同意轻微保留”）。经过专家讨论和两轮投票，产生了21个共识声明，并分配了证据强度和推荐、评估、发展和评价等级(Grade)评级。11个陈述取得了最强的(100%)一致性：5个与饮食有关，包括识别和避免饮食诱因，限制酒精、咖啡和碳酸饮料，建议受餐后症状困扰的患者不要暴饮暴食；其余6个陈述涉及关于戒烟、减肥、抬高床头、避免饭后卧位、减压和藻酸盐使用的建议。制定共识声明的目的是作为工具和建议的基础，可以常规帮助反流样症状患者更好地理解其症状的原因，并管理其个体风险因素和触发因素。Eur JGastroenterol Hepatol XXX:XXXX–XXXX
©2023作者版权所有。由Wolters Kluwer Health,Inc.出版。

欧洲胃肠病学和肝脏病学杂志XXX,XXX:XXXX–XXXX
关键词：建议、脑肠、饮食、胃食管反流病、生活方式、食管、症状
a英国纽卡斯尔泰恩市纽卡斯尔大学医学院人口健康科学研究所名誉教授，b部门Gastroenterology,University of California San Diego,La Jolla,California,USA,c第4个当地初级保健小组，Heraklion市实践和学术实践；克里特大学，克里特，希腊，d消化内科，荷兰阿姆斯特丹阿姆斯特丹阿姆斯特丹大学医学中心，e美国德克萨斯州休斯顿贝勒医学院医学系，fDepartment of Gastroenterology and Digestive Endoscopy,Ospedale Sandro Pertini,Local Health Agency Roma 2,Rome,Italy,gLa Mina初级护理西班牙巴塞罗那大学加泰罗尼亚健康研究所学术中心，h帕多瓦大学外科、肿瘤学和胃肠病学系，意大利帕多瓦，i玛丽女王大学Wingate神经胃肠病研究所的伦敦、伦敦、英国、j个人家庭诊所，布加勒斯特，罗马尼亚和k美国伊利诺伊州芝加哥西北大学Feinberg医学院胃肠病科
通讯作者：Peter JKahrilas,MD,Division of Gastroenterology,Feinberg School of Medicine,Northwestern University,NMH/Arkes Family Pavilion Suite 1400,676 NSaint Clair St,Chicago,Illinois 60611,USA
电话：+ 1 312 695-4016；电子邮箱：p.kahrilas@
收稿日期：2023年8月23日接受日期：2023年10月11日。
A. Pali Hungin和Rena Yadlapati共享共同第一作者身份。
本文提供了补充数字内容。直接URL引用出现在打印文本中，并在期刊网站上以本文的HTML和PDF版本提供，.
这是根据创造性组合归属-非商业-无衍生物许可证4.0(CCBY-NC-ND)条款分发的开放存取文章，只要正确引用，允许下载和共享该文章。未经期刊许可，不得以任何方式更改工作或商业使用。
前言
烧心和反流是常见症状，高达20-50%的个体定期出现[1,2]。轻度胃灼热患者经常使用非处方抗酸药，而症状更严重的患者经常求助于长期使用抑酸药。这种以酸为中心的方法对愈合反流性食管炎高度有效，忽略了食管症状更复杂的病因学，其中饮食习惯、反流超敏反应、社会心理因素和肥胖也可能起作用[3-5]。然而，与使用质子泵抑制剂(PPI)的实用方法相比，探索这种复杂症状病因学的不切实际性导致了广泛的开放式PPI使用。不幸的是，这也意味着反流样症状（其严重程度仅表现出与病理性食管酸暴露的弱关系）继续影响大部分个体的日常生活[1,6]。
饮食和生活方式因素可影响反流样症状可能性的概念已被广泛接受。然而，患者通常被给予关于实施饮食、生活方式和行为改变的微小（且不一致）建议[7-10]，尽管这些是低危害、实用的自我管理方法。其原因之一是循证临床指南历史上缺乏重视，这源于高质量的干预性研究较少。理想情况下，指南和临床建议应基于严格的

0954-691X版权所有©2023 The Author(s).由Wolters Kluwer Health,Inc.出版。 DOI：10.1097/MEG.0000000000002682 1

Advice for reflux-like symptom management Hungin et al.

