ICU患者营养支持与护理(课堂PPT).ppt

ICU患者营养支持与护理1主要内容主要内容v 营养支持基本概述营养支持基本概述v ICU ICU患者代谢特点患者代谢特点v ICU ICU患者营养评估与风险筛查患者营养评估与风险筛查v ICU ICU患者营养需要患者营养需要v 肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 v ICU ICU患者的血糖及代谢应激调理患者的血糖及代谢应激调理v ICU ICU患者营养支持的护理患者营养支持的护理2营养支持营养支持应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 6060年代末，年代末，Stanley Dudrick Stanley Dudrick等等 成功经深静脉置管成功经深静脉置管 提供营养物质提供营养物质v临床营养支持临床营养支持为为ICUICU治疗的三大支柱技术之一，与治疗的三大支柱技术之一，与ICUICU技技术、器官移植并称术、器官移植并称2020世纪医学发展世纪医学发展里程碑里程碑3 TodayToday 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识 营养不良营养不良营养不足营养不足营养过剩营养过剩4 TodayToday 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识过剩过剩不不不不足足足足5营养不足：营养不足：营养不足：营养不足：通常描述蛋白质通常描述蛋白质-能量营养不良能量营养不良,为能量或蛋白为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。症状。重度营养风险：重度营养风险：重度营养风险：重度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局临床结局 Hill GL.JPEN,1992,16:197 2006年年ESPEN的概念的概念H.Lochs,S.P.Allison,R.Meier et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Terminology,Definitions and General Topics,Clinical Nutrition,Volume 25,Issue 2,April 2006,180-186 6流行病学流行病学(营养不足）营养不足）v住院患者营养不良发生率住院患者营养不良发生率40-60%40-60%v年龄年龄7575岁住院患者营养不良发生率岁住院患者营养不良发生率65%65%v呼吸道疾病营养不良发生率呼吸道疾病营养不良发生率45%45%v恶性肿瘤营养不良发生率恶性肿瘤营养不良发生率85%85%vICUICU患者营养不良发生率患者营养不良发生率40-100%40-100%7营养不良在营养不良在ICU患者中常见患者中常见营养不良在营养不良在营养不良在营养不良在ICUICU患者中的发生率患者中的发生率患者中的发生率患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.8营养不良造成的危害营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗9ICU患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.10危重病人代谢特点危重病人代谢特点v与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。的利用也受到了限制。v危重病人在病程的初期：危重病人在病程的初期：合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒谢性酸中毒机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变v在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱11ICU患者营养支持治疗的演变患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期l侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本营养素的本营养素的补充补充现代现代l超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正正氮平衡氮平衡”的范畴，而通过代谢调的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着向功能支持发展，发挥着“药理药理学营养学营养”的重要作用，成为现代的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重病治疗的重要组成部分。12危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则v重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持养支持v重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽早开始v重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)13危重患者营养评估与风险筛查危重患者营养评估与风险筛查v营养评估营养评估主观症状和体格检查：主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等人体测量人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围体重、体重指数、皮褶厚度和臂围实验室检查：实验室检查：血浆白蛋白（血浆白蛋白（30g/l30g/l）、净蛋白）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、利用率、肌酐身高指数、3-3-甲基组氨酸、免疫功甲基组氨酸、免疫功能能14营养评估营养评估人体测量体重体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人 体营养状况。