临床生理学内分泌案例分析.ppt

内分泌案例分析内分泌病例内分泌病例患患者者女女性性，48岁岁。因因腰腰下下部部疼疼痛痛就就诊诊，患患者者自自述述情情绪绪越越来来越越不不稳稳定定，时时而而高高兴兴时时而而抑抑郁郁，睡睡眠眠也也不不规规律律，以以前前正正常常的的月月经经周周期期也也变变为为每每46个个月月才才来来1次次，前前3年年体体重重增增加加了了50磅磅，而而且且伴伴有有肌肌无无力力和和易易挫挫伤伤等等倾倾向向。体体格格检检查查显显示示锁锁骨骨以以上上及及面面部部和和躯躯干干脂脂肪肪组组织织丰丰富富，四四肢肢末末端端却却瘦瘦小小而而且且伴伴有有肌肌肉肉萎萎缩缩，皮皮肤肤细细薄薄并并且且有有较较多多淤淤伤伤，腹腹部部有有紫紫色色淤淤痕痕，上上唇唇和和皮皮肤肤毛毛发发过过度度生生长长，神神经经检检查查显显示示邻邻近近肌肌群群反反应应减减弱弱但但是是深深部部肌肌腱腱反反射射正正常常，血血压压164/102mmHg，脉脉搏搏76次次/min，X线线显显示示第第3腰腰椎椎压压缩缩性性骨骨折折伴伴有有脊脊柱柱骨骨质质疏疏松松，化化验验检检查查显显示示空空腹腹血血糖糖108mm/dl，电电解解质质检检查查显显示示碳碳酸酸氢氢盐盐水水平平轻轻度度升升高高和和钾钾盐盐水水平平轻轻度度降降低低，白白细细胞胞计计数数16，000/L，92%为中性粒细胞，为中性粒细胞，2%为淋巴细胞为淋巴细胞。西医诊断：肾上腺皮质腺瘤西医诊断：肾上腺皮质腺瘤皮质醇过多症。皮质醇过多症。1、简述肾上腺糖皮质激素的生理作用 糖代谢糖皮质激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其机制为:促进糖原异生;减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程;减少机体组织对葡萄糖的利用蛋白质代谢促进淋巴和皮肤等的蛋白质分解，抑制蛋白质的合成，久用可致生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等脂肪代谢促进脂肪分解，抑制其合成。久用能增高血胆固醇含量，并激活四肢皮下的脂酶，使四肢脂肪减少，还使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成满月脸和向心性肥胖（1）对物质代谢的影）对物质代谢的影响响(3)对组织器官活动的影响对血细胞的影响GC可使血液中红细胞血小板和中性粒细胞的数量增加，而淋巴细胞和嗜酸性粒细胞数量减少。对循环系统的作用通过对儿茶酚胺类激素的允许作用，增加心肌、血管平滑肌细胞肾上腺素能受体的数量，并使这些受体与儿茶酚胺的亲和力增加,加强心肌收缩力，增加血管紧张度，参与正常血压的维持;抑制前列腺索的合成，降低毛细血管的通透性，减少血浆滤过，有利于维持循环血量对胃肠道的影响GC可促进胃腺分泌盐酸和胃蛋白酶原，也可增高胃腺细胞对迷走神经与促胃液素的反应性，故长期大量应用GC易诱发或加重消化性溃疡调节水盐代谢GC有一定的促进肾远曲小管和集合管的保Na排K作用，另一方面cCc能降低人球小动脉的血流阻力，增加肾血浆流量和肾小球进过率，还能抑制血管升压素的分泌，因而有利于肾排水（2）参与应激反应：当机体遭受各种有害刺激，腺垂体立即分泌ACTH，并使GC快速大量分泌，引起机体发生应激反应。（1）向心性肥胖 多数为轻至中度肥胖，极少有重度肥胖。有些脸部及躯干偏胖，但体重在正常范围。典型的向心性肥胖指脸部及躯干部胖，但四肢包括臀部不胖。满月脸、水牛背、悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫是库欣综合征的特征性临床表现。少数患者尤其是儿童可表现为均匀性肥胖2.肾上腺皮质功能亢进或糖皮质激素服用过多会出现哪些典型表现？2.糖尿病和糖耐量低减约有半数患者有糖耐量低减，约20%有显性糖尿病。