新一轮医院评审实践与启示课件.ppt

伍伟锋，医学博士、教授、博士生导师伍伟锋，医学博士、教授、博士生导师学术背景学术背景中华医学会心血管病学分会委员、中国中华医学会心血管病学分会委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委、广医师协会心血管内科医师分会常委、广西心血管分会主任委员西心血管分会主任委员国家临床重点专科国家临床重点专科心内科学科带头人，心内科学科带头人，卫生部先心病介入诊疗培训基地负责人，卫生部先心病介入诊疗培训基地负责人，卫生部先心病介入诊疗培训导师，先后卫生部先心病介入诊疗培训导师，先后在区内外十多家医院推广先心病介入治在区内外十多家医院推广先心病介入治疗技术疗技术广西广西“新世纪十百千人才工程新世纪十百千人才工程”第二层第二层次人选、次人选、“广西青年科技奖获得者广西青年科技奖获得者”主持国家自然科学基金项目主持国家自然科学基金项目4 4项，获国家项，获国家级教学成果二等奖级教学成果二等奖1 1项、省部级科技进步项、省部级科技进步奖奖6 6项。发表包括项。发表包括SCISCI收录、中华系列等收录、中华系列等论文论文100100多篇多篇 医院管理背景医院管理背景副院长、副院长、广西病案质控中心主广西病案质控中心主任、广西医科大学医院管理教任、广西医科大学医院管理教研室兼职教授研室兼职教授国家级培训的医院评审专家国家级培训的医院评审专家管理学术代表作：管理学术代表作：1.1.广西壮族自治区医疗机构病历广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）书写规范与管理规定（第三版）（20102010）副主编）副主编 2.2.临床路径管理的实践与思考。中临床路径管理的实践与思考。中国医药指南，国医药指南，20112011，8 8：32-3332-33 3.3.医疗纠纷防范与院内处理机制成医疗纠纷防范与院内处理机制成效。中国医院法制，效。中国医院法制，20102010，4 4：32-32-3333汇报内容汇报内容新一轮医院评审思考新一轮医院评审思考新一轮医院评审方法新一轮医院评审方法医院评审的策略医院评审的策略医院评审准备过程工作要点医院评审准备过程工作要点医院现场评审准备与安排医院现场评审准备与安排三级综合医院评审标准实施细则(2011版)三级综合医院评审标准实施指南(2011版)思考思考1 1新一轮医院评审怎样定位？新一轮医院评审怎样定位？思考思考2 2新一轮评审有什么改变？新一轮评审有什么改变？强调由各专业技术评价向强调由各专业技术评价向“以病人以病人为中心为中心”的医院系统性评价目标转的医院系统性评价目标转换换由过去强调医院人财物等硬件条件由过去强调医院人财物等硬件条件达标向对医院内涵建设的评价达标向对医院内涵建设的评价思考思考3 3评审目标是什么？评审目标是什么？促进医院实现促进医院实现“三个转变三个转变”发展方式发展方式由规模扩张型转向质量效益型由规模扩张型转向质量效益型管理模式管理模式-从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理投资方向投资方向-医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平提高医务人员收入水平同时实现同时实现“三个提高三个提高”提高效率提高效率-通过资源纵向滚动提升服务体系整体绩效通过资源纵向滚动提升服务体系整体绩效提高质量提高质量-以临床路径管理为抓手加强医院质量管理以临床路径管理为抓手加强医院质量管理提高待遇提高待遇-通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性人员积极性思考思考4 4评审有什么意义？评审有什么意义？医院评审促进政府对医院实施宏观管医院评审促进政府对医院实施宏观管理和分类指导，构建全国医疗服务体理和分类指导，构建全国医疗服务体系，优化公立医院布局结构系，优化公立医院布局结构医院评审是落实公立医院改革政策措医院评审是落实公立医院改革政策措施的重要手段施的重要手段医院评审是加强医院管理和医疗服务医院评审是加强医院管理和医疗服务监管的一项基本制度监管的一项基本制度医院评审是促进医院建立健全院内医医院评审是促进医院建立健全院内医疗质量保障体系疗质量保障体系思考思考5 5评审过程怎么样？评审过程怎么样？