13

随机对照试验(RCT)是金标准的证据。然而，缺乏RCT证据并不能否定“生活方式”建议的价值。因此，Delphi方法更强调临床经验和专家共识，用于制定一套共识建议声明，以帮助提供者和患者针对导致反流样症状的身体和知觉因素。这些陈述可以作为促进医患交流的基础，也可以帮助开发自我管理工具，以更好地支持反流样症状患者的健康。

方法
研究设计
共识程序基于文献综述和专家小组的声明评级（总结in 图。1）。在两次在线会议和两轮投票过程中制定了共识声明。会议主持人和医学作者参加了会议并整理了结果(Lumanity,UK)。
指导委员会由两名经验丰富的胃肠病学家和一名对胃肠病学有特殊兴趣的全科医生组成，确定文献检索的关键主题，并选择另外8名专家小组成员（5名胃肠病学家和3名初级保健医生），他们在反流样症状管理方面有经验（平均实践28年，范围13-45年），并参与胃肠病学研究和教育（在国家/地区胃肠学会任职和/或之前参与指南制定）。该小组代表了7个国家，包括美国、意大利、西班牙、希腊、荷兰、罗马尼亚和英国。

有针对性的文献检索
由信息专员使用指导委员会确定的关键词在2022年6月使用PubMed数据库进行文献检索，以确定2002年至2022年的相关英文出版物（不包括社论、评论、共识声明、病例报告、信函和答复文件）。标题和摘要中检索词的检索字符串如图1所示。排除术语“婴儿”、“儿童”、“嗜酸性食管炎”、“Barrett’s”、“功能性消化不良”、“胃轻瘫”、“食管腺癌”和“口腔烧灼综合征”。检索文献的参考文献列表用于识别任何感兴趣的进一步研究。在整个共识过程中，还鼓励小组成员提供支持性证据。

共识程序
文献检索识别出406篇文章。在删除50篇重复文献和排除非相关研究后，指导委员会共审查并使用了135篇参考文献，制定了27篇关于反流样症状风险因素和干预措施的初探性声明（补充数字内容1，

由指导委员会使用量表(1-6)分配的每项研究的支持性证据等级，如前所述[11]（表1）。在第一次共识会议上，审查了声明和证据，基于小组讨论和一致意见，增加了3个声明，删除了4个声明（补充数字内容1， = 非常不同意；2 = 不同意主要保留；3 = 不同意次要保留；4 = 同意主要保留；5 = 同意次要保留；6 = 非常同意）。会议主持人对结果进行了分析。至少67%的受访者将共识阈值先验设定为一致性（5级或6级）。
在第二次会议期间，审查了第一轮投票结果。对未达成共识的发言进行了讨论和修订，并在第二轮投票前增加了一项补充发言。在第二轮投票后，由指导委员会为每个共识声明分配证据强度(A–D)，并使用推荐、评估、开发和评价等级(Grade)系统进行评级[12]（高、中、低、极低，见表1）。

结果
最后22项声明中有21项达成了共识（表2）。对于每项共识声明，给出最终投票的结果和支持性证据的等级，然后讨论关键证据。这些声明分为三类建议，(1)饮食和运动，(2)生活方式和行为和(3)针对潜在反流样症状病理生理学的其他干预。每轮投票达成的一致程度总结在图2-4中。

饮食和运动建议
声明1：应向具有餐后反流样症状的个体推荐明确并避免特定的饮食诱因（例如柑橘、西红柿、高香料食物、脂肪食物、油炸食品和巧克力）。一致性：100%（6，63.6%；5，36.4%；证据等级：D；推荐强度：高）。
16项研究（1项随机交叉试验[13]、1项前瞻性队列研究[14]、1项前后研究[15]、2项病例对照研究[16,17]、11项横断面研究[18-28]）和2项系统综述[29,30]支持一种或多种饮食因素与反流样症状的相关性。唯一一项评估饮食干预的研究是在初级保健中首次出现反流样症状患者的前后研究[15]。当帮助患者识别并完全/部分消除饮食触发因素时，反流样症状较基线显著减少，45%的患者同意仅通过饮食干预继续进行症状管理[15]。一项横断面研究显示，摄入

图1.共识程序流程图。†试点声明和修订见补充数字内容1，

睡眠障碍患者（匹兹堡睡眠质量指数评分 > 5）与正常睡眠患者的辣椒[27]强调了饮食触发因素如何受到其他生活方式因素的影响。
声明2：饮用酒精饮料后出现反流样症状的个体应
建议限制酒精饮料的摄入量。一致性：100%（6，72.7%；5，27.3%；评价等级：D；推荐强度：高）。
7项研究（1项RCT[31]、1项前瞻性队列研究[14]和5项横断面研究[32-36]）和1项荟萃分析[37]支持酒精之间存在正相关

