《妇产科护理学》PPT教程课件-第10章-分娩期并发症妇女的护理.ppt

第十章第十章 分娩期并发症妇女的护理分娩期并发症妇女的护理 第一节第一节 产后出血产后出血一、概述一、概述n产后出血产后出血(Postpartum hemorrhage)(Postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后指胎儿娩出后2424小时内出血量超过小时内出血量超过500ml500ml。n发生率：发生率：2%2%3%3%，占我国产妇死亡原因的，占我国产妇死亡原因的首首位位。n预后与预后与失血量失血量、产妇体质产妇体质、失血速度失血速度有有关。关。胎儿娩出胎儿娩出-胎盘娩出胎盘娩出 胎盘娩出胎盘娩出-产后产后2 2小时：小时：80%80%产后产后2 2小时小时-产后产后2424小时小时（一）原因（一）原因1 1、子宫收缩乏力：最常见（、子宫收缩乏力：最常见（70%70%80%80%）。）。2 2、胎盘因素：、胎盘因素：3 3、软产道损伤：、软产道损伤：4 4、凝血功能障碍：、凝血功能障碍：少见难以控制少见难以控制。5 5、子宫内翻、子宫内翻 子宫内翻子宫内翻 子宫收缩乏力子宫收缩乏力1 1、全身因素：、全身因素：n产妇精神过渡紧张、产程长、难产、体力衰竭产妇精神过渡紧张、产程长、难产、体力衰竭n临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；n产妇合并急慢性的全身性疾病。产妇合并急慢性的全身性疾病。2 2、局部因素：子宫过度膨胀、局部因素：子宫过度膨胀 、子宫肌水肿、纤、子宫肌水肿、纤维发育不良维发育不良 及子宫肌胎盘卒中及子宫肌胎盘卒中 胎盘因素胎盘因素n胎盘剥离不全；胎盘剥离不全；n胎盘剥离后滞留；胎盘剥离后滞留；n胎盘嵌顿；胎盘嵌顿；n胎盘粘连；胎盘粘连；n胎盘植入；胎盘植入；n胎盘和胎膜残留。胎盘和胎膜残留。软产道损伤软产道损伤n急产；急产；n子宫收缩过强；子宫收缩过强；n产程进展过快；产程进展过快；n胎儿过大；胎儿过大；n保护会阴不当；保护会阴不当；n助产手术操作不当；助产手术操作不当；n未做会阴侧切、切口过小等。未做会阴侧切、切口过小等。凝血功能障碍凝血功能障碍1 1、妊娠合并凝血功能障碍：再生障碍、妊娠合并凝血功能障碍：再生障碍性贫血、重症肝炎等。性贫血、重症肝炎等。2 2、妊娠并发凝血功能障碍：重度妊高、妊娠并发凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等。滞留过久等。（二）临床表现（二）临床表现1 1 阴道流血过多（阴道流血过多（主要主要）。）。2 2 贫血、休克的表现。贫血、休克的表现。3 3 尿频、肛门坠张感及排尿困难。尿频、肛门坠张感及排尿困难。4 4 子宫软、轮廓不清，按摩后子宫变硬。子宫软、轮廓不清，按摩后子宫变硬。5 5 子宫底升高。子宫底升高。6 6 软产道可有裂伤。软产道可有裂伤。（三）处理原则（三）处理原则三大原则三大原则1 1、针对病因迅速止血；、针对病因迅速止血；2 2、补充血容量、纠正休克；、补充血容量、纠正休克；3 3、防治感染。、防治感染。注意：注意：分秒必争进行抢救分秒必争进行抢救二、护理二、护理（二）护理评估（二）护理评估1 1、病史、病史n是否有出血性疾病、重症肝炎、子宫肌瘤等；是否有出血性疾病、重症肝炎、子宫肌瘤等；n多次人工流产及产后出血史；多次人工流产及产后出血史；n妊娠合并症；妊娠合并症；n精神过渡紧张；精神过渡紧张；n镇静剂、麻醉剂等镇静剂、麻醉剂等2 2、身体、心理状况、身体、心理状况n评估产后出血量；评估产后出血量；n贫血、休克；贫血、休克；n感染；感染；n尿频或脏门坠胀感、排尿疼痛；尿频或脏门坠胀感、排尿疼痛；n精神紧张。精神紧张。