耳鸣患者异常心理状态的诊治研究进展.pdf

-176-综 述 Zongshu 中国医学创新第 18 卷 第 9 期（总第 543 期）2021 年 3月MedicaI Innovation of China VoI.18,No.9 March,2021中国医科大学人民医院（辽宁省人民医院）辽宁 沈阳 110016通信作者：何茹耳鸣患者异常心理状态的诊治研究进展杨学平 何茹 【摘要】耳鸣（tinnitus）是最常见的听力障碍之一，与其发生有关的危险因素广泛。耳鸣可能以多种方式对一个人产生影响，心理方面的影响通常是最明显、最深刻的。耳鸣可以影响人的情绪和睡眠状态，耳鸣患者易出现抑郁焦虑及失眠症状，导致生活质量下降。同时，抑郁焦虑等也是耳鸣发病的危险因素之一，能给患者带来严重的不良后果。而目前的现状是往往低估和忽视了抑郁焦虑等对预后不良的作用，这可能导致不正确的治疗方法或治疗启动的延迟。所以，建议在临床工作中应进行抑郁焦虑的筛查及睡眠情况的监测，以便及时予以干预和治疗。而耳鸣与异常心理状态关联密切的原因，研究证实可能与大脑形态结构的变化、人格特征及药物应用等有关。对于耳鸣和心理障碍的治疗方面，目前除了药物治疗外，佩戴助听器或耳鸣控制仪器的声学疗法及物理治疗、心理治疗，都是目前应用较多并被研究证实有效的治疗方法，但将来仍需要进一步的研究探讨及确定有效性和具体模式。【关键词】耳鸣 心理状态 治疗 Advances in the Diagnosis and Treatment of Abnormal Psychological State in Tinnitus Patients/YANG Xueping,HE Ru./Medical Innovation of China,2021,18(09):176-180 Abstract Tinnitus is one of the most common hearing impairments and a lot of risk factors are associated with it.Tinnitus can affect a person in many ways,and the psychological effects are often the most obvious and profound.Tinnitus can affect peoples mood and sleep state,and tinnitus patients are prone to have depression,anxiety and insomnia symptoms,a decline in quality of life.Depression and anxiety are also one of the risk factors for tinnitus,leading to serious adverse consequences for patients.Now the adverse effects of depression and anxiety on prognosis is often underestimated and ignored,which can lead to incorrect treatment or delay in the initiation of treatment.Therefore,it is recommended that depression and anxiety screening and sleep monitoring should be carried out in clinical work,in order to take intervention and treatment timely.The reasons why tinnitus is closely related to abnormal psychological state have been confirmed to be related to changes in brain morphological structure,personality characteristics and drug use.For the treatment of tinnitus and psychological disorders,in addition to drug treatment,acoustic therapy such as hearing aids or tinnitus