表1.证据强度

水平或
等级 标准

证据
1+ 随机对照试验的系统综述或荟萃分析
1 具有足够效能的随机对照试验
2+ 不符合1级标准的随机对照试验
3 非随机临床试验或队列研究
4 系统性综述，包括观察性研究、前后研究、横断面研究、非同期对照的队列研究、病例对照研究
5 病例系列与对照
6 无对照的病例系列
A 由1级或1 + 证据加共识支持
B 由2级证据和共识支持
C 由3级证据和共识支持
D 证据等级较低加上共识等级
高 进一步的研究不太可能改变我们对效应估计的信心
中度 进一步的研究可能对我们对效应估计的信心产生重要影响，并可能改变估计
低 进一步的研究很可能对我们对效应估计的信心产生重要影响，并很可能改变估计
极低 任何效应估计值均非常不确定

消耗和反流样症状。未发现评价戒酒或减少饮酒的干预性研究。Pan等人[37]进行的荟萃分析发现饮酒与胃食管反流病（GORD；通过存在食管炎或症状进行诊断）之间存在线性关系，与非糜烂性反流病(NERD)相比，糜烂性反流病的相关性更强。
声明3：应建议饮用咖啡后出现反流样症状的个体限制咖啡的摄入量。一致率：100%（6，72.7%；5，27.3%；证据等级：C；推荐强度：中等）。
5项研究（2项前瞻性队列研究[14,38]、2项在咖啡敏感个体中进行的随机交叉研究[39,40]和1项横断面研究[41]）支持饮用咖啡与反流样症状之间存在正相关。然而，最近的一项系统综述显示，数据尤其相互矛盾，多项研究发现，咖啡饮酒者的反流样症状风险未增加[30]。我们没有发现任何评估减少咖啡摄入量对症状影响的干预性研究。然而，Mehta等人[38]进行的队列研究中的替代分析显示，用水替代两份咖啡可降低反流样症状的风险[风险比(HR)，0.96；95%置信区间(CI)，0.92-1.00]，一项小型随机研究表明，当咖啡敏感个体改用脱蜡咖啡（含有较少的咖啡因和绿原酸）时，症状显著减轻，抗酸剂的使用显著减少[39]。声明4：应建议摄入碳酸饮料后出现反流样症状的个体限制碳酸饮料的摄入。一致性：100%（6，72.7%；5，27.2%；观察等级-
dence：D；推荐强度：中等）。
8项研究（2项前瞻性队列[38,42]、1项病例对照[16]和5项横断面研究[22,24,33,41,43]）
表2.反流样症状管理的共识建议

饮食和运动

1. 应建议有餐后反流样症状的个体识别并避免特定的饮食触发因素（例如柑橘、西红柿、高香料食物、脂肪食物、油炸食物和巧克力）
2. 应建议饮用酒精饮料后出现反流样症状的个体限制酒精饮料的摄入
3. 应建议饮用咖啡后出现反流样症状的个体限制咖啡的摄入量
4. 应建议饮用碳酸饮料后出现反流样症状的个体限制碳酸饮料的摄入
5. 对于有反流样症状的个体，应推荐低脂饮食
6. 应建议有餐后反流样症状的个体不要过量进食
7. 对于有反流样症状的超重和肥胖者应推荐适度、规律的运动

生活方式和行为建议

8. 应建议出现反流样症状的个体避免佩戴腰围过紧的物品
9. 应建议有反流样症状的吸烟个体戒烟
10. 对于超重、肥胖或近期体重增加的有反流样症状的个体，应建议减轻体重
11. 对于有夜间反流样症状的个体，应建议抬高床头
12. 对于有夜间反流样症状的个体，应建议以左侧卧位睡眠
13. 对于存在餐后和/或夜间反流样症状的个体，应建议避免饭后躺卧，晚餐与上床之间间隔3小时

