胆总管囊肿护理查房.ppt

胆总管囊肿胆总管囊肿胆总管囊肿胆总管囊肿2016.1.72016.1.72016.1.72016.1.7知识回顾知识回顾胆总管囊肿知识回顾胆总管囊肿知识回顾1病情介绍病情介绍2护理要点护理要点3知识链接知识链接CompanyLogo定义定义胆总管囊肿胆总管囊肿是小儿常见的一种先天性胆道疾病，是小儿常见的一种先天性胆道疾病，以腹痛、腹部包块、黄疸为主要临床表以腹痛、腹部包块、黄疸为主要临床表现。现。CompanyLogo临床床表表现黄疸黄疸腹部腹部肿块肿块腹痛腹痛Company Logo辅助检查辅助检查血常规血常规生化：肝、胰生化：肝、胰凝血象凝血象B超超MRCPERCPCompanyLogo患者一般资料患者一般资料姓名：汪欣悦性别：女年龄：3岁入院原因：反复右上腹痛1年余入院时间：2015-12-22基基本本资资料料 神志清楚，精神尚可，全身皮肤无明显神志清楚，精神尚可，全身皮肤无明显黄染，巩膜无黄染，颈软，心律齐，心音有力，黄染，巩膜无黄染，颈软，心律齐，心音有力，双肺呼吸音清，心率双肺呼吸音清，心率9696次次/分，腹部平软，右上分，腹部平软，右上腹有压痛，未及明显腹部包块，肝脾肋下未触腹有压痛，未及明显腹部包块，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛（及，双肾区叩击痛（-），四肢活动自如。），四肢活动自如。辅助检查辅助检查B B超：胆总管中上段内径增宽，呈囊状，大小约超：胆总管中上段内径增宽，呈囊状，大小约37x18mm37x18mm，肝内胆管未见扩张。，肝内胆管未见扩张。MRCPMRCP：肝总管及胆总管囊状扩张，胆总管最宽处：肝总管及胆总管囊状扩张，胆总管最宽处约约2.2cm.2.2cm.实验室检查实验室检查入院诊断：胆总管囊肿入院诊断：胆总管囊肿体格检查体格检查主要治疗要点主要治疗要点术前准备术后治疗完善相关检查术前用药护胃护肝，护胃止血抑酶备血抗炎手术时间：2015年12月28日麻醉方式:全麻手术名称：胆总管囊肿切除+肝总管空肠吻合术手术资料主要病情介绍主要病情介绍术后主要病情介绍术后主要病情介绍护理程序护理诊断/问题护理措施效果评价术前护理诊断术前护理诊断疼痛安全意识缺乏焦虑间断性右上腹部疼痛坠床易致外伤，胆囊破裂家属较烦燥、紧张，反复询问疾病及手术的情况。护理措施护理措施P1疼痛：与胆囊继发感染有关。疼痛：与胆囊继发感染有关。I1：观察患者疼痛的性质、部位、持续时：观察患者疼痛的性质、部位、持续时间，随时观察有无囊肿破裂、穿孔征象。间，随时观察有无囊肿破裂、穿孔征象。患者应卧床休息，避免剧烈活动。根据病患者应卧床休息，避免剧烈活动。根据病情选择合适卧位，多与患者交谈，分散其情选择合适卧位，多与患者交谈，分散其注意，有针对性地选择缓解疼痛的措施，注意，有针对性地选择缓解疼痛的措施，遵医嘱给予药物治疗。遵医嘱给予药物治疗。E1：患者疼痛缓解，能积极配合各项检查。：患者疼痛缓解，能积极配合各项检查。护理措施护理措施P2有外伤、胆囊破裂的危险：与家属安有外伤、胆囊破裂的危险：与家属安全意识不强有关。全意识不强有关。I2：注意避免患儿剧烈活动，加强陪护意：注意避免患儿剧烈活动，加强陪护意识；识；加护床栏，避免患儿依靠床栏等避免加护床栏，避免患儿依靠床栏等避免坠床的发生。坠床的发生。E2：患者家属了解安全的重要性，能积极：患者家属了解安全的重要性，能积极配合，未出现外伤、胆囊破裂现象。配合，未出现外伤、胆囊破裂现象。护理措施护理措施P3知识缺乏：与家属及病人缺乏有关疾知识缺乏：与家属及病人缺乏有关疾病及手术方面知识有关。病及手术方面知识有关。I3帮助患者了解其目前的病情及疾病的帮助患者了解其目前的病情及疾病的相关知识，相关知识，尽量主动满足病人生理，心理尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。及需求，让病人对医护人员产生信任感。及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。给予鼓励和安慰并取强战胜疾病的信心。给予鼓励和安慰并取得配合，积极完善术前各项准备。得配合，积极完善术前各项准备。