出院患者用药指导.doc

济宁医学院附属医院兖州院区 编号：
出院患者用药指导记录
科室： 临床药师： 日期： 年 月 日
患者姓名

性别

年龄

病历号

床号

家庭住址

联系电话

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

出院诊断

住院期间患者对药物治疗和使用中的疑问

出院带药情况
药品名称
用法
疗程

用药注意事项

出院患者用药
主要指导内容

□用法用量 □不良反应 □处方变更 □药物作用说明
□药物相互作用 □保管方法 □合并用药 □重复用药
□漏服对策 □依从性 □用药疗程 □提醒复诊
指导对象
□患者本人 □患者家属 □其他
药师签名：
患者（或家属）签名