遵循遵循PDCAPDCA循环原理循环原理分成分成C C、B B、A A三个层次来体现三个层次来体现逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促进医院可持续疗质量和安全的持续改进，促进医院可持续发展发展PDCA标准中条款的性质结果标准中条款的性质结果ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进有持续改进成效良好成效良好有监管有监管有结果有结果有机制且能有机制且能有效执行有效执行仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，未执行或流程，未执行P、D、C、AP、D、CP、DP二、新一轮医院评审二、新一轮医院评审指标体系及指标体系及方法方法1 1、评审指标体系、评审指标体系2011.4:2011.4:三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年年版）版）（卫医管发（卫医管发201120113333号）号）2011.11:2011.11:三级综合医院评审标准实施三级综合医院评审标准实施细则（细则（20112011年版）年版）(卫办医管发卫办医管发20112011148148号号)根据本地情况，如需对标准进行调整的，根据本地情况，如需对标准进行调整的，应当遵循应当遵循“内容只增不减，标准只升不降内容只增不减，标准只升不降”的原则，调整后的标准应当报我部核准的原则，调整后的标准应当报我部核准后，方可发布使用后，方可发布使用自治区卫生厅关于公布自治区卫生厅关于公布三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准实施细则（实施细则（20112011年版）年版）广西修订和增补条款的广西修订和增补条款的通知（桂卫医通知（桂卫医201220127878号）号）修订条款修订条款将第五章将第五章“护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进”第五节第五节“特殊护理单元特殊护理单元质量管理与监测质量管理与监测”的指标的指标5.5.2.15.5.2.1“建筑布局合理，设施、设建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求”和和指标指标5.5.2.25.5.2.2“实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求相适应的管理体制，符合规范要求”从从“基本标准基本标准”调整为调整为“核心条款核心条款”增补条款增补条款增补三项内容，分别为：增补三项内容，分别为：“基本药物的使用与管理基本药物的使用与管理”、“性病性病艾滋病诊疗管理艾滋病诊疗管理”和和“结核病诊疗管理结核病诊疗管理”。其中，艾滋病防治。其中，艾滋病防治药品的管理和结核病诊疗管理为药品的管理和结核病诊疗管理为“可选项目可选项目”2 2、医院评审标准评价方法、医院评审标准评价方法医院评审暂行办法医院评审暂行办法第二十四条第二十四条 医院周期性评审包括医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审的综合评审附件附件2 2 医院基本标准医院基本标准（1 1）追踪检查、集中检查）追踪检查、集中检查 （一）用（一）用“以病人为中心以病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质服务品质 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制感染控制 （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）作规程的执行力）（2 2）文档检查）文档检查l质量改进和病人安全的书面计划质量改进和病人安全的书面计划/方方案、监控指标案、监控指标l医院本年度与上年度工作计划医院本年度与上年度工作计划l工作制度、操作规程、诊疗规范等书工作制度、操作规程、诊疗规范等书面文档面文档l实际病人在医院接受的现行服务项目实际病人在医院接受的现行服务项目l当日手术操作安排表当日手术操作安排表l医院建筑分布图医院建筑分布图l医疗文书（病历）记录表样本医疗文书（病历）记录表样本（6 