护理措施及护理问题十篇.pdf

护理措施及护理问题十篇 护理措施及护理问题 1 1、护理人员上班时要衣帽整齐、清洁、穿护士鞋；操作前后应洗手，必要时用消毒液浸泡。2、无菌操作时应严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、敷料罐等按规定时间灭菌与更换消毒液。3、手术室、产房、婴儿室、隔离室、治疗室、注射室、换药室、供应室等应有严格的消毒制度，并遵照执行。4、传染病人及保护性隔离病人所住的病室应定时进行消毒，所用的家具、器皿、被服、餐具等用具必须经过严格消毒后再用。尽量使用一次性器械、物品，以便处理。5、病区要求做到一床一套湿扫床，床头柜一桌一布，每次用后经消毒液浸泡后备用。6、治疗室、配餐室、病室、厕所用的拖把擦布，医学教育网搜集|整理应严格区分（拖把应有明显标记）。7、凡使用过的注射器、针头，均需经消毒液浸泡后送供应室清洗、消毒。（浸泡时要求液面满过注射器，拉开注射器内栓，使注射器内吸有消毒液）。8、凡乙肝表面抗原阳性的病人，都要实行床边及用具等隔离制度，做到病人一览表有标记。9、病人住院时使用的生活用品如便盆、尿壶用后进行消毒；暖水瓶、脸盆、拖鞋等，出院后必须经消毒后，方可再使用。10、病室冬季应每日清晨及下午打开气窗二次，每次 15-30 分钟进行通风，以保持空气清新。护理措施及护理问题 2 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、评估病人脱水体征。5、注意消毒隔离，防止交叉感染。6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。7、按医嘱给病人用有关药物。8、按医嘱给病人补足液体和热量。9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。10、指导病人良好卫生生活习惯。5、尿失禁 护理措施及护理问题 3 基础护理 存在问题：1、病人指甲脏、胡须长。2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。3、实际吸氧流量与医嘱不符。4、床头卡填写错误。5、床单元不洁。缺陷分析：1、护士工作责任心不强。2、基础护理工作落实不到位。3、未严格按操作流程工作。4、护士长督查力度不够，检查不仔细。整改措施：1、加强护士责任心，工作认真、仔细。2、加强基础护理。3、加强安全意识，严格按护理规范执行。二、整体护理 存在问题：1、病人不知用药知识。2、病人不知责任护士、护士长。3、患者健康教育不到位。缺陷分析：1、护士工作责任心不强。2、健康教育制度落实不到位。3、护士长督查力度不够。整改措施：1、加强护士责任心的教育。2、认真落实健康教育制度。3、护士长加大督查力度。三、消毒隔离 存在问题：1、吉尔碘无打开时间、过期。2、医疗废物处理不规范。3、配置的液体无加药时间，加药时间大于 2 小时。缺陷分析：1、护士工作不认真，未按操作流程工作。2、护士院感意识不强。3、护士长督查力度不够。整改措施：1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。3、护士长加大督查力度。四、病区管理 存在问题：1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。2、陪护多、坐、睡床上。3、高危药品登记本记录不及时。4、病房使用电饭锅。5、使用非医院配制的被褥。缺陷分析：1、护士责任心不强，制度落实不到位。2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。3、护士长督查力度不够。整改措施：1、护士长加大督查力度。2、加强病房管理，让病人参与病房管理。3、加强护士责任心的教育。4、高危药品按规范管理。护理措施及护理问题 4 睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。【相关因素】1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。）2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。【预期目标】1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。【护理措施】1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。保持病室内温度适宜，盖被舒适。2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5.提供促进睡眠的措施，如：睡前减少活动量。睡前避免喝咖啡或浓茶水。睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。给予止痛措施和舒适的体位。听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。【依据】1.不能有目的的移动躯体；2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。【相关因素】1.与体力和耐力降低有关。2.与疼痛和不是有关。3.与意识障碍有关。4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。5.与骨折有关。6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。【预期目标】1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。3.病人在帮助下可进行活动。4.病人能独立进行躯体活动。【护理措施】1.评估病人躯体移动障碍的程度。2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5.在移动病人时保证病人安全。6.预防不活动的并发症，如：保持肢体功能位。协助病人经常翻身，更换体位。严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。适当使用气圈、气垫等抗压力器材。鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。采用预防便秘的措施（充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）。7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。自理缺陷【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。【相关因素】1.与体力或耐力下降有关。2.与意识障碍有关。3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。4.与骨折有关。5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。6.与卧床有关。7.与精神障碍有关。【预期目标】1.病人能够安全地进行自理活动。2.病人能恢复到原来的生活自理水平。3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。4.病人能够达到最佳的自理水平，表现为。【护理措施】1.评估病人的自理能力。2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。4.提供病人适合就餐的体位。5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。皮肤受损（度压疮）【定义】个体的皮肤已有损伤。【依据】1.表皮受损：擦伤、抓伤。的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。2.皮肤全层受损：的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。【相关因素】1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）。3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。6.与皮肤水肿有关。7.与恶液质有关。8.与放射治疗有关。9.与皮肤感觉障碍有关。10.与瘙痒有关。【预期目标】1.破损皮肤不出现继发感染。2.不出现新的皮肤损伤。3.破损皮肤愈合。4.病人（家属）能复述皮损护理的要点。【护理措施】1.评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。2.讲解皮损处护理要点：保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；出现渗液，疼痛时及时通知护士；关节处皮损需严格限制局部活动。3.预防发生皮损的护理措施：定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；增减衣被及时、适宜；使用中性肥皂，清洗时水温 40左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；严格掌握热水袋、冰袋使用要求。皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。有皮肤受损的危险（有压疮的危险）【定义】个体处于皮肤易受损伤的危险状态。【预期目标】1.病人（家属）能是被可造成皮肤损伤的危险因素。2.病人（家属）能复述皮肤自护的方法。3.病人不发生皮肤损伤。【相关因素】与【护理措施】请参考“皮肤受损”的相关内容。清理呼吸道低效【定义】个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。【依据】1.痰液不易咳出甚至无法咳出。2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。【相关因素】1.与痰液粘稠有关。2.与痰量多有关。3.与身体虚弱或疲乏有关。4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。5.与限制咳嗽有关。6.与昏迷有关。【预期目标】1.病人掌握了有效咳嗽的方法。2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。4.没有因痰液阻塞而发生窒息。【护理措施】1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。3.嘱患者每 24 小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。5.保持病室清洁，维持室温在 1822，湿度在 5060%。6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。7.有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日 13 次，每次15 分钟。体味引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。9.对于痰液粘稠的患者：应保证摄入足够的水分，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水量应在 1500 毫升以上。遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。疼痛【定义】个体经受或叙述有严重不适的感觉。【依据】病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。【相关因素】1.与组织创伤有关。2.与组织炎症有关。3.与组织缺血、缺氧有关。4.与体位不适有关。5.与卧床过久有关。6.与局部受压有关。7.与化学物质刺激有关。8.与晚期癌症有关。【预期目标】1.主诉疼痛消除或减轻。2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。【护理措施】1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。3.调整好舒适的体位。4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。