慢性肾功能衰竭伴咯血的护理.ppt

慢性肾功能衰竭伴咯慢性肾功能衰竭伴咯血的护理血的护理肾病内科：张舒榕肾病内科：张舒榕2014年11月护理查房 患者患者张明英张明英，女，女，64岁岁，于于2014年年10月月08日以日以“规律性血液透析规律性血液透析6年半余，咳年半余，咳血半小时血半小时”之主诉由家庭病床转入。之主诉由家庭病床转入。查体：神志清，精神差，查体：神志清，精神差，T 36.6，P100次次/分，分，R20次次/分，分，BP140/90mmHg，颜面部无水肿，睑结颜面部无水肿，睑结膜略苍白，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰膜略苍白，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音音，双下肢略水肿。，双下肢略水肿。病例介绍：病例介绍：病例介绍：病例介绍：既往史：n n患者6年半前在我院诊断为：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）CKD-5期，开始行规律性血液透析，每周2次，每次4.5小时。n n2014年11月3日，患者在透析过程中无明显诱因出现咳血,咳鲜红色血液,量约50ml，透析完返回病房，人造血管动静脉内瘘血管杂音及震颤良好。实验室检查：实验室检查：n n血常规：血常规：WBC7.74109/LWBC7.74109/L，RBC2.871012/LRBC2.871012/L，HGB 88g/LHGB 88g/L，HCT27.8%HCT27.8%，PLT111109/LPLT111109/L；n n肾功：肾功：Ur17.79mmol/LUr17.79mmol/L，Cr639.25mol/LCr639.25mol/L；TCO2 25.52mmol/LTCO2 25.52mmol/L，UA228.95mol/LUA228.95mol/L；血钾；血钾4.56mmol/L4.56mmol/L。n n血气分析：血气分析：PH7.411PH7.411，PO2 56.4mmHgPO2 56.4mmHg，PCO2 PCO2 39.0mmHg39.0mmHg。n n血管炎系列：血管炎系列：ANAANA阳性，阳性，MPOMPO阳性，阳性，PCNA PCNA 阳性。阳性。入院时诊断：入院时诊断：1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）CKD-5 期，血液透析状态期，血液透析状态2、肾性贫血，肾性高血压、肾性贫血，肾性高血压3、尿毒症心肌病、尿毒症心肌病4、心功能、心功能级。级。病情进展：病情进展：n n2014年11月3日完善相关检查，血气分析、肾功、电解质，胸部CT，接床旁心电监护，吸氧，请呼吸内科会诊。给予一级护理，书面通知病危。n n遵医嘱给维生素K1 10毫克肌肉注射，5%葡萄糖500毫升+缩宫素10个单位静滴止血。20142014年年年年1111月月月月4 4日，患者未再咯血，有咳嗽、咳日，患者未再咯血，有咳嗽、咳日，患者未再咯血，有咳嗽、咳日，患者未再咯血，有咳嗽、咳痰，白色黏痰，胸部痰，白色黏痰，胸部痰，白色黏痰，胸部痰，白色黏痰，胸部CTCT结果提示：结果提示：结果提示：结果提示：1 1 慢性支气慢性支气慢性支气慢性支气管炎肺气肿并双肺内感染，双肺下叶肺间质纤管炎肺气肿并双肺内感染，双肺下叶肺间质纤管炎肺气肿并双肺内感染，双肺下叶肺间质纤管炎肺气肿并双肺内感染，双肺下叶肺间质纤维化。维化。维化。维化。