急性肺水肿查房医疗护理.ppt

急性肺水急性肺水肿查房医肿查房医疗护理疗护理病例汇报病例汇报相关知识点1、肺水肿相关知识2、急性心力衰竭知识3、此病人发生肺水肿原因分析4、急性肺水肿的预防概念急性肺水肿是指由于各种病因导致超常的液急性肺水肿是指由于各种病因导致超常的液体积蓄于肺间质和体积蓄于肺间质和/或肺泡内，形成间质性或肺泡内，形成间质性和和/或肺泡性肺水肿的综合症。或肺泡性肺水肿的综合症。急性肺水肿是临床麻醉和重症监测治疗中经急性肺水肿是临床麻醉和重症监测治疗中经常发生的肺部并发症，常发生的肺部并发症，按解剖部位分按解剖部位分心源性心源性：急性肺水肿是急性左心衰的严重表现。急性肺水肿是急性左心衰的严重表现。主要原因输液速度过快引起回心血量急剧增主要原因输液速度过快引起回心血量急剧增加导致心脏负荷过重。加导致心脏负荷过重。非心源性两大类。非心源性两大类。后者又可以根据发病机制的不同分成若干类型。病因与病理生理病因与病理生理一一、血血流流动动力力性性肺肺水水肿肿:是指因毛细血管静水压升高，而流入肺间质液体增多所形成的肺水肿，但蛋白质分子的渗透性，或液体的传递方面均无任何变化。二、通透性肺水肿:是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质通过内皮细胞也增加。一、血流动力性肺水肿一、血流动力性肺水肿(一一 )心源性肺水肿心源性肺水肿 (二二)神经性肺水肿神经性肺水肿(三三)液体负荷过多肺水肿液体负荷过多肺水肿 (四四)肺复张性肺水肿肺复张性肺水肿(一一 )心源性肺水肿心源性肺水肿常突然发作、高度气急、呼吸浅速、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰，面色灰白，口唇及肢端发钳、大汗、烦躁不安、心悸、乏力等。体征体征包括双肺广泛水泡音和水泡音和/或哮鸣音或哮鸣音，心率增快，心尖区奔马律及收缩期杂音，左心衰竭的主要病因左心衰竭的主要病因左心室心肌病变，如冠心病左心室心肌病变，如冠心病左心室压力负荷过度，如高血压病左心室压力负荷过度，如高血压病左左心心室室容容量量负负荷荷过过度度，如如主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全左左心心室室舒舒张张期期顺顺应应性性减减低低，如如梗梗阻阻型型心心肌肌病病左左心心室室衰衰竭竭，如如二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄和和（或或）关关闭闭不全不全(二二)神经性肺水肿神经性肺水肿中枢神经系统损伤后发生的肺水肿中枢神经系统损伤后发生的肺水肿称为神经性肺水肿，或称称为神经性肺水肿，或称“脑源性脑源性肺水肿肺水肿”。常见原因常见原因颅颅脑脑损损伤伤、脑脑脓脓肿肿、脑脑血血管管意意外外(脑脑出出血血、脑脑血血栓栓、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血、高高血血压压脑脑病病)、脑脑膜膜和和脑脑部部炎炎症症、脑脑瘤瘤、惊惊厥或癫痫大发作。厥或癫痫大发作。(三三)液体负荷过多液体负荷过多大大量量输输注注胶胶体体，心心排排出出量量增增加加，超超过过一一定定量时失代偿，导致肺间质肺水。量时失代偿，导致肺间质肺水。大大量量输输注注晶晶体体时时，使使血血管管内内渗渗透透压压下下降降，液液体体从从血血管管内内滤滤出出增增多多，聚聚集集到到肺肺组组织织间间隙，则产生肺水肿。隙，则产生肺水肿。(四四)肺复张性肺水肿肺复张性肺水肿负压抽吸迅速排除大量胸膜积液或大量气负压抽吸迅速排除大量胸膜积液或大量气胸所致的突然肺复张可造成单侧性肺水肿，胸所致的突然肺复张可造成单侧性肺水肿，称为肺复张肺水肿。称为肺复张肺水肿。复张性肺水肿的特点复张性肺水肿的特点多见于用负压吸引进行肺复张，也可发生多见于用负压吸引进行肺复张，也可发生在进行闭式引流的病人。在进行闭式引流的病人。短时间内吸引大量的胸腔积液，积液量短时间内吸引大量的胸腔积液，积液量 2000ml。50发生在发生在50岁以上病人。岁以上病人。