交叉韧带与半月板损伤.ppt

交叉韧带损伤交叉韧带损伤 解剖概要解剖概要 前交叉韧带起前交叉韧带起自股骨外髁的内侧面，向前内自股骨外髁的内侧面，向前内下方止于胫骨髁间嵴的前方。下方止于胫骨髁间嵴的前方。膝关节屈曲和内旋胫骨时，此膝关节屈曲和内旋胫骨时，此韧带紧张，防止胫骨向前移动。韧带紧张，防止胫骨向前移动。后交叉韧带起自股骨内髁的外后交叉韧带起自股骨内髁的外侧面，向后下方止于胫骨髁间侧面，向后下方止于胫骨髁间嵴的后方。膝关节屈曲时可防嵴的后方。膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动。止胫骨向后移动。损伤机制及病理变化损伤机制及病理变化 1 1前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤 1 1）膝关节伸直内翻）膝关节伸直内翻 2 2）膝关节屈曲外翻）膝关节屈曲外翻 3 3）膝关节过伸）膝关节过伸 前交叉韧带损伤往往合并有内、外侧韧带与半前交叉韧带损伤往往合并有内、外侧韧带与半月板损伤。月板损伤。2 2后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤 前方使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧前方使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。带断裂。根据韧带损伤程度分为：根据韧带损伤程度分为：1.1.部分韧带断裂部分韧带断裂2.2.完全断裂完全断裂3.3.联合性损伤（三联伤）联合性损伤（三联伤）根据韧带韧带损伤部位：根据韧带韧带损伤部位：1.1.体部断裂体部断裂2.2.韧带与骨骼连接处断裂韧带与骨骼连接处断裂3.3.韧带附着处的撕脱性骨折第一种损伤愈韧带附着处的撕脱性骨折第一种损伤愈合差；以第三种愈合后最为牢固。合差；以第三种愈合后最为牢固。临床表现临床表现 1.1.外伤病史。以青少年多见，男性多于女外伤病史。以青少年多见，男性多于女性；以运动员最为多见。性；以运动员最为多见。2.2.受伤时有时可以可听到韧带断裂的响声，受伤时有时可以可听到韧带断裂的响声，因剧疼而不能再继续活动。因剧疼而不能再继续活动。3.3.膝关节处出现肿胀、压痛与积液膝关节处出现肿胀、压痛与积液(血血)，膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，膝关节处膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫伸直或屈曲位。于强迫伸直或屈曲位。查体（查体（急性期应予以麻醉）急性期应予以麻醉）1.1.抽屉试验抽屉试验 膝关节屈曲膝关节屈曲9090，用双手握住胫骨，用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，注意胫骨上段作拉前和推后动作，注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂；后移增加表示示前交叉韧带断裂；后移增加表示后交叉韧带断裂。后交叉韧带断裂。注意：注意：膝关节屈曲膝关节屈曲9090度胫骨有一度胫骨有一定活动度，故需与健侧作对比。定活动度，故需与健侧作对比。2.Lachman2.Lachman实验（屈曲实验（屈曲2020度下的度下的抽屉实验）抽屉实验）3.3.过伸实验过伸实验 膝关节过伸位（膝关节过伸位（5-105-10度）产度）产生疼痛为阳性，提示前交叉韧带生疼痛为阳性，提示前交叉韧带损伤或半月板前角损伤。损伤或半月板前角损伤。4.4.胫骨后掉征（坠落实验）胫骨后掉征（坠落实验）仰卧屈髋、屈膝仰卧屈髋、屈膝9090度，胫骨度，胫骨上端因重力作用而向后下移位，上端因重力作用而向后下移位，提示后交叉韧带损伤提示后交叉韧带损伤 。影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查 1.X1.X线平片线平片 检查只能显示撕脱的骨折块。检查只能显示撕脱的骨折块。2.MRI 2.MRI检查检查 可以显示出前、后交叉韧带损伤，可以显示出前、后交叉韧带损伤，还可以发现意料不到的韧带结构损伤与隐匿的骨还可以发现意料不到的韧带结构损伤与隐匿的骨折线。折线。3.3.关节镜检查关节镜检查 最为准确的诊断方式，同时可最为准确的诊断方式，同时可以发现半月板的损伤以及关节软骨面缺损。以发现半月板的损伤以及关节软骨面缺损。治治 疗疗 1.1.