AKI病例汇报课件.ppt

AKI病例汇报病例汇报肾脏病科毕会病史摘要病史摘要孟某，男，52岁，2011年8月15日因“间断上腹部疼痛伴发热3天”收住我院肝胆外科。既往高血压病史10余年，否认冠心病、糖尿病病史，否认特殊药物服用史。否认外伤手术、输血史。查体：Bp140/100mmHg，T37.2，全身皮肤黄染，心肺（-），右上腹压痛，无反跳痛，Murphy（-），肾区无叩痛，双下肢水肿（+）。外院2011.8.15腹部彩超：胆囊结石，胆囊腺肌症；血常规：白细胞22.35109/L，N 89.4%。病史摘要病史摘要入院诊断：1.梗阻性黄疸 2.急性胆管炎？3.胆囊结石 4.高血压病 5.双下肢浮肿待查入院后予亚胺培南、奥硝唑抗感染，多烯磷脂胆碱保肝，奥美拉唑抑酸，及对症退热等处理，并完善相关检查。化验检查化验检查2011.8.15 血常规：WBC17.99109/L，N 81.6%，L11%，RBC 4.381012/L，Hb 133g/L，plt 151109/L；生化全项：钙2.21mmol/L，磷0.51mmol/L，尿素 22.4 mmol/L，肌酐 500umol/L，尿酸586 umol/L，血糖5.57mmol/L，TBIL 102.7mmol/L，DBIL 38.5mmol/L，IBIL 64.2mmol/L，GGT 190U/L，ALP 101u/l，ALT 37 U/L，AST358U/L，ADA 25U/L，LDH 1222 U/L，HBDH 915 U/L，CK 287 U/L，CKMB 19 U/L，TC 5.27mmol/L，TG 1.99mmol/L，K4.53mmol/L，Na 134.7mmol/L，CL 100.9mmol/L；尿常规：潜血3+，尿胆原 弱阳性，蛋白1+，尿微量白蛋白0.15g/L，尿比重1.015，白细胞，红细胞离心镜检 2-3个/HPF，白细胞离心镜检 3-4个/HPF；血凝检查：FIB 4.95g/L，D-二聚体 20mg/L；血淀粉酶：（-）；化验检查化验检查2011.8.16 复查肾功能：尿素 31.34mmol/L，肌酐 722.7umol/L，CO2CP 18mmol/L；血气分析、电解质：PH 7.387，pCO2 25mmHg，pO2 120mmHg，HCO3.act 14.7mmol/L，HCO3.std 17.5mmol/L，ctCO2 34.7mmol/L，BE(B)-8.6mmol/L，sO2 97.6%，K 4.0mmol/L，Na 135mmol/L，CL 103mmol/L；肝炎全项、病毒筛查（-）；腹部彩超：胆囊结石，肝囊肿；泌尿系彩超：双肾大小、形态、回声、血流未见明显异常，慢性前列腺炎;上腹部MRI：肝内外胆管、主胰管未见明显异常，胆囊炎并多发结石，肝左叶囊肿。病史摘要病史摘要2011.8.16考虑“急性肾损伤”转入我科继续诊治。经详细询问病史，患者既往高血压病史10余年，否认糖尿病、慢性肾病、多囊肾、过敏性紫癜、风湿免疫系统疾病等病史，否认特殊药物服用史，否认家族遗传病史。患者及家属自述近年常规体检未发现肝肾功能异常，最近一次体检是2011.7.28。该病人的病例特点该病人的病例特点中年男性，既往高血压病史10余年，余无系统病史、特殊药物服用史临床表现：特殊食物进食史，间断腹痛、恶心、呕吐、发热、皮肤黄染、双下肢水肿、急性少尿至无尿。阳性体征：皮肤巩膜轻度黄染，心率106次/分，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy（-），肾区无叩痛，双下肢水肿（+）化验检查：感染血像，肝肾功能进行性升高，尿潜血、尿蛋白阳性，代谢性酸中毒，双肾彩超未见明显异常，胆囊炎并多发结石初步诊断初步诊断1.急性肾损伤2.急性肝功能不全 3.发热待查：胆囊炎？肺炎？4.高血压病3级（极高危组）5.冠心病?窦性心动过速 6.胆囊炎、胆囊结石急性肾小管坏死AKI急性过敏性小管间质性肾炎急进性肾小球肾炎鉴别诊断鉴别诊断诊治经过诊治经过予紧急血液透析治疗亚胺培南抗感染（0.25g Bid）多烯磷脂胆碱保肝波依定/拜新同、氯沙坦降压前列地尔改善肾灌注扩冠、化痰、纠正贫血等防治并发症等处理并进一步完善相关检查化验，积极准备肾脏活检。胸胸CT（2011.8.19）：双侧胸腔积液：双侧胸腔积液化验检查化验检查化验检查化验检查心脏彩超（2011.8.16）：静息状态下室壁运动未见明显异常，二尖瓣少量反流，左室假腱索。