高皮质醇血症使糖原异生作用加强，还可对抗胰岛素的作用，使细胞对葡萄糖的利用减少。于是血糖上升，糖耐量低减，以致糖尿病。如果患者有潜在的糖尿病倾向，则糖尿病更易表现出来。很少会出现酮症酸中毒。3.负氮平衡引起的临床表现蛋白质分解加速，合成减少，因而机体长期处于负氮平衡状态，临床上表现为蛋白质过度消耗状态。全身肌肉萎缩，以四肢肌肉萎缩更为明显。儿童患者生长发育停滞。因胶原蛋白减少而出现皮肤菲薄，呈透明样。在下腹部、臀外侧、大腿内侧、腋窝周围和乳房等处，可出现典型的对称性皮肤紫纹。皮肤毛细血管脆性增加而易有瘀斑，以上臂、手背、大腿内侧多见。皮肤伤口不易愈合。4.高血压约3/4以上的库欣综合征患者会出现高血压。血压一般为轻至中度升高，病程长者，血压升高严重程度也增加。长期高血压还可引起心、肾、视网膜的病变，严重者可出现心力衰竭和脑血管意外。5.骨质疏松约50%的患者可出现骨质疏松，表现为腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好发部位是肋骨和胸腰椎。6.性腺功能紊乱高皮质醇血症不仅直接影响性腺，还可对下丘脑-腺垂体的促性腺激素分泌有抑制，因而库欣综合征患者性腺功能均明显低下。女性表现为月经紊乱，继发闭经，极少有正常排卵。男性表现为性功能低下，阳痿。除肾上腺皮质腺瘤外，其他原因的库欣综合征均有不同程度的肾上腺弱雄激素，如去氢表雄酮及雄烯二酮的分泌增加。这些激素本身雄性素作用不强，但可在外周组织转化为睾酮。其结果是库欣综合征患者常有痤疮，多毛，一般为细毳毛，分布于面部、颌下、腹部和腰背部。肾上腺皮质腺癌的女性约20%出现女子男性化的表现。脱发、头皮多油很常见。这些弱雄激素还可抑制下丘脑-垂体-性腺轴，是性腺功能低下的另一原因。7.精神症状多数患者有精神症状，但一般较轻，表现为欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定、烦躁易怒、焦虑、抑郁、记忆力减退。少数患者会出现类似躁狂、抑郁或精神分裂症样的表现。8.易有感染库欣综合征患者免疫功能受到抑制，易有各种感染，如皮肤毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癣及体癣等等。原有的已经稳定的结核病灶有可能活动。同时感染不易控制，可发展为败血症和毒血症。9.高尿钙和肾结石高皮质醇血症时小肠对钙的吸收受影响，但骨钙被动员，大量钙离子进入血液后从尿中排出。因而，血钙虽在正常低限或低于正常，但尿钙排量增加，易出现泌尿系结石。10.其他库欣综合征患者常有结合膜水肿，有的还可能有轻度突眼。皮肤颜色加深，有色素沉着；皮质醇刺激骨髓，使红细胞生成增多，患者可表现为多血质、脸红、唇紫和舌质瘀紫等。肾上腺皮质腺癌或重症增生型或异源性ACTH综合征患者，可出现明显的低钾低氯性碱中毒。极少数患者可因钠潴留而有轻度水肿。3.结合病例用生理学知识解释患者月经周期的变化。皮质醇增多症不仅直接影响性腺，还可对下丘脑-腺垂体的促性腺激素分泌有抑制，因而皮质醇增多症患者性腺功能均明显低下。女性表现为月经紊乱，继发闭经，极少有正常排卵。并抑制下丘脑垂体前叶促性腺激素分泌性腺功能低下 皮质醇的分泌主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节。由下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，ACTH则可以促进皮质醇的分泌。反过来皮质醇在血液中浓度的过高又可以抑制下丘脑和垂体前叶的分泌活动促性腺激素分泌（GnH）在月经周期中的变化：在卵泡期之初，孕激素及雌激素处于低水平，从而减弱了对下丘脑“紧张中枢”及垂体的抑制，“紧张中枢”分泌促性腺激素释放激素(GnRH即LRH)，促使垂体分泌GnH逐渐增加。