内科学心力衰竭PPT培训课件.ppt

内科学心力衰竭内科学心力衰竭.概概 念念 心力衰竭心力衰竭(heart failure)是各种心脏结构和是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合征。临床主要表现循环淤血而引起的一组综合征。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心心力力衰衰竭竭的的类类型型 n左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰n 急性心衰和慢性心衰急性心衰和慢性心衰n 收缩性心衰和舒张性心衰收缩性心衰和舒张性心衰 收收缩缩和和舒舒张张功功能能不不全全的的比比较较心心力力衰衰竭竭分分期期n nA A期期期期(pre-heart failure,(pre-heart failure,前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段):):有心力衰竭的高危因有心力衰竭的高危因有心力衰竭的高危因有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。n nB B期期期期(pre-clinical heart failure,(pre-clinical heart failure,前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段 ):):有器质有器质有器质有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。n nC C期期期期(clinical heart failure,(clinical heart failure,临床心衰阶段临床心衰阶段临床心衰阶段临床心衰阶段):):有器质性心脏有器质性心脏有器质性心脏有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状病且目前或以往有心衰症状病且目前或以往有心衰症状病且目前或以往有心衰症状 、体征。、体征。、体征。、体征。n nDD期期期期(refractory end-stage heart failure,(refractory end-stage heart failure,难治性终末期心难治性终末期心难治性终末期心难治性终末期心衰阶段衰阶段衰阶段衰阶段):):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。心心功功能能的的分分级级（NYHA）n n级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。n n级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。症状。症状。症状。n n级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。一般活动即引起上述的症状。一般活动即引起上述的症状。一般活动即引起上述的症状。n n级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。状态下也出现上述症状，体力活动后加重。状态下也出现上述症状，体力活动后加重。状态下也出现上述症状，体力活动后加重。6分分钟钟步步行行试试验验 n轻度心功能不全：450mn中度心功能不全：150-450mn重度心功能不全：150m病病 因因 n基本病因基本病因 原发性心肌损害原发性心肌损害 心脏负荷过重心脏负荷过重(容量、压力容量、压力)n诱因诱因 原发性心肌损害原发性心肌损害n n缺血性心肌损害缺血性心肌损害n n心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病n n心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病 心心脏脏负负荷荷过过重重n n压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重n n容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重 心脏瓣膜关闭不全（心脏瓣膜关闭不全（valvular insufficiency）左、右心或动静脉分流性先心病左、右心或动静脉分流性先心病 伴有全身血容量或循环血量增多疾病伴有全身血容量或循环血量增多疾病.心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因诱诱 因因 n感染感染(infection)n心律失常心律失常(cardiac arrhythmia)n血容量增加血容量增加n过度体力消耗或情绪激动过度体力消耗或情绪激动n治疗不当治疗不当n原有心脏病变加重或并发其它疾病原有心脏病变加重或并发其它疾病 病病理理生生理理 n代偿机制代偿机制 n体液因子的改变体液因子的改变 n舒张功能不全舒张功能不全 n心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑代代偿偿机机制制nFrank-Starling 机制机制n心肌肥厚心肌肥厚n神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 神神经经体体液液机机制制n交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强n 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活激活Frank-Starling 机机制制.