control instruments,physiotherapy and psychotherapy are currently more used and proven to be effective methods,but the further research is also needed to determine the effectiveness and specific patterns of treatment in the future.Key words Tinnitus Psychological state Treatment First-authors address:The Peoples Hospital of China Medical University(The Peoples Hospital of Liaoning Province),Shenyang 110016,China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.044 耳鸣（tinnitus）是在没有外部来源的情况下对声音的感知，是最常见的听力障碍之一。与耳鸣发生有关的危险因素广泛，如年龄、听力损失、噪音暴露、炎症性疾病、耳肿瘤、药物、头部或颈椎外伤以及心理障碍（如抑郁和焦虑）1。同时，研究证据也提示了耳鸣的遗传性，并且发现在任何年龄的群体中，双侧耳鸣的遗传性较高2。目前，对于耳鸣的诊断尚缺乏客观指标，主要依靠主观评估和自我报告，如病例史、听力测试、详细的耳鸣问诊、神经心理评估等。耳鸣可能会伴随终生，大约只有20%的患者会寻求临床干预，而大多数患者经常习惯幻象的声音，但也可能会给患者带来焦虑、抑郁、失眠、急性呼吸困难、注意力集中困难，甚至在某些极端情况下的自杀等不良后果。所以，耳鸣可能以多种方式对一个人产生影响，而心理方面的影响通常是最明显、最深刻的1，3。而目前的现状往往是低估了抑郁、焦虑等不良心理状态对预后的不良万方数据-177-中国医学创新第 18 卷 第 9 期（总第 543 期）2021 年 3月 综 述 ZongshuMedicaI Innovation of China VoI.18,No.9 March,2021影响，这可能导致低估耳鸣患者所遭受的痛苦，导致不正确的治疗方法或治疗启动的延迟。因此研究建议，对于耳鸣患者的诊断和治疗，应特别注意心理方面的评估，将躯体和心理结合起来4。所以，本文结合新近的相关研究，从心理因素角度对耳鸣发生发展和治疗的影响及两者之间的相关性方面进行以下论述，以便进一步了解耳鸣和心理状态的相互关联，对于疾病可以更好的预防、诊断和治疗，以及更好的改善耳鸣患者的预后和生活质量。1 耳鸣与心理因素的相关性研究1.1 耳鸣可以影响人的情绪和睡眠状态1.1.1 耳鸣患者中抑郁焦虑发生普遍 一项对耳鸣患者中抑郁症的患病率进行系统性回顾的研究表明，在包括 28 项研究、15 个国家和 9 979 例耳鸣患者的研究中，抑郁症的中位患病率为 33%，总体范围为 6%84%，该研究的总体质量高，89%使用经过验证的工具可以确定抑郁症。进行综合审查分析后，耳鸣患者的抑郁症患病率为 33%，说明在耳鸣患者中，有相当一部分患有抑郁症5。而在另一项通过心理量表调查 167 例特发性耳鸣患者心理状态的研究中，结果也显示耳鸣患者中 32.93%处于焦虑状态、25.75%处于抑郁状态，以及 16.17%处于抑郁和焦虑状态6。而在职业性噪声诱发听力损失（occupational noise-induced hearing loss，NIHL）的患者中，抑郁症有更高的患病率，可达 53.8%。并且研究结果发现，听力损失的持续时间、睡眠质量和耳鸣严重性是发生抑郁症的危险因素7，而对于抑郁症的严重形式、重度抑郁症（majordepressive disorder，MDD）和耳鸣之间的关联，一项利用台湾的基于大样本人群的数据（共有 18 365 例耳鸣患者和 18 365 名没有耳鸣倾向性的匹配对象被确定为对照组）在先前证实存在关联的研究基础上，进一步证实，MDD 与耳鸣呈正相关，包括在糖尿病和高脂血症患者中也观察到这种显著关联8。所以，MDD也可能是耳鸣发病的危险因素之一，也可能会给耳鸣患者带来的严重不良后果。以上研究均说明耳鸣患者易出现抑郁和焦虑的异常心理状态，可能会给耳鸣患者带来不良后果，且与其他心理因素和耳鸣严重程度等多方面因素有关。所以在临床工作中，建议在对所有耳鸣患者进行诊治的过程中应进行抑郁焦虑的筛查，以便及时予以干预和治疗。1.1.2 耳鸣患者中失眠的发生和评估的重要性 耳鸣和失眠的关联同样密切。