血管超声（2011.8.16）：双下肢深静脉未见血栓形成。肾脏ECT（2011.8.19）：双侧肾小球滤过率显著减低，双肾功能中重度受损，右侧为著，双肾血流灌注减低且延缓；腹部彩超（2011.8.23）：胆囊多发结石，肝囊肿，腹腔积液，双侧胸腔积液；泌尿系彩超（2011.8.23）：双肾实质回声增强，阻力指数增高，慢性前列腺炎；泌尿系彩超（2011.8.26）：双肾阻力指数增高。化验检查化验检查日期日期WBC109/LNeut%Lymph%RBC1012/LHbg/LHCT%MCVfLPLT109/L8.1717.1374.215.23.5510527.7781648.1913.537114.22.938723.178.82278.2311.2275.711.92.597821.382.2443血常规化验检查化验检查日期日期BUNmmol/lSCRumol/lUAumol/lTPg/LALBg/LGLOg/LTBILmmol/lIBILmmol/l8.1735.585352.935.417.548.632.58.1929.381742947.131.815.328.219.18.2317.272935050.533.517.022.716.2生化日期日期GGTU/LALPU/LALTU/LASTU/LTCmmol/lTGmmol/lK+mmol/lNa+mmol/l8.171339789164.52.733.701308.191169513123.92.464.121028.23112116694.131.864.27101.6化验检查化验检查血凝检查（2011.8.17）：FIB 6.08g/L，D-二聚体 2.09mg/L；肿瘤标志物（2011.8.19）：铁蛋白2000，余项（-）；免疫全项（2011.8.19）：IgG 3.58g/L，IgA 0.40g/L ，IgM 0.16g/L ，CRP 35.5mg/L，IgE、C3、C4、RF、ASO、ANA（-）；ANA谱、ANCA、Anti-PR3、MPO、抗肾小球基底膜抗体（2011.8.19）：均未见明显异常尿蛋白电泳（2011.8.19）：白蛋白 93.7%，球蛋白 8.3%；化验检查化验检查外周血培养（2011.8.19）：未见细菌生长；便常规+菌群分布（2011.8.19）：大致正常；24小时尿液检查（2011.8.20）：24小时尿量0.54L，24小时尿肌酐2716.2umol，Ccr 2.3ml/min，24小时尿微量白蛋白110.106mg，24小时尿蛋白0.23g；尿常规（2011.8.25）：潜血1+，尿胆原 1+，蛋白1+，尿微量白蛋白0.15g/L，白细胞-，红细胞离心镜检6-8个/HPF，白细胞离心镜检 1-3个/HPF；诊治经过诊治经过2011.8.25行B超引导下肾脏穿刺活检术进一步明确急性肾损伤病因、病理及制定诊治方案、评价预后。等待病理结果回报诊治经过诊治经过经上述治疗10天后，患者腹痛、纳差、皮肤黄染、双下肢浮肿等临床症状基本改善，胆红素及肝酶指标基本恢复正常，但仍间断出现中低热（T波动于37.2-38，8月26日T最高达38.7），咳嗽，咳痰，肾功能改善不明显，尿量恢复差（约500ml/日）。2011.8.26 1,3-D葡聚、结核抗体：（-）；2011.8.22 胸CT：双肺下叶渗出性病变，左侧胸腔积液诊治经过诊治经过感染免疫科会诊后，考虑不除外原发性小血管炎，建议停抗生素，复查血培养，完善骨穿、血涂片、网织红细胞、出血热抗体等检查，可试用激素治疗。经家属同意后，8.26-8.31静脉使用甲强龙(40mg qd)治疗。结合患者低热、咳嗽、咳痰、血常规、TB-Ab及胸CT考虑“肺感染”，8.26停亚胺培南改口服拜复乐抗感染（400mg Qd），同时做痰培养（8.30痰培养提示肺炎克雷伯菌）。患者体温逐渐恢复至正常水平，胸腹腔积液、肝肾功能逐渐改善，尿量恢复至1500-2000ml/日。