n 准确测量出血量准确测量出血量鉴别出血原因鉴别出血原因隐性出血隐性出血宫缩乏力、胎盘因宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤同时素、软产道损伤同时存在的情况存在的情况 出血量的估计出血量的估计容积法：量杯测定出血量容积法：量杯测定出血量称重法：称重法：分娩后敷料分娩后敷料(湿重湿重)分娩前敷料分娩前敷料(干重干重)失失血量（血量（g g）（）（mlml g/1.05g/1.05）(血液比重为血液比重为1.05g=1ml)1.05g=1ml)3 3、诊断性检查、诊断性检查n测生命体征及中心静脉压测生命体征及中心静脉压：改变体位收缩压下降：改变体位收缩压下降10mmHg,10mmHg,脉搏脉搏2020次次/分，提示血容量丢失分，提示血容量丢失202025%25%；中心静脉压；中心静脉压2cmH2cmH2 2O O提示血容量不足。体温、呼提示血容量不足。体温、呼吸、脉搏可反应有无感染吸、脉搏可反应有无感染n软产道检查、胎盘检查软产道检查、胎盘检查：n实验室检查实验室检查：血：血RTRT、BTBT、CTCT、纤维蛋白原测定等、纤维蛋白原测定等（二）可能的护理诊断及合作性问题（二）可能的护理诊断及合作性问题1 1、潜在并发症：出血性休克。、潜在并发症：出血性休克。2 2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。手术操作有关。3 3、恐惧：与大出血威胁生命有关。、恐惧：与大出血威胁生命有关。（三）预期目标（三）预期目标1 1、产妇血容量、产妇血容量2424小时内恢复，血压、脉搏、小时内恢复，血压、脉搏、尿量正常。尿量正常。2 2、产后不现感染，、产后不现感染，T T、WBCWBC、DCDC正常，恶正常，恶露伤口无异常。露伤口无异常。3 3、产妇主诉生理及心理上舒适增加。、产妇主诉生理及心理上舒适增加。（四）护理措施（四）护理措施1 1、预防产后出血、预防产后出血（1 1）妊娠期）妊娠期n加强孕期保健，定期产前检查及时治疗加强孕期保健，定期产前检查及时治疗高危妊娠，或早孕时终止妊娠。高危妊娠，或早孕时终止妊娠。n高危妊娠提前住院。高危妊娠提前住院。（2 2）分娩期）分娩期 第一产程：第一产程：n密切观察产程；密切观察产程；n保证基本需要；保证基本需要；n必要时用镇静剂。必要时用镇静剂。第二产程第二产程严格无菌；指导使用腹压；严格无菌；指导使用腹压；适时会阴切开；应用缩宫素适时会阴切开；应用缩宫素胎头、肩娩出要慢；胎头、肩娩出要慢；第三产程第三产程n严禁过早牵拉脐带、按摩子宫严禁过早牵拉脐带、按摩子宫n仔细检查胎盘、胎膜是否完整仔细检查胎盘、胎膜是否完整n软产道有无损伤软产道有无损伤 产后期产后期n产后观察：产后出血产后观察：产后出血80%80%出现在出现在2h2h内。内。n排空膀胱排空膀胱n早哺乳早哺乳n有出血危险的保持静脉通道、做好输血、有出血危险的保持静脉通道、做好输血、急救的准备急救的准备n保暖保暖2 2、止血、止血（1 1）子宫收缩乏力性出血）子宫收缩乏力性出血n按摩子宫；按摩子宫；n应用缩宫剂：催产素、麦角新碱、地诺应用缩宫剂：催产素、麦角新碱、地诺前列酮；前列酮；n填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情况危急时使用；况危急时使用；n结扎盆腔血管及子宫切除。结扎盆腔血管及子宫切除。（2 2）软产道损伤所致的出血）软产道损伤所致的出血：n及时准切地修复是止血的有效措施。及时准切地修复是止血的有效措施。n血肿先切开，消除血肿再缝合。血肿先切开，消除血肿再缝合。（3 3）胎盘因素所致的出血）胎盘因素所致的出血（4 4）凝血功能障碍）凝血功能障碍 ：针对病因护理：针对病因护理（5 5）子宫内翻子宫内翻 内翻子宫复位示意图内翻子宫复位示意图 3 3、预防感染、预防感染n做好会阴护理；做好会阴护理；n遵嘱用抗生素防治感染；遵嘱用抗生素防治感染；n观察子宫收缩、恶露；观察子宫收缩、恶露；n观察会阴伤口、做好会阴护理。