根管治疗术新理论.ppt

根管治疗术在根管治疗术在1919世纪中叶以前是不存在世纪中叶以前是不存在的。的。19 19世纪中叶以后，渐有根管器械问世，世纪中叶以后，渐有根管器械问世，又由于细菌学的发展，逐步形成根管预备、又由于细菌学的发展，逐步形成根管预备、消毒后充填一套较完整的方法，消毒后充填一套较完整的方法，2020世纪世纪3030、4040年代逐渐建立了较系统的理论年代逐渐建立了较系统的理论。这个理论是：这个理论是：清除根管内容物和感染的牙本质壁，利清除根管内容物和感染的牙本质壁，利用药物抑菌或杀菌，并用根管封闭剂堵塞根用药物抑菌或杀菌，并用根管封闭剂堵塞根管，防止再感染。管，防止再感染。这就要求彻底扩大根管，并到达根尖；这就要求彻底扩大根管，并到达根尖；彻底消毒根管，消除大小管系统内的细菌；彻底消毒根管，消除大小管系统内的细菌；严密封闭根管，不留空腔。严密封闭根管，不留空腔。因而努力设计制造更好的根管扩大因而努力设计制造更好的根管扩大器械，寻术强力有效的杀菌剂和可以严器械，寻术强力有效的杀菌剂和可以严密堵塞根管的充填料。密堵塞根管的充填料。由此发展了预备、消毒和充填根管由此发展了预备、消毒和充填根管的各种方法。的各种方法。我们通过研究，对根管治疗术原来我们通过研究，对根管治疗术原来的理论有些不同的看法，提出了新理论。的理论有些不同的看法，提出了新理论。一一、新理论的内容新理论的内容（二）（二）这三个步骤不是某一步骤达不到要这三个步骤不是某一步骤达不到要求，就必然失败求，就必然失败 Ingle Ingle和和Zeldow(1958)Zeldow(1958)认为某一步骤达认为某一步骤达不到要求，就致失败。不到要求，就致失败。这个论点不完全正确，我们对每一步骤这个论点不完全正确，我们对每一步骤这个论点不完全正确，我们对每一步骤这个论点不完全正确，我们对每一步骤均应认真做好，不能马虎从事，这是完全正均应认真做好，不能马虎从事，这是完全正均应认真做好，不能马虎从事，这是完全正均应认真做好，不能马虎从事，这是完全正确的。确的。确的。确的。有时由于髓腔解剖复杂或技术上的原因，有时由于髓腔解剖复杂或技术上的原因，有时由于髓腔解剖复杂或技术上的原因，有时由于髓腔解剖复杂或技术上的原因，某一步骤不一定能完全达到要求，如果加强某一步骤不一定能完全达到要求，如果加强某一步骤不一定能完全达到要求，如果加强某一步骤不一定能完全达到要求，如果加强其它步取骤，就不一定失败。其它步取骤，就不一定失败。其它步取骤，就不一定失败。其它步取骤，就不一定失败。（三）（三）这三个步骤并不是缺一不可这三个步骤并不是缺一不可 根管治疗术一次法缺少根管封药消毒根管治疗术一次法缺少根管封药消毒步骤，空管药物疗法缺少根管充填步骤，步骤，空管药物疗法缺少根管充填步骤，但都有明显的疗效。但都有明显的疗效。（四）（四）这三个步骤缺掉一个不一定就不这三个步骤缺掉一个不一定就不是根管治疗术是根管治疗术 有的学者认为根管治疗术的三个步骤有的学者认为根管治疗术的三个步骤是三大原则，缺掉一个就不是根管治疗术。是三大原则，缺掉一个就不是根管治疗术。这个说法也不一定正确。这个说法也不一定正确。这三个步骤是治疗尖周病变，保存无这三个步骤是治疗尖周病变，保存无髓牙的措施或方法，不是原则。髓牙的措施或方法，不是原则。如果缺掉一个步骤，但其基本方法或如果缺掉一个步骤，但其基本方法或原理相同或大致相同的话，则仍应说是根原理相同或大致相同的话，则仍应说是根管治疗术，而不是什么新方法；管治疗术，而不是什么新方法；只有其方法已完全脱出三个步骤基本只有其方法已完全脱出三个步骤基本方法的范畴，方可以说是新的治疗方法，方法的范畴，方可以说是新的治疗方法，而不是根管治疗术，例如变异干髓术。