联合支气管舒张剂雾化治疗在哮喘急性发作中的应用.pdf

联合支气管舒张剂雾化治疗在哮喘急性发作中的应用新疆医科大学第一附属医院儿科主任 多力昆哮喘急性发作与胆碱能神经亢进抗胆碱能药物与B受体激动剂联合雾化治疗的理论基础抗胆碱能药物与B受体激动剂联合雾化治疗的临床疗效雾化吸入治疗的临床应用 复方支气管舒张剂-可必特 抗胆碱能支气管舒张剂-爱全乐 雾化吸入指征和剂量哮喘急性发作发病机理抗原Th2细巨噬细胞/树突状细胞肥大细胞上皮纤维化感觉神经激活胆碱能反射平滑肌收缩 肥大/增生粘液分泌过多 血管扩张 新血管形成o中性粒细胞嗜酸性细胞.口.-飞右 上皮脱落神经呼声/血浆渗出 水肿形成Barnes PJ胆碱能神经反射亢进诱发及加重气道平滑肌收缩1炎症介质不断刺激传入神经末梢部位的受体，加强胆碱 能神经反射2炎症渗出物中缓激肽刺激传入神经末梢部位的受体，加 强胆碱能神经反射3炎症介质激活胆碱能神经元，使胆碱能神经节后纤维释 放乙酰胆碱增加胆碱能神经反射亢进诱发及加重气道平滑肌收缩4气道粘膜上皮受损、脱落，感觉神经纤维(C纤维)暴露,易受外界刺激，并通过轴突反射，引起周围末梢神经释放P物质、神经肽A(NKA)、降钙素基因相关肽(CGRP)等神经多肽，加强气道张力，引起气道阻塞5哮喘患者的气道对乙酰胆碱非特异性反应性增高6反复接触抗原，再受抗原攻击，可加强胆碱能神经反射哮喘急性发作与胆碱能神经亢进抗胆碱能药物与B受体激动剂联合雾化治疗的理论基础胆碱抗能药物与B受体激动剂联合雾化治疗的临床疗效雾化吸入治疗的临床应用 复方支气管舒张剂-可必特 抗胆碱能支气管舒张剂-爱全乐 雾化吸入指征和剂量作用机理抗胆碱能药 异丙托漠钱B 2受体激动剂硫酸沙丁胺醇副交感神经去甲肾上腺素交感神经主要作用部位吸入型短效02激动剂优势起效迅速，通常3-5分钟哮喘急性发作的首选可预防运动型哮喘不足维持时间短，通常4小时长期单独使用易引起B2受体功能下调心悸，手颤吸入型抗胆碱能药物优点 缺点 维持时间长于短效02受体激动起效慢,通常5-10分钟剂 支气管舒张效果不如吃受 可与吃受体激动剂联合使用 体激动剂 长期使用不易产生耐药，不良反应少。可降低迷走神经张力，对婴幼儿哮喘效果好问题短效02激动剂和抗胆碱能药物联合治疗短效P2激动剂优势互补，不增加副作用抗胆碱能药物GINA2008指PRACTALL2008 指出:吸入型异丙托漠铁与B2受体激动剂联合治疗可 有效控制哮喘急性发作PRACTALL 2008哮喘急性发作与胆碱能神经亢进抗胆碱能药物与B受体激动剂联合雾化治疗的理论基础抗胆碱能药物与B受体激动剂联合雾化治疗的临床疗效雾化吸入治疗的临床应用 复方支气管舒张剂-可必特 抗胆碱能支气管舒张剂-爱全乐 雾化吸入指征和剂量联合雾化治疗可显著改善重症哮喘患儿联合雾化治疗有效缓解哮喘急性发作症状联合雾化治疗改善哮喘急性发作患者肺功能Pediatrics International(2001)43,631-636.联合雾化治疗可显著改善重症哮喘患儿联合雾化治疗可显著改善重症哮喘患儿血氧联合雾化治疗可显著降低哮喘患儿的住院率()树蛉出全部患者 重症哮喘沙丁胺醇组：沙丁胺醇每20分钟1剂共3剂，第2剂时接受口服激素，第2剂和第3剂时接受生理盐水 联合治疗组：沙丁胺醇每20分钟1剂共3剂，第2剂时接受口服激素，第2剂和第3剂时接受异丙托漠住Qureshi F,Pestian J,Davis P,et al.N Engl J Med.1998;339(15):1030-5.联合雾化治疗对患者心律无影响Pediatrics International(2001)43,631-636.哮喘急性发作与胆碱能神经亢进抗胆碱能药物与B受体激动剂联合雾化治疗的理论基础抗胆碱能药物与B受体激动剂联合雾化治疗的临床疗效抗胆碱能药物与B受体激动剂联合雾化治疗疗效综述雾化吸入治疗的临床应用 复方支气管舒张剂-可必特 抗胆碱能支气管舒张剂爱全乐 雾化吸入指征和剂量呼吸系统疾病的用药途径吸入定量吸入装置（MDI）干粉吸入装置（DPI）:.压缩雾化吸入机雾化吸入装置f1超声雾化器 口服注射雾化吸入的定义雾化吸入:是指应用凡氏原理将药液经过雾化 变成药雾，经吸入达气道靶部位起治疗作用的方法。