针对反流样症状病理生理学的其他干预措施

14. 膈肌呼吸训练是有反流样症状，尤其是反流个体的治疗选择
15. 应向有反流样症状和应激的个体推荐应激管理策略
16. 对于存在反流样症状和食管高度警觉和/或心理痛苦体征的个体，应推荐进行脑-肠行为治疗（例如CBT或肠道定向催眠治疗）
17. 睡眠障碍与出现反流样症状的可能性增加相关
18. 海藻酸-抗酸复方制剂是治疗反流样症状的有效方法
19. 抗酸药是治疗反流样症状的有效药物
20. 抗酸剂和藻酸盐-抗酸剂联合治疗是妊娠期反流样症状的有效治疗选择
21. 含有透明质酸和硫酸软骨素的产品是反流样症状的有效治疗选择

提示碳酸饮料与反流样症状的增加有关。Mehta等人[38]进行的前瞻性队列研究报告，与最低摄入量（0份/天）相比，苏打水摄入量最高（超过6份/天）的患者发生反流样症状的风险增加(HR，1.29；95%CI，1.05-1.58；P < 0.0001)。替代分析显示，当用水替代2份苏打水时，风险降低(HR，0.92；95%CI，0.89-0.96)。其中两项研究（一项前瞻性队列[42]和一项横断面研究[43]）发现碳酸饮料摄入与夜间反流样症状之间存在相关性[42,43]。
声明5：对于有反流样症状的个体，应推荐低脂饮食。一致性：90.9%

图2.关于反流样症状的饮食和运动建议声明的投票协议的分解。

（6，63.6%；5，27.3%；证据等级：D；推荐强度：中等）。
8项研究（1项前瞻性队列[14]、1项病例对照[16]和6项横断面研究[22,24,25,43-45]）表明，高膳食脂肪摄入与反流样症状和夜间反流样症状严重程度增加相关。3项横断面研究表明，高饱和脂肪是一个重要的风险因素[22,25,44]，而在阿尔巴尼亚人群中进行的进一步横断面研究[45]发现，与地中海饮食（经常食用新鲜水果和蔬菜、橄榄油和鱼）相比，主要为非地中海饮食（加工的高糖、高盐和饱和脂肪食物）与反流样症状呈正相关（校正OR，2.3；95%CI，1.2-4.5）。未发现评估从高脂转为低脂饮食后反流样症状的干预性研究。
声明6：应建议有餐后反流样症状的个体不要暴饮暴食。一致性：100%（6，81.8%；5，18.2%；证据等级：C；推荐强度：高）。
一项前瞻性队列研究支持暴饮暴食为反流样症状的风险因素[14]。多因素回归分析发现，进食超过饱胀的习惯（继续进食超过饱胀感直至不能再进食）是反流样症状的危险因素(OR，2.85；95%CI，2.18-3.73)。有症状患者定义为反流性疾病潮解评分≥12且食管内镜检查阳性或PPI试验阳性（对2周PPI的应答 > 80%）表明可能存在酸相关病因的患者。声明7：对于存在反流样症状的超重和肥胖个体，应建议进行适度、有规律的运动。一致性：90.9%（6,72.7%;5,18.2%;
证据等级：D；推荐强度：高）。
1项病例对照研究[17]和5项横断面研究[19,21,46-48]提供的证据表明，缺乏体力活动是反流样症状的风险因素。Nilsson等人[17]发现，体育锻炼次数增加（例如，跑步或游泳至少30 min）与反流样症状减轻之间存在线性关系（线性趋势P值为0.0001）。Djärv等[48]认为，每周一次至少30 min的体育锻炼可以显著降低反流样症状的风险，而Eslami等[21]则认为每周超过2h的有规律的体育锻炼会降低症状的风险。

生活方式和行为建议
声明8：应建议出现反流样症状的个体避免佩戴腰围过紧的物品。一致率：90.9%（6，18.2%；5，72.7%；证据等级：C；推荐强度：低）。
一项前瞻性队列研究发现，在多变量分析中，“穿紧束带或紧身衣”是反流样症状最稳健的风险因素之一(or 2.19；95%CI：1.42-3.38)[14]。
声明9：戒烟应推荐给有反流样症状的吸烟者。一致性：100%（6，100%；证据等级：D；推荐强度：高）。17项研究（1项前瞻性队列研究[14]、1项病例对照研究[17]和15项横断面研究[19,23,26,32,33,35,43,46,47,49-54]）和一项荟萃分析。
sis[55]提供的证据表明，吸烟产品是反流样症状的风险因素。另一项基于人群的队列研究[56]发现，每日戒烟与改善

