心源性猝死与2010年心肺复苏指南课件.ppt

猝死定义猝死定义猝死（猝死（sudden deathsudden death）：）：6 6小时内发生的非创伤性、不能预期的突小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（然死亡（WHOWHO定义）。因多数发生在症状出现定义）。因多数发生在症状出现1 1小时之内，而更多小时之内，而更多主张定义为发病后主张定义为发病后1 1小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可逆的停止，是自然发生、出乎意料的死亡。逆的停止，是自然发生、出乎意料的死亡。心源性猝死（心源性猝死（sudden cardiac deathsudden cardiac death）：）：由于心脏原因所致的突然死由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。亡，是猝死的最常见的病因。心脏骤停心脏骤停（cardiac arrestcardiac arrest）：心脏泵血功能的突然停止，如及）：心脏泵血功能的突然停止，如及时采取正确的抢救措施有可能逆转，但多导致死亡时采取正确的抢救措施有可能逆转，但多导致死亡。猝死（SD）ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESCACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC定义（定义（定义（定义（2006200620062006）急性症状发生后急性症状发生后急性症状发生后急性症状发生后1H1H1H1H内，内，内，内，突然发生意识丧失的自然死亡突然发生意识丧失的自然死亡突然发生意识丧失的自然死亡突然发生意识丧失的自然死亡 强调：自然发生，快速，不能预期强调：自然发生，快速，不能预期强调：自然发生，快速，不能预期强调：自然发生，快速，不能预期 占人类总死亡：占人类总死亡：占人类总死亡：占人类总死亡：15%-20%15%-20%15%-20%15%-20%（300300300300万万万万/年）年）年）年）75%75%75%75%：为：为：为：为SCDSCDSCDSCD 21212121世纪医学：面临的最严峻挑战世纪医学：面临的最严峻挑战世纪医学：面临的最严峻挑战世纪医学：面临的最严峻挑战 高度关注的公共健康问题高度关注的公共健康问题高度关注的公共健康问题高度关注的公共健康问题3猝死的诊断病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；心音无、大动脉无；心音无、大动脉无；心跳呼吸停止；心跳呼吸停止；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。对初学者来说，第一条最重要！对初学者来说，第一条最重要！冠状动脉病变和猝死的关系之三冠状动脉病变和猝死的关系之三在在较较轻轻的的冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄的的基基础础上上发发生生冠冠状状动动脉痉挛时易发生猝死脉痉挛时易发生猝死临床信息提示：临床信息提示：冠冠造造冠冠状状动动脉脉单单支支病病变变或或无无明明显显狭狭窄窄性性病病变者发生急性冠状动脉综合征。变者发生急性冠状动脉综合征。临临床床表表现现年年轻轻的的急急性性心心肌肌梗梗塞塞，变变异异形形心心绞痛绞痛 急性心肌缺血是心源性猝死的急性心肌缺血是心源性猝死的 独立预测因素！独立预测因素！