5.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏导。7.指导病人应用松弛疗法。体温升高【定义】机体体温高于正常范围。【依据】体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。【相关因素】1.与感染有关。2.与无菌性组织损伤有关。3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。4.与体温调节中枢功能失调有关。注；某些病人体温升高原因不明时，最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无奈力、自理（清洁、沐浴入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温升高”作为相关因素陈述。【预期目标】1.体温不超过 38.5。2.病人自述舒适感增加。【护理措施】1.卧床休息。2.定时测量并记录体温。3.保持室内通风，室温在 1822，湿度在 5070%。4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。5.鼓励病人多饮水或饮料。6.体温超过 38.5时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用 75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温 1 次。7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8.出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。11.高热患者给予吸氧。便秘【定义】个体排便次数减少，粪便干硬，伴排便费力。【依据】1.大便次数少。2.粪便干、硬。3.左下腹部可触及包块。4.排便时费力、疼痛。【相关因素】1.与液体摄入不足有关。2.与摄入纤维不足有关。3.与长期卧床有关。4.与排便环境有关。5.与直肠附近疼痛性疾病有关。6.与长期使用缓泻剂有关。【预期目标】1.主诉便秘症状减轻或消失。2.建立定时排便习惯。【护理措施】1.饮食中增加纤维素含量，补充足够水分。2.嘱病人在病情允许的范围内适当活动。3.为卧床病人创造良好的排便环境。4.教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。5.冠心病、高血压、肝硬化病人避免用力排便。6.督促病人生活应有规律，避免有意识的抑制排便。7.指导病人养成定时排便的好习惯。8.对直肠疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴 15 分钟，或肛门处涂润滑剂。排便后使用柔软卫生纸，保持肛周皮肤清洁。9.遵医嘱用缓泻剂和软化剂，必要时可低压灌肠。营养不足【定义】个体处于摄入的营养不能满足机体需要的状态。【依据】1.体重低于标准体重的 20%以上。（男性标准体重=身高-100，女性标准体重=身高-105）。2.食物摄入绝对不足或相对不足收存在障碍。3.三头肌皮摺厚度，上臂中围均小于正常值的 60%。4.血清白蛋白，血红蛋白，血清铁低于正常。5.吸收存在障碍。【相关因素】1与机体代谢率有关。（如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等）。根据个体情况可直接写为与高热（与感染）有关。2与营养物质吸收障碍，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。3与进食困难有关，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感（可具体写为与咀嚼困难有关；与吞咽困难有关）。4与缺乏正确营养知识有关。5与食欲下降有关如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其他不适状态时 6与偏食有关。7与节食或神经性厌食有关。8机体对营养物质的需要增多有关，如妊娠、哺乳、青春期（与妊娠有关、与哺乳有关）。【预期目标】1.能说出导致营养不足发生的原因。2.能摄入足够的营养素。3.营养状态有所恢复，表现在。【护理措施】1.将病人的营养状况的评估结果告诉病人及家属。2.与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良的原因。3.了解病人以往的饮食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。4.尽量选择适合病人口味的食物。5.为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。6.协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。7.协助病人做起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位 8.进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中可适当休息。9.进餐后不要立即平卧，应保持坐位或半坐位 15-30 分钟。10.必要时鼓励病人少量多餐。11.根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养的摄入量。12.对疼痛病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。13.对因恶心而厌食的患者因为其准备偏凉的饮食，或遵医嘱进食前给予止吐剂。14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。15.向病人及家属推荐食物营养成份表。有外伤的危险【定义】个体适应好和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。【相关因素】1.与头晕/眩晕有关。2.与疲乏、无力有关。3.与意识改变有关。