雾化吸入疗法的概念和目的将药物雾粒或微粒悬浮于气体中通过吸入呼吸道和肺部沉积达到迅速、有效和无痛苦的治疗作用吸入疗法是有效治疗COPD和哮喘的最主要方法吸入疗法的生理基础肺具有广阔的药物吸收空间人类双肺的肺泡总数多达5.6义10 8个，总肺泡表面积 达408。2米以上呼吸道粘膜具有良好的吸收性和通透性，使药物极易弥散和吸收丰富的肺血流量（每分钟的肺血流量约达5升，这个血流 量和同时通过肺外机体全部脏器和肌肉等组织的血流量 相等。）极短的转运距离极短的转运距离 电镜下：肺泡毛细血管膜（空气一血流交换场所）6层：1微米厚度毛细血管内皮 毛细血管基底膜胶原纤维和弹力纤维网间隙肺泡上皮极薄的液体层和单分子表面活性物质层小肠粘膜上微细绒毛到毛细血管厚度为40微米皮肤表皮到皮下毛细血管距离100微米支气管扩张剂不同给药方法的对比法 月 口作用点 剂量 起效速度 副作用 预防运动性哮喘 急性发作时法 好廉快少鬻差合 大慢多果适效不接 间呼吸道黏膜和黏膜下层组织有丰富的药物受体最适合以部吸入活性药剂来治疗呼吸系疾病雾化吸入的优点啜雾化吸入无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气 量。（MDI或DPI粉剂皆要一定技术配合）。啜雾化吸入比静脉/口服的效果快、好。展无需特殊配合，潮式呼吸即可进行，各种年龄，各种病 情皆可应用。啜吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少。鸡尾酒疗法（可以混合用药）MDI定量吸入器DPI干粉吸入器压缩雾化吸入机雾化吸入的要求嚼对药液:水溶性，或者同时又具有脂溶性,因此可以在局部立即起作用。嚼对装置要求:能够将药液变成易于沉积在下 呼吸道的有效颗粒（25微米），形成气溶 胶，可供吸入。嚼对呼吸的要求:要有足够的潮气量能够吸入,最好是深而慢的频率。影响药物沉积的因素中央气道（气管和支气管）5-IOpm中间气道（支气管）末梢气道3-5|jm0.5-3|jm影响药物沉积的因素2.药物的输出量(Nebulizer:Total Output Rate)3.其他：-雾粒的流速-吸入气流速度-病人状况吸入技术-传输距离雾化吸入装置的比较压缩雾化器（喷射式）体积小，机器耐用寿命长雾化容积小（2ml）,用药量少，浓度高能雾化各种药物（包括糖皮质激 素）药物颗粒大小选择性强，提供 的药粒直径适宜，且大小均匀不增加气道阻力部件容易清洗消毒病人耐受性好_超声雾化器体积大，寿命短雾化容积大（20ml）用药量大，浓 度低有些药物可被超声波或加热破坏（糖皮质激素，蛋白质类）药物颗粒大小选择性差，所提供的 药粒直径较大，而且大小不均匀气雾密度高，增加气道阻力部件不能彻底清洗和消毒病人耐受性差雾化吸入装置雾化装置的动力(1)空气压缩泵：以压缩空气作动力(2)氧气：68L/Min流速作动力压缩雾化吸入机PARI药物雾粒特征总输出率(TOR)一 总体中位直径(而川 直径V 5 um雾粒浓度460 mg/min4,160%测试仪器：Malvern MasterSizer X 测试环境：23C,50%r.H.测试吸气流速：20升/分钟压缩雾化吸入机J氧气驱动雾化吸入装置高速墙式给氧装置或氧气瓶氧气流量在68升/分时能获得最佳气雾医院最常用的雾化装置（使用方便,经济）氧驱动雾化吸入：氧流量68L/min适于雾化吸入的药物化痰药：沐舒坦15mg/2ml粘液溶解剂抗炎药：（糖皮质激素）：普米克令舒（布地奈德）雾化悬液 lmg/2ml,抗炎作用，适用于重症哮喘、AECOPD支气管扩张剂B 2一激动剂：万托林（沙丁胺醇）0。5%20ml 博利康尼（特布他林）雾化溶液5mg/支 扩张支气管,缓解哮喘急性发作抗胆碱药：爱全乐（异丙托溟胺）水溶液0.5mg/2ml/支 扩张支气管,降低迷走神经兴奋性复合制剂：抗胆碱药+B 2-激动剂可必特（异丙托溟胺+沙丁胺醇）水溶液2ml/支不适于雾化吸入的药物茶碱：对气道刺激，禁忌应用a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生抗生素：吸入在气道局部抗菌作用不确切地塞米松：只有可以吸入的激素才有气道抗炎作 用雾化吸入应用时的注意点1、混悬药液一定要用喷射雾化器。