而不是根管治疗术，例如变异干髓术。二、新理论的论证二、新理论的论证（一）（一）根管扩大问题根管扩大问题 几乎所有牙髓病学家都认为为了彻底几乎所有牙髓病学家都认为为了彻底消除感染，根管必须扩大，即使有些学者消除感染，根管必须扩大，即使有些学者利用酚醛树脂液充填根管可不扩大根管，利用酚醛树脂液充填根管可不扩大根管，也不是认为不要扩大根管。也不是认为不要扩大根管。1963 1963年，史俊南报道年，史俊南报道11001100牙根管治疗术牙根管治疗术的疗效，其中有些病例由于技术上原因未能的疗效，其中有些病例由于技术上原因未能扩大到根尖，经封药消毒和用有持续消毒作扩大到根尖，经封药消毒和用有持续消毒作用的根管充填料充填，尖周病变仍可愈合。用的根管充填料充填，尖周病变仍可愈合。19841984年郭微等进行了临床和动物实验年郭微等进行了临床和动物实验研究。研究。临床研究：治疗临床研究：治疗182182牙，分为根管扩大牙，分为根管扩大和不扩大两组，每组各和不扩大两组，每组各9191牙。经牙。经1 1年观察，年观察，结果是扩大组成功率为结果是扩大组成功率为81.9%81.9%，不扩大组成，不扩大组成功率为功率为85.7%85.7%，两组相差不显著。，两组相差不显著。动物实验：用动物实验：用1212只猴的全部前牙，造只猴的全部前牙，造成尖周病变后，分为扩大和不扩大两组，成尖周病变后，分为扩大和不扩大两组，治疗后在治疗后在3 3、6 6个月分别各处死个月分别各处死4 4只猴，共只猴，共9696个牙。个牙。组织学观察组织学观察3 3个月的，扩大组成功率个月的，扩大组成功率为为83.4%83.4%，不扩大组为，不扩大组为62.5%62.5%；6 6个月的，个月的，两组成功率均为两组成功率均为87.5%87.5%。另外另外2 2只猴作只猴作3 3H-H-脯氨酸标记观察，脯氨酸标记观察，1 1只猴作四环素荧光标记观察，结果两组基只猴作四环素荧光标记观察，结果两组基本相同。本相同。1 1只猴在根管预备后经只猴在根管预备后经SEMSEM观察，发现观察，发现扩大组的根管壁清洁，不扩大组则较差。扩大组的根管壁清洁，不扩大组则较差。研究表明在根管治疗术中，如果彻底或研究表明在根管治疗术中，如果彻底或较好地清理根管，即使不扩大根管，也能取较好地清理根管，即使不扩大根管，也能取得良好的疗效。得良好的疗效。根管未扩大，其管壁牙本质小管中的微根管未扩大，其管壁牙本质小管中的微生物虽未被清除，但随后经根管消毒后用有生物虽未被清除，但随后经根管消毒后用有持续消毒作用的根管充填料充填根管，就可持续消毒作用的根管充填料充填根管，就可补偿原来的不足，最终不妨碍愈合。补偿原来的不足，最终不妨碍愈合。（二）根管消毒问题（二）根管消毒问题 许多研究表明在根管预备（清理、扩大许多研究表明在根管预备（清理、扩大和冲洗）后，大部分根管内已无细菌。和冲洗）后，大部分根管内已无细菌。Auerbach(1954)Auerbach(1954)报告报告6060个牙在术前个牙在术前5656个个牙根管内有细菌，预备后，牙根管内有细菌，预备后，78%78%已无菌；已无菌；Stewart(1955)Stewart(1955)报告报告5050个牙在预备后个牙在预备后,94%,94%已无菌，但如未封药消毒，数日后，只有已无菌，但如未封药消毒，数日后，只有76%76%无菌。