4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。5.与平衡障碍有关。6.与肢体活动障碍有关。7.与缺乏防护知识有关。8.与癫痫有关。9.与精神障碍有关。【预期目标】1.病人及家属能描述潜在的危险因素。2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。3.病人不发生意外。【护理措施】1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并给予搀扶。7.对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。9.给病人加床档、防止坠床。10.给病人运用保护性约束带。11.督促、协助病人按时服用镇痛药，并注意观察用药后效果。12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为次/日，分/次。13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。14.病人抽搐发作时，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。15.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。有废用综合征的危险【定义】由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。【相关因素】1.与重度营养不良有关。2.与无力活动有关。3.与长期卧床有关。4.与活动减少有关。5.与缺乏正确训练有关。6.与瘫痪有关。7.与剧痛有关。8.与限制活动有关。9.与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。【预期目标】1.病人能说出废用后果。2.病人能正确使用康复训练器具。3.病人显示主动进行康复训练。4.病人不出现废用综合征。【护理措施】1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。3.计划病知道病人主动活动。4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。5.经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。7.必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。8.经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。口腔黏膜改变【定义】指个体口腔黏膜/组织已发生破损。【依据】1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。2.主诉口腔内疼痛不适。【相关因素】1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器）有关。2.与禁食有关。3.与感染（发烧）有关。4.与唾液分泌减少有关。5.与张口呼吸有关。6.与化学损伤有关（服毒、刺激性药品）。7.与头颈部放射治疗有关。【预期目标】1.病人主诉疼痛（不适）感减轻（消失）。2.口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。3.口腔黏膜/组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。4.病人（家属）能列举 2 种以上清洁口腔卫生的方法。【护理措施】1.观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液 PH 值的变化，需要时做咽拭子培养。2.给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式）。3.黏膜破溃者，根据唾液不同 PH 值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。5.提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫，过冷的食物。6.向病人介绍口腔卫生保健知识。有口腔黏膜改变的危险【定义】个体存在引起口腔黏膜组织受损的危险因素。【预期目标】1.病人能积极配合口腔清洁护理。2.病人能说出 2 种以上预防口腔粘膜改变的方法。3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。【护理措施】1.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变的危险因素。2.具体介绍消除危险因素的有效措施。注：其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施。活动无耐力【定义】个体无足够的能量耐受或完成日常活动。【依据】1.自诉疲乏或软弱无力。2.活动后有异常的心率或血压反应；用力后不适或呼吸困难。3.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。【相关因素】1.与氧供不足有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。2.与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。3.与长期卧床有关。4.与营养不良有关。5.与过度肥胖有关。6.与身体虚弱有关。注：在陈述该护理诊断时，第 1.2 两种因素需具体化，例如：活动无耐力：与贫血有关（活动无耐力：与重度感染有关）。【预期目标】活动耐力提高。【护理措施】1.评估患者目前的活动程度：目前活动和休息方式。2.合理安排活动计划。3.监测患者对活动的反应并交给患者自我监测的技术：测量休息时脉搏。在活动中和活动后即刻测量脉搏。活动后 3 分钟测脉搏。告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医务人员：活动中脉搏减慢：脉率112 次/分钟，脉搏不规律；活动 3 分钟后脉率比休息时脉率快 6 次以上：呼吸困难；胸痛；心悸；感到活动后疲劳。