产前筛查胎儿异常与产前诊断.pptx

1产前胎儿异常的筛查与诊断产前胎儿异常的筛查与诊断东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院林奇志林奇志2出生缺陷与遗传病出生缺陷与遗传病出生缺陷出生缺陷出生时肉眼或通过简单的检查便可识别的结构或功能的异常，出生时肉眼或通过简单的检查便可识别的结构或功能的异常，胎儿发育阶段胎儿发育阶段单纯的环境因素单纯的环境因素遗传遗传+环境因素（多因素病）环境因素（多因素病）单基因病单基因病遗传病遗传病由于遗传物质的缺陷而导致的疾病，由于遗传物质的缺陷而导致的疾病，任何时间段任何时间段染色体病染色体病单基因病单基因病多基因病（多因素病）多基因病（多因素病）出生缺陷出生缺陷常见病、多发病常见病、多发病3主要类型遗传病的表达年龄主要类型遗传病的表达年龄染色体病染色体病染色体病染色体病多基因病多基因病多基因病多基因病单基因病单基因病单基因病单基因病出生出生出生出生青春期青春期青春期青春期成年成年成年成年发病率的变化发病率的变化发病率的变化发病率的变化4胎儿发育的关键阶段与缺陷预防胎儿发育的关键阶段与缺陷预防5环境因素环境因素遗传因素遗传因素遗传病遗传病 苯丙酮尿症苯丙酮尿症 G-6-PD缺陷缺陷100100多因素疾病多因素疾病 糖尿病糖尿病 高血压高血压 心脏病心脏病 精神病精神病出生缺陷出生缺陷 先天畸形先天畸形染色体病染色体病单基因遗传病单基因遗传病 血友病血友病 进行性肌营养不良进行性肌营养不良疾病发生中的遗传因素和环境因素疾病发生中的遗传因素和环境因素外伤外伤烈性感染病烈性感染病 流感流感 猩红热猩红热 感染性疾病感染性疾病6遗传病与先天性疾病遗传病与先天性疾病先天性疾病不一定是遗传病先天性疾病不一定是遗传病如著名的如著名的“海豹肢海豹肢”畸形、畸形、“水俣病水俣病”、羊膜带引起的肢体、羊膜带引起的肢体缺损、缺损、风疹病毒感染引起的先天性心脏病风疹病毒感染引起的先天性心脏病遗传病也不一定生下来就有病遗传病也不一定生下来就有病相当一部分遗传病，虽然遗传因素所致的缺陷与生俱来，但相当一部分遗传病，虽然遗传因素所致的缺陷与生俱来，但并不影响胚胎发育，或母体代偿了胎儿本身的缺陷，出生时并不影响胚胎发育，或母体代偿了胎儿本身的缺陷，出生时胎儿是正常的胎儿是正常的有些遗传病是一些代谢产物的贮积或功能组织的退行性变化有些遗传病是一些代谢产物的贮积或功能组织的退行性变化所致，出生后需要相当长的一个阶段才显示损伤，因此发病所致，出生后需要相当长的一个阶段才显示损伤，因此发病年龄较晚。年龄较晚。7遗传病与家族性疾病遗传病与家族性疾病家族性疾病不一定是遗传病；家族性疾病不一定是遗传病；如缺铁性贫血、缺碘所致的单纯性甲状腺肿、如缺铁性贫血、缺碘所致的单纯性甲状腺肿、大骨节病、一些传染病等。大骨节病、一些传染病等。遗传病不一定表现为家族性；遗传病不一定表现为家族性；显性遗传病时，表现为连续世代发病，如多显性遗传病时，表现为连续世代发病，如多指畸形、成人型多囊肾、某些先天性耳聋等指畸形、成人型多囊肾、某些先天性耳聋等新生突变没有家族史新生突变没有家族史不是所有的遗传病都表现为家族性，例如常不是所有的遗传病都表现为家族性，例如常染色体隐性遗传病、大多数染色体病、体细染色体隐性遗传病、大多数染色体病、体细胞遗传病胞遗传病8遗传病与家族性疾病遗传病与家族性疾病家族性疾病需要考虑遗传性疾病的可能。家族性疾病需要考虑遗传性疾病的可能。传递的不是疾病，而是导致某种病的遗传传递的不是疾病，而是导致某种病的遗传学基础（等位基因）。学基础（等位基因）。