图3.关于反流样症状的生活方式和行为建议声明的投票协议的分解。

图4.关于针对反流样症状病理生理学的其他干预措施声明的投票协议分类。

在BMI正常范围内的个体中的反流样症状(OR，5.67；95%CI，1.36–23.64)，但在超重个体中并非如此。
声明10：对于存在反流样症状、超重、肥胖或近期体重增加的个体，应建议进行体重减轻。协议：
100%（6，100%；证据等级：C；推荐强度：高）。
7项研究（1项非随机对照试验[57]、5项队列研究[58-62]和1项病例对照研究[63]）表明，体重减轻对控制反流样症状和停用PPI有益。

基于人群的nord-trøndelag健康研究表明，体重减轻和反流样症状减轻之间存在剂量依赖性关联（趋势P值 < 0.001），在接受药物治疗的受试者中，达到BMI降低4倍的症状减轻几率增加(OR，3.95；95%CI，2.03-7.65)。
> 3.5 U与 < 0.5 U[59]。
声明11：对于有夜间反流样症状的个体，应建议抬高床头。一致性：100%（6，72.7%；5，27.2%；证据等级：C；推荐强度：高）。
5项系统综述[64-68]和5项研究（2项随机交叉[69,70]、2项前后交叉[71,72]和1项横断面研究[46]）得出结论，床头抬高可减少食管酸暴露和反流样症状。用于抬高床头的方法包括木块(20 cm)[69,71]、20 cm高/20度泡沫楔形枕头[70]和定位装置[72]（将头部/躯干抬高15-20度，同时保持左侧定位）。
声明12：对于有夜间反流样症状的个体，应建议以左侧卧位睡眠。一致率：81.8%（6，27.2%；5，54.6%；证据等级：B；推荐强度：中等）。
一项系统性综述[65]和两项研究（一项随机假性对照研究[73]和一项前后对照研究[72]）得出结论，左侧卧位有利于减少夜间胃食管反流症状。进一步的研究表明，与右外侧和仰卧位相比，左外侧的酸暴露和清除时间显著更短[74,75]。
声明13：对于有餐后和/或夜间反流样症状的个体，应建议避免餐后卧位，晚餐和上床之间间隔3小时。一致性：100%（6，81.8%；5，18.2%；评价等级：B；推荐强度：中等）3项研究（1项随机交叉[76]，1项病例对照[77]和1项横断面研究[46]）支持该声明。随机化交叉研究[76]证明，与傍晚（睡前6h）相比，晚间进食标准化膳食（睡前2h）后仰卧位反酸显著增加，尤其是对于超重患者，但未检测到症状评分的显著差异。匹配的病例对照研究发现，与4h或更长的间隔时间相比，晚餐至就寝时间小于3h的患者发生反流样症状的几率增加7倍(or，7.45；95%CI，3.38-16.4)[77]，横断面研究显示，就寝2h内晚餐与反流症状显著相关（校正or，6.98；95%CI，5.36-9.08）[46]。

针对反流样症状病理生理学的其他干预措施
共识程序的最初重点是评价除降酸/中和策略以外的反流样症状的干预措施。然而，一种抗酸剂
在第二轮投票中纳入了声明，以承认其在症状自我管理中的作用。声明14：膈肌呼吸训练可减少反流样症状。一致性：81.8%（6，27.2%；5，54.6%；证据等级：B；证据强度：
遗漏：中度）。
一项系统综述[78]和5项研究（3项随机化对照初探性研究[79-81]、1项非随机化对照研究[82]和1项病例对照研究[83]）提供的证据表明，膈肌呼吸对反流样症状患者有益，包括症状减轻[79,81,82]、下部食管括约肌压力/脚膈肌张力增加[81,83]、反流/酸反流减少[79,80]、生活质量改善[79,82,83]和减少抑酸药物的使用[79,81]。
声明15：应向有反流样症状和应激的个体推荐应激管理策略。一致性：100%（6，54.6%；5，45.4%；证据等级：D；推荐强度：低）。
仅确定了一项非随机对照研究[84]，评估正念减压在PPI治疗的反流样症状报告抑郁或痛苦症状患者中的有效性。与单独使用PPI相比，3个月后自助正念训练显著改善了症状、总体健康相关生活质量，并降低了抑郁水平（均P < 0.001）。
声明16：脑-肠行为治疗（例如，cog-
对于有反流样症状和食管高警觉和/或心理痛苦体征的个体，应推荐使用认知行为治疗或肠道导向催眠治疗）。一致率：90.9%（6，72.7%；5，18.2%；证据等级：D；推荐强度：低）。
两项前后研究[85,86]评估了上消化道GI症状（功能性胃灼热[86]和胃上嗳气[85]）患者的脑肠行为治疗。在功能性胃灼热患者中进行的研究发现，每周一次的食管休眠治疗持续7周与内脏焦虑和症状严重程度显著降低、情绪生活质量显著增加以及胃灼热灾难化减少的趋势相关[86]。在胃上嗳气患者中进行的研究发现，认知行为治疗（CBT；4个疗程，如前所述[87]）显著缩短酸暴露时间和症状[85]，并在完成CBT后维持6-12个月[88]。
声明17：睡眠障碍与出现反流样症状的可能性增加相关。一致率：72.7%（6，45.5%；5，27.3%；评价等级：C；推荐强度：低）。
两项横断面研究表明，睡眠质量差与反流样症状之间存在相关性[52,89]。3项干预性研究（2项小型随机对照交叉研究[90,91]和1项前后研究[92]）表明，睡眠剥夺可能是痛觉过敏，表现为夜间睡眠障碍后次日酸暴露增加和酸灌注敏感性评分增加[90-92]。