语言沟通障碍【定义】个体不能与他人进行正常的言语交流。【依据】1.说话或发音困难。2.严重口吃。3.听力下降或丧失。4.不会使用、不理解通用语言。【相关因素】1.与脑部疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。2.与治疗性失音有关，如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。3.与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。4.与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。5.与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。6.与听力障碍有关。【预期目标】建立一种有效的交流方式。【护理措施】1.评估语言沟通障碍的程度。2.确认可以使用的交流方式：对于无精神障碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。对于有精神障碍的患者，应多了解患者的心理状况，给患者以安慰并鼓励其表达内心感受，逐步建立一种能相互理解的交流方式。焦虑【定义】病人即将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种心理体验。【依据】1.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏自信，有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒，哭泣，退缩，缺乏动机，自责或谴责他人等。2.认知方面：可表现为健忘，沉思，注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意面对现实等。3.生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快，血压升高,面色潮红，手脚湿冷，疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等：还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状：运动方面可出现颤抖，肌肉僵硬，坐立不安等表现。【相关因素】1.与预感到个体健康受到威胁有关。2.与手术/检查有关。3.与诊断不明（预后不清）有关。4.与不适应环境有关。5.与已经预感到将要失去亲人（离婚）有关。6.与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。7.与经济困难有关。8.与受到他人焦虑情绪感染有关。注：轻度的焦虑能够成功地帮助人适应生活。中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助。【预期目标】1.能说出应对焦虑的原因及自我具体表现。2.能运用应对焦虑的有效方法。3.焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。【护理措施】1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度作出评价。2.理解病人，耐心倾听病人的诉说。3.允许病人来回踱步或哭泣。4.当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。5.对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。6.创造安静、无刺激的环境。7.限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触。8.向病人蜿蜒说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。9.帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等。10帮助病人总结以往对付挫折的经验，探讨正确的应对方式。11.对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。恐惧【定义】使病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。【依据】1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。3.活动能力减退、冲动性行为和疑问增多。4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉紧张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高、呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等。【相关因素】1.病人能说出引起恐惧的原因。2.病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。3.病人的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。【护理措施】1.对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听病人说出恐惧的原因。2.减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。3.充分地介绍与病人有关的医务人员、卫生员及病友的情况。4.尽量避免患者接触到抢救或危重病人 5.家庭成员参与，共同努力缓解病人的恐惧心理，如陪伴转移注意力的交谈，适当的按摩等。6.儿童患者可请父母适当陪伴。7.根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可以增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松弛术、瑜珈术等。