观察会阴伤口、做好会阴护理。4 4、心理护理及健康教育、心理护理及健康教育n关心照顾病人，增加安全感。关心照顾病人，增加安全感。n鼓励诉说内心感受。鼓励诉说内心感受。n出院指导：加强营养、注意活动、子宫复旧和出院指导：加强营养、注意活动、子宫复旧和恶露、明确产后检查的时间和意义，按时产后恶露、明确产后检查的时间和意义，按时产后检查、计划生育指导、禁盆浴、性生活、晚期检查、计划生育指导、禁盆浴、性生活、晚期产后出血等。产后出血等。（五）效果评价（五）效果评价1 1、产妇没有出现出血性休克，血压、血红、产妇没有出现出血性休克，血压、血红蛋白正常、全身状况改善。蛋白正常、全身状况改善。2 2、产妇没有感染、体温、白细胞正常、恶、产妇没有感染、体温、白细胞正常、恶露正常、伤口愈合好。露正常、伤口愈合好。3 3、产妇疲劳感减轻，子宫复旧好，无压痛，、产妇疲劳感减轻，子宫复旧好，无压痛，生活能自理。生活能自理。第二节第二节 子宫破裂子宫破裂一、疾病概要一、疾病概要 指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生裂伤，是产科最严重的并发症娩期发生裂伤，是产科最严重的并发症,威威胁母儿生命。胁母儿生命。国内报道子宫破裂的发生率为国内报道子宫破裂的发生率为0.14%0.14%0.55%0.55%。发生率作为判断一个地区产科质量。发生率作为判断一个地区产科质量的标准之一的标准之一 分分 类类n时间：妊娠期破裂和分娩期破裂时间：妊娠期破裂和分娩期破裂n部位：子宫体破裂和子宫下段破裂部位：子宫体破裂和子宫下段破裂n程度：完全破裂和不完全破裂程度：完全破裂和不完全破裂n原因：自然破裂和创伤性破裂原因：自然破裂和创伤性破裂（一）原因（一）原因1.1.胎先露部下降受阻胎先露部下降受阻 2.2.子宫瘢痕子宫瘢痕 3.3.宫缩剂使用不当宫缩剂使用不当 4.4.手术创伤手术创伤 （二）临床表现（二）临床表现n子子宫宫破破裂裂可可分分为为先先兆兆子子宫宫破破裂裂和和子子宫宫破裂破裂两个阶段。两个阶段。n症症状状与与破破裂裂的的时时间间、部部位位、范范围围、内内出出血血的的量量、胎胎儿儿及及胎胎盘盘排排出出的的情情况况以以及子宫肌肉收缩的程度有关。及子宫肌肉收缩的程度有关。1 1、先兆子宫破裂、先兆子宫破裂（1 1）症状）症状 n产产妇妇烦烦躁躁不不安安、疼疼痛痛难难忍忍,下下腹腹部部拒拒按按,表情极其痛苦表情极其痛苦,呼吸急促呼吸急促,脉搏加快脉搏加快n排尿困难、血尿排尿困难、血尿n胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫（2 2）体征）体征n胎心：先加快后减慢或听不清胎心：先加快后减慢或听不清n病理性缩复环病理性缩复环(pathologic retraction(pathologic retraction ring)ring)2 2、子宫破裂、子宫破裂（1 1）症状）症状 n突突感感下下腹腹部部一一阵阵撕撕裂裂样样的的剧剧痛痛，之之后后腹部疼痛缓解腹部疼痛缓解,子宫收缩停止。子宫收缩停止。n面面色色苍苍白白,出出冷冷汗汗,脉脉搏搏细细数数,呼呼吸吸急急促促,血压下降等血压下降等休克征象休克征象。（2 2）体征）体征n完全子宫破裂完全子宫破裂：在腹壁可清楚扪及胎：在腹壁可清楚扪及胎体体,其旁有缩小的子宫；胎心消失；全其旁有缩小的子宫；胎心消失；全腹压痛、反跳痛明显；阴道有鲜血流腹压痛、反跳痛明显；阴道有鲜血流出出,量可多可少。量可多可少。