水肿液蛋白含量与血浆蛋白含量之比水肿液蛋白含量与血浆蛋白含量之比0.60.6。二、通透性肺水肿二、通透性肺水肿是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水通过是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质通过内皮细胞也增加。在实验室检查中发现肺内皮细胞也增加。在实验室检查中发现肺淋巴流量增大同时蛋白质含量也增加，这淋巴流量增大同时蛋白质含量也增加，这表明内皮细胞功能失常。表明内皮细胞功能失常。(一一)感染性肺水肿感染性肺水肿指继发于全身感染和或肺部感染的肺水指继发于全身感染和或肺部感染的肺水肿。这是由于肺毛细血管壁通透性增高所肿。这是由于肺毛细血管壁通透性增高所致，肺内并无细菌大量繁殖。致，肺内并无细菌大量繁殖。由由于于毒毒素素所所致致的的白白细细胞胞介介导导的的炎炎性性损损伤伤毛毛细细血血管管内内皮皮和和肺肺上上皮皮细细胞胞层层通通透透性性肺水肿。肺水肿。(二二)毒素吸入性肺水肿毒素吸入性肺水肿是指由于吸入刺激性有害气体或毒物而发是指由于吸入刺激性有害气体或毒物而发生的肺水肿。生的肺水肿。容易引起肺水肿的有害气体：主要有二氧容易引起肺水肿的有害气体：主要有二氧化氮、氯、氯的氧化物、光气、氨、氟化化氮、氯、氯的氧化物、光气、氨、氟化物、二氧化硫等。毒物以有机磷农药最为物、二氧化硫等。毒物以有机磷农药最为常见。常见。(三三)麻醉药过量所致肺水肿麻醉药过量所致肺水肿呼呼吸吸中中枢枢极极度度抑抑制制，严严重重缺缺氧氧，导导致致肺肺毛毛细细血血管管壁壁通通透透性性增增加加，引引起起肺肺水水肿肿，同同时时存存在在的的肺肺动动脉脉高压进一步加剧肺水肿。高压进一步加剧肺水肿。缺缺氧氧对对下下丘丘脑脑的的刺刺激激反反应应引引起起周周围围血血管管收收缩缩，血血液重新分布而致肺血容量增加。液重新分布而致肺血容量增加。海海洛洛因因中中毒毒病病人人大大多多先先出出现现神神智智不不清清，以以后后才才出出现肺水肿，揭示其神经源性发病机制。现肺水肿，揭示其神经源性发病机制。个别病人的易感性或过敏反应。个别病人的易感性或过敏反应。(四四)淹溺性肺水肿淹溺性肺水肿(五五)尿毒症性肺水肿尿毒症性肺水肿(六六)氧中毒肺水肿氧中毒肺水肿呼吸道梗阻和误吸所致的肺水肿呼吸道梗阻和误吸所致的肺水肿 急急性性上上呼呼吸吸道道梗梗阻阻：吸吸气气时时胸胸腔腔内内负负压压增增加加，血血管管内内液液体体进进入入肺肺间间质质增增加加。缺缺氧氧和和交交感感神神经经亢亢进进，使使肺肺血血管管收收缩缩，肺肺毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加。缺氧造成酸中毒，加重肺水肿。缺氧造成酸中毒，加重肺水肿。误误吸吸时时：早早期期是是酸酸性性物物质质引引起起的的直直接接化化学学烧烧伤伤。白细胞介导的炎性损伤。白细胞介导的炎性损伤。一、临床表现一、临床表现根据水肿发展的过程分为肺间质水肿期和根据水肿发展的过程分为肺间质水肿期和肺泡水肿期肺泡水肿期 肺间质水肿期肺间质水肿期症状：病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、有呼症状：病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、有呼吸困难。吸困难。体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。压升高，可闻及哮鸣音。X线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。肺小叶间隔加宽，形成肺小叶间隔加宽，形成Kerley A线和线和B线。线。肺泡水肿期肺泡水肿期症状症状:病人面色更苍白病人面色更苍白,更觉呼吸困难更觉呼吸困难,出冷出冷汗汗 等。等。