6）个案追踪）个案追踪住院患者住院患者追踪跟随病人个案在医院内的经历以评估医院的追踪跟随病人个案在医院内的经历以评估医院的治疗服务活动是否符合评审标准，追踪的路径是治疗服务活动是否符合评审标准，追踪的路径是根据病人从入院前至出院后在医院接受治疗和服根据病人从入院前至出院后在医院接受治疗和服务的过程务的过程 特定病种特定病种特定疾病诊疗服务是由一项综合性，多学科的诊特定疾病诊疗服务是由一项综合性，多学科的诊疗方案组成，其实施过程体现医院诊疗服务管理疗方案组成，其实施过程体现医院诊疗服务管理保持协调与连贯性的能力，是医院技术服务综合保持协调与连贯性的能力，是医院技术服务综合能力的体现，是医院质量与安全可信程度的重要能力的体现，是医院质量与安全可信程度的重要标志之一标志之一 （7 7）管理系统追踪）管理系统追踪医院感染管理医院感染管理确定医院在感染管理工作中的优势项目（领域）或亮点确定医院在感染管理工作中的优势项目（领域）或亮点发现医院在感染管理中存在的薄弱环节，并确定其感染暴发现医院在感染管理中存在的薄弱环节，并确定其感染暴发风险及其对医疗质量和医疗安全的影响发风险及其对医疗质量和医疗安全的影响提出今后的改进措施与建议提出今后的改进措施与建议药事和药物临床应用药事和药物临床应用医院将卫生部医院将卫生部20112011年抗菌药临床应用专项整治指标的要求年抗菌药临床应用专项整治指标的要求纳入医院药事管理与药物治疗的重点工作纳入医院药事管理与药物治疗的重点工作医院在药事和药物临床应用管理中的优势项目（领域）或医院在药事和药物临床应用管理中的优势项目（领域）或亮点亮点医院在临床治疗、预防用药的全过程中存在的薄弱环节，医院在临床治疗、预防用药的全过程中存在的薄弱环节，并确定其对医疗质量和医疗安全的影响并确定其对医疗质量和医疗安全的影响（8 8）质量监控指标）质量监控指标信息提供时限信息提供时限第四章：首次参加三级医院评审者，为评审前第四章：首次参加三级医院评审者，为评审前6 6个月个月（半年）。参加三级医院复审者，为评审前（半年）。参加三级医院复审者，为评审前1212个月（一个月（一年）年）第七章：首次参加三级医院评审者，为评审前第七章：首次参加三级医院评审者，为评审前2424个月个月（二年）数据。参加三级医院复审者，为评审前（二年）数据。参加三级医院复审者，为评审前3636个月个月（三年）数据（三年）数据质量信息提供方式质量信息提供方式（一）超接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数据（一）超接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数据（二）调取由第三方提供，医院按照卫生部规定要求录入（二）调取由第三方提供，医院按照卫生部规定要求录入“单病种质量监测系统单病种质量监测系统”的病种质量数据的病种质量数据（9 9）医院社会评价）医院社会评价病人满意度测评、院外同行专家测评病人满意度测评、院外同行专家测评定期收集院内、外对医院服务的意见定期收集院内、外对医院服务的意见和建议和建议实施社会评价活动实施社会评价活动 建立社会评价质量控制体系与数据库建立社会评价质量控制体系与数据库开展第三方社会调查与评价开展第三方社会调查与评价目前常用现场评审方法有目前常用现场评审方法有5 5种种：资料查阅资料查阅调查访谈调查访谈实地访视实地访视个案追踪个案追踪抽查考核抽查考核见附件见附件2 2三、医院评审的策略三、医院评审的策略第七章共第七章共6 6 节节36 36 条监测指标，用于对三级综合医院的条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价1 1、整体看、整体看636636条款条款条款间有重叠有底线：核心条款有自我调整空间有传统要求有新的方向2 2、有所为有所不为、有所为有所不为63610%=63.663610%=63.63 3、底线不能突破、底线不能突破核心条款核心条款4848条条100%100%4 4、有新要求、有新要求对口支援、预约诊疗、节假日门诊对口支援、预约诊疗、节假日门诊抗菌药物、临床路径、优质护理抗菌药物、临床路径、优质护理急诊绿色通道、多科联合会诊急诊绿色通道、多科联合会诊新病案首页新病案首页单病种质量、重点手术、重点病种单病种质量、重点手术、重点病种5 