n不完全破裂不完全破裂：破裂处明显压痛；胎心：破裂处明显压痛；胎心不规则；可形成阔韧带血肿不规则；可形成阔韧带血肿项目重型胎盘早剥先兆子宫破裂诱因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宫产史腹痛发病急、剧烈强烈宫缩、阵发性腹痛出血隐性或阵发性出血贫血与外出血不成比例 少量阴道流血可有血尿子宫硬压痛大于孕周宫底渐高下段压痛病理缩复环胎儿窘迫或死亡多有窘迫胎盘母体面凝血块及压迹无特殊变化胎盘早剥和子宫破裂的鉴别胎盘早剥和子宫破裂的鉴别(三三)处理原则处理原则1.1.先兆子宫破裂先兆子宫破裂n抑制子宫收缩抑制子宫收缩,如乙醚全麻或肌注哌替啶如乙醚全麻或肌注哌替啶n尽快行剖宫产术尽快行剖宫产术,迅速结束分娩迅速结束分娩2 2、子宫破裂、子宫破裂n抢救休克抢救休克n尽快做好剖宫产术前准备尽快做好剖宫产术前准备二、可能的护理诊断二、可能的护理诊断1 1、疼疼痛痛:与与强强直直性性子子宫宫收收缩缩,病病理理性性缩缩复复环环或子宫破裂血液剌激腹膜有关或子宫破裂血液剌激腹膜有关2 2、组组织织灌灌注注量量改改变变:与与子子宫宫破破裂裂后后大大量量出出血有关血有关3 3、预预感感性性悲悲哀哀:与与子子宫宫破破裂裂及及胎胎儿儿死死亡亡有有关关三、护理措施三、护理措施（一）预防子宫破裂（一）预防子宫破裂1 1、加强计划生育宣传，减少多产。、加强计划生育宣传，减少多产。2 2、加加强强产产前前检检查查，及及时时诊诊断断处处理理胎胎位位异异常常，胎儿异常、产道异常。胎儿异常、产道异常。3 3、对对有有剖剖宫宫产产史史或或有有子子宫宫手手术术史史的的病病人人,应应在预产期前在预产期前2 2周住院待产。周住院待产。4 4、对对于于催催产产素素、前前列列腺腺素素等等子子宫宫收收缩缩剂剂的的使使用指征和方法应严格掌握用指征和方法应严格掌握,避免滥用。避免滥用。5 5、严密观察产程。、严密观察产程。6 6、子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产时间不宜、子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产时间不宜过长。过长。7 7、避免损伤性过大的阴道助产及操作、避免损伤性过大的阴道助产及操作(二二)先兆子宫破裂阶段先兆子宫破裂阶段1.1.密切观察产程进展及胎儿心率的变化。密切观察产程进展及胎儿心率的变化。2.2.出出现现宫宫缩缩过过强强下下腹腹部部压压痛痛,或或腹腹部部出出现现病病理理性性缩复环缩复环,应立即报告医师或停止催产素引产。应立即报告医师或停止催产素引产。3.3.测测量量产产妇妇的的生生命命体体征征、抑抑制制宫宫缩缩、吸吸氧氧,做做好好剖宫产的术前准备剖宫产的术前准备,输液、输血准备。输液、输血准备。4.4.协助医师向家属交待病情协助医师向家属交待病情,并获得家属签字同并获得家属签字同意手术意手术 (三三)子宫破裂阶段子宫破裂阶段1.1.迅速给予输液、输血迅速给予输液、输血,短时间内补足血容量。短时间内补足血容量。2.2.补充电解质及碱性药物补充电解质及碱性药物,纠正酸中毒。纠正酸中毒。3.3.保保暖暖、面面罩罩给给氧氧做做好好术术前前准准备备,并并于于术术中中、术术后应用大剂量抗生素以防感染。后应用大剂量抗生素以防感染。4.4.严密观察并记录生命体征、出入量。严密观察并记录生命体征、出入量。5.5.急查血红蛋白急查血红蛋白,评估失血量。评估失血量。(四四)提供心理支持提供心理支持1.1.解解释释子子宫宫破破裂裂的的治治疗疗计计划划和和对对再再次次妊妊娠娠的的影影响。响。2.2.对胎儿已死亡的产妇对胎儿已死亡的产妇,帮助其度过悲伤阶段帮助其度过悲伤阶段3.3.提提供供舒舒适适的的环环境境,给给予予生生活活上上的的护护理理,鼓鼓励励进进食食,以更好地恢复体力。以更好地恢复体力。4.4.提提供供产产褥褥期期的的休休养养计计划划,帮帮助助产产妇妇尽尽快快调调整整情情绪绪,接受现实接受现实,以适应现实生活。以适应现实生活。