北方理想体重（kg）=身高(cm)-1500.6+50南方理想体重（kg）=身高(cm)-1500.6+48标准测量方法：晨起时，空腹，排大小便后，拙内衣裤测定。体重减少：是营养不良的最重要指标之一应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。1516171819v（五）氮平衡（五）氮平衡（NBNB）v按下列公式计算按下列公式计算vNB=NB=摄入氮量（摄入氮量（g/dg/d）-尿中尿氮量（尿中尿氮量（g/dg/d）+3+3v1 1克蛋白质中含有克蛋白质中含有16%16%的氮的氮v+3+3指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮营养评估营养评估20营养评估营养评估v（六）血浆氨基酸谱（六）血浆氨基酸谱v营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基酸浓度下降并不一致。种类氨基酸浓度下降并不一致。v必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显v非必须氨基酸非必须氨基酸/必须氨基酸必须氨基酸3 3，可考虑蛋白质营，可考虑蛋白质营养不良养不良21危重患者营养风险筛查与评估危重患者营养风险筛查与评估营养风险筛营养风险筛查由医务人员进行的快速、简便方法，查由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划决定是否需要制订营养计划营养评定营养评定由营养专业人员对患者的营养代谢、机体由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用考虑适应证和可能的副作用20062006年年ESPENESPEN的概念与定义的概念与定义22危重患者营养风险筛查与评估v营养风险营养风险基于机体本身的营养状态，结合因临床基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养代疾病的代谢性应激等因素所造成营养代谢及功能障碍的风险。谢及功能障碍的风险。能够动态评估患者有无营养风险并籍此能够动态评估患者有无营养风险并籍此判断有无进一步发生营养不足的危险。判断有无进一步发生营养不足的危险。2324v总评分与营养风险的关系总评分与营养风险的关系总评分总评分 3 3分分者重度营养风险或营养不良可能，者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持即应该使用营养支持总评分总评分310%-15%10%-15%BMI18.5BMI18.5NRSNRS 3 3分或分或SGA CSGA C级评分级评分血浆白蛋白血浆白蛋白30g/l(1212小时小时 42脂肪乳剂脂肪乳剂v长链脂肪乳剂（长链脂肪乳剂（长链脂肪乳剂（长链脂肪乳剂（LCTLCTLCTLCT）和中长链混合脂肪乳剂）和中长链混合脂肪乳剂）和中长链混合脂肪乳剂）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCTMCT/LCTMCT/LCTMCT/LCT）v高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少量应减少量应减少量应减少 v脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用氮作用氮作用氮作用 v研究表明，脂肪乳剂输注速度研究表明，脂肪乳剂输注速度研究表明，脂肪乳剂输注速度研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h 0.12g/kg/h 0.12g/kg/h 0.12g/kg/h时，时，时，时，将导致血管收缩的前列腺素（将导致血管收缩的前列腺素（将导致血管收缩的前列腺素（将导致血管收缩的前列腺素（PGF2PGF2PGF2PGF2，TXA2TXA2TXA2TXA2）水）水）水）水平增加平增加平增加平增加 43水、电解质的补充水、电解质的补充 v对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要第一需要 v营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整据需要予以调整vCRRTCRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质电解质v每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷钙、镁、磷44维生素与微量元素维生素与微量元素 v推荐意见推荐意见5:5:维生素与微量元素应作为重症维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDSARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（病人，应适当增加抗氧化维生素（C C级）级）及硒的补充量（及硒的补充量（B B级）级）可添加可添加VitCVitC、VitEVitE和和-胡萝卜素等抗氧胡萝卜素等抗氧化物质化物质 -2006中华医学会重症医学分会指南45肠内营养的重要作用肠内营养的重要作用v维持和改善肠粘膜屏障功能维持和改善肠粘膜屏障功能v促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复v加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环v促进胃肠道激素的分泌促进胃肠道激素的分泌v营养物质中的营养因子直接进入肝脏营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿,中国临床营养杂志 