9这种区分的重要性这种区分的重要性治疗与预防的手段差别治疗与预防的手段差别非遗传性的家族性疾病、先天性疾病，可以提非遗传性的家族性疾病、先天性疾病，可以提高改善环境因素的方法给予预防；高改善环境因素的方法给予预防；遗传性疾病则必须进行认真的鉴别诊断，通过遗传性疾病则必须进行认真的鉴别诊断，通过各种辅助诊断手段明确诊断，给予恰当的遗传各种辅助诊断手段明确诊断，给予恰当的遗传咨询服务，采取相应的措施防止患儿出生或及咨询服务，采取相应的措施防止患儿出生或及时治疗患儿。时治疗患儿。10顺位前五位出生缺陷年发生数1 1先天性心脏病104万2 2神经管畸形32.4万3 3血红蛋白病（地中海贫血、镰状细胞贫血）30.8万4 4唐氏综合征21.7万5 5G-6-PD17.7万合计合计6000余种出生缺陷；我国4-6%最高苏丹(8.2%)、最低法国（3.97%）占25%全球出生缺陷发生概况全球出生缺陷发生概况11我国前五位出生缺陷病种顺位变化（我国前五位出生缺陷病种顺位变化（1/1/万）万）中国出生缺陷监测中心数据1986年1996年2000年2005年2006年2007年神经管缺陷（32.5）总唇裂（14.5）总唇裂（14.1）先天心脏病（24.0）先天心脏病（25.6）先天心脏病（25.1）总唇裂（16.7）神经管缺陷（13.6）多指/趾（12.5）多指/趾（14.7）多指/趾（15.9）多指/趾（13.6）脑积水（14.2）多指/趾（9.2）神经管缺陷（12.0）总唇裂（13.7）总唇裂（14.2）总唇裂（13.2）多指/趾（12.6）脑积水（6.5）先天心脏病（11.4）神经管缺陷（8.8）神经管缺陷（8.2）神经管缺陷（7.2）马蹄内翻（9.0）先天心脏病（6.2）脑积水（7.1）脑积水（7.5）脑积水（7.3）脑积水（6.8）12降低出生缺陷的关键在于预防降低出生缺陷的关键在于预防一级预防一级预防目的：减少危险因素，防止出生缺陷的发生。对象：主要针对育龄妇女主要内容：遗传咨询、健康教育、孕前保健、产前保健、出生缺陷监测等。二级预防二级预防目的：减少出生缺陷的发生时间：主要针对怀孕妇女主要内容：产前诊断、宫内治疗。三级预防三级预防目的：使出生缺陷及时得到治疗和控制对象：主要针对已出生新生儿、婴儿等；主要内容：新生儿筛查、内外科治疗和康复。13出生缺陷检测现状出生缺陷检测现状主要针对二级和三级预防主要针对二级和三级预防超声TORCH：风疹病毒，弓形体，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒。唐氏综合征和神经管缺陷。遗传代谢性疾病：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、先天性肾上腺皮质增生症和葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏症。新生儿听力筛查。14遗传相关疾病分类遗传相关疾病分类u染色体疾病染色体疾病 u多基因疾病多基因疾病 u单基因疾病单基因疾病 u线粒体疾病线粒体疾病15筛查指标的评估l敏感性：患者筛查结果为阳性的概率；敏感性：患者筛查结果为阳性的概率；l特异性：非患者检测结果阴性的概率；特异性：非患者检测结果阴性的概率；筛查方法实用性的评价指标：筛查方法实用性的评价指标：阳性预测值阳性预测值 筛查阳性者中患病的概率；筛查阳性者中患病的概率；阴性预测值阴性预测值 筛查阴性者中不患病的概率筛查阴性者中不患病的概率.16筛查指标的评估l一个理想的筛查方法应当能最大限度地一个理想的筛查方法应当能最大限度地检测出真阳性和真阴性个体，控制假阳检测出真阳性和真阴性个体，控制假阳性和假阴性在最低限度性和假阴性在最低限度（高敏感性与高（高敏感性与高特异性）特异性）17产前筛查内容l根据疾病的种类，可分为遗传物质异常的筛查,和胎儿结构畸形筛查。l根据筛查手段，可分为母血清生化指标筛查，和超声筛查。l根据筛查时间，可分为早孕期筛查、中孕期筛查以及早、中孕联合筛查。