前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤 急性期急性期前交叉韧带断裂应争取手术前交叉韧带断裂应争取手术缝合。如果在韧带体部完全缝合。如果在韧带体部完全断裂，应选用交叉韧带重建断裂，应选用交叉韧带重建术。一般选用髌韧带的中术。一般选用髌韧带的中1 13 3或鹅足肌腱作为移植材料。或鹅足肌腱作为移植材料。对部分断裂者，可以缝合断对部分断裂者，可以缝合断裂部分，再石膏制动裂部分，再石膏制动4 46 6周。周。目前主张早期关节镜下韧带目前主张早期关节镜下韧带重建术。重建术。2 2后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤 以前对后交叉韧带以前对后交叉韧带是否要缝合或重建有争论，目前的意见偏是否要缝合或重建有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期重建向于在关节镜下早期重建,常用的手术方常用的手术方式同前交叉韧带。式同前交叉韧带。膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤解剖概要解剖概要 半月板由纤维软骨组成，位于股骨半月板由纤维软骨组成，位于股骨与胫骨间隙，它们的周围较厚，而中央较薄；与胫骨间隙，它们的周围较厚，而中央较薄；上方略凹陷，下方平坦。半月板中内无血液供上方略凹陷，下方平坦。半月板中内无血液供应，只有与胫骨缘连接的边缘部分，能从滑膜应，只有与胫骨缘连接的边缘部分，能从滑膜得到血液供应。半月板血供差，破裂后愈合能得到血液供应。半月板血供差，破裂后愈合能力很差。力很差。内侧半月板较大，似内侧半月板较大，似C C形，前角附着于形，前角附着于前交叉韧带附着点髁问嵴的前方；后角附前交叉韧带附着点髁问嵴的前方；后角附着于后交叉韧带止点的前方，髁间嵴的后着于后交叉韧带止点的前方，髁间嵴的后方方,內缘于内侧副韧带相连。內缘于内侧副韧带相连。外侧半月板较小，似外侧半月板较小，似O O形。前角附着于形。前角附着于前交叉韧带止点的外侧方，髁间嵴的前方；前交叉韧带止点的外侧方，髁间嵴的前方；而后角则附着在髁间嵴的后方，后交叉韧而后角则附着在髁间嵴的后方，后交叉韧带止点的前方。外缘与肌腱相连，不与外带止点的前方。外缘与肌腱相连，不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的活动度侧副韧带相连，所以外侧半月板的活动度比内侧半月板大。比内侧半月板大。半月板的功能半月板的功能 1.1.维持关节稳定维持关节稳定 半月板的出现增加了膝关节内部的匹配性。半月板的出现增加了膝关节内部的匹配性。2.2.承受重力，吸收震荡承受重力，吸收震荡 弹性减震的同时扩大了胫股关节接触面；弹性减震的同时扩大了胫股关节接触面；3.3.协助润滑关节协助润滑关节 使胫股关节间的摩擦减少了使胫股关节间的摩擦减少了20%20%4.4.协同膝关节的伸屈与旋转活动。协同膝关节的伸屈与旋转活动。发病机制与病理发病机制与病理 研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。当膝关节半屈曲时，股骨髁与半月板的接触面缩当膝关节半屈曲时，股骨髁与半月板的接触面缩小，由于重力的影响，半月板的下面与胫骨平台小，由于重力的影响，半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定，这时膝关节猛烈的旋转所产生的接触比较固定，这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂。半蹲或蹲位运的研磨力量会使半月板发生破裂。半蹲或蹲位运动最容易发生半月板损伤。因此产生半月板损伤动最容易发生半月板损伤。因此产生半月板损伤必须有四个因素：必须有四个因素：1 1）屈曲）屈曲2 2）内收或外展）内收或外展3 3）重力挤压）重力挤压4 4）转旋）转旋力量。力量。半月板破裂类型：半月板破裂类型：1.1.纵裂，纵裂，“桶柄样撕裂桶柄样撕裂”2.2.横裂横裂 3.3.前后角撕裂前后角撕裂 4.4.层裂层裂 5.5.放射型撕裂放射型撕裂 6.6.边缘裂边缘裂 7.7.退变型退变型 8.8.混合型混合型 临床表现临床表现 1 1急性损伤有外伤病史，慢性损伤无明确急性损伤有外伤病史，慢性损伤无明确外伤史。外伤史。