心心肌肌肥肥厚厚心心室室重重塑塑 心脏功能受损，导致心室扩大心脏功能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室重塑过程。的变化，也就是心室重塑过程。心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或血管细胞因子或血管活性因子活性异活性因子活性异常常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标舒舒张张功功能能不不全全 n n主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍 其原因多为能量供应不足时其原因多为能量供应不足时Ca2+不不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。n n心室肌的顺应性减退心室肌的顺应性减退 心肌肥厚心肌肥厚 舒张功能不全舒张功能不全体体液液因因子子的的改改变变n n精氨酸加压素（精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP）n n心钠肽（心钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）n n脑钠肽（脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）100pg/ml（35pg/ml）氨基末端氨基末端B型利钠肽前体（型利钠肽前体（NT-proBNP)300pg/ml（125pg/ml）n n内皮素（内皮素（endothelin）n n细胞因子：转化生长因子细胞因子：转化生长因子-炎性细胞因子炎性细胞因子 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子.慢性心力衰竭慢性心力衰竭流流行行病病学学n发病率:成年人0.9%老年人(70岁)10%n病因构成:冠心病57.1%高血压病30.4%风心病、瓣膜性心脏病n死亡率:50%/4年.临床表现 左左心心衰衰竭竭症症状状 n n程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状。劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状。劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状。劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状。夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：“心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘”端坐呼吸：端坐呼吸：端坐呼吸：端坐呼吸：急性肺水肿：急性肺水肿：急性肺水肿：急性肺水肿：n n咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 n n乏力、疲倦乏力、疲倦乏力、疲倦乏力、疲倦 、头昏、头昏、头昏、头昏 、心慌、心慌、心慌、心慌 n n少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状左左心心衰衰竭竭体体征征 n肺部湿性罗音肺部湿性罗音n心脏体征心脏体征 心脏扩大心脏扩大，相对性二尖瓣关闭不全，相对性二尖瓣关闭不全 P2亢进亢进 舒张期奔马律（舒张期奔马律（diastolic gallop）右心衰竭症状右心衰竭症状 消化道症状消化道症状 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难右右心心衰衰竭竭体体征征 n水肿水肿n颈静脉征（颈静脉征（jugular sign）n肝大肝大n心脏体征心脏体征：三尖瓣关闭不全.全心衰竭心衰时常见的实验室检查异常心衰时常见的实验室检查异常实实验验室室检检查查n脑钠肽（脑钠肽（brain natriuretic peptidebrain natriuretic peptide，BNP）100pg/ml(35pg/ml)n 氨基末端氨基末端B型利钠肽前体型利钠肽前体（NTproBNP)300pg/ml(2.5L/min.m2)PCWP(12mmHg)心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断表表3 心力衰竭的症状和体征心力衰竭的症状和体征诊 断左心衰竭(left heart failure)右心衰竭(right heart failure)全心衰竭(total heart failure)鉴鉴别别诊诊断断.n n.急急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别治治疗疗目目标标 n防止和延缓心衰的发生发展；防止和延缓心衰的发生发展；n纠正血流动力学异常，缓解症状；纠正血流动力学异常，缓解症状；n提高运动耐量，改善生活质量；提高运动耐量，改善生活质量；n改善长期预后，降低死亡率与住院改善长期预后，降低死亡率与住院率。率。治治疗疗原原则则n去除心衰发生发展的始动机制去除心衰发生发展的始动机制病病因治疗。因治疗。n调节心衰的代偿机制，减少其负面调节心衰的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑的进展。效应，阻止或延缓心室重塑的进展。