室室性性心心律律失失常常是是心心源源性性猝猝死死独独立立预预测测因因素素左心功能状态与心源性猝死左心功能状态与心源性猝死可能导致左心衰的心血管疾病可能导致左心衰的心血管疾病可能导致左心衰的心血管疾病可能导致左心衰的心血管疾病急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞、室壁瘤陈旧性心肌梗塞、室壁瘤陈旧性心肌梗塞、室壁瘤陈旧性心肌梗塞、室壁瘤 高血压病高血压病高血压病高血压病 心肌病心肌病心肌病心肌病 瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病潜在致命性室性心律失常潜在致命性室性心律失常急急性性左左心心衰衰合合并并的的室室性性早早搏搏、短短阵阵或或持持续续性性室性心动过速室性心动过速非非冠冠心心病病的的器器质质性性心心脏脏病病合合并并频频发发或或多多源源室室性早搏、短阵或持续性室性心动过速性早搏、短阵或持续性室性心动过速器器质质性性心心脏脏病病合合并并的的高高度度房房室室传传导导阻阻滞滞、严严重心动过缓重心动过缓奎尼丁、心律平、胺碘酮引起的扭转室速奎尼丁、心律平、胺碘酮引起的扭转室速SCDSCD高危人群高危人群 结构性心脏病：冠心病、心肌病结构性心脏病：冠心病、心肌病(NICM)(NICM)左室射血分数（左室射血分数（LVEF)LVEF)：35%35%心电不稳定状态：心电不稳定状态：ACS,ACS,原发性心电病原发性心电病(LQTS,(LQTS,、BrgadasBrgadas、ARVCARVC、SQTSSQTS、IVF)IVF)心肌急性炎症心肌急性炎症 心电风暴心电风暴 大剂量，长期使用大剂量，长期使用类类AADsAADs SCDSCD重点筛选人群重点筛选人群 除颤时间除颤时间 生存率生存率 202030s 30s 几乎几乎100%100%2 min 85%2 min 85%90%90%5 min 25%5 min 25%10 min 10%10 min 10%（院外（院外SCDSCD复苏率复苏率5%5%）心脏猝死与除颤心脏猝死与除颤复苏成功率与时间的关系ICDICD与与WCDWCD的疗效的疗效AEDAED疗效疗效社会救治社会救治Electrical TherapyElectrical Therapy1 1、体外除颤、体外除颤机机理理：应应用用高高能能量量脉脉冲冲电电流流使使心心脏脏瞬瞬时时除除极极，消消除除各各种种快快速速性性房房性性或或室室性性心律失常。心律失常。Electrical TherapyElectrical Therapy3 3、体外自动除颤、体外自动除颤器（器（AEDAED）CPRCPR：5%25%5%25%心脏性猝死的干预心脏性猝死的干预 社区家庭教育与培训社区家庭教育与培训 全民全民CPRCPR 科学研究工作科学研究工作 心脏急救心脏急救 抗心律失常药物（抗心律失常药物（AADAAD）埋藏式心律转复除颤器（埋藏式心律转复除颤器（ICDICD）射频消融（射频消融（RFCARFCA）建议及呼吁有过一次心脏骤停者有过一次心脏骤停者有过一次持续室速有过一次持续室速不稳定冠脉病变不稳定冠脉病变心梗后有频发室性心律失心梗后有频发室性心律失常者常者心肌病进展中尤其合并心心肌病进展中尤其合并心衰者衰者左室动能严重受损左室动能严重受损心脏失同步患者心脏失同步患者离子通道病离子通道病(Brugada,LQTs)(Brugada,LQTs)每位医师明确认识：SCD风险n只有一次只有一次n血运重建血运重建nMI,LVEF30%MI,LVEF30%u从未有从未有VTVTuAAD(-)AAD(-)n nICD!ICD!n nAAD?AAD?n nRFCA?RFCA?2010国际心肺复苏急救指南前言前言 前次（前次（20052005）心肺复苏指南距今已）心肺复苏指南距今已5 5年，年，5 5年年来出现了新情况：来出现了新情况：1 1、猝死呈现全球性升高趋势、猝死呈现全球性升高趋势2 