声明18：海藻酸-抗酸复方制剂是治疗反流样症状的有效方法。一致性：100%（6，90.9%；5，9.1%；证据等级：A；推荐强度：高）。
海藻酸盐在气体含量的顶部形成浮力沉淀物，形成物理屏障防止回流。7项RCT已证实，与安慰剂[93-100]和单独使用抗酸剂[93,95,101]相比，藻酸盐制剂可缓解症状，1项RCT表明，藻酸盐-抗酸剂可减少PPI治疗患者的夜间症状[98]。RCT的3项荟萃分析证实，在治疗反流样症状方面，藻酸盐比安慰剂（与安慰剂相比，相对获益增加高达60%[102]）或单独使用抗酸剂更有效[102-104]，3项研究表明其非劣效于奥美拉唑[94,105,106]。
声明19：抗酸剂是治疗反流样症状的有效药物。一致率：90.9%（6，45.5%；5，45.5%；证据等级：A；推荐强度：中等）。
大多数抗酸剂研究是在当前文献检索的2002年截止点之前进行的。这些RCT的荟萃分析报告，与安慰剂相比，相对获益增加了11%[102]。最近进行的两项随机、对照、交叉研究表明，碳酸钙口香糖
[107]和铝碳酸镁（氢氧化铝、氢氧化镁和碳酸盐）咀嚼片[108]可有效减少胃灼热。
声明20：抗酸剂和海藻酸-抗酸剂联合治疗是妊娠期间反流样症状的有效治疗选择。一致性90.9%（6，45.5%；5，45.5%；证据等级：B；复发强度：高）。
抗酸剂和海藻酸-抗酸剂在妊娠和哺乳女性中被认为是安全的，因为它们不被全身吸收，并且具有长期的临床应用史[109]，尽管考虑到代谢性碱中毒的可能性，通常避免以碳酸氢钠为主要活性成分的制剂[110]。3项研究（1项RCT[111]和2项IV期研究[112,113]）报告了妊娠女性烧心的频率和强度降低，无任何治疗相关不良事件或血清钠变化。
声明21：含有透明质酸和硫酸软骨素的产品是反流样症状的有效治疗选择。一致性：81.8%（6，82%；5，18%；证据等级：B；推荐强度：低）。
生物粘合剂通过直接保护食管粘膜靶向反流样症状。一项RCT
[114]两项初步RCT[115,116]和一项探索性上市后研究[117]已证实，几种不同制剂可使具有反流样症状的患者症状减轻。在RCT中评估了两种制剂，一种由透明质酸、氨基酸和大米提取物组成[115]，另一种由透明质酸-硫酸软骨素组成[114,116]。在NERD患者中，与安慰剂相比，两者均显示了反流样症状减轻。
关于自然疗法的声明[一些自然疗法（芦荟、阿姆拉或苹果醋）可能对反流样症状有益处]在第二轮投票后未能达成共识，只有36.4%的投票同意为5级或6级（图4）。支持
来自3项RCT[118-120]的证据被认为较弱，专家组无法分享此类产品的任何临床疗效经验。