在一项了解耳鸣患者的睡眠质量、耳鸣与睡眠的相关性及分析其影响因素的研究中，263 例耳鸣患者被选为试验组，170 例没有耳鸣的受访者被选为对照组。通过量表调查、纯音音频测量和声学影响测量综合评估后，显示试验组有 122 例（46.4%）、对照组有 49 例（28.8%）发生睡眠障碍，且具有显著统计学差异。所以说，耳鸣患者易出现睡眠问题，同时伴随的抑郁和焦虑是影响睡眠质量的重要因素，且失眠与耳鸣严重程度如耳鸣响度之间的关系可能与抑郁症等的介导有关9。而在人工耳蜗植入（cochlear implant，CI）的患者中，从英国生物库研究（www.ukbiobank.ac.uk）成人 CI 用户（n=127）收集了包括耳鸣的存在、相关的情绪困扰和睡眠困难、使用问题等信息。在约一半（53%）的 CI 用户中，有 54%的人称耳鸣是永久性的，41%的人称耳鸣仅是情绪困扰，73%的人称有睡眠困难。说明临床失眠症状更有可能发生在耳鸣患者中，他们会在入睡时遇到更大的困难，对睡眠模式的满意度较低，且对生活质量的影响更大，也更有可能有抑郁和焦虑症状，失眠与耳鸣障碍和抑郁焦虑水平均有关。所以，在评估耳鸣相关负担及其对人工耳蜗植入后生活质量的影响时，应考虑这些症状对临床管理的潜在影响，建议监测睡眠情况，以便在适当的时候解决这些问题10。所以在临床实践中，应密切关注耳鸣患者在各个时期的睡眠问题及心理状况，包括使用人工耳蜗的患者，并且及时进行心理方面的干预和治疗，减少耳鸣和异常心理状态之间的不良影响，以达到患者生活质量和治疗方面的最佳结果。1.2 耳鸣与抑郁和焦虑等异常心理状态关联密切的可能因素 对于耳鸣与异常心理状态关联的相关因素，除了耳鸣本身可以作为不良生活事件影响情绪外，还与其他因素有关，以下从几个方面列举两者关联密切的可能因素。1.2.1 耳鸣与心理障碍的发生可能都与大脑形态结构方面的变化有关 越来越多的证据表明，即使关于大脑结构方面发现的具体结果存在不一致的方面，但慢性耳鸣也与听觉系统和边缘系统的大脑形态结构的变化有关。在检验耳鸣的边缘系统变化与疾病困扰相关的研究中，对所有受试者进行高分辨率结构磁共振成像（high-resolution structural magnetic resonance imaging，MRI）扫描，发现与健康对象对比，耳鸣患者显示出海马旁皮层灰质减少，万方数据-178-综 述 Zongshu 中国医学创新第 18 卷 第 9 期（总第 543 期）2021 年 3月MedicaI Innovation of China VoI.18,No.9 March,2021且抑郁焦虑是耳鸣患者中大脑结构效应的主要调节器11。而抑郁焦虑等心理障碍与大脑皮层结构的变化联系同样密切，所以，这可能也是耳鸣与抑郁焦虑等心理障碍密切关联和共病的神经生物学基础，但是在未来的神经生物学和耳鸣临床研究中，还是要求对精神病学进行更严格的考虑，并对于研究进行更科学合理的设计，以便进一步明确两者大脑结构变化的异同和联系。1.2.2 耳鸣与抑郁焦虑密切相关的因素可能根本在于人格特征 耳鸣困扰和人格特征之间可能存在关系。在一项旨在调查人格是否是耳鸣危险因素的系统综述中，通过对筛选的耳鸣困扰和人格特征之间关联的相关文章的总结及数据分析，发现了一些耳鸣与神经质人格有积极联系的证据12。同时，在慢性耳鸣患者个性因素的回顾性评估研究中，也发现了神经症和耳鸣严重性相关的证据，并且，在73.2%的患者中观察到了睡眠障碍13。而在使用量表工具评估慢性耳鸣患者的焦虑敏感性、抑郁和焦虑程度以及人格特征的研究中，与健康人群对照后，发现耳鸣病例组抑郁评估得分明显高于对照组，且人格量表亚维度的神经质分数与焦虑敏感指数、抑郁焦虑评估分数呈正相关，耳鸣严重性指数和神经质分数之间也正相关14。以上研究均说明了神经质人格特征与耳鸣发生的相关性，所以与人格特征同样关联密切的抑郁焦虑和睡眠障碍，有较大的可能也出现在这类人群的耳鸣患者中，并且抑郁、焦虑、神经质的人格特征和耳鸣严重程度会相互产生消极影响，而了解人格特征和耳鸣严重性之间的关系可以对耳鸣更好的预防和管理。1.2.3 其他因素 某些药物的应用及感官敏感性的增加可能导致耳鸣事件的出现，作为一线抗抑郁焦虑药物，选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）在控制抑郁焦虑症状方面效果肯定。然而，在 SSRIs 治疗的初始阶段，通常在患者甚至健康志愿者中观察到焦虑、听力障碍（包括听觉幻觉和耳鸣）等不良事件。但是，对于 SSRIs 引起的焦虑和听力障碍背后的药理和神经机制尚不清楚。