体征体征:口唇、甲床紫绀，涌出大量粉红色泡口唇、甲床紫绀，涌出大量粉红色泡沫痰沫痰,全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰；双绀，经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰；双肺听诊肺听诊:满肺湿罗音，血压下降满肺湿罗音，血压下降X X线检查线检查:主要是肺泡状增密阴影，相互融主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓渐变淡，形成所谓蝴蝶状典型蝴蝶状典型心源性肺水肿心源性肺水肿实验室及影像学检查1、BUP400pg/ml2、胸片可见肺门蝴蝶状阴影想周围扩散3、心脏超声：心脏收缩、舒张功能下降病因治疗：缓解和根本消除肺水肿的积极措施。病因治疗：缓解和根本消除肺水肿的积极措施。维维持持气气道道，充充分分供供0202和和机机械械通通气气治治疗疗，纠纠正正低低氧氧血症。血症。降降低低肺肺血血管管静静水水压压，提提高高血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压，改改善善肺毛细血管通透性。肺毛细血管通透性。保持病人镇静，预防和控制感染。保持病人镇静，预防和控制感染。急性肺水肿的治疗原则急性肺水肿的治疗原则急性心力衰竭急性心力衰竭 心力衰竭又称充血性心力衰竭心力衰竭又称充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)，是由于急性心脏病，是由于急性心脏病变引起的心排血量显著、急骤的降低，导变引起的心排血量显著、急骤的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。病病 因因一一、心心脏脏性性病病因因：1 1、心心脏脏瓣瓣膜膜病病变变；2 2、心心肌肌病病变变；3 3、冠冠状状血血管管病病变变；4 4、严严重重心心律律失失常常；5 5、先先天性心脏病；天性心脏病；6 6、心包病变。、心包病变。二二、非非心心脏脏性性病病因因：1 1、高高血血压压；2 2、肺肺部部病病变变；3 3、大大血血管管畸畸型型；4 4、输输血血输输液液过过多多；5 5、代代谢谢亢亢进进必疾病。必疾病。分分 类类(一一)急性或慢性心力衰竭急性或慢性心力衰竭 (二二)低排血量或高排血量心力衰竭低排血量或高排血量心力衰竭 (三三)左、右或全心衰竭左、右或全心衰竭左心衰左心衰-肺充血肺充血 右心衰右心衰外周充血外周充血急性肺水肿的预防急性肺水肿的预防一、控制输液速度和输液种类一、控制输液速度和输液种类输液速度过快和输入晶体液过多是麻醉中发生肺水肿最常见的原因，尤其是老年人、婴幼儿和心功能较差的患者。术中应用中心静脉压监测指导输液输血。二、畅通呼吸道和呼吸支持二、畅通呼吸道和呼吸支持1.保持呼吸道的通畅，防止呼吸道分泌物过多，呕吐、反流、误吸，以避免出现气道堵塞和喉痉挛及支气管痉挛。2.单肺麻醉过程中注意使萎陷肺慢慢复张，防止肺不张和复张性肺水肿的发生。3.吸痰过程中避免吸引负压过大，吸引时间过长。4.保证充足的肺泡通气量，避免出现缺氧和二氧化碳蓄积。5.撤除正压通气时，要逐渐过渡，如降低通气频率和压力，避免过快停止正压通气。三、避免麻醉药过量三、避免麻醉药过量四、防止氧中毒四、防止氧中毒五、保持血流动力学稳定五、保持血流动力学稳定心脏病人肺水肿的预防心脏病人肺水肿的预防任何加重心脏负担的因素都有可能引起急性肺水肿，如输液、输血相对过量加快，大量应用血管收缩药物，各种刺激引起的应激反应等均能加重心脏负担，增加心肌耗氧量。因此，冠心病等心脏病人术中输液量宜维持在正常范围的下限，量入为出，严格控制输液速度；慎用血管收缩药。尿少时，给予呋塞米，以减轻心脏负担，必要时少量应用多巴胺、毛花苷丙等药物，以增强心肌收缩力。对于心肺功能不全的病人，术毕吸痰、催醒以及气管拔管等刺激是诱发或加重急性左心衰和肺水肿的重要因素。肺水肿护理总结肺水肿护理总结1、体位：两腿下垂端坐位、体位：两腿下垂端坐位2、吸氧：高流量酒精湿化、吸氧：高流量酒精湿化3、镇静：吗啡、镇静：吗啡4、四肢轮流结扎、四肢轮流结扎5、强心、利尿、扩血管、平喘、强心、利尿、扩血管、平喘6、观察记录神志面色呼吸心率心律血压尿、观察记录神志面色呼吸心率心律血压尿量、药物反应情况量、药物反应情况7、心理护理、心理护理