2、心肺复苏的成功率差异性明显、心肺复苏的成功率差异性明显3 3、AEDAED已加入心肺复苏的救治中已加入心肺复苏的救治中4 4、部分循证医学的结果与前截然不同、部分循证医学的结果与前截然不同迫切需要新的指南迫切需要新的指南 心脏骤停心脏骤停 现分为三期：现分为三期：心电期：心电期：此期此期1-3min多有室颤，早期除颤高度有效多有室颤，早期除颤高度有效循环期：循环期：持续持续410min，需高质量心肺复苏（，需高质量心肺复苏（CPR）增加血液循环，改善心脑氧合和预后增加血液循环，改善心脑氧合和预后代谢期：代谢期：10min后开始，疗效差，后开始，疗效差，长时间缺血引起代谢异常长时间缺血引起代谢异常心肺复苏新理念2010技术关键：技术关键：早期除颤早期除颤有效按压有效按压序贯心肺复苏序贯心肺复苏CPR电击电击CPR血管活性药血管活性药抗心律失常药抗心律失常药治疗性低温治疗性低温 1010秒内识别启动秒内识别启动 第一目击者实施第一目击者实施 旁观者参与旁观者参与 组织复苏团队组织复苏团队 黄金黄金1010分钟分钟 铂金铂金3 3分钟分钟 心肺复苏心肺复苏(CPR):(CPR):A-B-C A-B-C 更改为更改为 C-A-B2005年年A A：开放气道：开放气道B B：人工呼吸（：人工呼吸（2 2次）次）C C：胸外按压：胸外按压2010年年C：首先胸外按压：首先胸外按压A A：开放气道：开放气道B B：人工呼吸（：人工呼吸（2 2次）次）心肺复苏新理念心肺复苏新理念20102010按压按压气道气道呼吸呼吸CA B基本生命支持 BLSABCCABCPR 高质量高质量CPR：挽救生命的关键：挽救生命的关键 提高旁观者启动提高旁观者启动CPR（5分钟内）分钟内）鼓励只进行胸外心脏按压，无需行口对口呼吸鼓励只进行胸外心脏按压，无需行口对口呼吸 提高提高CPR质量：质量：胸外按压：胸外按压：用力快速（用力快速（100次次/分），持续勿中断，分），持续勿中断，按压深度按压深度5cm，确保胸廓完全回弹，确保胸廓完全回弹，检查脉搏检查脉搏10秒，每秒，每2-3分钟轮换分钟轮换 电击治疗：电击治疗：缩短最后一次按压至电击时间，电击前后不缩短最后一次按压至电击时间，电击前后不 间断按压（中断时间间断按压（中断时间 5秒）秒）多按压，少通气多按压，少通气 按压按压:通气通气 =30:2=30:2 通气时间：每次约通气时间：每次约1s1s 潮气量：足够（潮气量：足够（500cc500cc）高级气道通气：高级气道通气：1 1次次/6-8s/6-8s 与胸外按压不同步与胸外按压不同步 人工通气(B)团队施救团队施救单人施救单人施救心肺复苏 ABCCAB 通气：避免过度，降低频率通气：避免过度，降低频率 过度通气威胁生命过度通气威胁生命 （每次通气潮气量（每次通气潮气量500ml）尽可能气管插管尽可能气管插管 气管正压时间尽量缩短（通气时间气管正压时间尽量缩短（通气时间1秒）秒）减压：提高认识，充分减压减压：提高认识，充分减压 减压不充分，胸内压持续升高，减压不充分，胸内压持续升高，心脑灌注压减少心脑灌注压减少 连续波型连续波型CO2描记图：检测正确气管内插管位置描记图：检测正确气管内插管位置电击治疗电击治疗（电除颤、电转复、起博）（电除颤、电转复、起博）早期电除颤：早期电除颤：CPR最基本治疗最基本治疗 应于心脏骤停：应于心脏骤停：3分钟内进行分钟内进行 鼓励广泛布置公众使用的除颤器（鼓励广泛布置公众使用的除颤器（AED）首选双向电除颤，初始能量（首选双向电除颤，初始能量（120-200J），后续能量应增加），后续能量应增加 采用一次电击方案采用一次电击方案 不建议除颤前不建议除颤前CPR，应同时进行，应同时进行 （5分钟者；应先分钟者；应先CPR 