2、雾化药液最终容量为2-4毫升/次。容量4毫升/次：雾化时间过长，易引起一 过性低氧血症，特别是婴幼儿；容量2毫升/次：（1）雾化药液被容器粘附,损失多，（2）雾化成有效颗粒比例少雾化吸入应用时的注意点3、患者呼吸状态对吸入的影响:成人口吸和鼻吸肺部药量沉积的比较平均值口吸鼻吸Everard et al,1993呼吸流量-时间曲线2040吸604020儿童 婴儿Air entrainmentTotal nebuliser output during a single respiratory cycleProportion of nebuliser output inspired per breathCollis et al,19900-1气 c z60呼to哮喘急性发作与胆碱能神经亢进抗胆碱能药物与B受体激动剂联合雾化治疗的理论基础抗胆碱能药物与B受体激动剂联合雾化治疗的临床疗效雾化吸入治疗的临床应用 复方支气管舒张剂-可必特 抗胆碱能支气管舒张剂-爱全乐 雾化吸入指征和剂量两种成分，合二为异丙托溟钱硫酸沙丁胺醇联合用药三大优势可必特对FEVi的改善，显著优于单用B 2受体激动剂FEVi改善率%支气管扩张 作用更强起效更为迅速302535时间（小时）可必特 沙丁胺醇 异丙托涅铁COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group.Chest.1994.105(5):1411-1419作用时间更持久可必特的剂量配比3.0mg可必特一安全性在多项临床试验中，都比较了可必特与单用异丙托漠 铉或沙丁胺醇时药物的不良反应发生情况，结果显示 可必特：-不会产生新的不良反应-不会增加不良反应的发生率用于哮喘不仅更有效，而且非常安全。安全性好，不增加副作用不良反应发生率 25-15-120-11.59%11.27%108.13%5沙丁胺醇异丙托漠核 可必特652例中重度COPD患者，随机接受沙丁胺醇、异丙托湿住和可必特雾化治疗85天，观 察可必特疗效和安全性COMBIVENT Inhalation Solution Study Group.Chest.1997.112:1114-21可必特雾化吸入液-制剂的优势 单剂量包装一避免污染 简化操作一减少治疗差错，节省抢救时间 不含防腐剂一没有刺激性 合二为一,等渗溶液一减少雾化吸入时间 复方制剂一处方经济不必稀释，缩短雾化时间可必特雾化吸入液 快速雾化，加速解痉等渗溶液 不必稀释 缩短雾化 准备时间独立包装 操作简便 缩短雾化 准备时间物量短时 药体缩化J双效合一加速解痉口心哮喘急性发作与胆碱能神经亢进抗胆碱能药物与B受体激动剂联合雾化治疗的理论基础抗胆碱能药物与B受体激动剂联合雾化治疗的临床疗效抗胆碱能药物与B受体激动剂联合雾化治疗疗效综述 雾化吸入治疗的临床应用 复方支气管舒张剂-可必特 抗胆碱能支气管舒张剂-爱全乐 雾化吸入指征和剂量阿托品：脂溶 异丙托浸镀：非脂溶性性爱全乐的药理作用爱全乐（Atrovent）是一种具有抗胆碱能（副交感）特 性的四价钱化合物。临床前试验显示其通过拮抗迷走神 经释放的递质乙酰胆碱而抑制迷走神经的反射，从而舒 张支气管。吸入爱全乐（Atrovent）的支气管扩张作用基本上是局 部的、吸入部位特异性的作用，无全身性作用。哮喘急性发作与胆碱能神经亢进抗胆碱能药物与B受体激动剂联合雾化治疗的理论基础抗胆碱能药物与B受体激动剂联合雾化治疗的临床疗效 雾化吸入治疗的临床应用 复方支气管舒张剂-可必特 抗胆碱能支气管舒张剂-爱全乐 雾化吸入指征和剂量雾化吸入指征和剂量1、哮喘急性发作可以选择普米克令舒溶液+可必特溶液普米克令舒溶液+博利康尼溶液+爱全乐溶液普米克令舒溶液+万托林溶液+爱全乐溶液雾化吸入指征和剂量（建议）2、急性毛细支气管炎或有喘息的肺炎可以选择普米克令舒溶液+可必特溶液普米克令舒溶液+爱全乐溶液+博利康尼溶液普米克令舒溶液+爱全乐溶液+万托林溶液剂量1、可必特雾化溶液（每小瓶2.5毫升含异丙托浪镂500用 和硫酸沙丁胺醇3毫克）v6 岁,1.25 ml/次 6岁,2.5 ml/次2、爱全乐雾化溶液（每瓶2ml含异丙托浪镂250用），34次/日 12岁,4ml/次