但是 Pan 等15通过建立小鼠模型，在广泛使用的 SSRIs 西酞普兰的急性给药下，发现 5-羟色胺转运体（serotonin transporter，SERT）在 SSRIs 引起的焦虑和听力障碍中的潜在作用，并建立了 SERT 缺陷小鼠的动物模型，可能在SSRIs 治疗期间的焦虑和听力障碍相关的机制研究中有用。此外，也有研究表明耳鸣患者易出现抑郁焦虑的原因可能与环境噪声敏感性（environmental noise sensitivity，NSS）和 环 境 化 学 感 官 敏 感 性（environmental chemosensory sensitivity，CSS）的 增加有关，慢性耳鸣本身与多感官环境超敏性有关，耳鸣患者表现出明显较高的感知压力和抑郁焦虑水平，研究证实这些症状部分都与 CSS 和 NSS 相关16。所以，耳鸣与异常心理状态共存的因素是多方面的，多种因素混杂造成了耳鸣和异常心理状态的出现，在将来的预防措施上应从心理和病理机制角度的相关因素、心理健康教育等积极入手，减少耳鸣和异常心理状态的出现。同时，也应建立有用的动物模型进一步探讨发病机制，从而找到有效的预防和治疗措施。1.3 耳鸣改善后抑郁焦虑减轻耳 鸣与心理状态的相关性体现在耳鸣改善后心理症状的减轻。研究证实了抑郁症状、焦虑敏感性、焦虑和神经质评分随着耳鸣的严重程度的增加而增加14。所以，耳鸣程度改善会一定程度上缓解抑郁焦虑。一项纳入148 例患有耳鸣和慢性中耳炎患者的研究中（60 例为男性，88 例为女性），通过比较患者在手术治疗前后的耳鸣和抑郁焦虑的严重程度，发现手术后没有改善耳鸣的患者的抑郁和焦虑程度都高于耳鸣改善的患者17。也侧面证明了抑郁焦虑与耳鸣的严重程度有关，程度会随着耳鸣的减轻而减轻，这在前面提到的对于 167 例特发性耳鸣患者在治疗前后进行抑郁焦虑评估的研究中也得到了证实6。同时，因为有研究证实与女性相比，在男性中的抑郁症状与耳鸣严重性之间的部分相关性更强，发现耳鸣对生命的影响、抑郁症状和压力与男性的耳鸣严重程度显著相关，耳鸣严重性与精神成分的关系存在性别差异。所以在就诊的耳鸣患者中，尤其是男性患者，应更加警惕精神症状18，在耳鸣和抑郁焦虑症状的治疗上，也应更注重男性患者。2 耳鸣及与异常心理状态共病状态的治疗 对于以耳鸣为主诉的治疗，一直是医疗服务的一大负担。事实上，研究表明成功治疗耳鸣的证据是罕见的，目前没有治疗耳鸣的金标准。但随着神经成像方法和新型耳鸣动物模型的研究发展，对耳鸣的神经生物基础有了新的见解。这些研究结论帮助探索和实践新的有效的治疗方法。目前，对于耳鸣的临床管理和治疗策略包括健康教育、耳鸣再训练疗法、药物治疗、使用耳位声音发生器或助听器、万方数据-179-中国医学创新第 18 卷 第 9 期（总第 543 期）2021 年 3月 综 述 ZongshuMedicaI Innovation of China VoI.18,No.9 March,2021心理治疗，以及对共病症状如睡眠障碍、抑郁焦虑的管理等19。2.1 药物治疗的相关研究 对于耳鸣的药物治疗，目前，监管机构尚未批准用于治疗耳鸣的任何药物。不过在英国，近 10%的全科医生会开具倍他司汀（betahistine）的处方药用于治疗耳鸣，尤其是主观特发性耳鸣。而对于倍他司汀的安全性，有随机对照试验研究进行了探究，通过主要评价指标包括耳鸣响度和显著的副作用（胃肠道不适），以及次要指标包括耳鸣症状严重程度、抑郁、焦虑、与健康相关的生活质量、头痛、嗜睡、过敏性皮肤反应等其他不良反应和耳鸣恶化的评价后，都显示出倍他司汀良好的耐受性和安全性，不良反应风险与安慰剂治疗类似。但该研究也建议将来还是有必要进行更严格的相关研究19。由于这个结果不除外可能与耳鸣的部分主观性质和对安慰剂主观反应的强烈有关，所以与该研究的建议一致，在日后的研究中及药物治疗耳鸣的临床实践中，还需要更严格的安全和有效性的评估，从而制定出经过验证的、以患者为中心的措施。而对于患有感觉神经性听力损失的患者有研究证实了连续使用甘磷酸胆碱（Gliatilin，静脉注射溶液联合口服胶囊制剂）的治疗结果。通过全面的听觉、神经学检查，以及心理状态和认知功能的动态评估，通过在整个期间（100 d）对患者的观察，证明 Gliatilin 可以减少抑郁和焦虑，以及可靠地改善听觉20。这对于有听力损失的耳鸣患者可能是一个较好的治疗选择，至少通过长期的治疗，患者的听觉得到了改善，但是在使用药物的同时，还应该注意监测药物的安全性。2.2 声学疗法及其他物理疗法的相关研究 声学疗法主要包括被广泛使用的助听器和耳鸣控制仪器。在一项使用助听器控制耳鸣的研究中，研究了这种方法对耳鸣的影响。