无菌。50 50年代发展的根管治疗术一次法的疗效年代发展的根管治疗术一次法的疗效是肯定的。是肯定的。史俊南（史俊南（19631963）报告的）报告的11001100牙中，用根牙中，用根管糊剂充填的有管糊剂充填的有766766牙，其中多次法牙，其中多次法585585牙，牙，成功率为成功率为83.76%83.76%；一次法；一次法181181牙，成功率牙，成功率79.56%79.56%；两组相差不显著。所以根管封药消；两组相差不显著。所以根管封药消毒在一定条件下是可以省略的，但这并不是毒在一定条件下是可以省略的，但这并不是不要消毒。不要消毒。唐荣银等（唐荣银等（1990）对根管治疗术一次法进）对根管治疗术一次法进行了动物实验和临床研究，结果表明一次法行了动物实验和临床研究，结果表明一次法与二次法的效果无差别，其中临床治疗与二次法的效果无差别，其中临床治疗1年后，年后，一次法一次法139牙，成功率为牙，成功率为94.96%，二次法，二次法121牙成功率为牙成功率为93.39%。唐荣银等（唐荣银等（1996）报告）报告10年后一次法年后一次法103牙成功率为牙成功率为96.12%，二次法，二次法96牙，成功率为牙，成功率为96.88%（三）根管充填问题（三）根管充填问题 不少学者认为根管充填是为了堵塞空不少学者认为根管充填是为了堵塞空腔，防止再感染。因此要严密充填。腔，防止再感染。因此要严密充填。Ingle(1956)Ingle(1956)指出根管充填不密合是根指出根管充填不密合是根管治疗术失败的主要原因。管治疗术失败的主要原因。但另外一些学者则认为根管充填不仅但另外一些学者则认为根管充填不仅仅是堵塞，而且应有持续消毒和促进尖周仅是堵塞，而且应有持续消毒和促进尖周病变愈合的作用。花泽、松官等（病变愈合的作用。花泽、松官等（19551955）经组织学观察，认为根管充填超填或不足，经组织学观察，认为根管充填超填或不足，对治疗效果无关系，根管充填料则对促进对治疗效果无关系，根管充填料则对促进愈合有重大作用。愈合有重大作用。我们我们19631963的资料也支持这种观点，用的资料也支持这种观点，用锌水门汀充填根管的失败率比用根管糊剂锌水门汀充填根管的失败率比用根管糊剂充填根管的失败率要高约一倍，因后者有充填根管的失败率要高约一倍，因后者有持续消毒作用持续消毒作用。Bhaskar Bhaskar和和Rappaport(1971)Rappaport(1971)用狗牙实验，用狗牙实验，在根管预备和消毒后，不充填根管，只将窝在根管预备和消毒后，不充填根管，只将窝洞封闭，结果尖周病变既不缩小也不扩大。洞封闭，结果尖周病变既不缩小也不扩大。这个实验表明根管治疗术仅采用预备和这个实验表明根管治疗术仅采用预备和消毒两个步骤是不够的，必须充填根管或采消毒两个步骤是不够的，必须充填根管或采用其它方法处理，方能治愈尖周病变。用其它方法处理，方能治愈尖周病变。Wijk(1967)Wijk(1967)报告根管治疗术报告根管治疗术102102牙，其牙，其中中9292牙有尖周病变，封入牙有尖周病变，封入FCFC合剂纸捻，合剂纸捻，4.54.5年后，年后，X X线照片检查，尖周均已正常。线照片检查，尖周均已正常。Lakshmanan(1974)Lakshmanan(1974)报告报告149149牙经预备后，牙经预备后，封入封入 Ledermix Ledermix糊剂，不充填根管，糊剂，不充填根管，80.54%80.54%成成功。功。