讨论
GORD和消化不良管理指南，如最近更新的美国胃肠病学会指南[121]，通常将生活方式推荐作为有症状患者的首选方法，但并不总是在实践中实施。该Delphi风格的过程建立在已发表的建议的基础上，通过结合临床经验对已发表的证据进行更多的分析，目标是为提供者和患者开发教育。根据预先规定的标准，21项声明达成了共识（67%的投票结果为“强烈同意”或“同意微小保留”）。11个陈述获得了最强的(100%)一致性；5个与饮食有关，包括识别和避免饮食触发因素，限制酒精、咖啡和碳酸饮料，并建议受餐后症状困扰的患者不要暴饮暴食。其余6项声明（100%共识）关注关于戒烟、体重减轻、抬高床头、避免餐后卧位、减压和使用藻酸盐的建议。
关于食物和饮料建议的共识声明的措辞反映了饮食风险因素高度个体化的事实，这在指南和患者手册中通常没有强调。即使对于特定个体，饮食因素触发症状的能力也可能取决于其他因素，如睡眠障碍或压力，这些因素有可能增加症状感知。基于荟萃分析的结果，未纳入关于饮茶的声明，荟萃分析的结果表明，饮茶与GORD无总体关系[122]。然而，全球饮茶量和类型具有高度变异性，按地理区域分层表明其可能是东亚更重要的风险因素[29,122]。
尽管证据很少[14]，且未发现评估较小进餐量的干预性研究，但仍100%达成了建议患者不要暴饮暴食的共识。更确切地说，对这一说法的信心是基于临床经验和胃食管反流的已知病理生理学，即与大量进食相关的胃扩张刺激胃酸分泌，触发一过性下食管括约肌松弛，并使近端餐后酸袋反流的可能性更大。藻酸盐-抗酸复方制剂对反流样症状的疗效也获得了100%的共识。海藻酸盐制剂由于其作用方式可在食物从胃中排空的同时物理性地将酸袋从食管中置换出来，因此特别适用于治疗餐后症状[123]。
尽管指南中提出了建议，但证据表明，即使是简单的饮食和生活方式建议也未在现实世界实践中传达。在医生调查中，17.5%[9]-51%[10]的人声称推荐改变生活方式，而在英国的一项患者调查中，仅28%的人报告在初级保健中被建议抬高床头和/或避免食物和饮料

睡前[124]。美国的一项回顾性图表审查表明，仅为12%的患者提供了生活方式建议咨询，包括戒烟和戒酒、饮食改变、床头抬高和餐后避免复发[7]。缺乏关于反流样症状潜在原因自我管理的医患对话可能导致公认的PPI过度使用问题[125]。因此，虽然一些共识声明似乎是直观的，但希望巩固这一建议将有助于促进管理向更以患者为中心的转变，并通过常规咨询帮助患者将其症状与生活方式/行为联系起来。缺乏建议的一个原因可能是难以影响患者习惯和行为的长期改变。在一项针对全科医生的调查中，一半认为只有10%或更少的患者会准备改变生活方式[9]。在对入选个性化健康教育和目标设定项目（反流改善和监测项目；TRIM[62]）的肥胖和GORD患者进行的焦点小组会议期间，发现许多患者在开始该项目之前没有独立认识到体重和反流样症状之间的联系。TRIM与多余体重的持续减轻以及患者报告的症状严重程度和生活质量的改善相关。因此，知情程度更好的患者可能更愿意接受转诊并参与干预服务，如体重减轻、戒烟或增加运动。这将有助于改善整体健康和幸福，同时也支持适当的PPI处方和降级实践[125]。
指定推荐强度较低的声明
强调需要进一步研究的领域。这些因素包括睡眠障碍与反流样症状感知、穿紧身衣或腰部周围物品、粘膜保护剂和行为干预（例如减压、CBT）之间的关联。近年来，由于症状性NERD患者中粘膜完整性改变的证据，旨在增强食管粘膜防御性的生物粘合剂的使用获得了牵引力。最近对藻酸盐的研究表明，其有效性在一定程度上归因于其生物粘附特性和对食管粘膜的直接保护作用。含有透明质酸和硫酸软骨素的新化合物在RCT中显示出有前景的结果，这些药物的进一步临床经验和大规模临床试验将增加推荐的强度。虽然肠道导向催眠治疗和CBT治疗肠-脑相互作用障碍的证据基础越来越多，但当针对食管时，需要对这些干预进行进一步评估。但是，这些治疗的限速步骤是患者访问心理学家/经过培训的提供者或通过虚拟平台。针灸还报告了治疗反流样症状和肠-脑相互作用紊乱的疗效，但认为目前这种干预的临床经验和证据质量不足以将其纳入建议状态[126,127]。
与生活方式的其他慢性疾病不同，或
行为元素，通常没有标准化
制定了帮助反流样症状患者的项目，在初级保健简短预约的背景下为患者提供咨询可能具有挑战性。然而，以营养师和护士为主导的反流样症状患者初始治疗试点项目报告了高水平的患者满意度，患者意识到有机会了解他们的病情和自我管理策略，以及减少转诊和促进PPI处方[128-131]。
目前的工作有局限性。共识小组的专家人数保持相对较少，使每名与会者都能在两次会议期间参与富有成效的讨论，尽管有7个不同的国家派代表参加，但都来自北美和欧洲。由于有限证据的异质性，未进行系统综述/荟萃分析。使用单个数据库(PubMed)进行有针对性的文献检索，由一名医学作者进行研究纳入摘要的详细筛选。
制定共识声明的目的是，它们可作为标准化患者工具和建议的基础，可常规帮助反流样症状患者更好地理解和管理其病情。虽然迄今为止没有患者参与验证建议，但计划进一步研究这些措施的可接受性和实用性，特别是短期以外的措施。