在FSH和LH作用下，卵泡逐渐发育、成熟，雌激素的分泌逐日增多。当卵泡发育成熟时，体内雌激素出现高峰，大量雌激素对下丘脑“周期中枢”产生正反馈作用，促发“周期中枢”大量释放GnRH，垂体分泌GnH达到高峰。大量的LH促使卵泡成熟排卵。进入黄体期，在LH作用下，孕酮分泌渐增，伴雌激素的分泌增多。持续高浓度的雌激素和孕酮通过负反馈作用，抑制下丘脑两个“中枢”，使垂体分泌LH及FSH相应减少，如不妊娠时黄体开始萎缩，孕酮和雌激素分泌随之下降，于是出现激素撤除性的月经来潮，性激素的下降减弱了对下丘脑“紧张中枢”的抑制，GnRH又开始分泌，垂体重新分泌FSH及少量LH，新的卵泡再次发育，从而转入下一个月经周期。皮质醇增多 促性腺激素分泌受抑制 性腺功能下降，卵泡发育不全，子宫膜周期性脱落受影响 造成月经失常4 4用生理学知识解释为什么患者锁骨以上及面用生理学知识解释为什么患者锁骨以上及面部和躯干脂肪组织丰富，四肢末端却瘦小？部和躯干脂肪组织丰富，四肢末端却瘦小？西医诊断：西医诊断：肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤皮质醇过多症皮质醇过多症皮质醇，属于糖皮质激素的一种。皮质醇增多症，又称柯兴综合征，主要是由于下丘脑垂体功能紊乱或垂体腺瘤引起双侧肾上腺皮质增生，或肾上腺本身的肿瘤使皮质醇过量分泌所致。何为皮质醇？皮质醇过多皮质醇？皮质醇过多症？症？由于人体内糖皮质激素持续存在过多所产生的一种特殊体型。糖皮质激素对身体不同部位脂肪组织的作用不同：四肢脂肪组织分解增强，而腹、面、肩及背部脂肪合成有所增加，以致出现的一种以面部圆润、背部肥厚、腰宽、腹部呈球形隆起，四肢近端肥胖粗大而远端细弱，与躯干不相对称的特殊体型。出现特殊体型原因：5用生理学知识解释为什么患者有肌无力和易挫伤倾向？肌无力：1.调节盐和水代谢的激素盐皮质激素 以醛固酮为代表，临床应用为醋酸脱氧皮质酮。这种激素使肾曲管吸收钠和氯而排出钾和磷。缺乏这种激素，则血浆中钠的浓度降低，因而水分丢失，血液浓缩，同时血钾增高；这种激素过多，则情况相反，即血钠增高而钾降低。盐皮质激素对糖、蛋白质的代谢也可有一定作用，只是作用较轻。低血钾引起的肌无力和肌麻痹，使病人感到头重脚轻，四肢无力，以下肢更明显，重者呈现周期性麻痹。低血钾导致心律失常、脑缺氧症候群，以及肾功能障碍所致的多尿、夜尿增多。影响胰腺时，空腹血糖增高易挫伤：实质是软组织内较小的静脉或者小动脉破裂出血，血液在皮下疏松结缔组织和脂肪层内。负氮平衡引起的临床表现：蛋白质分解加速，合成减少，因而机体长期处于负氮平衡状态，临床上表现为蛋白质过度消耗状态。因胶原蛋白减少而出现皮肤菲薄，呈透明样。在下腹部、臀外侧、大腿内侧、腋窝周围和乳房等处，可出现典型的对称性皮肤紫纹。皮肤毛细血管脆性增加而易有瘀斑，以上臂、手背、大腿内侧多见。皮肤伤口不易愈合。6.用生理学知识解释为什么患者皮肤细薄并且有较多淤伤，腹部有紫色淤痕？由于患者糖皮质激素分泌过多导致蛋白质代谢出现问题。因为糖皮质激素能抑制肝外组织细胞内的蛋白质合成，加速其分解，减少氨基酸转运入肌肉等肝外组织，因此机体出现了负氮平衡，长期的负氮平衡会导致皮肤弹力纤维断裂，形成宽大，梭形的紫色裂纹，并且皮肤变薄。且蛋白质合成不足还会导致伤口难以愈合，这也是患者出现较多瘀伤的原因。7.为什么空腹血糖升高？伴随的胰岛素水平如何变化？常见的引起空腹血糖升高的原因：1、前一天进餐量过多，或者高热量食物摄入过多，尤其是晚餐进食大量高热量食物。2、前一天晚上进餐时间太晚，进餐持续时间太长，如参加晚宴等。3、前一天运动不足，特别是晚餐后立即卧床休息。4、漏服或少服降糖药物。5、胰岛素注射剂量不足，或忘记注射胰岛素，或胰岛素失效。6、自身胰岛功能减退，基础胰岛素分泌不足。7、黎明现象：因早晨黎明时间（39点），患者血浆胰岛素水平降低，升血糖的激素分泌增加所致。