18超声产前筛查（超声产前筛查（ACOG)早孕期筛查指征早孕期筛查指征确定宫内妊娠、胎心确定宫内妊娠、胎心排除可疑宫外孕排除可疑宫外孕有阴道流血、盆腔痛有阴道流血、盆腔痛估计孕龄（测估计孕龄（测CRL）CVS(绒毛膜取样）高危者检测胎儿异常：高危者检测胎儿异常：NTD检查附件包快、子宫异常检查附件包快、子宫异常胎儿非整倍体筛查胎儿非整倍体筛查可疑葡萄胎可疑葡萄胎19超声产前筛查（超声产前筛查（ACOG)早孕期检查内容早孕期检查内容(1)孕囊孕囊(数目、大小、形状、位置数目、大小、形状、位置)胎芽胎芽(数目、头臀长或双顶径、胎心搏动数目、头臀长或双顶径、胎心搏动)子宫子宫(形态形态)、双附件、双附件(大小、是否存在赘生大小、是否存在赘生物物)强调在早孕期进行绒毛膜性检查强调在早孕期进行绒毛膜性检查20在在11 周以后，有条件的地区可以对周以后，有条件的地区可以对以下结构进行筛查以下结构进行筛查:头颅和颅内结构、头颅和颅内结构、面部面部(眼眶、鼻骨眼眶、鼻骨)、颈部颈部(NT)、四腔心、胃、膀胱、四腔心、胃、膀胱、腹壁和脐带附着处、腹壁和脐带附着处、脊柱、四肢。脊柱、四肢。21NT是孕 11 14 周时胎儿颈后部皮肤下液体生理性聚集的超声定义，正常情况下，NT 厚度是随着头臀长的增加而增加的。NT 增厚是早孕期唐氏综合征筛查灵敏度最高的独立指标，假阳性率为 5%时，检出率达65%;结合孕妇年龄后，检出率为75%左右。NT 增厚还与其他的非整倍体、先天性心脏病、先天异常和遗传综合征有关。22NT 测量对超声机器和超声医师的要求都十分高。带有图像回放功能的高品质超声机器，能将图像放大到能足够测量 0.1 mm 的精度。在11 13周6天进行筛查。将胎儿矢状面放于超声屏幕中间占据屏幕 50%以上。精确测量头臀长。取胎头正中位置，头和脊柱呈一条直线图像要包括胎儿头部、颈部和上半胸;区别胎儿皮肤和羊膜等23 颈项透明带厚度颈项透明带厚度NT2425各国对进行 NT 筛查医生的资质都有明确的规定，尤其为我国医生熟知的是英国胎儿医学基金会的认证。在我国还没有关于 NT 认证的标准出台之前，进行 NT 检查的医生应在获得英国胎儿医学基金会认证后再进行相关的操作是明智的。26超声产前筛查（超声产前筛查（ACOG)中孕期检查基本内容中孕期检查基本内容(1)头面颈：头面颈：小脑、脉络膜、后颅窝小脑、脉络膜、后颅窝侧脑室侧脑室中线、透明隔腔中线、透明隔腔上唇上唇胸腔胸腔-心脏：心脏：四腔心、心轴四腔心、心轴有技术条件者，加流出道有技术条件者，加流出道27超声产前筛查（超声产前筛查（ACOG)中孕期检查基本内容中孕期检查基本内容(2)腹部：腹部：胃（是否在、大小、方位）胃（是否在、大小、方位）双肾双肾膀胱膀胱脐带插入部位脐带插入部位脐血管数脐血管数脊柱脊柱-颈、胸、腰、骶颈、胸、腰、骶四肢：腿、膀四肢：腿、膀性别：有医学指征时性别：有医学指征时28超声产前筛查（超声产前筛查（ACOG)中孕期检查拓展内容中孕期检查拓展内容发现或可疑异常需要进一步检查：发现或可疑异常需要进一步检查：超声多普勒超声多普勒超声心动图超声心动图各种测量各种测量MRI实时三维（容积超声）？实时三维（容积超声）？29超声产前筛查（超声产前筛查（ACOG)实时三维的意义实时三维的意义三维超声以立体方式显示胎儿解剖结构的三维超声以立体方式显示胎儿解剖结构的形态、大小、及其活动情况形态、大小、及其活动情况目前缺乏三维超声增加产前筛查能力的证目前缺乏三维超声增加产前筛查能力的证据，据，不推荐三维超声行胎儿结构筛查。不推荐三维超声行胎儿结构筛查。为传统二维产前胎儿复杂畸形的超声诊断为传统二维产前胎儿复杂畸形的超声诊断提供了新手段。提供了新手段。降低了对检查者技能的依赖。降低了对检查者技能的依赖。30超声产前筛查胎儿结构畸形超声产前筛查胎儿结构畸形（ACOG)对哪些孕妇提供超声筛查？