-重走经典路——VALIANT研究解读课件.ppt

重走重走经典路典路VALIANT研究解研究解读故事故事线研究背景和目的研究设计研究结果国内外专家对研究的同期评论研究对指南更新的推动作用DIO150323262重走重走经典路典路重走经典路之VALIANT研究重走重走经典路典路缬沙坦全程干沙坦全程干预高血高血压患者患者多重危多重危险因素及心血管事件因素及心血管事件链重走重走经典路典路4VALsartanInAcutemyocardialiNfarcTion缬沙坦治疗急性心肌梗死研究PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003,349(20):1893-906.VALIANT研究研究于于2003年年发表于表于新英格新英格兰医学医学杂志志2003年影响因子：34.8332013年影响因子：54.420纳入24个国家、931个试验中心、14,703例心梗后心血管高危患者、中位随访24.7月重走重走经典路典路为什么要开展什么要开展VALIANT研究？研究？重走重走经典路典路既往研究已既往研究已证实ACEI可改善可改善心梗后伴左室功能障碍或心衰患者的心梗后伴左室功能障碍或心衰患者的预后后FlatherMD,etal.Lancet.2000;355(9215):1575-81.SAVE/AIRE/TRACE研究回研究回顾性分析：性分析：ACEI降低心梗后伴左室功能障碍或心衰患者的心血管事件及死亡降低心梗后伴左室功能障碍或心衰患者的心血管事件及死亡风险联合SAVE，AIRE和TRACE研究进行回顾性分析。共有5,966例心梗后患者计入统计，中位随访31个月。结果显示，长期应用ACEI治疗可降低心梗再发风险达20%，降低心衰住院风险达27%，降低死亡风险达26%(OR:oddsratio,比值比)OR=080P=00057OR=074P00001事件发生率(%)26%20%安慰剂组(n=2,971)ACEI组(n=2,995)OR=073P0000127%再梗死亡心衰住院重走重走经典路典路重走重走经典路典路重走重走经典路典路VALIANT研究是如何研究是如何设计的？的？重走重走经典路典路2000年发表VALIANT研究设计研究入选标准匹配SAVE/AIRE/TRACE研究人群多国、多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行分组研究研究性质入选标准：年龄18岁，急性心肌梗死(0.5-10天)，伴临床/放射影象学证据的心衰和/或左室收缩功能障碍符合SAVE/AIRE/TRACE研究的入选标准研究对象PfefferMA,etal.AmHeartJ.2000;140(5):727-50.缬沙坦20-160mgbid组卡托普利6.25-50mgtid组)缬沙坦20-80mgbid+卡托普利6.25-50mgtid组研究分组主要终点:全因死亡次要终点:心血管死亡、再梗、因心衰住院研究终点重走重走经典路典路VALIANT：迄今最大：迄今最大规模的心肌梗死生存研究模的心肌梗死生存研究纳入入14,703例符合入例符合入选标准的患者准的患者11欧洲:5,163澳大利亚/新西兰:443巴西/阿根廷:848南非:58俄罗斯:3,135加拿大:1,09224个国家，931个中心，14,703例符合入选标准的患者，中位随访24.7月PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003,349(20):1893-906.美国:3,964重走重走经典路典路VALIANT研究患者基研究患者基线特征：心梗后心血管高危人群特征：心梗后心血管高危人群PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003,349(20):1893-906.V组(n=4,909)V+C组(n=4,885)C组(n=4,909)女性(%)31.530.531.3年龄(岁)65.064.664.9SBP(mmHg)122.7122.5122.8DBP(mmHg)72.372.372.4Killip分级(%)26.528.429.149.247.948.017.917.316.66.46.46.3LVEF(%)35.335.335.3肌酐(mg/dl)1.11.11.1V组(n=4,909)V+C组(n=4,885)C组(n=4,909)心梗后随机的中位时间(天)4.84.94.9心肌梗死部位(%)前壁58.760.359.3下壁34.134.434.7心肌梗死分类(%)Q波心肌梗死65.866.467.5非Q波心肌梗死32.532.231.1溶栓(%)35.535.035.0直接PCI(%)14.914.914.6心梗后、随机前进行的其他PCI(%)20.619.419.5V：缬沙坦；C：卡托普利PCI：经皮冠状动脉介入术重走重走经典路典路三组基线情况相当，且均已经接受很好的基础治疗PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003,349(20):1893-906.V组(n=4,909)V+C组(n=4,885)C组(n=4,909)既往病史(%)心梗28.428.227.2高血压55.755.354.8糖尿病23.123.522.8心衰15.514.414.5卒中5.96.26.1吸烟31.731.631.8CABG7.26.77.0 