8、苏木杰反应：凌晨发生低血糖以后，机体出于自我保护，会自行分泌一些升血糖的激素，进而导致空 腹 血糖升高。9、其他因素：是否有感冒、发烧等情况。而本例中：皮质醇抑制了肌肉胰岛素依赖的摄入即拮抗胰岛素，抑制糖利用，促进糖异生，使血糖升高，半数患者糖耐量减低，使得空腹检查中出现血糖升高。伴随的胰岛素水平如何变化？当血糖浓度升高时，细胞中胰岛素原含量增加，胰岛素合成加速。糖皮质激素增多 时也会刺激胰岛细胞合成胰岛素。总体胰岛素水平增加。8为什么患者出现皮肤变薄现象？患者糖皮质激素分泌过多导致肝外组织细胞的蛋白质合成不足，而角蛋白是构成皮肤的重要蛋白质，因为角蛋白的合成不足，所以皮肤变薄。糖皮质激素影响蛋白质代谢，GC能抑制肝外组织细胞的蛋白质合成，加速其分解，减少氨基酸转运入肌肉等肝外组织，为糖异生提供原料，因此糖皮质激素分泌过多时，可出现肌肉消瘦，骨质疏松，皮肤变薄等体征。9为什么患者血细胞中中性粒细胞过多而淋巴细胞减少？糖皮质激素影响血液与造血系统：增强骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加，血小板增多、中性粒细胞增多、淋巴细胞减少中性粒细胞 若中性粒细胞杆状核与2叶核的细胞增多，称为核左移，常出现在机体受细菌严重感染时；若4-5叶核的细胞增多，称为核右移，表示骨髓的造血功能发生障碍。非造血系统恶性肿瘤，中性粒细胞持续增高，以中性分叶核粒细胞增多为主，主要机制为：肿瘤组织坏死，分解产物刺激骨髓粒细胞释放；一些肿瘤细胞产生促粒细胞生成因子；肿瘤细胞骨髓转移，破坏骨髓对粒细胞释放的调控作用。淋巴细胞肾上腺皮质激素增多后，会使淋巴细胞减少。因为肾上腺皮质激素具有免疫抑制作用，可促使淋巴细胞的破坏和解体促淋巴细胞移出血管外，而减少循环中淋巴细胞的数量。10.如何用这一生理学知识解释实验室检查压缩性骨折伴有脊柱骨质疏松？病因及机理：病因及机理：骨质疏松性椎体压缩骨折(简称OVCF)是指由于骨质疏松症造成椎体骨组织内钙 的逐渐丢失，引起骨密度和骨强度的降低，造成椎体单发或多发压缩。骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）是骨质疏松症（OP）常见、严重的并发症之一。OP是以骨量低下、骨强度降低、骨微结构破坏、骨脆性升高、易骨折为特征的全身骨骼系统性疾病，此定义包含了，母密度（BMD）及骨质量两方面，其中骨质量除了骨微结构的质量，还包括了骨转换（高能、低能），骨累积损伤和骨矿化等。及时到医院进行拍片或CT检查；当普通拍片不能完全确定的时候，最好做磁共振（MRI）检查。一旦明确诊断OVCF，应立即开展对患者的OP健康教育，完善OP相关检查，制定规范的、个体化的抗OP长期治疗方案。在缓解患者疼痛，恢复患者日常活动，提高患者生活质量的同时，改善患者BMD，降低再骨折风险。治疗：治疗：11.长期使用糖皮质激素的患者能不能突然停药，为什么？糖皮质激素是由肾上腺皮质最中层束状带分泌的一种代谢调节激素。生理作用生理作用1、糖代谢：促进糖原异生和糖原合成，增加糖原贮存；抑制糖的有氧氧化和无氧酵解，而使血糖来路增加，去路减少，升高血糖。其机制为：1、促进糖原异生；2、减慢葡萄糖分解，利用丙酮酸和乳酸等在肝和肾再合成葡萄糖，增加血糖的来源；3、减少集体组织对葡萄糖的利用2、蛋白质代谢：促进蛋白分解，抑制其合成，形成负氮平衡。GCS可提高蛋白分解酶的活性，促进多种组织（淋巴、肌肉、皮肤、骨、结缔组织等）中蛋白质分解，并使滞留在肝中的氨基酸转化为糖和糖原而减少蛋白质合成。3、促进脂肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于面、颈和躯干部。4、水盐代谢：有弱的MCS样作用，保钠排钾。引起低血钙，也能增加肾小球滤过率和拮抗ADH的抗利尿作用。