2 2受伤后膝关节剧痛，不能屈伸，并迅速受伤后膝关节剧痛，不能屈伸，并迅速出现肿胀，有时有关节内积血出现肿胀，有时有关节内积血 3 3慢性损伤肿胀已消退，关节功能大部分慢性损伤肿胀已消退，关节功能大部分恢复，但活动时仍有关节疼痛，活动时有弹恢复，但活动时仍有关节疼痛，活动时有弹响，部分病例弹响过后便不能伸直，某个特响，部分病例弹响过后便不能伸直，某个特殊体位下活动关节又可伸直，此种现象称为殊体位下活动关节又可伸直，此种现象称为关节交锁。关节交锁。查体：查体：1.1.关节间隙压痛，弹跳。关节间隙压痛，弹跳。根据压痛点部位，可以大致判断出是前角、根据压痛点部位，可以大致判断出是前角、体部或后角撕裂。体部或后角撕裂。2.2.膝关节屈曲挛缩与股四头肌的萎缩。膝关节屈曲挛缩与股四头肌的萎缩。屈曲挛缩提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下难屈曲挛缩提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下难以解锁。股四头肌的萎缩为废用性以解锁。股四头肌的萎缩为废用性3.3.过伸试验：膝关节过伸时，半月板破裂处受牵过伸试验：膝关节过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压而产生剧痛，提示半月板前角或前交拉或挤压而产生剧痛，提示半月板前角或前交叉韧带损伤。叉韧带损伤。4.4.过屈试验：膝关节过屈，破裂后角被卡过屈试验：膝关节过屈，破裂后角被卡住产生剧痛。住产生剧痛。5.5.半月板旋转试验：患侧髋膝完全屈曲，半月板旋转试验：患侧髋膝完全屈曲，检查者一手放在关节外间隙处，另一手握住足检查者一手放在关节外间隙处，另一手握住足跟作小腿环转运动，内旋环转试验检查外侧半跟作小腿环转运动，内旋环转试验检查外侧半月板，外旋环转试验检查内侧半月板。月板，外旋环转试验检查内侧半月板。6.6.研磨试验：病人俯卧，膝研磨试验：病人俯卧，膝 关节屈曲关节屈曲9090度，检查者将度，检查者将小腿用力下压，并且作内旋和小腿用力下压，并且作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外旋产生面之间发生摩擦，若外旋产生疼痛，提示为内侧半月板损伤。疼痛，提示为内侧半月板损伤。7.7.蹲走试验：主要用来检蹲走试验：主要用来检查半月板后角有无损伤。患查半月板后角有无损伤。患者蹲走鸭步，并不时变换方者蹲走鸭步，并不时变换方向。如果因为疼痛不能充分向。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛为阳性结果。声及膝部疼痛为阳性结果。半月板后角破裂病例做本实半月板后角破裂病例做本实验阳性率很高，但本试验仅验阳性率很高，但本试验仅适用于检查青少年患者。适用于检查青少年患者。影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查 1.X1.X线平片检查：不能显示半月板，主要是用线平片检查：不能显示半月板，主要是用来除外膝关节其他病变与损伤。来除外膝关节其他病变与损伤。2.MRI2.MRI片：可以清晰地显示半月板有无变性、片：可以清晰地显示半月板有无变性、破裂，但其准确性尚不及关节镜检查。破裂，但其准确性尚不及关节镜检查。治治 疗疗 保守治疗：保守治疗：急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4 4周。有积血者可于局麻下抽尽后加压包扎。周。有积血者可于局麻下抽尽后加压包扎。急性期过后疼痛减轻，可以开始作股四头肌急性期过后疼痛减轻，可以开始作股四头肌锻练，以免发生肌萎缩。根据恢复情况再决锻练，以免发生肌萎缩。根据恢复情况再决定是否行手术治疗。目前倾向于早期关节镜定是否行手术治疗。目前倾向于早期关节镜下手术治疗。下手术治疗。手术治疗：手术治疗：膝关节半月板破裂确诊者，边缘分离的半膝关节半月板破裂确诊者，边缘分离的半月板可以缝合，交锁的破裂的半月板可以局月板可以缝合，交锁的破裂的半月板可以局3.3.关节镜检查：可以准确判关节镜检查：可以准确判断有无半月板损伤。不仅可断有无半月板损伤。不仅可用于诊断，还可以用于镜下用于诊断，还可以用于镜下手术治疗。常见的关节镜下手术治疗。常见的关节镜下半月治疗有半月板成形术、半月治疗有半月板成形术、半月板缝合术，术中应尽量半月板缝合术，术中应尽量保留半月板。保留半月板。部切除，破碎十分严重的半月板也可全部切部切除，破碎十分严重的半月板也可全部切除，但原则上应尽量保留。内镜下手术创伤除，但原则上应尽量保留。内镜下手术创伤很小，对关节干扰小，术后恢复快，可以早很小，对关节干扰小，术后恢复快，可以早期起床活动，已成为常规处理方法。期起床活动，已成为常规处理方法。