第三节第三节 脐带异常脐带异常n（自学）n羊水栓塞羊水栓塞：分娩过程中羊水进入母血循环引起突：分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺栓塞、休克、发肺栓塞、休克、DICDIC及多脏器功能衰竭等一系列及多脏器功能衰竭等一系列严重症状的综合征。严重症状的综合征。n发病急、病情凶险。发病急、病情凶险。n足月妊娠死亡率足月妊娠死亡率70%70%80%80%，早中期流产病情较轻。，早中期流产病情较轻。n羊水栓塞的核心问题是羊水栓塞的核心问题是“过敏反应过敏反应”，建议，建议“妊娠妊娠过敏反应综合征过敏反应综合征”第四节第四节 羊水栓塞妇女的护理羊水栓塞妇女的护理一、病因一、病因n羊水进入正常宫颈内静脉：羊水进入正常宫颈内静脉：n宫缩过强、经产妇、急产、缩宫素加强宫缩宫缩过强、经产妇、急产、缩宫素加强宫缩时时n羊水进入损伤之血管：羊水进入损伤之血管：n前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、胎盘边缘前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、胎盘边缘血窦破裂、胎盘早剥、羊水穿刺血窦破裂、胎盘早剥、羊水穿刺二、病理生理二、病理生理三、临床表现三、临床表现n急性休克期急性休克期 肺动脉高压肺动脉高压 寒战、咳嗽、紫寒战、咳嗽、紫 疳、低氧血症疳、低氧血症 左心衰竭左心衰竭 BP PBP Pn出血期出血期 凝血障碍凝血障碍 DICDICn肾功能衰竭期肾功能衰竭期 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭 肾、肝、脑、心、肺肾、肝、脑、心、肺四、处理原则四、处理原则n纠正缺氧纠正缺氧 气管插管、正压给氧气管插管、正压给氧n抗休克抗休克 多巴胺多巴胺n抗过敏抗过敏 地塞米松地塞米松20mg-40mg20mg-40mg 氢化考的松氢化考的松200-400mg200-400mgn解痉解痉 阿托品、罂粟碱、氨茶碱阿托品、罂粟碱、氨茶碱n抗高凝抗高凝 肝素肝素n纠正心衰、酸中毒、抗感染纠正心衰、酸中毒、抗感染n产科处理产科处理 尽快结束分娩尽快结束分娩五、护理五、护理n病史：评估各种诱因病史：评估各种诱因n身心状况身心状况n诊断检查诊断检查n检查检查nX X线床边摄片线床边摄片n心电图心电图n实验室检查实验室检查1 1、护理评估、护理评估n产妇胸闷、呼吸困难症状有所改善产妇胸闷、呼吸困难症状有所改善n产妇能维持体液平衡产妇能维持体液平衡2 2、护理诊断、护理诊断n气体交换受损：与肺血管阻力增加有关气体交换受损：与肺血管阻力增加有关n组织关注量改变：与弥散性血管内凝血有关组织关注量改变：与弥散性血管内凝血有关 3、预期目标、预期目标 n羊水栓塞的预防羊水栓塞的预防n羊水栓塞的处理羊水栓塞的处理n产程和生命体征的监测产程和生命体征的监测n提供心理支持提供心理支持4 4、护理措施、护理措施5 5、结果评价、结果评价病例分析病例分析n某初产妇31岁，妊娠39周，侧切自然分娩一健康男婴，胎盘正常娩出。产后1小时发现产妇面色苍白，出冷汗，阴道流血量较多，主诉头晕、心慌和口渴。血压80/50mmHg，脉搏122次/分钟，既往血小板减少症，无高血压及低血压，无贫血史。1.最有可能的诊断为：最有可能的诊断为：nA.产后出血 B.胎膜早破 nC.贫血 D.先兆子宫破裂 nE.羊水栓塞 2.导致该病最可能的诱发因素是导致该病最可能的诱发因素是nA.低血压 B.贫血 nC.阴道裂伤 D.血小板减少症 nE.妊娠高血压疾病 3.该种疾病该种疾病80%以上发生于：以上发生于：nA.分娩过程中 B.产后1小时 nC.产后2小时 D.产后4小时 nE.产后24小时n4.下面不属于该病的主要处理原则的是：下面不属于该病的主要处理原则的是：nA.抑制子宫收缩 B.止血 nC.补充血容量 D.纠正休克 nE.防治感染