儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识PPT课件.ppt

儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（20152015）解读中华医学会儿科学分会呼吸学组1 主要内容主要内容1.1.指南出台背景指南出台背景2.2.肺炎支原体是什么肺炎支原体是什么3.3.发病机制和流行病学发病机制和流行病学4.4.临床特点、影像学改变临床特点、影像学改变5.5.诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断6.6.抗菌药物的选择抗菌药物的选择7.7.激素和丙球的应用激素和丙球的应用8.8.预后预后2 指南出台背景指南出台背景1.1.肺肺炎炎支支原原体体（Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae,MPpneumoniae,MP）使使儿儿童童社社区区获获得得性性肺肺炎炎（Community-acqquired Community-acqquired pneumonma.CAPpneumonma.CAP）的的重重要要病病源源之之一一，肺肺炎炎支支原原体体肺肺炎炎（Mycoplasmapneumoniae Mycoplasmapneumoniae pneumonia,MPPpneumonia,MPP）占占住住院院儿儿童童CAPCAP的的10%-40%10%-40%，是是儿儿科科医医师师广广泛关注的临床问题。泛关注的临床问题。3 指南出台背景指南出台背景2.2.什么是社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。什么是社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。3.3.规规范范MPPMPP的的诊诊断断，抗抗菌菌药药物物的的选选择择和和疗疗程程、激激素素使使用用等等诸诸多问题亟需规范。多问题亟需规范。4 MP MP是什么？是什么？MPMP属于柔膜体纲，支原体属于柔膜体纲，支原体属，革兰氏染色阴性，难以属，革兰氏染色阴性，难以用光学显微镜观察，电镜下用光学显微镜观察，电镜下观察由观察由3 3层膜结构组成，内外层膜结构组成，内外层为蛋白质及多糖，中层为含层为蛋白质及多糖，中层为含胆胆固固醇醇的的脂脂质质成成分分，形形态态结结构构不不对对称称，一一端端细细胞胞膜膜向向外外延延伸伸形形成成黏黏附附细细胞胞器器，黏黏附附于于呼吸道上皮。呼吸道上皮。5 MP MP是什么？是什么？MPMP直径直径2-5m2-5m，是最小，是最小的原核致病微生物，缺乏细的原核致病微生物，缺乏细胞壁，故对作用于细胞壁的胞壁，故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药。抗菌药物固有耐药。不同抗生素的作用机制：抑制细菌细胞壁不同抗生素的作用机制：抑制细菌细胞壁的的合合成成（青青霉霉素素类类和和头头孢孢菌菌素素类类等等）、与与细细胞胞膜膜相相互互作作用用（多多粘粘菌菌素素、制制霉霉菌菌素素、两两性性霉霉素素B B等等）、干干扰扰蛋蛋白白质质的的合合成成（氨氨基基糖糖苷苷类类、四四环环素素类类和和氯氯霉霉素素等等）、抑抑制制核核酸酸的的转转录录和和复复制制抑制（大环内酯类等）。抑制（大环内酯类等）。6MPMP感染致病机制感染致病机制1.MP1.MP侵侵入入呼呼吸吸道道后后，定定位位于于纤纤毛毛之之间间，粘粘附附于于上上皮皮细胞表面，抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬。细胞表面，抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬。2.MP2.MP粘粘附附于于宿宿主主细细胞胞后后期期合合成成的的过过氧氧化化氢氢可可引引起起呼呼吸吸道道上上皮皮细细胞胞的的氧氧化化应应激激反反应应，并并分分泌泌社社区区获获得得性性肺肺炎炎呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征（CARDSCARDS）毒毒素素对对呼呼吸吸道道上上皮皮造成损伤。造成损伤。