5、条款落实有弹性、条款落实有弹性A A与与B B之间有可模糊空间之间有可模糊空间7 7、重视第七章要求、重视第七章要求第七章是第一至六章的落实结果体现第七章是第一至六章的落实结果体现要建立相关的数据库、要前后对比分要建立相关的数据库、要前后对比分析、提出持续改进措施析、提出持续改进措施附件附件3 3 第七章第七章四、四、医院评审准备过程工作要点医院评审准备过程工作要点1 1、医院各级管理层要重视、医院各级管理层要重视大力宣传评审理念大力宣传评审理念准确传递评审工作部署信息准确传递评审工作部署信息确立评审管理部门确立评审管理部门配备有能力人员配备有能力人员管理、技术咨询、信息整合等管理、技术咨询、信息整合等开展多种形式培训，提高信息呈报准确性开展多种形式培训，提高信息呈报准确性关注任务进度和问题解决情况关注任务进度和问题解决情况2 2、准确理解评审相关的法律法规、准确理解评审相关的法律法规（1 1）法律法规是制定各项制定、管理流程、监测）法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据指标的基本依据法法传染病防治法传染病防治法 、执业医师法执业医师法、输血输血法法、侵权责任法侵权责任法、药品管理法药品管理法 条例条例医疗机构管理条例、医疗废物管理条例、护士医疗机构管理条例、医疗废物管理条例、护士条例、病原微生物实验室生物安全管理条例条例、病原微生物实验室生物安全管理条例（2 2）法律法规是制定各项制定、管理流程、）法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据监测指标的基本依据处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）医院感染管理办法医院感染管理办法医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行）大型医用设备配置与使用管理办法大型医用设备配置与使用管理办法麻醉药品管理办法麻醉药品管理办法医院财务制度（自医院财务制度（自20122012年年1 1月月1 1日起在全国日起在全国执行执行 ）3 3、组建精锐的评审专家团队、组建精锐的评审专家团队评审员准确掌握、严格依从、有效执行评审标准，评审员准确掌握、严格依从、有效执行评审标准，避免主观性和随意性是决定评审工作质量和顺利实避免主观性和随意性是决定评审工作质量和顺利实施的关键施的关键专家遴选基本要素专家遴选基本要素标准解读能力标准解读能力处理评审中出现问题处理评审中出现问题信息快速整合能力信息快速整合能力准确梳理出问题间逻辑关准确梳理出问题间逻辑关系系团队合作精神团队合作精神工作协作、问题共识、困难解工作协作、问题共识、困难解决决严格依从评审标准严格依从评审标准搁置专业上争议搁置专业上争议计算机使用能力计算机使用能力评审报告快速形成等评审报告快速形成等4 4、指标体系分解、分工落实、指标体系分解、分工落实职能部门是核心职能部门是核心636636款标准分别由相应职能部门责任包干，落实到相应一款标准分别由相应职能部门责任包干，落实到相应一线科室线科室医院办公室：医院办公室：47医务部：医务部：399护理部：护理部：95教务部：教务部：12科研部：科研部：9人事科：人事科：28设备科：设备科：70感控科：感控科：46后勤办公室：后勤办公室：44计算机中心：计算机中心：30医德医风办公室：医德医风办公室：2222财务办公室：财务办公室：2222保卫科：保卫科：2020病案信息科：病案信息科：1919预防保健科：预防保健科：1111门诊办公室：门诊办公室：1313审计科：审计科：4 4医保科：医保科：4 4工会：工会：1 1纪委：纪委：1 1分解指标，人人负责分解指标，人人负责p三级综合医院评审三级综合医院评审标准实施细则标准实施细则636636款款指标全院各部门、各指标全院各部门、各科室分解，以职能部科室分解，以职能部门为核心，全面开展门为核心，全面开展评审标准落实评审标准落实5 