2 2 主动脉及冠状动脉钙化，心脏影增大，主动脉及冠状动脉钙化，心脏影增大，主动脉及冠状动脉钙化，心脏影增大，主动脉及冠状动脉钙化，心脏影增大，心包少量积液，请结合心脏超声检查。心包少量积液，请结合心脏超声检查。心包少量积液，请结合心脏超声检查。心包少量积液，请结合心脏超声检查。3 3 双侧双侧双侧双侧胸膜肥厚粘连。请呼吸科医师会诊，因患者未胸膜肥厚粘连。请呼吸科医师会诊，因患者未胸膜肥厚粘连。请呼吸科医师会诊，因患者未胸膜肥厚粘连。请呼吸科医师会诊，因患者未再咯血，暂停使用止血药物，停心电监护，给再咯血，暂停使用止血药物，停心电监护，给再咯血，暂停使用止血药物，停心电监护，给再咯血，暂停使用止血药物，停心电监护，给予抗感染、祛痰，改善心功能治疗。予抗感染、祛痰，改善心功能治疗。予抗感染、祛痰，改善心功能治疗。予抗感染、祛痰，改善心功能治疗。病情进展：病情进展：病情进展：病情进展：11月月6日，患者透析结束后出现咯血，日，患者透析结束后出现咯血，咯出少量鲜血，遵医嘱给患者咯出少量鲜血，遵医嘱给患者维生素维生素K1 10毫克肌肉注射，缩宫素毫克肌肉注射，缩宫素10个单位静滴后个单位静滴后未再咯血。未再咯血。病情进展：病情进展：病情进展：病情进展：病情进展：病情进展：11月月10日，患者神志清，精神差，透析日，患者神志清，精神差，透析过程中气短，透析室医生给予强心、平过程中气短，透析室医生给予强心、平喘、面罩吸氧等治疗，返回病房后，患喘、面罩吸氧等治疗，返回病房后，患者仍诉气短、恶心、呕吐，者仍诉气短、恶心、呕吐，BP：140/80mmhg，遵医嘱给患者接床旁心电，遵医嘱给患者接床旁心电监护示：窦性心动过速，持续面罩吸氧，监护示：窦性心动过速，持续面罩吸氧，急查血气分析，给予静滴甲强龙，保护急查血气分析，给予静滴甲强龙，保护胃黏膜等治疗。胃黏膜等治疗。病情进展：病情进展：11月12日，患者神志清，精神可，经家属同意后，遵医嘱给患者0.9%氯化钠250毫升+环磷酰胺0.5克静滴。11月月13日，患者神志清，精神可，透日，患者神志清，精神可，透析过程中未再出现咯血，遵医嘱给患者析过程中未再出现咯血，遵医嘱给患者停病危，停心电监护，给予抗感染、纠停病危，停心电监护，给予抗感染、纠正贫血、改善心功能治疗。正贫血、改善心功能治疗。病情进展：病情进展：病情进展：病情进展：11月月24日，患者神志清精神可，未再日，患者神志清精神可，未再咯血，未诉气短，偶有咳嗽，医生查咯血，未诉气短，偶有咳嗽，医生查房后示：目前患者肺部感染好转，交代房后示：目前患者肺部感染好转，交代注意事项后，遵医嘱转家庭巡诊。注意事项后，遵医嘱转家庭巡诊。病情进展病情进展病情进展病情进展:慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：定义：各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，最终导致体内代谢产物潴留及水、电解质和酸碱平衡失调和全身各系统症状的一组临床综合征。患者原发病：血管炎。血管炎：血管炎：血管炎是以血管壁的炎症性改变为主要病理表现的疾病，血管炎可导致血管破坏，够又称之位坏死性血管炎。血管炎病变不仅累及血管本身，还累及血管所支配的组织和脏器，首先最先累计肺部和肾脏。肺血管炎尿毒症患者可出现咯血，尤其是出现肺动脉瘤或毛细血管炎，患者可出现大咯血，尿毒症患者本身存在凝血机制及血小板功能异常，易引起出血。而血液透析治疗过程中肝素的使用也是咯血的重要原因。其肺部表现为：肺部侵润影及咯血，病人均出现抗MPO15型ANCA阳性，肾衰及感染是主要死亡原因。咯血原因咯血原因咯血原因咯血原因：治疗措施：治疗措施：肺血管炎的治疗绝大多数是相同的，糖皮质激素和环磷酰胺是治疗的主要药物。