3.MP3.MP感感染染除除引引起起呼呼吸吸系系统统症症状状外外，同同时时也也能能引引起起其其他他系系统统的的表表现现，提提示示免免疫疫因因素素包包括括固固有有免免疫疫及及适适应应性免疫的多个环节在性免疫的多个环节在MPMP感染的致病中起重要作用。感染的致病中起重要作用。7流行病学流行病学1.经飞沫和直接接触传播，潜伏期1-3周，潜伏期（1-3周）潜伏伏期期内内至至症症状状缓缓解解数数周周均均有有传传染染性性。每每3-73-7年年出出现现地地区区周周期期性性流流行行，时时间间可可长长达达1 1年。年。2.2.可发生在任何季节，北方地区秋冬季多可发生在任何季节，北方地区秋冬季多见，南方地区则是夏秋季节高发。见，南方地区则是夏秋季节高发。3.3.好好发发于于学学龄龄期期儿儿童童，近近年年来来5 5岁岁以以下下儿儿童童发发病增多。病增多。4.MP4.MP进入体内不一定均会出现感染症状进入体内不一定均会出现感染症状8临床表现临床表现呼吸系统：呼吸系统：1.1.发热咳嗽为主要表现。中高热多见，也可无热。发热咳嗽为主要表现。中高热多见，也可无热。2.2.病病初初大大多多呈呈刺刺激激性性干干咳咳，少少数数有有黏黏痰痰，偶偶有有痰痰中中带带血血丝丝，咳咳嗽嗽会会逐逐渐渐加加剧剧，个个别别患患儿儿可可出出现现百百日日咳咳样样痉痉咳咳，病病程程可可持续持续2 2周甚至更长。周甚至更长。3.3.多多数数患患儿儿精精神神状状况况良良好好，而而婴婴幼幼儿儿症症状状相相对对较较重重，可可出出现喘息和呼吸困难。现喘息和呼吸困难。4.4.年长儿肺部湿罗音出现相对较晚，可有肺部实变征。年长儿肺部湿罗音出现相对较晚，可有肺部实变征。5.5.可可合合并并胸胸腔腔积积液液和和肺肺不不张张，也也可可发发生生纵纵膈膈积积气气和和气气胸胸、坏死性肺炎、呼吸窘迫甚至死亡。坏死性肺炎、呼吸窘迫甚至死亡。910其他系统表现其他系统表现大约大约25%25%的患儿出现的患儿出现包包括括皮皮肤肤、黏黏膜膜系系统统；心心血血管管系系统统；血血液系统；神经系统；消化系统等。液系统；神经系统；消化系统等。常发生于起病常发生于起病2d2d至数周。至数周。也也有有一一些些患患儿儿肺肺外外表表现现明明显显而而呼呼吸吸道道症症状轻微。状轻微。11其他系统表现其他系统表现皮皮肤肤黏黏膜膜损损伤伤常常见见：表表现现多多样样，斑斑丘丘疹疹多多见见，重重者者表现为斯表现为斯-琼综合征（渗出性多形红斑）琼综合征（渗出性多形红斑）（Stevens-Johnson syndromStevens-Johnson syndrom）,黏膜损伤通常累及口腔、结膜和黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水疱、糜烂和泌尿道，可表现为水疱、糜烂和溃疡。溃疡。12其他系统表现其他系统表现心心血血管管系系统统：心心血血管管系系统统受受累累亦亦较较常常见见，多多为为心心肌肌损损害害，也也可可引引起起心心内内膜膜炎炎及及心心包包炎炎、血血管管炎炎，可可出出现现胸胸闷闷头头晕晕袭袭击击面面色长白出冷汗等症状。色长白出冷汗等症状。血血液液系系统统以以自自身身免免疫疫性性溶溶血血性性贫贫血血常常见见，其其他他还还有有血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜及及单单核核细细胞胞增多症、嗜血细胞综合症、增多症、嗜血细胞综合症、DICDIC等。等。13其他系统表现其他系统表现MPMP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。神神经经系系统统：神神经经系系统统可可有有吉吉兰兰-巴巴雷雷综综合合征征（Guilain-Guilain-Barre Barre syndromsyndrom）、脑脑炎炎、脑脑膜膜炎炎、脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎和和梗梗阻阻性性脑脑积水表现。积水表现。消消化化系系统统：消消化化系系统统受受累累可可引引起起肝肝大大和和肝肝功功能能障障碍碍，少少数数患儿表现为胰腺炎。患儿表现为胰腺炎。其其他他：肾肾小小球球肾肾炎炎、IgAIgA肾肾病病、中中耳耳炎炎、突突发发性性耳耳聋聋、结结膜膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎和横纹肌溶解。炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎和横纹肌溶解。14难治性支原体肺炎（难治性支原体肺炎（RMPPRMPP）尚尚无无明明确确定定义义，目目前前普普遍遍指指MPPMPP经经大大环环内内酯酯类类抗抗菌菌药药物物正正规规治治疗疗7d7d以以上上，临临床床征征象象加加重重，仍仍持持续续发发热，肺部影像学加重者，可考虑热，肺部影像学加重者，可考虑RMPPRMPP。年长儿多见，病情较重。发热及住院时间长。年长儿多见，病情较重。发热及住院时间长。常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等。常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等。胸胸部部影影像像学学进进行行性性加加重重，表表现现为为肺肺部部病病灶灶范范围围扩扩大大、密密度度增增高高、胸胸腔腔积积液液，甚甚至至有有坏坏死死型型肺肺炎炎和和肺肺脓脓肿。肿。易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。15影像学表现影像学表现胸片表现有以下胸片表现有以下4 4种类型种类型1.1.与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影。与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影。2.2.与病毒性肺炎类似的间质性改变。与病毒性肺炎类似的间质性改变。3.3.与细菌新肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影。与细菌新肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影。4.4.单纯的肺门淋巴结肿大型。单纯的肺门淋巴结肿大型。婴婴幼幼儿儿多多表表现现为为间间质质病病变变或或散散在在斑斑片片状状阴阴影影，年年长长儿则以肺实变和胸腔积液多见。儿则以肺实变和胸腔积液多见。16影像学表现影像学表现小叶性肺炎样胸片改变小叶性肺炎样胸片改变 节段性肺炎节段性肺炎间质性改变间质性改变 肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大17影像学表现影像学表现MPPMPP的的CTCT影影像像可可表表现现为为结结节节状状或或小小斑斑片片状状影影、毛毛玻玻璃璃影影、支支气气管管壁壁增增厚厚、马马赛赛克克征征、树树芽芽征征、支支气气管管充充气气征征、支支气气管管扩张、淋巴结肿大、胸腔积液等。扩张、淋巴结肿大、胸腔积液等。部分部分MPPMPP可表现为坏死性肺炎。可表现为坏死性肺炎。18影像学表现影像学表现19坏死性肺炎（坏死性肺炎（NPNP）NPNP迄迄今今尚尚无无统统一一和和明明确确的的定定义义。坏坏死死是是一一个个病病理理学学名名词词，是是指指肺肺实实质质液液化化坏坏死死，而而坏坏死死物物质质清清除除后后可可有有空空洞洞形形成成。肺肺脓脓肿肿与与NPNP都都有有肺肺组组织织坏坏死死。有有的的学学者者认认为为NPNP和和肺肺脓脓肿肿的的界界定定是是主主观观性性的的，大大的的空空洞洞命命名名为为肺肺脓脓肿肿，小小的的多多发发空空洞洞则则为为NPNP。也也有有学学者者认认为为，NPNP与与肺肺脓脓肿肿、脓脓胸胸及及肺肺坏坏疽疽一一样样，均均是是肺肺炎炎链链球球菌菌性性肺肺炎炎的的化化脓脓性性并并发发症症，单单一一空空洞洞为为肺肺脓脓肿肿，多多发发空空洞洞为为NPNP。然然而而近近1010年年来来，多多数数学学者者认认为为NPNP是是一一种种影影像像学学诊诊断断，为为继继发发于于复复杂杂性性肺肺炎炎的的正正常常肺肺实实质质缺缺损损，同同时时伴伴有有多多个个含含气气或或液液体体的的薄薄壁壁空空洞洞形形成成，增增强强CTCT上边缘无强化。目前多数研究均采用此定义。上边缘无强化。目前多数研究均采用此定义。20肺实变叫间质病变吸收慢，肺实变叫间质病变吸收慢，合并混合感染是吸收亦慢。合并混合感染是吸收亦慢。一般一般4 4周时大部分吸收，周时大部分吸收，8 8周周时完全吸收；也有症状消失时完全吸收；也有症状消失1 1年后胸部年后胸部X X线才完全恢复的报道。线才完全恢复的报道。21实验室诊断实验室诊断病原学诊断病原学诊断1.1.1.1.