对哪些孕妇提供超声筛查？什么孕周合适？什么孕周合适？筛查达到的目的？筛查达到的目的？31超声产前筛查结构畸形（超声产前筛查结构畸形（ACOG)因因90%的胎儿畸形发生在低危孕妇中，故的胎儿畸形发生在低危孕妇中，故推荐所有孕妇接受超声产前筛查。推荐所有孕妇接受超声产前筛查。超声筛查胎儿结构畸形的孕周：妊娠超声筛查胎儿结构畸形的孕周：妊娠18-20周，周，我国我国18-24周。周。目的：发现大的结构畸形；不主张用超声目的：发现大的结构畸形；不主张用超声软指标筛查胎儿非整倍体。软指标筛查胎儿非整倍体。32超声筛查胎儿结构畸形l胎儿结构畸形约占出生缺陷3/5；l超声扫描为主要筛查手段33中孕期胎儿系统结构筛查中孕期胎儿系统结构筛查l每例检查需足够时间。每例检查需足够时间。l目前的检测敏感性目前的检测敏感性60%60%左右。左右。l强调标准切面，严格质控。强调标准切面，严格质控。34中孕期胎儿系统超声扫描国际妇产科超声协会l2006年发布了胎儿心脏超声指南35中孕期胎儿系统超声扫描q国际妇产科超声协会国际妇产科超声协会20072007年年 发布了中枢神经系统超声指南发布了中枢神经系统超声指南36胎儿非整倍体产前筛查胎儿非整倍体产前筛查l早孕期筛查早孕期筛查-NT、PAPPA,f-HCGl中孕期筛查，以及早中孕联合筛查中孕期筛查，以及早中孕联合筛查:母血清母血清生化指标筛查。生化指标筛查。l以唐氏综合征为代表；以唐氏综合征为代表；37早孕联合筛查早孕联合筛查（NT+f-NT+f-HCGHCG、PAPPAPAPPA）38 颈项透明带厚度颈项透明带厚度NT39NT胎儿非整倍体产前筛查q正确测量NT的培训；q交图像记录，以证实适当方式测量NT；q持续质量控制；q通过培训、图像评价反馈，减少测量变异。FMF NT 质控网站对21-三体检出率的差异从10%到84%！40染色体非整倍体产前筛查染色体非整倍体产前筛查中孕期母血清筛查中孕期母血清筛查二联：二联：AFPAFP、H HCGCG、三联：加三联：加uE3uE3；四联：加四联：加inhibinAinhibinA增加互相独立的参数，增加互相独立的参数，提高检出率，减少假阳提高检出率，减少假阳性率。性率。4142早、中孕联合筛查几种模式早、中孕联合筛查几种模式l序贯筛查序贯筛查：早孕筛查早孕筛查11：5050风险值为阳性，风险值为阳性，CVSCVS；其余；其余在中孕四联筛查，切割值在中孕四联筛查，切割值11：270270。l酌情结合筛查（酌情结合筛查（ContingentContingent）：）：早孕筛查早孕筛查11：5050风险值为阳性，风险值为阳性，CVSCVS;如如11：15001500，不再筛查；，不再筛查；1:1500 1:1500 中孕筛查。中孕筛查。43ACOG 基于循证医学证据的推荐（2007）l早孕早孕NT+NT+母血生化指标筛查效率高；母血生化指标筛查效率高；lNT NT 必须专门训练，标准化、高分辨仪器、必须专门训练，标准化、高分辨仪器、持续质控，只让符合质控要求的人做；持续质控，只让符合质控要求的人做；l单独早孕筛查者，中孕期应筛查单独早孕筛查者，中孕期应筛查NTDNTD；l不论孕妇年龄，都应提供产前筛查；不论孕妇年龄，都应提供产前筛查；l中孕超声明显畸形时，应作核型分析。中孕超声明显畸形时，应作核型分析。44我国目前主要用中孕筛查。我国目前主要用中孕筛查。存在的问题：存在的问题：自觉遵守严格、持续的质量控制体系的要求。自觉遵守严格、持续的质量控制体系的要求。准入制度。准入制度。45sd_ 据不完全统计，我国约每700+个活产婴儿中就有一个唐氏综合征的婴儿，而在所有智力底下的患儿中，有约10%是唐氏综合征引起的；中国的唐氏综合征患者数量目前已超过100万，平均每年有约3万多名唐氏综合征婴儿出生。