2003;11(3):171-172.46肠内营养应用指征肠内营养应用指征 v胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养v只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 v多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养可行性上都要明显优于肠外营养 47肠内营养的应用指征肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)48肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 v当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔v严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化等功能进一步恶化v对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养时停用肠内营养 49肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径选择与营养管放置 v肠内营养途径肠内营养途径经口经口管饲管饲鼻胃管鼻胃管鼻空肠鼻空肠经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)gastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJjejunostomy,PEJ）术中胃术中胃/空肠造口空肠造口经肠瘘口经肠瘘口50肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径v经鼻胃管途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者的患者优点：优点：简单易行缺点：缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼 吸道感染的发生率增加v经鼻空肠置管经鼻空肠置管优点优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增 加缺点缺点：喂养开始阶段，营养液渗透 压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)51经鼻胃管途径经鼻胃管途径经鼻空肠置管经鼻空肠置管经胃经胃/空肠造口空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径肠内营养的途径52肠内营养的管饲喂养途径选择肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养53经空肠营养经空肠营养v推荐意见推荐意见2 2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B B级）级）减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量缩短达到目标肠内营养量的时间缩短达到目标肠内营养量的时间 54肠内营养输注方式肠内营养输注方式v分次给予：分次给予：分次推注分次推注100-200ml100-200ml，10-20min10-20min完成完成分次输注：每次量在分次输注：每次量在2-3h2-3h完成，间隔完成，间隔2-3h2-3hv连续输注：连续输注：20ml/h20ml/h起，逐渐维持滴速起，逐渐维持滴速100-120ml/h100-120ml/h 宜从少量开始，宜从少量开始，250-500ml/d250-500ml/d，5-7d5-7d达到全量达到全量55肠内营养的管理肠内营养的管理v推荐意见推荐意见3 3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到时应采取半卧位，最好达到30304545 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性 56肠内营养的管理肠内营养的管理v在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml200ml、呕吐）的病人，、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受57营养制剂的选择营养制剂的选择病人能经口进食吗病人能经口进食吗?否否胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)有有消化吸收功能？消化吸收功能？肠外营养肠外营养高高 血血 脂？脂？预消化配方预消化配方否否否否是是无无是是是是是是是是是是否否高高 血血 糖？糖？肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）需要限制水的摄入需要限制水的摄入标标 准准 配配 方方否否否否膳食纤维配方膳食纤维配方低低 糖糖 配配 方方低低 脂脂 配配 方方高高 热热 卡卡 配配 方方58营养支持治疗的三大常见问题营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀59重症患者的血糖控制与治疗重症患者的血糖控制与治疗v应激性高血糖ICUICU中普遍存在的一种临床现象中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素直接影响各类重症患者预后的独立因素v高血糖的发病原因接受高热卡膳：接受高热卡膳：(6.288.37)10(6.288.37)103 