分分离离培培养养：丛丛飞飞延延缓缓厄厄尔尔咽咽喉喉鼻鼻咽咽部部胸胸水水或或体体液液中中分分离出离出MPMP是诊断是诊断MPMP感染的可靠标准。感染的可靠标准。1.2.1.2.血血清清学学诊诊断断：包包括括特特异异性性试试验验（明明胶胶颗颗粒粒凝凝集集试试验验PAPA和和酶酶联联免免疫疫吸吸附附试试验验ELISAELISA）和和非非特特异异性性试试验验（冷冷凝凝集集试试验验CACA）。）。1.3.1.3.单次测定单次测定MP-IgMMP-IgM阳性对诊断阳性对诊断MPMP近期感染有价值。近期感染有价值。1.4.1.4.核核酸酸诊诊断断：核核酸酸诊诊断断技技术术特特异异性性强强、敏敏感感、快快速速，可可用用于于早早期期诊诊断断。包包括括RT-PCRRT-PCR技技术术，环环介介导导的的等等温温扩扩增增(LAMP)(LAMP)技技术术，RNARNA恒恒温温扩扩增增实实时时荧荧光光检检测测(SAT)(SAT)技技术术等等。但但须须注注意意区区分分携携带带状状态态，因因为为MPMP感感染染后后1 1个个月月时时其其DNADNA的的检检出出率率仍仍然然高高达达50%50%，MP-DNAMP-DNA持持续续携携带带的的中中位位数数时时间间为为7 7周周，个个别长达别长达7 7个月之久。个月之久。22实验室诊断实验室诊断病原学诊断病原学诊断 核酸和血清学核酸和血清学2 2种方法的联合检种方法的联合检 测。测。23实验室诊断实验室诊断血氧饱和度测定：警惕低氧血症血氧饱和度测定：警惕低氧血症外周血细胞计数：白细胞外周血细胞计数：白细胞(WBC)(WBC)计数多正常，重症患儿计数多正常，重症患儿的的WBCWBC计数可计数可1010 109/L 109/L或或44 109/L 109/L。部分患儿。部分患儿出现血小板增多。出现血小板增多。C C反应蛋白反应蛋白(CRP):(CRP):多明显升高。多明显升高。血清乳酸脱氢酶血清乳酸脱氢酶(LDH)-(LDH)-激素激素CoombsCoombs试验阳性试验阳性D-D-二聚体检测二聚体检测降钙素原降钙素原(PCT)(PCT)浓度：不能用以区分浓度：不能用以区分MPMP和非和非MPMP病原病原24诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断：临床上有肺炎的表现和或影像学诊断：临床上有肺炎的表现和或影像学 改变，结合改变，结合MPMP病原学检查即可诊断病原学检查即可诊断 为为MPPMPP。鉴别诊断：细菌性肺炎、肺结核、支气管鉴别诊断：细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等部分部分MPPMPP可以混合细菌和病毒性感染。可以混合细菌和病毒性感染。25治疗治疗治疗原则治疗原则MPP-MPP-般治疗和对症治疗同儿童般治疗和对症治疗同儿童CAPCAP。普通普通MPPMPP采用大环内酯类抗菌药物治疗采用大环内酯类抗菌药物治疗耐大环内酯类抗菌药物者：可以考虑其他抗菌药物。耐大环内酯类抗菌药物者：可以考虑其他抗菌药物。RMPPRMPP和和重重症症MPPMPP：可可能能需需要要加加用用糖糖皮皮质质激激素素及及支支气气管镜治疗。管镜治疗。26抗抗MP治疗治疗环内酯类抗菌药物：首选环内酯类抗菌药物：首选包包括括第第1 1代代红红霉霉素素，第第2 2代代阿阿奇奇霉霉素素、克克拉拉霉霉素素、罗罗红红霉霉素素；第第3 3代代 酮酮 内内 酯酯 类类 如如 泰泰 利利 霉霉 素素(telithromycin)(telithromycin)、塞塞 红红 霉霉 素素(cethromycin)(cethromycin)等等阿阿奇奇霉霉素素每每日日仅仅需需1 1次次，10 10 mg mg(kg(kg d)d)，轻轻症症3d3d为为1 1个个疗疗程，重症程，重症 可可连连用用5 5 7 7 d d，4d4d后后可可重重复复第第2 2个个疗疗程程，但但对对婴婴儿儿，阿阿奇霉素的使奇霉素的使 用尤其是静脉制剂的使用要慎重用尤其是静脉制剂的使用要慎重红红霉霉素素：10-15 10-15 mg/mg/(kg(kg次次)，q12 q12 h h，疗疗程程10 10 14 14 d d，个别严重个别严重 者可适当延长。者可适当延长。停停药药指指征征：应应以以临临床床症症状状、影影像像学学表表现现以以及及炎炎性性指指标标决决定定，不宜以肺不宜以肺 部实变完全吸收和抗体阴性或部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNAMP-DNA转阴作为停药指征。