5、构建医护质量、安全及服务管理体系、构建医护质量、安全及服务管理体系管理体系应有：管理体系应有：制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进持续改进责任部门、责任人、协作协调机制责任部门、责任人、协作协调机制医疗质量监控体系、医疗投诉纠纷管理体医疗质量监控体系、医疗投诉纠纷管理体系、不良事件管理体系等系、不良事件管理体系等医护质量、安全及服务管理体系医护质量、安全及服务管理体系完善规范科室管理台账完善规范科室管理台账更新医疗质量监控体系更新医疗质量监控体系各学科各学科诊疗常规诊疗常规编撰工作编撰工作整理和修订全院各类知情同意书整理和修订全院各类知情同意书全院推进临床路径管理全院推进临床路径管理医院质量与安全相关体系建设医院质量与安全相关体系建设规范临床规范临床(医技医技)科室台账记录本科室台账记录本一线科室三定一线科室三定定评审联络人定评审联络人定材料记录本及记录模式定材料记录本及记录模式定期质控的病种定期质控的病种1).1).抗菌药物管理抗菌药物管理2).2).特殊药品管理特殊药品管理3).3).危急值管理危急值管理4).4).住院时间超过住院时间超过3030天天患者管理患者管理5).5).医疗技术、手术分医疗技术、手术分级管理级管理6).6).非计划再次手术管非计划再次手术管理理7).7).患者安全管理患者安全管理8).8).医疗设备管理医疗设备管理9).9).不良事件上报制度不良事件上报制度10).10).多学科联合诊疗制度多学科联合诊疗制度11).11).麻醉管理麻醉管理12).12).疼痛治疗管理疼痛治疗管理13).13).精神疾病管理精神疾病管理14).14).康复治疗效果评估康复治疗效果评估15).15).重症医学科管理重症医学科管理16).16).投诉纠纷统一管理投诉纠纷统一管理医院质量与安全相关体系建设医院质量与安全相关体系建设6、成立新管理部门，完善医院管理体系、成立新管理部门，完善医院管理体系医院质量管理办、纠纷投诉办、外联部医院质量管理办、纠纷投诉办、外联部7、医院硬件建设、医院硬件建设以电子病历为核心的医院信息化建设以电子病历为核心的医院信息化建设电子病历、电子医嘱、门诊处方为核心的门电子病历、电子医嘱、门诊处方为核心的门诊信息化诊信息化药剂科：包药机集中配口服药；静脉输液配置药剂科：包药机集中配口服药；静脉输液配置中心中心住院服务中心建设住院服务中心建设8、建立培训体系、建立培训体系培训医院评审标培训医院评审标准准培训各种管理体培训各种管理体系系培训医院管理工培训医院管理工具具各种预案培训、各种预案培训、演练演练管理工具培训五、医院现场评审准备与安排五、医院现场评审准备与安排上交卫生厅评审材料：医院评审申请书、上交卫生厅评审材料：医院评审申请书、医院自评报告、医院评审汇报材料医院自评报告、医院评审汇报材料医院评审申请书医院评审申请书准确理解、填写规范、数据真实准确理解、填写规范、数据真实医院自评报告：对照医院自评报告：对照636+8636+8款标准按款标准按A A、B B、C C、D D等级进行自评等级进行自评自评客观、准确说明、描述亮点自评客观、准确说明、描述亮点医院评审汇报材料医院评审汇报材料突出评审目的、历程、举措、评建效果突出评审目的、历程、举措、评建效果医疗机构代码：医院评审申请书医院评审申请书（试用版）（试用版）申请单位（盖）：医院法人姓名：医院类别：执业许可证代码：医院现有等级：级 等 医院申请等级：级 等医院隶属关系：申 请 日 期：年 月 日 中华人民共和国卫生部监制中华人民共和国卫生部监制医院评审申请书样式医院评审申请书样式第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性评审医院：评审医院：评审时间评审时间:年年 月月 日日一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求序号自评结果简要说明1.1.11.1.21.1.3需要特殊说明问题（请标明条款序号）自评报告内容样式制定制定三级综合医院现场评审工作方案三级综合医院现场评审工作方案重点做好相应人员与现场评审专家对接，为评重点做好相应人员与现场评审专家对接，为评审专家提供准确、到位评审服务审专家提供准确、到位评审服务现场评审专家分现场评审专家分4 4个组：医院管理组、医疗管个组：医院管理组、医疗管理一组、医疗管理二组、护理管理组理一组、医疗管理二组、护理管理组做好现场评审期间医院整体管理做好现场评审期间医院整体管理常态的医疗运转常态的医疗运转良好、和谐的医疗环境良好、和谐的医疗环境评审材料准确、快速调阅评审材料准确、快速调阅医院各层员工及病人对评审的配合医院各层员工及病人对评审的配合谢 谢！