肖明振等（肖明振等（19851985）总结空管药物疗法）总结空管药物疗法141141牙的牙的3 3年的疗效，成功率年的疗效，成功率83.94%83.94%。19911991年报道年报道5 5年疗效为年疗效为90.44%90.44%。李卫东等（李卫东等（19851985）用猴牙实验，证明尖）用猴牙实验，证明尖周病变可以愈合周病变可以愈合。三、新理论的实际意义三、新理论的实际意义（一）（一）阐明了根管治疗术的实质阐明了根管治疗术的实质 根管中的刺激原不断侵犯尖周组织，但根管中的刺激原不断侵犯尖周组织，但病变不易扩散；尖周肉芽组织逐渐成为肉芽病变不易扩散；尖周肉芽组织逐渐成为肉芽肿，但不能消灭根管内的刺激原。当微生物肿，但不能消灭根管内的刺激原。当微生物大量繁殖或毒性增强，或机体抵抗力削弱时，大量繁殖或毒性增强，或机体抵抗力削弱时，这种慢性尖周病变可致亚急性或急性发作，这种慢性尖周病变可致亚急性或急性发作，组织即将进一步破坏组织即将进一步破坏。当患牙经根管预备后，再加药物和根当患牙经根管预备后，再加药物和根管充填料持续的消毒作用。使来自根管的管充填料持续的消毒作用。使来自根管的刺激原得以消除或基本消除，原来刺激和刺激原得以消除或基本消除，原来刺激和防御的平衡即被破坏，这样，机体的防御防御的平衡即被破坏，这样，机体的防御力量就相对增强，因而就可逐渐愈合。力量就相对增强，因而就可逐渐愈合。根管治疗术时，一方面要尽可能清除刺根管治疗术时，一方面要尽可能清除刺激原，包括根管清理、扩大、冲洗、消毒、激原，包括根管清理、扩大、冲洗、消毒、充填等等；充填等等；另一方面要不损伤尖周组织，促进修复另一方面要不损伤尖周组织，促进修复进行，包括避免器械损伤、药物刺激和充填进行，包括避免器械损伤、药物刺激和充填料超填以及咬合创伤等等。料超填以及咬合创伤等等。这两个原则缺一不可，但其具体措施可这两个原则缺一不可，但其具体措施可调整，例如根管不一定扩大，或不一定封入调整，例如根管不一定扩大，或不一定封入药物，或不一定充填等，因为可以利用根管药物，或不一定充填等，因为可以利用根管治疗术三个步骤相互补偿的特点。治疗术三个步骤相互补偿的特点。不需要强调彻底扩大根管、彻底消毒根不需要强调彻底扩大根管、彻底消毒根管或严密充填根管。管或严密充填根管。（二）解决了根管治疗术一次法的理论依据（二）解决了根管治疗术一次法的理论依据 根管治疗术一次法，为什么与多次法同根管治疗术一次法，为什么与多次法同样有疗效？这是因为根管预备后，根管基本样有疗效？这是因为根管预备后，根管基本已洁净，大多数细菌已被暂时清除；根管充已洁净，大多数细菌已被暂时清除；根管充填后，由于充填料仍有持续消毒作用，从而填后，由于充填料仍有持续消毒作用，从而机体的防御机能即可充分发挥作用，尖周病机体的防御机能即可充分发挥作用，尖周病变即可逐渐愈合。变即可逐渐愈合。这并不是说根管消毒不重要，没有作这并不是说根管消毒不重要，没有作用，而是一部分由根管清理、扩大和用有用，而是一部分由根管清理、扩大和用有消毒作用的药物冲洗来完成，另一部分则消毒作用的药物冲洗来完成，另一部分则由根管充填料的持续消毒作用来完成。所由根管充填料的持续消毒作用来完成。所以一次法在合适的病例，完全可以成功以一次法在合适的病例，完全可以成功。（三三）新新 理理 论论 可可 以以 指指 导导 临临 床床 实实 践践 1.1.它它可可以以减减少少治治疗疗次次数数，缩缩短短疗疗程程 2.2.它它可可以以简简化化操操作作，提提高高工工作作效效率率 3.3.它在一定条件下可以提高疗效它在一定条件下可以提高疗效