转阴作为停药指征。27非大环内酯类抗菌药物非大环内酯类抗菌药物对大环内酯类抗菌药物的耐药者。对大环内酯类抗菌药物的耐药者。四环素类包括多西环素、米诺环素（美满霉素）、四环素类包括多西环素、米诺环素（美满霉素）、替加替加 环素等，可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，环素等，可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，应用于应用于8 8岁以上患儿。岁以上患儿。喹诺酮类抗生素对喹诺酮类抗生素对MPMP有抑制作用，可能对骨骼发育产生不有抑制作用，可能对骨骼发育产生不良影响，良影响，18 18岁以下儿童使用受到限制。岁以下儿童使用受到限制。28混合感染的治疗混合感染的治疗MPMP对对呼呼吸吸道道黏黏膜膜上上皮皮完完整整性性的的破破坏坏可可能能为为其其他他病病原原的的继继发发感感染染创创造造条条件件。若若有有合合并并其其他他病病原原微微生生物物的的证证据据，则则参参照照CAPCAP指指南南选选择择联联用用其其他他抗抗菌菌药药物物。对对RMMPRMMP患患儿儿避避免免盲盲目目联联合合使用其他抗菌药物。使用其他抗菌药物。29糖皮质激素糖皮质激素普通普通MPPMPP无需常规使用无需常规使用急急性性起起病病、发发展展迅迅速速且且病病情情严严重重，尤尤其其是是RMPPRMPP可可考考虑虑使使用用全身糖皮质激素。全身糖皮质激素。常常规规剂剂量量与与短短疗疗程程：甲甲泼泼尼尼龙龙1-2 1-2 mg/mg/(kg(kg d)d)，疗疗程程3 35 d5 d。如如持持续续高高热热大大于于7d7d、CRP CRP 110 110 mg/Lmg/L，白白细细胞胞分分类类中中性性粒粒细细胞胞 0.0.7878，血血清清LDH LDH 478 478 IU/LIU/L，血血清清铁铁蛋蛋白白 328g/L328g/L及及肺肺CTCT提提示示整整叶叶致致密密影影，可可能能预预示示常常规规剂剂量量糖糖皮皮质质激素治疗效果不佳激素治疗效果不佳吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素：MPPMPP急急性性期期如如有有明明显显咳咳嗽嗽、喘喘息息，胸胸部部X X线线显显示示肺肺部部有有明明显显炎炎性性反反应应及及及及肺肺不不张张时时可可应应用用，疗疗程程l l3 3周周30丙种球蛋白丙种球蛋白不常规推荐用于普通不常规推荐用于普通MPPMPP的治疗的治疗应应用用指指征征：合合并并中中枢枢神神经经系系统统病病变变、免免疫疫性性溶溶血血性性贫贫血血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病用法：一般采用用法：一般采用1g(kg1g(kg d)d)，1 1 2 d2 d31其他其他儿科软式支气管镜术儿科软式支气管镜术 支气管镜已成为儿科呼吸疾病诊治支气管镜已成为儿科呼吸疾病诊治中安全有效和不可缺少的手段。中安全有效和不可缺少的手段。MPPMPP患患儿常有呼吸道粘液阻塞，甚至较大的支儿常有呼吸道粘液阻塞，甚至较大的支气管塑型分泌物栓塞少数可有支气管炎气管塑型分泌物栓塞少数可有支气管炎症狭窄甚至肉芽增生，及时解除呼吸道症狭窄甚至肉芽增生，及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症发生有重要意义。减少后遗症发生有重要意义。32其他其他肺内外并发症的治疗肺内外并发症的治疗33预后预后多多数数MPPMPP患患儿儿预预后后良良好好，而而重重症症及及RMPPRMPP患患儿儿可可遗遗留留肺结构和或功能损害，需进行长期随访。肺结构和或功能损害，需进行长期随访。MPPMPP可可引引起起感感染染后后闭闭塞塞性性细细支支气气管管炎炎、单单侧侧透透明明肺肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。MPPMPP在在急急性性期期后后可可出出现现反反复复呼呼吸吸道道感感染染、慢慢性性咳咳嗽嗽及哮喘。及哮喘。有有其其他他系系统统累累及及的的MPPMPP患患儿儿可可能能危危及及生生命命或或遗遗留留后后遗症。遗症。34 谢谢谢谢35