确认
编辑协助由英国Lumanity的Lisa O’Rourke PhD提供，由Reckitt Benckiser Healthcare Ltd资助。
Peter J. Kahrilas是文章的保证人。
所有作者均符合ICMJE署名标准。所有作者均批准了文章的最终版本，包括作者名单。P.J.K.、P.H.和R.Y.起草了这篇文章。所有作者均对文章进行了批判性审查和修订。
数据共享不适用-未生成新数据。

利益冲突
所有作者均参加了由Reckitt Benckiser Healthcare Ltd资助的在线会议。A.P.H.曾担任Sandoz和Tillotts的顾问，罗马第四初级保健委员会主席。R.Y.曾担任Medtronic、Phathom Pharmaceuticals、StatLinkMD和Medscape的顾问，获得Ironwood Pharmaceuticals的研究支持，并在顾问委员会任职，拥有RJS Mediagnostix的股票期权。F.A.是克里特大学初级卫生保健NASH项目的成员，由Gilead资助。A.B.已从Nutricia、Norgine、Dr Falk Pharma、Thelial和SST获得研究经费，并从Laborie、Medtronic、Dr Falk Pharma、Reckitt、Alimentiv、Sanofi/Regeneron和AstraZeneca获得演讲者和/或咨询费。
H.E.获得了Phathom的研究经费。P.F.已收到Schwabe Pharma的会议费。
J.M.M.参与了由Reckitt Benckiser Healthcare Ltd资助的教育活动。E.V.S.曾担任Abbvie、Agave、AGPharma、Alfasigma、

Aurora Pharma、CaDiGroup、Celltrion、Dr Falk Pharma，例如Stada Group、Fenix Pharma、Fresenius Kabi、Galapagos、Janssen、JB Pharmaceuticals、Innovamedica/Adacyte、Malesci、Mayoly Biohealth、Omega Pharma、Pfizer、Reckitt Benckiser、Sandoz、SILA、Sofar、Takeda、Tillots、Unifarco；曾担任Abbvie、Agave、Alfasigma、Biogen、Bristol-Myers Squibb、Celltrion、Diadema Farmaceutici、Dr Falk Pharma、Fenix、Fresenius Kabi、Janssen、JB Pharmaceuticals、Merck&Co、Reckitt Benckiser、Regeneron、Sanofi、SILA、Sofar、Synformulas GmbH、Takeda、Unifarco的顾问；他获得了Pfizer、Reckitt Benckiser、SILA、Sofar、Unifarco的研究支持。D.S.已获得Reckitt Benckiser Healthcare Ltd、金山科技（中国）和α Sigma（意大利）的研究资助。M.U.曾担任赛诺菲、Terapia、施维雅、Berlin-Chemie、Ipsen、拜耳、Abbvie的发言人。P.J.K.曾担任Ironwood和Reckitt的顾问。

参考文献