PCI7.76.97.2CABG：冠状动脉旁路移植术V组(n=4,909)V+C组(n=4,885)C组(n=4,909)基线用药史(%)ACEI*39.440.838.5ARB*1.11.11.4-受体阻滞剂70.670.470.1阿司匹林91.391.191.4其他抗血小板药25.124.724.6保钾利尿剂9.19.09.1其他利尿剂51.350.349.4他汀类33.834.134.4*随机前停药重走重走经典路典路本研究采用SAVE研究中已证实有效的卡托普利剂量进行对照1.PfefferMA,etal.AmHeartJ.2000;140(5):727-50.2.PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003,349(20):1893-906.C6.25mgV20mgC12.5mgV20mgC25mgV40mgC50mg(tid)V80mg(bid)联合用药(n=4,885)C6.25mgC12.5mgC25mgC50mg(tid)卡托普利(tid)(C)(n=4,909)V20mgV40mgV80mgV160mg(bid)缬沙坦(bid)(V)(n=4,909)步骤I3个月达到目标剂量步骤IV步骤III步骤II出院前完成步骤III滴定，门诊随访期完成步骤IV滴定重走重走经典路典路VALIANT研究研究结果如何？果如何？重走重走经典路典路2003年，第年，第76届届AHA年会年会公布公布VALIANT研究主要研究主要结果果陈晓敏.现代实用医学.2004,16(1):49-50参会专家：来自世界各地的约4万名代表参会，我国著名心血管病专家高润霖院士和胡大一教授等20余名代表参会会议一大亮点：VALIANT研究结果公布会议时间：2003年11月9-12日会议地点：美国佛罗里达州，奥兰多重走重走经典路典路缬沙坦组卡托普利组全因死亡率(%)时间(月)缬沙坦+卡托普利VS.卡托普利:风险比=0.98；P=0.73缬沙坦VS.卡托普利:风险比=1.00；P=0.980612182430360.00.10.20.30.4缬沙坦+卡托普利组缬沙坦降低心梗后心血管高危患者的沙坦降低心梗后心血管高危患者的全因死亡全因死亡风险与卡托普利相当与卡托普利相当PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003,349(20):1893-906.缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压重走重走经典路典路缬沙坦降低心梗后心血管高危患者的沙坦降低心梗后心血管高危患者的心血管事件复合心血管事件复合终点点发生生风险与卡托普利相当与卡托普利相当PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003,349(20):1893-906.心血管死亡、再梗或因心衰住院复合终点发生率(%)缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压缬沙坦组卡托普利组时间(月)0612182430360.00.10.20.30.4缬沙坦+卡托普利组缬沙坦+卡托普利VS.卡托普利:风险比=0.97；P=0.37缬沙坦VS.卡托普利:风险比=0.95；P=0.20重走重走经典路典路亚组分析显示，缬沙坦降低各亚组患者全因死亡风险与卡托普利相当PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003,349(20):1893-906.缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压中位年龄中位数血清肌酐中位数中位数Killip分级IIIIIIIV左室功能否障碍是受体否阻滞剂是总体0.51.0有利于缬沙坦组有利于卡托普利组患者人数P值 4,6185,2007,0882,7307,5642,2545,6324,1824,9704,8372,7184,7471,6876192,0897,7292,9076,9110.290.680.100.260.320.850.370.982.0全因死亡风险比(95%置信区间)重走重走经典路典路PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003,349(20):1893-906.亚组分析显示，缬沙坦降低各亚组患者心血管事件复合终点风险与卡托普利相当缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压中位年龄中位数血清肌酐中位数中位数Killip分级IIIIIIIV左室功能否障碍是受体否阻滞剂是总体0.51.0有利于缬沙坦组有利于卡托普利组患者人数P值 0.960.930.120.710.670.840.210.482.0心血管事件复合终点风险比(95%置信区间)4,6185,2007,0882,7307,5642,2545,6324,1824,9704,8372,7184,7471,6876192,0897,7292,9076,911重走重走经典路典路非劣效性检验证实，缬沙坦可降低心梗后心血管高危患者全因死亡风险25%21缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003,349(20):1893-906.缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压全因死亡风险降低有利于活性药物有利于安慰剂全因死亡率风险比0.51.02.0SAVE/TRACE/AIRE研究联合TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析)重走重走经典路典路缬沙坦组咳嗽、皮疹和味觉障碍发生率显著低于卡托普利组PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003,349(20):1893-906.缬沙坦+卡托普利组的任何不良事件发生率显著高于单药治疗组缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压导致永久停药的不良事件发生率(%)缬沙坦组卡托普利组缬沙坦+卡托普利组咳嗽皮疹味觉障碍上述任何事件任何不良事件*P0.05VS.卡托普利重走重走经典路典路23研究结论缬沙坦在心梗后心血管高危患者中的疗效与卡托普利相当缬沙坦/卡托普利联合治疗未能进一步改善生存率，但可增加不良事件发生率基于VALIANT研究结果，缬沙坦(代文)成为第一个拥有FDA批准的心梗后适应症的ARBPfefferMA,etal.NEnglJMed.2003,349(20):1893-906.缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压重走重走经典路典路国内外专家如何看待Val-HeFT研究？研究？重走重走经典路典路国外国外专家高度家高度评价价VALIANT研究研究我们知道缬沙坦具有降压疗效，而现在VALIANT研究已证实，对于高危心脏病发作存活并具有进一步发生心脏事件可能性的患者，缬沙坦在心脏保护和挽救生命方面，与血管紧张素转换酶抑制剂同样有效加拿大首席研究员Jean-LucienRouleau教授这项试验表明，缬沙坦是ACEI合适的等效药物，因此我确信这将对临床实践产生影响美国心脏学会项目委员会主席RaymondGibbons教授如今我在使用ARB替代ACEI来治疗急性心梗合并左室功能障碍的患者时，感到信心十足！密歇根大学内科学教授BertramPittDataonfile重走重走经典路典路中国医学论坛报2003年第47期我国众多知名心血管我国众多知名心血管专家家发表表VALIANT研究研究评论SAVE、AIRE、TRACE等研究证实了ACEI对于急性心肌梗死后高危患者的治疗益处，现在VALIANT研究通过直接对比(headtohead)，证实了对于此类患者ARB和ACEI作用相当，这是一个双赢的结果胡大一教授VALIANT研究是一个成功的临床试验，其意义不亚于任何一个ACEI的循证医学试验。ACEI临床使用已经有超过20年的历史了，效果已经得到大量研究证实。现在VALIANT研究证实了耐受性更好的ARB不劣于ACEI，临床意义重大徐成斌教授VALIANT研究不是Val-HeFT研究的简单延续，入选患者是急性心梗后0.5-10天高危患者。研究采用非劣效性检验，首次证实了ARB(缬沙坦)与已经证实了疗效和有效剂量的卡托普利作用相当，临床意义重大。OPTIMAAL研究则未能用非劣效性检验证明氯沙坦非劣于卡托普利戚文航教授重走重走经典路典路VALIANT研究在指南更新中研究在指南更新中发挥了哪些作用？了哪些作用？重走重走经典路典路28欧洲指南基于欧洲指南基于VALIANT研究等研究等推荐推荐ARB，尤其是尤其是缬沙坦，可用于心梗后患者沙坦，可用于心梗后患者StegPG,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.VALIANT研究缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压重走重走经典路典路VALIANT研究研究结果果被国内外心梗指南多次引用被国内外心梗指南多次引用2014AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南52010急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南12008ESCST段抬高急性心梗管理指南22013ACCF/AHAST段抬高型心梗管理指南42012ESCST段抬高急性心梗管理指南31.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2010,38(8):675-690.2.VandeWerfF,etal.EurHeartJ.2008;29(23):2909-45.3.StegPG,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.4.OGaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61(4):e78-140.5.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014;64(24):e139-228.重走重走经典路典路谢 谢