E3患者情绪稳定，理解了术前准备的目患者情绪稳定，理解了术前准备的目的及注意事项，能安心治疗、护理。的及注意事项，能安心治疗、护理。术后护理诊断术后护理诊断与手术创伤有与手术创伤有关。关。与术后机体抵抗与术后机体抵抗力下降及继发感力下降及继发感染有关染有关体温升高疼痛疼痛清理呼吸道低效营养失调与术后禁食水，与术后禁食水，低于机体需要低于机体需要量有关量有关与痰液粘稠，与痰液粘稠，咳嗽无力有关咳嗽无力有关出血出血吻合口狭窄吻合口狭窄胆瘘胆瘘、胰瘘、胰瘘胆道感染胆道感染急性肝、肾急性肝、肾功能衰竭功能衰竭粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻潜在并潜在并发症发症CompanyLogo护理措施护理措施P1疼痛：与手术创伤有关疼痛：与手术创伤有关I1评估疼痛部位、性质、时间、频率、评估疼痛部位、性质、时间、频率、伴随症状。伴随症状。术后术后6小时病情平稳后取低半卧位，小时病情平稳后取低半卧位，以减轻手术切口的张力，从而减轻疼痛。以减轻手术切口的张力，从而减轻疼痛。指导病人运用正确的非药物性方法减指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、放松疗法、转移病人轻疼痛，如按摩、放松疗法、转移病人的注意力，如听音乐，看动画片和家属的注意力，如听音乐，看动画片和家属聊天等。聊天等。E1：术后第：术后第1天疼痛评分天疼痛评分3分，术后第分，术后第三天疼痛评分三天疼痛评分2分分护理措施护理措施P2营养失调：与术后禁食水，低于营养失调：与术后禁食水，低于机体需机体需要量有关要量有关I2禁食期间，肠功能未恢复时需要禁食期间，肠功能未恢复时需要静脉补充足够的营养物质，如氨基酸及静脉补充足够的营养物质，如氨基酸及脂肪乳、维生素及电解质等适量。补液脂肪乳、维生素及电解质等适量。补液速度宜慢，避免单位时间内输液过量引速度宜慢，避免单位时间内输液过量引起肺水肿等并发症。起肺水肿等并发症。肠功能恢复，肛门排气后，让病肠功能恢复，肛门排气后，让病人少量多次饮水，观察有无腹胀、呕吐人少量多次饮水，观察有无腹胀、呕吐等不良反应，给予清淡流质饮食，等不良反应，给予清淡流质饮食，2-3d后改为半流质饮食。以低脂高能、后改为半流质饮食。以低脂高能、富有营养、少食多餐为原则，持续富有营养、少食多餐为原则，持续2-3d后改为普食。后改为普食。E2患儿住院期间体重未见明显减轻患儿住院期间体重未见明显减轻护理措施护理措施P3清理呼吸道无效：与痰液粘稠，清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力有关咳嗽无力有关I3保持室内适宜温度与湿度，使病保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。人呼吸舒畅。指导清醒病人有效咳嗽排痰，做指导清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每深呼吸每4小时小时1-2次，每次次，每次5-10分钟。分钟。协助病人翻身、拍背，促使脓痰协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。及痰痂松脱，易于排出。给予雾化吸入，遵医嘱应用化痰给予雾化吸入，遵医嘱应用化痰药物。药物。E3患儿术后第三天比第一天咳痰现患儿术后第三天比第一天咳痰现象减少象减少护理措施护理措施P4体温升高：与术后机体抵抗力下降体温升高：与术后机体抵抗力下降及继发感染有关及继发感染有关I4物理降温：采用温水擦浴、冰敷等物理降温：采用温水擦浴、冰敷等物理方法，防止体温继续升高。物理方法，防止体温继续升高。如出如出汗较多，应及时擦干汗液，更换潮湿的汗较多，应及时擦干汗液，更换潮湿的衣服。衣服。控制感染：遵医嘱应用足量有效的广谱控制感染：遵医嘱应用足量有效的广谱抗菌药，保持伤口敷料的清洁干燥，如抗菌药，保持伤口敷料的清洁干燥，如有污染或渗出较多时应及时更换。严格有污染或渗出较多时应及时更换。严格执行无菌技术。执行无菌技术。