3kJ/LkJ/L糖尿病糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.60重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗v严格控制血糖的意义降低病死率降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症降低并发症(感染、脓毒血症等等感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L61强化胰岛素治疗中的注意事项强化胰岛素治疗中的注意事项v密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生v控制葡萄糖的摄入量与速度在控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d200g/dv营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)62血糖控制与强化胰岛素治疗血糖控制与强化胰岛素治疗 v推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平严格控制血糖水平150mg/dl150mg/dl，并应避免低血糖发生。，并应避免低血糖发生。（A A级）级）在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动动 63营养支持病人的护理营养支持病人的护理 护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断/问题问题问题问题 有误吸的危险：有误吸的危险：有误吸的危险：有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位与喂养管移位，病人管饲体位与喂养管移位，病人管饲体位与喂养管移位，病人管饲体位 及胃排空速度有关及胃排空速度有关及胃排空速度有关及胃排空速度有关 有胃肠动力失调的危险：有胃肠动力失调的危险：有胃肠动力失调的危险：有胃肠动力失调的危险：留置喂养管静脉导管，留置喂养管静脉导管，留置喂养管静脉导管，留置喂养管静脉导管，输入高渗液及长时间输液，活动受限有关输入高渗液及长时间输液，活动受限有关输入高渗液及长时间输液，活动受限有关输入高渗液及长时间输液，活动受限有关 有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与留置喂养管有关与留置喂养管有关与留置喂养管有关与留置喂养管有关 潜在的并发症：感染潜在的并发症：感染潜在的并发症：感染潜在的并发症：感染 69ENEN护理措施护理措施1.1.1.1.预防误吸预防误吸预防误吸预防误吸（1 1）管道护理：）管道护理：妥善固定喂养管；妥善固定喂养管；妥善固定喂养管；妥善固定喂养管；输注前确定导管位置输注前确定导管位置输注前确定导管位置输注前确定导管位置（2 2）选择合适的体位：选择合适的体位：选择合适的体位：选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意卧位（胃）半卧位或（肠）随意卧位（胃）半卧位或（肠）随意卧位（胃）半卧位或（肠）随意卧位（3 3）估计胃内残留量：估计胃内残留量：估计胃内残留量：估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期间每次输注肠内营养液前及期间每次输注肠内营养液前及期间每次输注肠内营养液前及期间q4hq4hq4hq4h抽吸，抽吸，抽吸，抽吸，估计胃内残留量大于估计胃内残留量大于估计胃内残留量大于估计胃内残留量大于100100100100150ml 150ml 150ml 150ml 延迟或暂停输注延迟或暂停输注延迟或暂停输注延迟或暂停输注（4 4）病情观察：病情观察：病情观察：病情观察：突然出现突然出现突然出现突然出现呛咳、呼吸急促呛咳、呼吸急促呛咳、呼吸急促呛咳、呼吸急促或或或或咳出类似营养液样咳出类似营养液样咳出类似营养液样咳出类似营养液样痰痰痰痰，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物 72ENEN护理措施护理措施2.2.2.2.提高胃肠道耐受性提高胃肠道耐受性提高胃肠道耐受性提高胃肠道耐受性控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加应程度逐步增加应程度逐步增加应程度逐步增加控制输液量和速度控制输液量和速度控制输液量和速度控制输液量和速度:从少量开始从少量开始从少量开始从少量开始20ml/h20ml/h20ml/h20ml/h，250250250250500ml/d;500ml/d;500ml/d;500ml/d;在在在在5 5 5 5 7 7 7 7天内，视适应程度逐步增至天内，视适应程度逐步增至天内，视适应程度逐步增至天内，视适应程度逐步增至100100100100 200ml/h200ml/h200ml/h200ml/h，输液泵控制滴速最佳，输液泵控制滴速最佳，输液泵控制滴速最佳，输液泵控制滴速最佳调节营养液温度：以接近体温为宜调节营养液温度：以接近体温为宜调节营养液温度：以接近体温为宜调节营养液温度：以接近体温为宜避免营养液污染、变质：室温下放置避免营养液污染、变质：室温下放置避免营养液污染、变质：室温下放置避免营养液污染、变质：室温下放置6 6 6 6 8h8h8h8h伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入 73ENEN护理措施护理措施 3 3 3 3.保护粘膜、皮肤保护粘膜、皮肤保护粘膜、皮肤保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）长期留置鼻胃（肠）长期留置鼻胃（肠）长期留置鼻胃（肠）管者，易产生溃疡，管者，易产生溃疡，管者，易产生溃疡，管者，易产生溃疡，每天用油膏涂拭每天用油膏涂拭每天用油膏涂拭每天用油膏涂拭 胃空肠造瘘者保持胃空肠造瘘者保持胃空肠造瘘者保持胃空肠造瘘者保持 造瘘口周皮肤清洁造瘘口周皮肤清洁造瘘口周皮肤清洁造瘘口周皮肤清洁 干燥干燥干燥干燥74ENEN护理措施护理措施4.4.