化验检查化验检查日期日期WBC109/LNeut%Lymph%RBC1012/LHbg/LHCT%MCVfLPLT109/L8.276.9874.315.22.457320.583.73559.110.2974.817.43.289728.185.8434血常规化验检查化验检查日期日期BUNmmol/lSCRumol/lUAumol/lTPg/LALBg/LGLOg/LTBILmmol/lIBILmmol/l8.2621.887853.835.318.519.314.38.3018.655159.119.949135467.543.024.512.69.7生化日期日期GGTU/LALPU/LALTU/LASTU/LK+mmol/lNa+mmol/l8.261351466113.991028.304.851419.11301366125.30103胸片（胸片（2011.8.26）：双侧胸腔积液：双侧胸腔积液化验检查化验检查化验检查化验检查2011.8.27 ESR：69mm/h；过敏原（吸入、食物）：鳕鱼、鲤鱼、鲶鱼过敏；2011.8.28 复查ANA谱（-）；2011.8.30 便培养未见细菌生长；2011.8.30 痰培养：肺炎克雷伯菌，对氨曲南、青霉素、头孢菌素、喹诺酮类、亚胺培南等均敏感；2011.9.1 外周血培养未见细菌生长；化验检查化验检查2011.9.1 肾穿病理结果回报急性肾小管坏死北京大学人民医院肾脏病理图文分析北京大学人民医院肾脏病理图文分析肾穿刺组织可见3个肾小球。肾小球无明显病变。肾小管上皮细胞多灶状及片状刷毛缘脱落、管腔扩张，部分崩解、脱落堵塞肾小管，部分再生。肾间质水肿。小动脉管壁增厚。免疫荧光：可见2个肾小球，IgA（-），IgG（-），IgM（-），C1q（-），C3（-），FRA（）。符合：急性肾小管坏死。北京大学人民医院肾脏病理图文分析北京大学人民医院肾脏病理图文分析放大倍数：中倍放大倍数：中倍 染色：染色：PASM光镜检查附图光镜检查附图:北京大学第三医院病理科北京大学第三医院病理科肾活检电镜报告肾活检电镜报告EM：肾小球上皮细胞足突融合，未见电子致密物。肾小管上皮细胞微绒毛脱落，部分崩解。肾间质水肿。符合：急性肾小管损伤。（2011.9.9）诊治经过诊治经过患者体温降至正常范围、临床症状改善，8.30停用拜复乐，2011.9.1停用激素，继续规律血液透析、降压、改善肾灌注、纠正贫血、调节血钙等治疗。化验检查化验检查日期日期WBC109/LNeut%Lymph%RBC1012/LHbg/LHCT%MCVfLPLT109/L9.58.3572.815.73.411002986.82949.97.1172.3153.6310431.386.22539.168.4570.320.54.0712035.988.22889.198.6467.122.84.0411835.688.1291血常规化验检查化验检查日期日期BUNmmol/lSCRumol/lUAumol/lK+mmol/lNa+mmol/l9.515.84444585.21142.19.917.13474434.97140.59.1610.72413884.73141.79.198.31914.98141.19.227.71833784.50143.3肾功能、电解质 化验检查化验检查2011.9.15 24小时尿量1.7L，24小时尿肌酐6596.7umol，24小时尿微量白蛋白 22.09mg，24小时尿蛋白0.09g；2011.9.16 尿常规：潜血-，尿胆原 弱阳性，蛋白-，尿微量白蛋白-，尿比重 1.015，白细胞-，白细胞离心镜检 0-1个/HPF.诊治经过诊治经过患者无明显不适，一般状况基本恢复，血压控制平稳，腹腔积液、双侧胸腔积液吸收，尿量恢复至2000ml/日。复查泌尿系彩超：双肾大小、形态、回声、血流未见明显异常，9.16停止血液透析治疗，继续药物治疗，并于9.23出院。门诊随访门诊随访 2011.10.13血常规：WBC10.57109/L，N 67.1%，L27.2%，RBC 4.311012/L，Hb 124g/L，plt 310109/L；生化全项：钙2.52mmol/L，磷0.83mmol/L，尿素 5.5mmol/L，肌酐 136umol/L，尿酸522umol/L，TC 4.42mmol/L，TG 1.93mmol/L，K 4.69mmol/L，Na 143.7mmol/L，CL 108.4mmol/L；肾脏ECT：双侧肾小球滤过率减低(53.4ml/min)，双肾功能受损，双肾血流灌注减低且延缓。1.急性肾损伤：急性肾小管坏死 肾性贫血；2.急性肝功能不全；3.肺炎4.高血压病3级（极高危组）；5.冠心病 心力衰竭 窦性心动过速；6.胆囊炎、胆囊结石；7.低蛋白血症 腹腔积液，双侧胸腔积液。最后诊断最后诊断诊治小结诊治小结AKI诊断及时准确肾穿为明确诊断及进一步调整治疗方案、评估预后奠定基础AKI治疗首选RRT，是非常成功的抢救手段，早期、正确RRT可缓解症状，改善病情及预后谢谢！谢谢！