对水和电解质代谢有较弱的保钠排钾作用，长期大量应用时，作GCS在剂量和浓度不同时产生的作用不同；不仅有量的差别，而且有质的差别。1.肾上腺皮质萎缩或功能不全，长期用药者减量过快或突然停药，可引起肾上腺皮质功能不全。轻者表现为精神委靡、乏力、食欲减退、关节疼痛，重者表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。2.肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、用药时间和个体差异有关。停用激素后垂体分泌ACTH的功能需经35个月才恢复;肾上腺皮质对ACTH起反应功能的恢复需69个月或更久。3.停药后也有少数患者遇到严重应激情况如感染、创伤、手术时可发生肾上腺危象，这种皮质功能不全需半年甚至12年才能恢复。4.反跳现象:因患者对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化不能。糖皮质激素的生理作用 (1)糖代谢 糖皮质激素在维持血糖的正常水平和肝脏与肌肉的糖原含量方面具有重要作用。其机制:促进糖原异生,特别是利用肌肉蛋白质代谢中的一些氨基酸及其中间代谢物作为原料合成糖原;减慢葡萄糖分解为CO,的氧化过程，有利于中间代谢产物如丙酮酸和乳酸等在肝脏和肾脏再合成葡萄糖，增加血糖的来源;减少机体组织对葡萄糖的利用。空腹时，血糖主要来源途径缺乏，如果静脉注射使用外源性糖皮质激素，促进糖原异生，减慢葡萄糖有氧氧化，细胞无法获得足够的能量进行正常的生命活动，患者的正常生命体征可能不稳，可能出现乏力等症状12.平时静脉注射使用外源性糖皮质激素，是否可以空腹使用？为什么？13.长期应用糖皮质激素，为什么会诱发或加重感染？如何防治？急性炎症初期：增高血管的紧张性，减轻充血，降低毛细血管的通透性，从而减轻渗出，水肿；同时抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少各种炎性介质的释放，从而缓解红、肿、热、痛等症状。炎症后期：抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，抑制胶原蛋白、粘多糖的合成及肉芽组织增生，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。糖皮质激素的抗炎作用：对免疫系统的作用主要是作用于淋巴组织。减少淋巴细胞数量（急性淋巴细胞性白血病）；抑制成淋巴细胞DNA和蛋白质的合成；干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂和增值；阻断敏感化T细胞所诱发的单核细胞和巨噬细胞的募集（抑制皮肤迟发性过敏反应）。降低中性粒细胞游走、吞噬、消化及糖酵解等 免疫抑制作用：为什么会诱发或加重感染长期大剂量应用糖皮质激素，可反馈性抑制下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子（GRF）和垂体前叶促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，导致肾上腺的萎缩糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期使机体防御功能（抗炎、免疫及抗过敏能力）减低，常可诱发感染或加重感染，可使体内潜伏的感染灶扩散或静止感染灶复燃，格外是原有反抗力下降者，如肾病综合征、肺结核、再生障碍性贫血病人等。如何防治为尽量减少激素的副作用，应在病情控制的情况下尽量减少给药剂量、缩短疗程、适时给药。由于用糖皮质激素时病人往往自我感觉良好，掩饰感染进展的症状，故在决定采纳长程治疗之前应先检察身体，排除潜伏的感染，应用过程中也宜进步警惕，必要时需与有效抗菌药适用，格外注意对潜伏结核病灶的防治。