2分钟）分钟）除颤电极位置除颤电极位置25CPRCPR、除颤与时间的关系、除颤与时间的关系电击能量选择电击能量选择除颤除颤胸泵理论胸泵理论胸外按压的有效标志胸外按压的有效标志n n缺氧情况明显改善；缺氧情况明显改善；缺氧情况明显改善；缺氧情况明显改善；n n瞳孔由大变小；瞳孔由大变小；瞳孔由大变小；瞳孔由大变小；n n按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压达按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压达按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压达按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压达60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg；n n有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。BLS初期目的 自主循环恢复（自主循环恢复（ROSCROSC）器官灌注达最佳状态器官灌注达最佳状态 院外患者：及时转至具有综合治疗条件的医院院外患者：及时转至具有综合治疗条件的医院 院内患者：转至院内患者：转至CCUCCU，ICUICU高级生命支持（高级生命支持（ALS）强调高质量强调高质量CPR重要性重要性 连续波型连续波型CO2描记图：及时评估描记图：及时评估CPR效果效果 重视多项生理指标监测：重视多项生理指标监测：评估评估CPR质量，自主循环恢复情况质量，自主循环恢复情况 其他相关操作：不应影响胸外按压进行其他相关操作：不应影响胸外按压进行CPR成功后持续管理成功后持续管理（停搏后集束化综合处理）（停搏后集束化综合处理）正确合理的综合管理：可提高复苏后长期生存率正确合理的综合管理：可提高复苏后长期生存率 管理模式：全面性、结构性、综合性、多学科协作管理模式：全面性、结构性、综合性、多学科协作 力争心肺功能与重要器官灌注达到最佳状态力争心肺功能与重要器官灌注达到最佳状态 应包括：心血管，呼吸，神经，肾脏等多方面生命支持应包括：心血管，呼吸，神经，肾脏等多方面生命支持 治疗性低温：治疗性低温：降低核心体温：减轻心脑缺血性损伤，再灌注损伤降低核心体温：减轻心脑缺血性损伤，再灌注损伤 轻、中度低温（轻、中度低温（32-34）尽早启动，维持尽早启动，维持24小时小时 预防寒颤，维持足够灌注压预防寒颤，维持足够灌注压 积极预防和治疗：多器官功能损害积极预防和治疗：多器官功能损害 纠正可逆性相关因素：纠正可逆性相关因素：低血容量、缺氧、酸中毒、低血容量、缺氧、酸中毒、高钾或低钾、中毒、高钾或低钾、中毒、肺梗死、冠脉事件、低温、张力气胸肺梗死、冠脉事件、低温、张力气胸 过度氧疗可能有害：血氧饱和度过度氧疗可能有害：血氧饱和度94%，减少吸氧，减少吸氧浓度浓度药物治疗药物治疗证据缺乏，有待探索证据缺乏，有待探索 血管活性药血管活性药 肾上腺素：可能提高肾上腺素：可能提高CPRCPR成功率成功率 大剂量禁忌（每大剂量禁忌（每3-53-5分钟静注分钟静注1mg1mg）加压素：可作替代药物，但未能提高出院率加压素：可作替代药物，但未能提高出院率 阿托品：无证据可改善愈后阿托品：无证据可改善愈后 （每分钟静注（每分钟静注1mg1mg，总量，总量3mg3mg）抗心律失常药抗心律失常药 缺乏循证资料或专家共识缺乏循证资料或专家共识 不推荐常规预防使用：不推荐常规预防使用：AADs（抗心率失常药）（抗心率失常药）；MgSO4;纤纤溶剂溶剂 VT/VF：首选胺碘酮首选胺碘酮 （静注（静注150-300mg）次选利多卡因次选利多卡因 （初始剂量（初始剂量1-1.5mg/kg）腺苷腺苷 （单型持续宽（单型持续宽QRSVT）心肺复苏持续时间心肺复苏持续时间最佳持续时间：尚无定论最佳持续时间：尚无定论 各医院掌握的标准：有很大差异各医院掌握的标准：有很大差异适当延长持续时间：适当延长持续时间：对高危复苏患者可能有益对高危复苏患者可能有益个体化策略：个体化策略：心脏骤停基础病因可逆，心脏骤停基础病因可逆，应适当延长复苏时间应适当延长复苏时间 （1010分分 1212分分2525分）分）早期早期识别与呼叫识别与呼叫早期早期CPRCPR早期早期除颤除颤早期早期有效的有效的ALS心脏骤心脏骤停后综停后综合处理合处理+急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变五步加强及四步变五步1.优化心肺功能和重要器官灌注优化心肺功能和重要器官灌注2.恰当转运恰当转运3.治疗治疗ACS 和其他可逆病因和其他可逆病因4.低温治疗，促进神经功能恢复低温治疗，促进神经功能恢复5.预测、治疗和防止多器官功能障碍预测、治疗和防止多器官功能障碍20102010心肺复苏指南小结心肺复苏指南小结 心肺复苏心肺复苏 ABCCABABCCAB 急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变五步加强及四步变五步复苏环节团队通力合作复苏团队有效调动组长和组员角色组长和组员各自重要性熟练团队增加复苏的成功率描述有效复苏关键元素协调团队操作，同时确保持续的高质量CPR除颤和心率评估复苏团队有效调动的要素复确认式沟通明确的信息传达明确的角色和责任了解自己的不足知识分享建设性干预再评估和总结互相尊重心搏恢复后的中医参与中医中药治疗n n治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则 中医药在心脏骤停前、中、后，根据长期临中医药在心脏骤停前、中、后，根据长期临床应用，部分的临床和实验、现代药理证据指导床应用，部分的临床和实验、现代药理证据指导此疗法。中药、中成药对此疗法。中药、中成药对CPRCPR中卒死、厥证、脱证、中卒死、厥证、脱证、昏愦（心脏猝死、休克、心力衰竭、昏迷）等，昏愦（心脏猝死、休克、心力衰竭、昏迷）等，可结合可结合2005 AHA2005 AHA国际心肺复苏指南使用。及早使国际心肺复苏指南使用。及早使用中医药治疗，以益气救阴、回阳固脱、涤痰开用中医药治疗，以益气救阴、回阳固脱、涤痰开窍为法。窍为法。中医中药治疗（续）n n分证论治分证论治分证论治分证论治 亡阴证亡阴证亡阴证亡阴证 ：救阴敛阳：救阴敛阳：救阴敛阳：救阴敛阳n n生脉注射液：主要用于气阴两虚的厥、脱证，临生脉注射液：主要用于气阴两虚的厥、脱证，临生脉注射液：主要用于气阴两虚的厥、脱证，临生脉注射液：主要用于气阴两虚的厥、脱证，临床表现为四肢厥冷，大汗淋漓，神情淡漠或烦躁床表现为四肢厥冷，大汗淋漓，神情淡漠或烦躁床表现为四肢厥冷，大汗淋漓，神情淡漠或烦躁床表现为四肢厥冷，大汗淋漓，神情淡漠或烦躁不安，喘息气微，脉细欲绝。生脉注射液（人参、不安，喘息气微，脉细欲绝。生脉注射液（人参、不安，喘息气微，脉细欲绝。生脉注射液（人参、不安，喘息气微，脉细欲绝。生脉注射液（人参、麦冬、五味子）以麦冬、五味子）以麦冬、五味子）以麦冬、五味子）以10-20ml10-20ml10-20ml10-20ml静脉注射开始，每静脉注射开始，每静脉注射开始，每静脉注射开始，每2-42-42-42-4小时小时小时小时1 1 1 1次，注射后次，注射后次，注射后次，注射后1-20 min 1-20 min 1-20 min 1-20 min，收缩压可上升，收缩压可上升，收缩压可上升，收缩压可上升20-20-20-20-30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg。n n 保持最合适脑灌注压，即通过维持病人平均动保持最合适脑灌注压，即通过维持病人平均动保持最合适脑灌注压，即通过维持病人平均动保持最合适脑灌注压，即通过维持病人平均动脉压于正常或略高水平，生脉注射液可能有益。脉压于正常或略高水平，生脉注射液可能有益。脉压于正常或略高水平，生脉注射液可能有益。脉压于正常或略高水平，生脉注射液可能有益。中医中药治疗（续）亡阳证亡阳证亡阳证亡阳证 ：回阳固脱：回阳固脱：回阳固脱：回阳固脱n n参附注射液：主要用于阳气暴脱，阴阳离决的卒死、脱证、参附注射液：主要用于阳气暴脱，阴阳离决的卒死、脱证、参附注射液：主要用于阳气暴脱，阴阳离决的卒死、脱证、参附注射液：主要用于阳气暴脱，阴阳离决的卒死、脱证、，临床表现为面色晦暗，口唇紫绀，手撒肢冷，瞳神散大，临床表现为面色晦暗，口唇紫绀，手撒肢冷，瞳神散大，临床表现为面色晦暗，口唇紫绀，手撒肢冷，瞳神散大，临床表现为面色晦暗，口唇紫绀，手撒肢冷，瞳神散大，二便自遗，脉无或浮细如游。参附注射液（人参、附子）二便自遗，脉无或浮细如游。参附注射液（人参、附子）二便自遗，脉无或浮细如游。参附注射液（人参、附子）二便自遗，脉无或浮细如游。参附注射液（人参、附子）以以以以10-20ml10-20ml10-20ml10-20ml静脉注射开始，每静脉注射开始，每静脉注射开始，每静脉注射开始，每2-42-42-42-4小时小时小时小时1 1 1 1次，参附注射液次，参附注射液次，参附注射液次，参附注射液10-10-10-10-20ml20ml20ml20ml加入加入加入加入5%G.S5%G.S5%G.S5%G.S中静脉滴注。中静脉滴注。中静脉滴注。中静脉滴注。n n临床研究表明：参附注射液和生脉注射液对心血管的作用临床研究表明：参附注射液和生脉注射液对心血管的作用临床研究表明：参附注射液和生脉注射液对心血管的作用临床研究表明：参附注射液和生脉注射液对心血管的作用广泛而可靠广泛而可靠广泛而可靠广泛而可靠,在心搏恢复后即予或在心搏恢复后即予或在心搏恢复后即予或在心搏恢复后即予或PLSPLSPLSPLS早期阶段尽早应用，早期阶段尽早应用，早期阶段尽早应用，早期阶段尽早应用，具有显著改善心脏和循环功能的疗效。具有显著改善心脏和循环功能的疗效。具有显著改善心脏和循环功能的疗效。具有显著改善心脏和循环功能的疗效。中医中药治疗（续）中医中药治疗（续）痰闭证：痰闭证：豁痰化瘀解毒，开窍醒神。豁痰化瘀解毒，开窍醒神。安宫牛黄丸：高热和抽搐会使病人的脑需氧增加，安宫牛黄丸：高热和抽搐会使病人的脑需氧增加，几个研究证实，心脏骤停后发热恶化病人的脑功能，几个研究证实，心脏骤停后发热恶化病人的脑功能，并引起缺血性脑损伤（从中风推断）。安宫牛黄丸并引起缺血性脑损伤（从中风推断）。安宫牛黄丸临床以不省人事、神志昏迷、高热痉厥为主证。鼻临床以不省人事、神志昏迷、高热痉厥为主证。鼻饲，安宫牛黄丸饲，安宫牛黄丸1-21-2粒粒/次，次，8-128-12小时小时1 1次。次。中医中药治疗（续）中医中药治疗（续）针灸针灸厥证处方：水沟、内关、中冲、足三里、合谷、太厥证处方：水沟、内关、中冲、足三里、合谷、太冲。配穴：复苏后头晕、头痛者配加风池、头维、冲。配穴：复苏后头晕、头痛者配加风池、头维、太阳；呕吐者配加中脘、胃俞。太阳；呕吐者配加中脘、胃俞。脱证处方：人中、素髎、涌泉、足三里。脱证处方：人中、素髎、涌泉、足三里。配穴：亡配穴：亡阳为主配关元、气海、百合。神昏、谵语配十宣、阳为主配关元、气海、百合。神昏、谵语配十宣、人中；斑疹加血海。人中；斑疹加血海。痉证处方：阳陵泉、太冲、十宣。痉证处方：阳陵泉、太冲、十宣。配穴：发热者加配穴：发热者加大椎、风池、曲池；痰多者加丰隆；下肢抽搐加承大椎、风池、曲池；痰多者加丰隆；下肢抽搐加承山、委中。山、委中。