E4体温未超过体温未超过38.5潜在并发症：出血潜在并发症：出血I1严密观察生命体征，发现心率增速脉率增快血压严密观察生命体征，发现心率增速脉率增快血压下降时，应及时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，下降时，应及时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每每15分钟分钟1次。次。2观察伤口敷料、腹部体征、引流液及大便量颜色及观察伤口敷料、腹部体征、引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。性状，并准确记录，以发现出血之先兆。3嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。关心安慰病人，嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。关心安慰病人，让其安静，克服恐惧心理。让其安静，克服恐惧心理。4出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。发生。遵医嘱及时使用止血药物。遵医嘱及时使用止血药物。E：术后切口敷料干燥，引流管妥善固定，引流液呈淡术后切口敷料干燥，引流管妥善固定，引流液呈淡血性，未见增多血性，未见增多潜在并发症：胆瘘潜在并发症：胆瘘术前营养状况未改善，胆道感染为控制，术中胆肠吻合不严密，术后吻合口裂术前营养状况未改善，胆道感染为控制，术中胆肠吻合不严密，术后吻合口裂开均可引起胆漏。开均可引起胆漏。术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。I保持引流通畅，注意观察引流液的色质量。保持引流通畅，注意观察引流液的色质量。加强抗生素治疗，有效控制感染，及时更换切口敷料。加强抗生素治疗，有效控制感染，及时更换切口敷料。补充液体、电解质，纠正酸中毒补充液体、电解质，纠正酸中毒禁食，给予肠外营养以供给足够的能量和营养。禁食，给予肠外营养以供给足够的能量和营养。E未发生胆瘘未发生胆瘘潜在并发症：胆道感染潜在并发症：胆道感染患者发热不退、腹部压痛、腹胀腹痛、黄疸等提患者发热不退、腹部压痛、腹胀腹痛、黄疸等提示胆道感染。示胆道感染。I加强抗感染、利胆治疗及对症处理。加强抗感染、利胆治疗及对症处理。体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积于膈下发生感染。止腹腔内渗液积于膈下发生感染。加强引流管的护理，严格无菌操作。加强引流管的护理，严格无菌操作。E未发生胆道感染未发生胆道感染出院指导出院指导1.注意饮食管理，忌暴饮暴食，忌高脂食物。注意饮食管理，忌暴饮暴食，忌高脂食物。饮食宜清淡，易消化，低脂肪。术后饮食宜清淡，易消化，低脂肪。术后2-3个月应个月应少量多餐。少量多餐。2.应避免剧烈活动，忌用力按压患儿腹部，避应避免剧烈活动，忌用力按压患儿腹部，避免腹部受压。免腹部受压。3.术后术后1个月门诊复查，做个月门诊复查，做B超、肝功能等检查。超、肝功能等检查。4.在医师的指导下正确服药。在医师的指导下正确服药。5.如出现伤口局部红肿热痛、腹痛、黄疸加重、如出现伤口局部红肿热痛、腹痛、黄疸加重、发热等症状应及时就诊。发热等症状应及时就诊。知识链接知识链接胆总管囊肿术后切口引流管的观察：胆总管囊肿术后切口引流管的观察：胆总管囊肿切除胆总管囊肿切除+肝总管空肠吻合术，肝总管空肠吻合术，术后术后24小时腹腔引流液呈淡红色，一小时腹腔引流液呈淡红色，一般不超过般不超过100ml，以后逐渐减少。如果，以后逐渐减少。如果超过正常范围，且为暗红色，考虑为创超过正常范围，且为暗红色，考虑为创面渗血，应密切观察生命体征。如颜色面渗血，应密切观察生命体征。如颜色变为鲜红，应立即建立静脉通道，通知变为鲜红，应立即建立静脉通道，通知医生处理。如腹腔引流管出现棕黄色液医生处理。如腹腔引流管出现棕黄色液体引出，同时伴发热、腹痛等，应考虑体引出，同时伴发热、腹痛等，应考虑胆漏的发生。胆漏的发生。引流管护理要点引流管护理要点引流管护理要点引流管护理要点八字原则八字原则固定固定牢记牢记通畅通畅无菌无菌计量计量