一一般般治治疗疗n n生活方式管理：患者教育生活方式管理：患者教育 体重管理体重管理 饮食管理饮食管理n n休息与运动训练休息与运动训练n n病因治疗：治疗原发病，消除诱因病因治疗：治疗原发病，消除诱因药物治疗药物治疗.利利尿尿剂剂 通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症状的基石。但不能作为单一治疗。善症状的基石。但不能作为单一治疗。适量应用至关重要。小剂量起始，逐适量应用至关重要。小剂量起始，逐渐加量，一般控制体重下降渐加量，一般控制体重下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是电解质紊乱。直至干重。主要副作用是电解质紊乱。.利尿剂的作用利尿剂的作用皮质皮质髓质髓质髓襻髓襻集合管集合管噻嗪类噻嗪类抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收a 保钾利尿剂保钾利尿剂 抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收Na襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支排抑制髓襻升支排Na、K袢袢利利尿尿剂剂 作用于作用于Henle袢的升支粗袢的升支粗段，在排钠的同时也排钾，为段，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服后强效利尿剂，口服后24h达高达高峰。静脉注射峰。静脉注射10min内起效，作内起效，作用持续用持续34h。袢袢利利尿尿剂剂呋塞米（呋塞米（furosemide）20100mg qd或或qod、bid po iv.噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂 作用于肾远曲小管近端和作用于肾远曲小管近端和Henle袢的升支远端，抑制钠的再吸收。袢的升支远端，抑制钠的再吸收。由于钠由于钠-钾交换也使钾的吸收降低。钾交换也使钾的吸收降低。中效利尿剂，轻度心衰首选此药。中效利尿剂，轻度心衰首选此药。GFR30ml/min时作用明显受限。时作用明显受限。抑制尿酸排泄，长期大剂量应用可抑制尿酸排泄，长期大剂量应用可影响糖、脂代谢。影响糖、脂代谢。噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）12.550mg qd，qod或或2/W po保保钾钾利利尿尿剂剂 n螺内酯（螺内酯（aldactone）n氨苯蝶啶氨苯蝶啶 n阿米诺利阿米诺利 螺螺内内酯酯 作用于肾远曲小管远端，干扰作用于肾远曲小管远端，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿。增加，同时排钠利尿。20mg tid po .n n.ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体 ACE ACE抑制剂抑制剂 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARBARB阻阻断断ACEI常常用用药药物物 n卡托普利（卡托普利（captopril）12.525mg bid po n苯那普利（苯那普利（benazepril）510mg qd pon培哚普利培哚普利（perindopril）24mg qd poACEI副副作作用用 n低血压低血压n肾功能一过性恶化肾功能一过性恶化n高血钾高血钾n干咳：干咳：50%（12W）禁禁用用 ACEIn无尿性肾功能衰竭无尿性肾功能衰竭n妊娠哺乳期妇女妊娠哺乳期妇女n对对ACEI药物过敏者药物过敏者（血管性水肿）慎慎用用 ACEIn双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄nCREA225mol/LnK+5.5 mol/LnSBp90mmHg AT1拮抗剂拮抗剂n缬沙坦（valsartan）80160mg 12/d pon坎地沙坦（candesartan）24mg 12/d po醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂 n螺内酯螺内酯 20mg 12/d po n依普利酮依普利酮受受体体阻阻滞滞剂剂 n卡维地洛（卡维地洛（carvedilol）n美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）n比索洛尔比索洛尔（bisoprolol）受受体体阻阻滞滞剂剂禁禁忌忌证证n支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病n心动过缓心动过缓(HR60次次/分分)n二度、三度房室传导阻滞二度、三度房室传导阻滞n严重的周围血管疾病严重的周围血管疾病受受体体阻阻滞滞剂剂 起起始始剂剂量量n卡维地洛卡维地洛 3.125mg bid po n美托洛尔美托洛尔 6.25mg bid po n比索洛尔比索洛尔 1.25mg qd po 受受体体阻阻滞滞剂剂目目标标剂剂量量 n卡维地洛卡维地洛 25mg bid po n美托洛尔美托洛尔 50mg bid po n比索洛尔比索洛尔 5mg qd po 洋洋地地黄黄类类药药物物 可明显改善症状，减少住院可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排率，提高运动耐量，增加心排血量，但不影响生存率。血量，但不影响生存率。洋洋地地黄黄药药理理作作用用 抑制心肌细胞膜的抑制心肌细胞膜的Na+-K+ATP酶酶n n正性肌力作用：正性肌力作用：n n电生理作用：电生理作用：n n迷走神经兴奋作用：迷走神经兴奋作用：作用于迷走神经传入作用于迷走神经传入神经，提高心脏压力感受器的敏感性。