8.鼓励病人参加文化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。9.对患者的进步及时给予肯定和鼓励。注：恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的，如手术、野兽动物、黑暗等，当威胁不存在时，恐惧也就消失了；而焦虑则是对一个人的信念和保障的威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适感。恐惧和焦虑能长生相似的交感神经反应，如心血管系统兴奋、出汗、颤抖和口干等，但焦虑还出现副交感神经的反应，如胃肠活动增加，而恐惧是胃肠活动减退。从行为上看，恐惧者表现为注意力和警惕性增高，可采取逃避或进攻开奖的威胁的危险性；但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感，和对情景的模糊感，并且不容易躲避和主动出击。潜在并发症（PotentialComplication，简称 PC）【定义】是护理人员无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症是需要护理人员通过检测及时发现，同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的。【各系统常见的并发症】1.心血管系统常见的并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心脏骤停、出血、栓塞、高血压危象。2.呼吸系统常见并发症：呼吸衰竭、气胸、肺性脑病、咯血/再咯血、窒息、感染。3.消化系统常见并发症：消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，电解质紊乱。4.神经系统常见并发症：颅内高压、脑出血、惊厥发作、脑水肿、窒息、感染。5.泌尿系统常见并发症：急性肾衰、尿潴留、水电解质酸碱平衡失调、感染、出血/再出血。6.生殖系统常见并发症：产前出血、早产、胎儿窘迫、产后出血、妊娠合并高血压综合征、产褥感染。7.血液系统常见并发症：出血、感染、贫血。8.肌肉骨骼系统常见并发症：病理性骨折、废用综合征、下肢静脉血栓形成、微循环障碍。9.内分泌及免疫系统常见并发症：甲亢危象、低血糖反应、酮症酸中毒、电解质紊乱、低钙血染、过敏反应。10.药物治疗常见并发症：抗凝血治疗的副作用、出血、抗肿瘤治疗的副作用、化疗药物副作用、抗心律失常治疗的副作用、洋地黄中毒。注：此合作性问题的陈述方式可以写明相关因素，如出血与抗凝治疗有关。11.与手术有关的常见并发症：切口裂开、切口感染、肺不张、失血/术后休克。【举例说明】一、潜在并发症：心律失常【护理措施】1.采取检测措施及时发现心律失常的症状与体征：异常的心率/节律；心悸、胸痛、晕厥；低血压。2.及时发现与识别常见心律失常的心电图。3.准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。4.严重心律失常应及时报告医生给予处理。5.必要时给予氧气吸入。6.监测电解质及氧饱和度的情况。7.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。二、潜在并发症：消化道出血/再出血【护理措施】1.严密观察呕血与黑便的发生（变化），并记录其量与性质。监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需 1015 分钟测量一次。2.绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。3.合理饮食：对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流食。出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，开始少量多餐，以后改为正常饮食。指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病人，让其安静。5.维持静脉通道通畅。6.遵医嘱应用止血剂或输血。7.给予患者舒适体位。8.准备好一切急救药物。三、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征【护理措施】1.严密监测血压、尿常规及 24 小时出入量。2.每日监测体重，检测水肿情况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。3.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况。4.根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。5.在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食。6.保持休养环境安静、空气流通。7.监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。8.注意有无阴道流血，及时发现胎盘早剥等情况。9.按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗，观察和记录其临床效果。10.根据病人兴趣，鼓励病人增加松弛的活动，如听音乐、看电视、读书报等。四、潜在并发症：洋地黄中毒【护理措施】1.给药时间、剂量准确。2.应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当 HR60 次/分，禁止给药。3.观察病人饮食情况，有无恶心、色觉异常。4.监测血钾、血药浓度。5.避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素）。6.了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱；心肌严重损伤；低钾低镁；缺氧（这些情况下机体对洋地黄耐受性低。易中毒）。7.如发现各种快速和缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。