唐氏综合征是偶发的，任何人都有生唐氏儿的可能，但随着母亲年龄的增加而呈现升高的趋势，孕妇超过35岁时，发病率急剧增高。但多数妇女在35岁以前生孩子，所以80%的唐氏综合征患儿是由35岁以下的妇幼所生。唐氏综合征的发病率唐氏综合征的发病率46sd_唐氏综合征(Downssyndrome)俗称“先天愚型”，主要是由于细胞中多出一条21号染色体所导致的疾病。正常人核型正常人核型唐氏综合征核型唐氏综合征核型唐氏综合征概述唐氏综合征概述47sd_唐氏综合征的病因孕妇年龄与唐氏综合征的发生密切相关。孕妇年龄与胎儿唐氏综合征发病风险为：年龄 20岁 25岁 30岁 35岁 38岁 40岁 42岁 45岁 风险 1/1400 1/1100 1/1000 1/380 1/175 1/110 1/65 1/3048sd_唐氏综合征产前筛查与诊断l产前筛查产前筛查 母血清学筛查母血清学筛查 NTNT筛查筛查l产前诊断产前诊断 羊水穿刺羊水穿刺 绒毛取样绒毛取样 脐静脉穿刺脐静脉穿刺48侵入性诊断方式侵入性诊断方式（有母胎安全风险）（有母胎安全风险）风险计算风险计算49介入性产前诊断（介入性产前诊断（适应症）高龄孕妇（分娩时母年龄高龄孕妇（分娩时母年龄3535岁）岁）非整倍体子代生育史非整倍体子代生育史夫妇任一方染色体平衡性重排夫妇任一方染色体平衡性重排产前筛查为高风险孕妇产前筛查为高风险孕妇超声发现胎儿结构畸形超声发现胎儿结构畸形NTD 儿生育史儿生育史胎儿患可诊断的遗传病风险率高（如胎儿患可诊断的遗传病风险率高（如DMD）。）。50绒毛穿刺手术时机：妊娠手术时机：妊娠10-12周；周；手术方法：经腹、经宫颈两种。手术方法：经腹、经宫颈两种。手术并发症：手术并发症：肢体畸形，肢体畸形，Euploid54sd_l准确性高，灵敏度、特异性都高于准确性高，灵敏度、特异性都高于99%99%；l早期诊断，减少妊娠晚期引产对孕妇造成的早期诊断，减少妊娠晚期引产对孕妇造成的伤害；伤害；l非侵入性、无创取样，减轻孕妇心理负担，非侵入性、无创取样，减轻孕妇心理负担，无流产风险以及产前诊断引起的并发症；无流产风险以及产前诊断引起的并发症；l所需样本量少，只需所需样本量少，只需3-53-5毫升母体外周血；毫升母体外周血；无创产前基因筛查技术优势无创产前基因筛查技术优势55sd_无创产前基因筛查的不足l仅检测胎儿是否为仅检测胎儿是否为21三体综合征；三体综合征；l不能识别不能识别21号染色号染色体上的结构异常；体上的结构异常；l不能仅通过筛查结不能仅通过筛查结果，就判断为是否果，就判断为是否终止妊娠的依据终止妊娠的依据56关于早孕B超检查用超声检查来确定早孕并不不符合卫生经济学要求，一般情况下，除怀疑异位妊娠、滋养细胞疾病以及先兆流产等早期妊娠相关疾病时，没有必要用超声检查来确定妊娠。对于平素月经不规律的孕妇，应当建议其在早孕期进行超声检查确定孕周，便于在孕期更有效地监测胎儿生长和科学的引产。在 12 周前头臀长(CRL)推算孕周十分准确，误差在 5 天以内，因此应尽可能较早的进行检查;5712 12 周后，由于胎儿倾向更加屈曲，头臀长周后，由于胎儿倾向更加屈曲，头臀长测量孕周的方法有时不那么可信，可以采测量孕周的方法有时不那么可信，可以采用双顶径用双顶径(BPD)(BPD)进行推算。因为血清学筛进行推算。因为血清学筛查强调采用超声孕周，对于中孕期开展胎查强调采用超声孕周，对于中孕期开展胎儿染色体非整倍体异常的母体血清学筛查儿染色体非整倍体异常的母体血清学筛查的地区，有必要在早孕期常规进行超声检的地区，有必要在早孕期常规进行超声检查，确定孕周及胎儿数目，这样就可以避查，确定孕周及胎儿数目，这样就可以避免在孕中期，但又没有达到大畸形筛查的免在孕中期，但又没有达到大畸形筛查的孕周时重复超声检查了。孕周时重复超声检查了。58