共有 138 例患者安装了助听器，其中 66 例同时有听力损失和耳鸣。在 23 例佩戴双侧助听器的患者中，有 17 例有双侧耳鸣，6 例有单侧耳鸣。43 例佩戴单侧助听器的患者中，有 24 例有双侧耳鸣，在其余 19 例单侧耳鸣病例中，有 6 例助听器和耳鸣在同一侧，13 例于对立面。在使用助听器前和佩戴 12 个月后分别测量耳鸣障碍及严重程度等的评估和医院抑郁和焦虑评分的变化。在所有受试者中观察到双侧助听器和单侧助听器对耳鸣有显著效果，但在双侧耳鸣的情况下，虽然单侧助听器效果不如双侧助听器，但也能够改善耳鸣21。所以，使用助听器的声学治疗对耳鸣治疗是有效的，助听器的佩戴对于耳鸣和抑郁焦虑还是有明显的改善作用。除了声学疗法，物理治疗如经皮迷走神经刺激（transcutaneous vagus nerve stimulatio，tVNS）可以通过特定位置的表面电极应用电流刺激迷走神经的分支，引起大脑中与情绪调节相关的不同区域的相应反应，调整抑郁焦虑情绪。tVNS 也可以通过刺激目标迷走神经在耳朵和颈部的位点，治疗耳鸣、偏头痛和疼痛等。但是，目前没有确凿的证据得出 tVNS的最佳位置或刺激参数、刺激位点，以便提供最大的治疗效果。所以，tVNS 如要充分发挥其作为非有创性和临床相关疗法的潜力，还必须进行系统研究，以揭示作用机制和最佳刺激模式22。另外，以前额皮质和听觉皮层为主要刺激目标的颅内直流刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）对耳鸣症状和抑郁焦虑也显示出有益的治疗和干预结果，将来可以开发为难治性耳鸣的辅助或补充治疗23。此外，对于可用于缓解精神障碍症状的重复颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作为一种神经调节性干预治疗，也证实有希望成为治疗耳鸣的工具24。总之，不论从声学还是物理角度，人们一直在探索更安全、更有效的治疗方法，将来对于耳鸣和心理障碍的治疗方面还是有良好的前景和研究空间。2.3 心理治疗的应用 目前心理治疗越来越多的应用于耳鸣患者的治疗中，尤其是对于慢性耳鸣患者，可以帮助患者提高生活质量和减少耳鸣困扰。其中，认知行为疗法（cognitive behavioural therapy，CBT）是目前应用较多并被研究证实有效的一种治疗方法。而在具体形式上，研究发现引导自我管理的 CBT 形式具有更大的效果25。此外，通过对比研究发现，基于正念的认知疗法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）虽然对于长期的影响仍需要进一步研究确定，但对耳鸣的改善在短期来看还是有积极影响26。总之，心理治疗是治疗耳鸣和异常心理状态及共病的一个有效措施，并且相比于其他治疗，有更高的安全性，但是对于具体运行，可能需要研究具体可行的模式，以利于治疗的可操作性和延续性。综上，耳鸣是一种复杂的疾病，与心理因素的密切联系，常常与抑郁、焦虑及失眠等合并存在，增加诊断和治疗的难度。因此，心理因素是耳鸣发万方数据-180-综 述 Zongshu 中国医学创新第 18 卷 第 9 期（总第 543 期）2021 年 3月MedicaI Innovation of China VoI.18,No.9 March,2021生发展中不可忽视的一个重要因素，同时，两者联系密切的因素也是多方面的。由于耳鸣与异常心理状态之间常产生不良影响，所以在耳鸣患者的诊治过程中，应特别注意异常情绪和睡眠形态的筛查和识别，以便及时予以干预和治疗。对于耳鸣和异常心理状态的治疗，包括药物治疗、声学疗法、物理治疗及心理治疗等，而对于治疗的有效性和具体模式，将来还需要进一步的研究探讨，以进一步确定安全性和有效性。参 考 文 献1 Tang D，Li H，Chen L.Advances in Understanding，Diagnosis，and Treatment of TinnitusJ.Adv Exp Med Biol，2019，1130：109-128.2 Lopez-Escamez J A，Amanat S.Heritability and Genetics Contribution to TinnitusJ.Otolaryngol Clin North Am，2020，53（4）：501-513.3 Langguth B，Kreuzer P M，Kleinjung T，et 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