1、糖皮质激素：泼尼松、甲泼尼龙。2、环磷酰胺：静滴1克/平方米。护理问题护理问题/护理措施：护理措施：一、气体交换受损：一、气体交换受损：n n1 1、给予持续低流量吸氧，改善患者缺氧的状态，观察用、给予持续低流量吸氧，改善患者缺氧的状态，观察用氧效果。氧效果。n n 2 2、半卧位卧床休息，注意体位的舒适与安全，避免劳累，、半卧位卧床休息，注意体位的舒适与安全，避免劳累，减少耗氧量。减少耗氧量。n n 3 3、正确使用药物，观察药物的不良反应。、正确使用药物，观察药物的不良反应。n n 4 4、给予低盐低脂，优质蛋白易消化饮食，限制钠盐摄入。、给予低盐低脂，优质蛋白易消化饮食，限制钠盐摄入。n n 5 5、严格检测血压、呼吸、血氧饱和度、心律、心电图、严格检测血压、呼吸、血氧饱和度、心律、心电图、检测血电解质、血气分析等，检测呼吸频率和深度，意识，检测血电解质、血气分析等，检测呼吸频率和深度，意识，精神状态，皮肤颜色和温度，肺部湿罗音的变化。精神状态，皮肤颜色和温度，肺部湿罗音的变化。护理问题护理问题/护理措施：护理措施：二、潜在并发症-再次出血：1、遵医嘱给患者使用止血药物，维生素k110毫克肌注，5%葡萄糖500+垂体后叶素10个单位静滴。2、密切观察病情，按时测量血压，发现异常及时报告3、患者大咯血时暂禁食，停止后可食用少量高蛋白，富含纤维素得流质饮食，以保持大便通畅。护理问题护理问题/护理措施：护理措施：三、有肺部感染的危险：三、有肺部感染的危险：n n1 1、血液流失会导致机体免疫力下降，应注、血液流失会导致机体免疫力下降，应注意保暖，避免受凉，保持病室清洁和空气流意保暖，避免受凉，保持病室清洁和空气流通，限制探视。通，限制探视。n n 2 2、每、每2 2小时翻身、拍背小时翻身、拍背1 1次。及时吸出口、次。及时吸出口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，预防坠积性鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎的发生。肺炎的发生。n n 3 3、监测体温，有异常及时报告医生。、监测体温，有异常及时报告医生。n n 4 4、遵医嘱用抗生素、祛痰、化痰药。、遵医嘱用抗生素、祛痰、化痰药。护理问题护理问题/护理措施：护理措施：四、营养失调-低于机体需要量：1、给营养丰富，高热量，高维生素，高蛋白，易消化饮食。2、选择多样化饮食，增加饮食的色香味，刺激病人的食欲。3、给病人摄取充足的营养物质对保持和恢复身体健康的重要意义。4、必要时遵医嘱给予营养支持药物治疗。护理问题护理问题/护理措施：护理措施：五、活动无耐力：1、鼓励患者充分的卧床休息。2、协助生活护理，以减少能量消耗。3、鼓励患者在能耐受的范围内，坚持身体活动。4、护理患者在床上进行主动或被动肢体活动，以保持肌肉张力和关节的活动范围。健康教育：健康教育：1、疾病知识指导:向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病家中的因素。2、消除呼吸道不良刺激3、避免粉尘、刺激性气体吸入，注意保暖，避免进出温差大的地方4、指导患者适当休息，多使食用高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食。健康教育：健康教育：5、增强体质：根据病情的状况，适当的进行体育锻炼，以增强体质，改善心肺功能、增加抵抗力和免疫力。6、注意病情变化，定期门诊随访，如果病情变化或加重，需及时就诊治疗。