8.嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。有感染的危险【定义】个体处于易受病原体侵犯的危险状态。【相关因素】1.与皮肤破损有关。2.与静脉留置有关。3.与分泌物排出不畅有关。4.与长期卧床有关。5.与留置导尿有关。注：“有感染的危险”与“潜在并发症：感染”的根本区别在于：“有感染的危险”属于护理诊断，其相关因素均系护理职责范畴之内，通过采取积极的护理措施，可预防感染发生。【预期目标】1.病人能复述感染的危险因素。2.病人无感染发生。【护理措施】1.严格执行无菌操作技术。2.严格观察与感染相关的早期征象。3.按需要进行保护性隔离。4.限制探视人数。5.鼓励病人进食营养丰富的饮食。6.检测体温每四小时 1 次。7.加强静脉通道及各种引流管的护理。8.向病人讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。9.按医嘱使用抗生素。护理措施及护理问题 5 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 护理措施及护理问题 6 基础护理对患者的康复起着至关重要的作用，基础护理工作质量的高低反映了医院护理水平以及整体管理质量的高低1。因此，找出基础护理工作中存在的问题，并且有针对性的加以分析，并做出切实、可行、有效的应对措施，以提高基础护理工作的质量。笔者就此加以总结和探讨，以期探索有效、可行的基础护理工作方法，以便更好的提高基础护理工作的质量。1 基础护理质量存在的问题 1.1 护理人员职业素养不高由于护理人员学历普遍较低、知识结构不合理，导致现有的护理人员素质存在一定的缺陷，职业素养不高。现今医院，护理人员对本职工作缺乏热情，不具有钻研业务的精神，不具备全心全意为患者服务的思想觉悟，相关护理知识跟不上时代步伐，护理知识不平衡，不具备护理专业的特色，并且护理人员工作上缺乏主动性，依从性太强，不能满足新型护理的需要，阻碍了护理事业的健康发展。由于护理人员的工作量较大、繁琐枯燥，易导致护理人员心理素质太差。有少数护理人员不具备的职业道德，责任心不强，导致患者病情变化时不能得到及时有效的救治而出现危险2。1.2 护理人员基础护理措施不到位目前有很多医院的基础护理工作基本是由患者家属或陪护人员完成的，护理人员的基础护理措施跟不上患者的需求。资料显示，某家医院的神经外科有 1 例患者，该患者住院期间由于基础护理不到位，患者的全身多处出现压疮，并且这些压疮护理人员均未在护理记录中记录，所在科室也未就该表现进行讨论分析，更没上报护理部，基础护理措施相当不到位，给患者的康复带了很大困难。对于护理人员来说，在临床护理工作中，随着危重病患者及长期卧病在床人数的增多，患者及家属对基础护理质量的要求越来越高，护理人员的护理的工作量也就越来越大。但是，由于临床护理人员资源的短缺，一部分护理人员还要忙于治疗及常规的护理工作，因此，患者的生活护理基本上需要依靠患者家属及陪护人员来完成，基础护理质量远远达不到要求3。1.3 护理人员思想意识淡薄现代社会，由于护理人员备受社会不良风气的影响，一些护士仅片面追求经济实惠而缺乏职业道德，不具备现代新型的护理意识，日常护理工作中，常常淡化基础护理工作，临床经常出现重视临床治疗而轻视基础护理的现象，大部分护理人员仅以完成临床治疗、保障安全为工作重心，传统护理观念认为基础护理是否落实，对于治疗疾病是无足轻重的，护理人员对基础护理缺乏积极有效的心态。因此，基础护理质量难以达到预期目标4。1.4 护理人员不具有健康教育知识和技能由于传统思想的存在，大部分患者对护理人员抱有歧视态度，这些患者认为护士对患者进行的健康教育是不全面的。一般情况下，护理人员只注重危重患者的护理工作、只重视危重患者的抢救，护理人员认为患者对健康教育的需求程度不高，因此，对于患者健康教育的是不利的。另外，护理人员缺乏一定的健康教育知识，这些阻碍了健康教育的发展。目前，很多医院缺乏对护士的健康教育理论知识和专业技能的培训，并且知识结构不完整，不能满足对患者进行完整健康教育的目的。即便开展了健康教育，这种健康教育也仅仅只是为了应付上级的各项检查，并未随着患者病情的变化、患者的体质以及生活习俗的改变而进行相应的健康教育5。2 应对措施 2.1 加强学习，提高护理人员职业素养医院应加强医护人员的培训，鼓励高职称以上护理人员开展专科护士及护理专家的培养，且对专科护士实行分管制，由带教老师竞争上岗；另外，需要根据专业发展的需要，选派一部分护理人员到别的有名的医院学习。医院应每个月组织一次全院的护理知识讲座，采用多媒体等不同授课方式，多途径、多方位培养护士的讲说能力，并注意突出护理人员的专业特涨，要鼓励护理专家潜心科研。每周要有针对性地开展护理质量的自查工作，建立健全各项管理及考核制度，并细化护理人员的考核细则，每月进行一次，并给予相应的奖励和处罚措施。随着各项考核制度的建立，调动了护理人员的积极性，也进一步提高了护理质量6。2.2 定期加强基础护理技能的培训由于基础护理工作内容的繁多，护理人员需要掌握的技术多种多样，这就要求护士人员具备扎实的理论基础以及熟练的操作技能。护理人员通过每月的护理查房，并结合病例系统学习专业知识并分析讨论解决存在的护理问题，从而有效提高了护理人员分析问题和解决问题的能力。另外，护理人员应强化业务知识的学习，定期组织各项基础护理技术知识讲座并加以考核，以期提高护士的基础操作技能7。2.3 加强基础护理质量控制体系的建立在临床护理工作中，护理人员应结合护理部的检查、查房结果及患者和家属的满意曾度等来评估基础护理质量，并将每次检查中存在的问题以及不足，作为下一步护理工作的目标和重心，并结合自己科室制定相关改进措施，使存在问题得到不断改进，进而提高基础护理的质量8。2.4 积极开展护理人员健康教育知识培训健康教育是基础护理工作的重要手段，但如何应对患者病情的复杂、严重程度及护理工作繁忙的特点，护理人员在对患者进行护理过程中，为患者有效的健康教育是必要的。因此，需要开展护理人员的健康教育知识培训，使其能够系统的学习相关知识，加深其对疾病的认识以及对健康教育的理解，以提高基础护理质量9。综上所述，基础护理作为护理工作中最常用、最普遍的护理手段，是护理工作质量的基础。通过探讨基础护理中存在的一些问题以及改进措施，以期规范护理操作，