神经，提高心脏压力感受器的敏感性。n n抑制肾素分泌：抑制肾素分泌：作用于肾小管细胞减少钠作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。的重吸收并抑制肾素分泌。常常用用洋洋地地黄黄制制剂剂 n地高辛（地高辛（digoxin）n毛花苷丙（毛花苷丙（lanatoside C）地地 高高 辛辛 0.125mg-0.25mg qd po 口服后经小肠吸收口服后经小肠吸收23h血浓度达血浓度达高峰，高峰，48h获最大效应，获最大效应，85%由由肾脏排出，肾脏排出，T1/2 36h，维持量给药，维持量给药方法，适用于中度心力衰竭维持治方法，适用于中度心力衰竭维持治疗，中毒发生率疗，中毒发生率411%。毛毛花花苷苷丙丙 0.20.4mg iv.q24h，0.81.2mg/24h 注射后注射后10min起效，起效，12h达高峰，达高峰，负荷量给药方法，适用于急性心力负荷量给药方法，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。中适用于心衰伴快速心房颤动者。中毒发生率毒发生率2030%。洋洋地地黄黄适适应应证证 n心力衰竭心力衰竭 n快速性室上性心律失常快速性室上性心律失常 洋洋地地黄黄禁禁忌忌证证 n绝对禁忌证绝对禁忌证 洋地黄中毒洋地黄中毒n相对禁忌证相对禁忌证 洋洋地地黄黄相相对对禁禁忌忌证证n n肥厚梗阻型心肌病（肥厚梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyoopathy，HOCM）n n单纯性二尖瓣狭窄单纯性二尖瓣狭窄n n二、三度房室传导阻滞二、三度房室传导阻滞n n室性心动过速（室性心动过速（ventricular tachycardiaventricular tachycardia，VTVT）n n急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI），），2.0ng/ml(在治疗剂量下，地高辛血浓度在治疗剂量下，地高辛血浓度 为为1.02.0ng/ml)。影影响响洋洋地地黄黄中中毒毒的的因因素素n n心心肌肌缺缺血血 n n缺缺氧氧n n低低血血钾钾、低低血血镁镁n n甲甲状状腺腺功功能能减减退退n n肾肾功功能能不不全全、低低体体重重n n药药物物相相互互作作用用 胺胺碘碘酮酮、奎奎尼尼丁丁、维维拉拉帕帕米米、阿阿斯斯匹匹林林、ACEI 洋洋地地黄黄中中毒毒的的处处理理 n n立即停药，单发室性期前收缩，立即停药，单发室性期前收缩，IoAVB等停药后常自动消失。等停药后常自动消失。n n快速性心律失常者，补钾，利多卡因、快速性心律失常者，补钾，利多卡因、苯妥英钠。苯妥英钠。n n缓慢性心律失常者，阿托品缓慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih./iv.。n n注：电复律一般禁用！注：电复律一般禁用！非非洋洋地地黄黄类类正正性性肌肌力力药药 n肾上腺能肾上腺能受体兴奋剂受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺25g/min.kg。n磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农氨力农、米力农 心衰患者的心肌处于血液或能量心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态，过度或长期应用正供应不足的状态，过度或长期应用正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使心肌损害更为加重，而导致死亡率使心肌损害更为加重，而导致死亡率反而增高。反而增高。抗抗心心衰衰药药物物治治疗疗进进展展n nrhBNP：奈西立肽n n左西孟旦n n伊伐布雷定n nAVP受体拮抗剂：托伐普坦n n肾素拮抗剂：阿利吉仑其其他他治治疗疗n血液滤过或超滤n心脏再同步化治疗n机械辅助循环:主动脉内球囊反搏 左心室机械辅助装置n心脏移植n细胞替代治疗慢慢性性收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭治治疗疗小小结结(按按心心力力衰衰竭竭分分期期)n nA期：期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。紊乱等高危因素。n nB期：期：除除A期中的措施外，有适应证的期中的措施外，有适应证的患者使用患者使用ACEI、受体阻滞剂。受体阻滞剂。n nC期及期及D期：期：按按NYHA心功能分级进行心功能分级进行治疗。治疗。慢慢性性收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭治治疗疗小小结结 (按按NYHA心心功功能能分分级级)n nNYHA心功能心功能级：级：控制危险因素；控制危险因素；ACEI。n nNYHA心功能心功能级：级：ACEI；利尿剂；利尿剂；受体受体阻滞剂；地高辛用或不用。阻滞剂；地高辛用或不用。n nNYHA心功能心功能级：级：ACEI；利尿剂；利尿剂；受体受体阻滞剂；地高辛。阻滞剂；地高辛。n nNYHA心功能心功能级：级：ACEI；利尿剂；地高；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用慎应用受体阻滞剂。受体阻滞剂。舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭的的治治疗疗 n n积极寻找并治疗基础病因积极寻找并治疗基础病因n n降低肺静脉压：降低肺静脉压：限制钠盐摄入，适量应用限制钠盐摄入，适量应用利尿剂和利尿剂和/或硝酸盐制剂。或硝酸盐制剂。n n受体阻滞剂：改善心肌顺应性受体阻滞剂：改善心肌顺应性n n钙通道阻滞剂：改善心肌主动舒张功能钙通道阻滞剂：改善心肌主动舒张功能n nACEI/ARB：改善心肌及小血管重构：改善心肌及小血管重构n n维持窦性心律、房室顺序传导。维持窦性心律、房室顺序传导。n n禁用正性肌力药物禁用正性肌力药物 急性心力衰竭急性心力衰竭概概 念念 是指心力衰竭急性发作和是指心力衰竭急性发作和/或加重或加重的一种临床综合征。的一种临床综合征。类类型型n n急性左心衰竭急性左心衰竭n n急性右心衰竭急性右心衰竭n n非心源性急性心衰：非心源性急性心衰：高心排血量综合征高心排血量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肺动脉高压严重肺动脉高压急急性性左左心心衰衰竭竭病病因因 n n急性冠脉综合症急性冠脉综合症n n感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍n n高血压急症高血压急症n n严重快速性和缓慢性心律失常严重快速性和缓慢性心律失常n n急性重症心肌炎、围生期心肌病急性重症心肌炎、围生期心肌病n n输液过多过快输液过多过快急性左心衰竭急性左心衰竭发病机制发病机制 急性发作或加重的心肌收缩力明显急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减少，左心室舒张末期压少，左心室舒张末期压(left ventricular end-(left ventricular end-diastolic pressurediastolic pressure，LVEDPLVEDP)迅速升高，静脉回迅速升高，静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。严重肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。严重时可发生心源性休克。时可发生心源性休克。Killip分级分级n n级：无心力衰竭。级：无心力衰竭。n n级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗 音音50%肺野。肺野。n n级：心源性休克。级：心源性休克。急急性性左左心心衰衰竭竭临临床床表表现现 突发严重呼吸困难，突发严重呼吸困难，R3040次次/分分,强迫坐位强迫坐位,面色灰白，面色灰白，发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽,咯粉红色泡沫状痰。神志模糊，咯粉红色泡沫状痰。神志模糊，心源性休克。两肺满布湿罗音心源性休克。两肺满布湿罗音和哮鸣音，和哮鸣音，HR快、快、S1弱弱 、S3、P2 亢进。.n n.同一患者治疗前后胸片比较同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.11急急性性左左心心衰衰竭竭诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断 n诊断诊断n鉴别诊断鉴别诊断 急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）疑似急性心衰疑似急性心衰病史/体检（包括血压、呼吸）胸片超声心动图或利钠肽（或两者）ECG氧饱和度 血生化 全血细胞计数通气/系统氧合不足？a致命性心律失常/心动过缓？bBP 85mmHg或休克c急性机械原因/严重瓣膜病e急性冠脉综合征d给氧 无创通气 气管插管电复律 起搏正性肌力/升压药 MCS（IABP）冠脉再灌注 抗栓治疗超声心动图 手术/经皮介入治治 疗疗 n n体位体位体位体位:坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂n n吸氧吸氧吸氧吸氧n n救治准备救治准备救治准备救治准备n n镇静：吗啡镇静：吗啡镇静：吗啡镇静：吗啡35mg iv35mg iv ,q15min 23,q15min 23次次次次n n快速利尿快速利尿快速利尿快速利尿:呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米2040mg iv2040mg iv ,q4h q4h n n氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱n n正性肌力或升压药物：毛花苷丙正性肌力或升压药物：毛花苷丙正性肌力或升压药物：毛花苷丙正性肌力或升压药物：毛花苷丙,米力农米力农米力农米力农,多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺,多多多多巴胺巴胺巴胺巴胺,去甲肾上腺去甲肾上腺去甲肾上腺去甲肾上腺n n血管扩张剂：血管扩张剂：血管扩张剂：血管扩张剂：硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠,硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油,酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明n n超滤超滤超滤超滤n n机械辅助循环机械辅助循环机械辅助循环机械辅助循环n n病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物