感染性并发症的护理感染性并发症的护理吸入性肺炎吸入性肺炎急性腹膜炎急性腹膜炎5.5.5.5.其他其他其他其他 （1 1 1 1）保持喂养管在位、通畅）保持喂养管在位、通畅）保持喂养管在位、通畅）保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管妥善固定喂养管妥善固定喂养管妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠和受压避免喂养管扭曲、折叠和受压避免喂养管扭曲、折叠和受压避免喂养管扭曲、折叠和受压 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中q4hq4hq4hq4h及特殊用及特殊用及特殊用及特殊用药前后用药前后用药前后用药前后用20202020 30mL30mL30mL30mL开水或开水或开水或开水或N.S.N.S.N.S.N.S.冲洗冲洗冲洗冲洗 （2 2 2 2）代谢及效果监测）代谢及效果监测）代谢及效果监测）代谢及效果监测751.1.1.1.合理输注合理输注合理输注合理输注维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给TNATNATNATNA液；液；液；液；电解质紊乱者，先纠正，再给予电解质紊乱者，先纠正，再给予电解质紊乱者，先纠正，再给予电解质紊乱者，先纠正，再给予TNATNATNATNA液。液。液。液。控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、高热，心率快或高热，心率快或高热，心率快或高热，心率快或 渗透性利尿，葡萄糖输注渗透性利尿，葡萄糖输注渗透性利尿，葡萄糖输注渗透性利尿，葡萄糖输注5ml/5ml/5ml/5ml/（kg.minkg.minkg.minkg.min），），），），20202020脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳250ml250ml250ml250ml输注输注输注输注4 4 4 4 5h5h5h5h。观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克PNPN护理措施护理措施76PNPN护理措施护理措施2.2.2.2.定期监测和评价定期监测和评价定期监测和评价定期监测和评价3.3.3.3.并发症的观察和护理并发症的观察和护理并发症的观察和护理并发症的观察和护理（1 1 1 1）置管相关并发症）置管相关并发症）置管相关并发症）置管相关并发症（2 2 2 2）感染）感染）感染）感染 导管性脓毒症导管性脓毒症导管性脓毒症导管性脓毒症 肠源性感染肠源性感染肠源性感染肠源性感染（3 3 3 3）糖代谢紊乱）糖代谢紊乱）糖代谢紊乱）糖代谢紊乱 高血糖和高渗性非酮性昏迷高血糖和高渗性非酮性昏迷高血糖和高渗性非酮性昏迷高血糖和高渗性非酮性昏迷 低血糖低血糖低血糖低血糖（4 4 4 4）肝功能异常）肝功能异常）肝功能异常）肝功能异常（5 5 5 5）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎77PNPN护理措施护理措施高热病人的护理高热病人的护理高热病人的护理高热病人的护理输注营养素所致高热输注营养素所致高热输注营养素所致高热输注营养素所致高热 自行消退自行消退自行消退自行消退 物理降温物理降温物理降温物理降温 服用退热药服用退热药服用退热药服用退热药感染所致高热感染所致高热感染所致高热感染所致高热 针对病因处理针对病因处理针对病因处理针对病因处理 78PNPN护理措施护理措施 心理护理心理护理心理护理心理护理 解释该项操作和治疗的解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意必要性、安全性和临床意义；义；告知告知PNPN费用、临床效益和费用、临床效益和并发症，获取理解、配合并发症，获取理解、配合及支持。及支持。79PN护理措施护理措施 TNATNATNATNA液的保存和输注液的保存和输注液的保存和输注液的保存和输注 常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳 或产生颗粒沉淀或产生颗粒沉淀或产生颗粒沉淀或产生颗粒沉淀 TNA TNA TNA TNA液配制后，若暂时不输，需保存于液配制后，若暂时不输，需保存于液配制后，若暂时不输，需保存于液配制后，若暂时不输，需保存于4 4 4 4 冰箱内，冰箱内，冰箱内，冰箱内，24h24h24h24h内输完内输完内输完内输完 TNA TNA TNA TNA液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素80PNPN护理措施护理措施 导管护理导管护理 局部消毒局部消毒局部消毒局部消毒 每天消毒穿刺部位，更换敷料每天消毒穿刺部位，更换敷料每天消毒穿刺部位，更换敷料每天消毒穿刺部位，更换敷料 保持通畅保持通畅保持通畅保持通畅 输液结束时，肝素稀释液封管输液结束时，肝素稀释液封管输液结束时，肝素稀释液封管输液结束时，肝素稀释液封管 避免导管受压、扭曲或滑脱避免导管受压、扭曲或滑脱避免导管受压、扭曲或滑脱避免导管受压、扭曲或滑脱81营养支持患者的健康教育营养支持患者的健康教育1.1.1.1.告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理 营养支持的临床意义及其与饮食的区别。营养支持的临床意义及其与饮食的区别。营养支持的临床意义及其与饮食的区别。营养支持的临床意义及其与饮食的区别。2.2.2.2.在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认 识识识识ENEN对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的重要意义的重要意义的重要意义的重要意义3.3.3.3.经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应 保持均衡饮食保持均衡饮食保持均衡饮食保持均衡饮食8283